Репродуктивные технологии сегодня и завтра

Отчет о том, как в Казани 6-8 сентября 2007 года состоялась XVII международная  конференция  Российской  ассоциации репродукции человека (РАРЧ) и что было представлено из  докладов.

Юзько А.М., доктор мед. наук, профессор, президент Украинской ассоциации репродуктивной медицины

Юзько Т.А.,кандидат медицинских наук, доцент

В Казани 6-8 сентября 2007 года состоялась XVII международная  конференция  Российской  ассоциации репродукции человека (РАРЧ).

 Президент  РАРЧ  профессор  В.С.  Корсак  (г. Санкт-Петербург) представил результаты приме- нения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в циклах, начатых в 2005 г. Свои отчеты представили 40 (87%) центров ВРТ, работавших в тот период, и 2 центра, в которых выполнялись только  процедуры  искусственной  инсеминации. Общее количество доступных анализу циклов ВРТ (базирующихся  на  экстракорпоральном  оплодо- творении  (ЭКО))  составило  17242,  внутриматоч- ных искусственных инсеминаций — 4123, в расчете на  1  млн.  населения —  120,8  циклов  ВРТ. Доля ЭКО составила 52,7% от всех циклов ВРТ, доля интрацитоплазматической            инъекции сперматозоида  (ИКСИ)  —  27,5%;  перенос  размороженных эмбрионов  (РЭ)  —  13,6%,  «Донорство  ооцитов» (ДО) — 6,1%.

В программе ЭКО частота наступления беремен- ности составила в расчете на цикл — 31,5%, на пункцию — 32,9%, на перенос эмбрионов — 35,4%. В программе    ИКСИ    эти    показатели    составили 31,6%,  32,6%  и  34,2%  соответственно.  Частота наступления беременности в программе «Донор- ство ооцитов»: на цикл — 34,8%, на перенос эм- брионов — 35,1%; в программе переноса размороженных эмбрионов: на цикл — 18,7%, на перенос эмбрионов -20,9%.

Частота завершения наступивших беременностей родами в ЭКО составила 78,1%, ИКСИ — 78,6%, РЭ — 79,8%, ДО — 82,6%. Частота многоплодной бере- менности в программах ЭКО и ИКСИ составила соответственно  26,6%  и  27,0%;  после  переноса размороженных эмбрионов — 19,4%; в программе «Донорство ооцитов» — 21,9%.

Частота эктопических беременностей на циклы, в которых   был   проведен   перенос  эмбрионов — 0,73%,  доля  внематочных  беременностей  среди всех  известных  исходов  беременности  —  2,9%.

Синдром гиперстимуляции яичников, по тяжести течения  потребовавший  госпитализации,  встре- тился в 3,4% случаев, осложнения в результате пункции яичников — в 15 случаях (0,1%). Преимплантационная  генетическая  диагностика  (ПГД) была проведена в 229 циклах, перенос эмбрионов был выполнен в 193 случаях (30,6%), родами за- вершилось 29 (49,2%) беременностей.

В 2005 г. было проведено 289 циклов ВРТ с участием суррогатных матерей. Все они завершились переносом  эмбрионов.  В  результате  наступило 111  (38,4%)  беременностей:  одноплодных  —  90, двоен — 20, тройня — 1. Отчет по ВМИ представили 35  центров.  Всего  в  них  было  выполнено  4123 процедуры, из них с использованием спермы му- жа  —  2809  циклов,  с  использованием  донорской спермы — 1314 циклов.

Частота   наступления   беременности   в   первой группе среди женщин моложе 40 лет составила 17,8%, а в подгруппе 40 лет и старше — 12,6%. Во второй  группе  этот  показатель  соответственно равнялся 19,4% и 13,2%. Параметры высокого качества (Parameters of excellence): отношение чис- ла  полученных  беременностей  к  числу  перенесенных эмбрионов — 0,15; отношение числа перенесенных  эмбрионов  к  числу  полученных  беременностей — 6,51.

Президент  Украинской  ассоциации  репродук- тивной    медицины    (УАРМ)          профессор                А.М. Юзько (г. Киев) представил результаты ВРТ в Ук- раине за период с 1999 года по 2004 год. Количе- ство циклов ВРТ в Украине увеличились в срав- нении с 1999 г. в 2,8 раза. Частота наступления беременности в Украинских центрах ВРТ состав- ляет около 30%, что отвечает среднеевропейским показателям (EIM ESHRE, 2003 — 29,3%). Частота отдельных циклов за методами ВРТ увеличилась за период с 1999 по 2004 г.г. относительно ИКСИ на 22,0% циклов с перенесением криоконсервиро- ванных эмбрионов на 31,3%, относительно опло- дотворений in vitro на 17,3%, MESE-TESA циклов на 53,3%. Внедрены циклы с проведением доимплантационной биопсии эндометрия. Количество пациенток в программах ВРТ после 40 лет увеличилось на 12,5%, а циклов без стимуляций — в 2,2 раза.  Уменьшилось  на  32,2%  количество  ЛМГ (ФСГ) — протоколов стимуляции в расчете на 100 начинающих  циклов  ВРТ,  увеличилась  частота переноса 1 эмбриона на 47,1%, 2 эмбрионов — в 2,1 раза, 3 эмбриона — в 2,5 раза. Уменьшилась частота перенесения 4 эмбрионов на 45,4%, 5 эмбрионов — в 3,4 раза, 6 и больше — в 7,1 раза. Выросла на 38,8% частота клинических беременно- стей в расчете на 100 начинающих циклов. В тоже время   следует   отметить,   что   повысилась   на 82,2%    частота    многоплодных   беременностей. Увеличилась  частота  эктопических  беременностей в 2,5 раза, искусственных абортов за медицинскими показаниями на 50%, спонтанных абортов на 67,1% родов, рождение 1 и 2 живыми плодами,  соответственно  на  97,5%  и  в  2,5  раза. Уменьшилась частота родов 3 и 4 живыми плода- ми на 18,8%. Выросла в 2,2 раза частота рождения живых детей, уменьшилась в 2,7 раза частота рождения живых детей с врожденными недостат- ками развития на 100 начатых лечебных циклов ВРТ.

 Особенности  современной  демографической  ситуации в России были представлены в докладе С.Б. Артифексова и соавт. (г. Нижний Новгород). Данные исследований говорят о том, что за по- следние   десятилетия   произошло   качественное изменение установок репродуктивного поведения женщин  в  России  —  ориентация  на  малодетную семью, которая не обеспечивает простого воспро- изводства  населения.  Каковы  возможные  социальные последствия этой тенденции, и насколько они  опасны  для  общества?  Социологи  и  демо- графы  прогнозируют  несколько  таких  последствий.  Во-первых,  будет  происходить  дальнейшее снижение доли лиц трудоспособного возраста и увеличение доли лиц предпенсионного и пенси- онного возрастов. Это увеличит нагрузку на социальные статьи бюджета и в конечном счете станет причиной снижения темпов экономического и наeчно-технического  развития.  Во-вторых,  нынеш- ний  резкий  спад  рождаемости  через  18-20  лет создаст огромные проблемы с комплектованием армии,  когда  призыву  будут  подлежать  рожден- ные в 90-е г.г., даже при условии значительного численного    сокращения   вооруженных сил. В- третьих,  значительное  сокращение  численности населения России способно породить ощутимые геополитические опасности. Огромная протяженность границ России со странами с высокой плотностью населения и высоким уровнем естественного прироста населения на юге и юго-востоке не исключает возможности демографической агрессии со стороны этих государств по отношению к России. Демографическая ситуация в обществе и тенденции в еѐ развитии характеризуют состояние института семьи и эффективность выполнения ею своих специфических функций. Характер и направленность   демографических   процессов   в России  могут  служить  индикатором  степени  деградации  и  глубины  деструкции  современного общества в  целом.  Помимо неудовлетворительного состояния функций института семьи и прямых последствий этого, фактором депопуляционных процессов в современной России выступает повсеместное снижение уровня здоровья всех категорий населения.

В сообщении А.В. Светлакова и соавт. (г. Крас- ноярск) подчеркнуто, что эффективность лечения бесплодия методами ВРТ  у женщин в  возрасте 40-44 лет составила 9,5% на цикл и 12% на жен- щину, а ПГД следует рассматривать как золотой стандарт  диагностики  анеуплоидного  эмбриона.

Программа донации ооцитов — один из реальных путей  повышения  эффективности  лечения  бесплодия в данной возрастной группе.

При ретроспективном анализе 1467 полных цик- лов  ЭКО/ЭКО+ИКСИ  и  оценке  эффективности ЭКО  и  частоты  многоплодных  беременностей. О.Л. Тишкевич и соавт. (г. Минск) пришли к выводу, что возраст женщины является одним из основных лимитирующих факторов успешности лечения методом ЭКО. Успех проведения лечения бесплодия методом ЭКО зависит от отбора для переноса в полость матки эмбрионов с высоким потенциалом  имплантации.  С  целью  снижения частоты  многоплодных  беременностей  выборочный перенос эмбрионов целесообразно осуществлять пациенткам младше 35 лет и при наличии не менее двух эмбрионов высокого качества. Перенос одного эмбриона во избежание многоплодной беременности оправдан в программах с высокой имплантационной частотой эмбрионов  — эмбрионы отличного качества и возраст пациентки до 30 лет. С возрастом пациенток наблюдается четкая тенденция как снижения частоты наступления беременности, так и уменьшения риска наступления   многоплодной    беременности.   Опти- мальным представляется перенос в полость матки трех эмбрионов отличного качества, что сопровождается    допустимыми    значениями    частоты многоплодных беременностей.

 В сообщении В.В. Веселовского (г. Киев) пред- ставлен  случай  трансмиометрального  переноса эмбрионов, что связано с наличием ятрогенного цервикального стеноза у женщины 25 лет, которая обратилась с жалобами на отсутствие беремен- ности с 2004 г. Трансмиометральный перенос эм- брионов проводился под ультразвуковым контро- лем с применением общей анестезии. Это первый случай успешного применения трансмиометраль- ного переноса эмбрионов в Украине.

М.Б.  Аншина  и  соавт.  (г.  Москва)  представили доклад «Комбинированный CRYO/FRESH перенос эмбрионов: показание к ЭКО в естественном цикле». Один из вариантов переноса криоэмбрионов- перенос на 3-5 день после дня овуляции, в зави- симости от стадии замораживания эмбрионов. В том случае, если заморожены один-два эмбриона, вероятность наступления беременности после их переноса  невелика:  единственный  или  один  из двух эмбрионов могут деградировать после раз- мораживания. В первом случае переносить будет нечего, во втором — для переноса останется толь- ко один эмбрион, что имеет незначительный шанс на  успешную  имплантацию.  Авторы  попытались увеличить  вероятность  наступления  беременно- сти путем сочетанного переноса размороженных эмбриона/ов и эмбриона, полученного путем проведения ЭКО в естественном цикле. День пункции в этом случае является точкой отсчета и для переноса  размороженных эмбрионов.    В общей сложности  выполнено  четыре  комбинированных переноса четырем пациенткам. Во всех случаях переносили бластоцисты.  Наступило четыре беременности — в двух случаях после переноса одной свежей и одной размороженной бластоцист двойней.  Одна  из  проблем  при  осуществлении такого подхода — расчет времени получения ооци- тов в естественных циклах. Введение 5000 МЕ ХГ при  размере  доминантного  фолликула  17  мм  с последующей пункцией через 26 часов является оптимальной тактикой. Еще одна проблема — не- достаточная  толщина  эндометрия  у  некоторых пациентов,  так  как  назначение  эстрогенов  до пункции может нарушить процесс созревания до- минантного       фолликула. Назначали 17 в- эстрадиол в виде геля (Дивигель, Орион фарма, 1,0) 1 — 3 раза в день сразу после пункции и до 12 — 16 недель беременности. Каждый из подходов — ЭКО в естественном цикле и ЭКО с использованием замороженных эмбрионов — имеет невысокую эффективность в сравнении со стандартной процедурой  ЭКО/ИКСИ.  Комбинированный  перенос эмбрионов особенно перспективен для пациенток  с  небольшим  числом  замороженных  эмбрионов.

К.Ю. Боярский (г. Санкт-Петербург) представил доклад «Высокая частота наступления беремен- ности у пациенток молодого возраста в модифи- цированном естественном цикле». В конце 70-х гг. первые успешные попытки ЭКО и ПЭ произведе- ны в естественном цикле. Однако несовершенст- во  эмбриологического  протокола  и  клинических методик приводило к тому, что частота наступле- ния беременности была крайне низкой. Выходом из данной ситуации стало применение овариальной стимуляции, которая позволила получить много ооцитов и, после оплодотворения и культивирования — большое количество эмбрионов. Однако данный подход привел к тому, что при лечении методом  ЭКО  появился  ряд  осложнений.  Во- первых,  жесткие  схемы  стимуляции  привели  к возникновению синдрома гиперстимуляции яичников. Во-вторых, пересадка более чем одного эмбриона привела к тому, что появилось такое ос- ложнение,  как  многоплодная  беременность.  В- третьих было высказано предположение, что применение высоких доз препаратов может повысить частоту рака яичников и некоторых других онкологических заболеваний. Развитие клинической эмбриологии  позволило получить  высокую  частоту имплантации и сформулировать концепцию пере- садки одного эмбриона. Также в целях безопасности  были  предложены  так  называемые  мягкие схемы стимуляции, которые позволяют получать небольшое  число  ооцитов.  Следующим  этапом было возвращение к естественному циклу. Одна- ко  применение  полностью  естественного  цикла крайне затруднено из-за предсказуемости време- ни пика ЛГ. Применение овуляторной дозы ХГЧ позволяет программировать работу лаборатории ЭКО, однако эта методика приводит к тому, что овуляция часто происходит до пункции. При на- значении ХГЧ при размере фолликула 16 мм и меньше   часто   получается   недозрелый   ооцит. Единственной альтернативой является применение   модифицированного    протокола.   В   нашей практике нам удалось получить высокую частоту наступления беременности при применении этого протокола у женщин молодого возраста.

В секции «Репродуктивная хирургия. Подготовка к ЭКО» интерес вызвали доклады А.А. Попова и соавторов  (г.  Москва)  «Профилактика  спаечной болезни в репродуктивной хирургии» и «Использование ультразвукового скальпеля  при лапароскопической   миомэктомии».   Для   профилактики рецидива спайкообразования после лапароскопических операций по поводу спаечной болезни сегодня известны два типа противоспаечных барьеров,  применяемых  в  оперативной  гинекологии: саморассасывающиеся     мембраны      (Interseed, Preclud, Seprafilm и др.) и жидкие среды (Intergel, Sepracoat,  Hyscon  и  др.)  Более  перспективным следует  считать  применение  вязких  индифферентных  субстанций,  способных  предотвратить диффузный слипчивый процесс. Гелевая форма препарата не требует повторных введений и не вызывает механического раздражения с развити- ем  асептической  воспалительной  реакции  (как твердые пленчатые «барьерные» средства типа Interseed® и Seprafilm®. Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные   препараты,   способные   усиливать профилактический эффект. В докладе «Использо- вание ультразвукового скальпеля при лапароско- пической миомэктомии» прозвучало, что ультразвуковые   ножницы   и  скальпель   обеспечивают эффективную коагуляцию и рассечение при лапа- роскопичесих миомэктомиях. Отсутствует обугливание тканей, задымление, нет риска электрического и термического повреждения тканей, так как через них не проходит электрический ток. Использование УЗС уменьшает образование послеоперационных спаек, что доказано при повторных лапароскопиях. Также отмечено сокращение сроков воспалительных  изменений  (отек  тканей,  повышенный кровоток) в зоне операции, что отчетливо наблюдается при ультразвуковых исследованиях.

Бурную дискуссию вызвал доклад О.В. Быстрова и соавторов «Аутотрансплантация ткани яичника для восстановления репродуктивной функции по- сле овариоэктомии». Аутотрансплантация размо- роженной  ткани  яичника  была  выполнена  паци- ентке  после  комплексной  терапии  рака  шейки матки. Возраст пациентки 32 года. Транспланти- ровано в предплечье 10 фрагментов овариальной ткани. В момент трансплантации пациентка имела гормональный статус, соответствующий менопау- зе.  Через  15  недель  после  трансплантации  на УЗИ выявлено 2 фолликула диаметром 9 мм и 6 мм. Анализ крови показал: Е2 74 МЕ/мл, ЛГ 54 МЕ/мл,  ФСГ  34  МЕ/мл.  УЗИ  и  анализ  крови  на гормоны выполнялись каждые 3 дня в течение 30 дней  для  установления  цикла.  До  настоящего времени ведется УЗИ мониторинг динамики роста фолликулов  и  гормонального  статуса  пациентки после  трансплантации.  Отмечено  ежемесячное созревание   двух   доминантных   фолликулов   в спонтанном  овариальном  цикле.  Сделан  вывод, что   аутотрансплантация   ткани    яичника   после криоконсервации  и  размораживания  может  использоваться  для  восстановления  репродуктивной функции пациенток после овариоэктомии. Аутотрансплантация открывает новые перспективы в решении социально-психологической проблемы реабилитации  онкологических  пациенток  репро- дуктивного возраста.

В докладе «Терапия стволовыми клетками в урогинекологии» А.А. Попова и соавторов (г. Москва) с  высокой  долей  вероятности  говорится  об  эф- фективности и безопасности применения данных технологий  в  лечении  стрессового  недержания мочи.

Спорные вопросы терапии синдрома гиперстимуляции яичников представлены в докладе О.К. По- година и соавторов (г. Петрозаводск). Клинические симптомы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) проявляются в лютеиновую фазу цикла и в ранние сроки гестации. В это время большинство женщин покидает центры ЭКО. Именно по- этому врачи акушеры-гинекологи и реаниматологи на местах должны знать клинические проявления синдрома  и  правильно  оказывать  медицинскую помощь. Известно, что при СГЯ всегда развивается гиповолемия как следствие перемещения жидкости  во  внесосудистое  пространство.  Эта  жид- кость не теряется организмом, а временно исключается из использования внутри- и внеклеточным секторами.  Повышение  гематокрита  более  55% указывает на критическую ситуацию. При поступлении подобной пациентки необходимо провести обследование  и  установить  тяжесть  СГЯ.  Надо помнить, что размеры яичников при УЗИ могут не отражать  истинную  степень  тяжести  синдрома вследствие уменьшения их объѐма после аспира- ции фолликулов в программе ЭКО. Основа лече- ния больных с СГЯ — консервативная симптомати- ческая терапия, направленная на коррекцию из- менений гомеостаза. В подходах к терапии СГЯ обсуждают в основном показания для инфузион- ной  терапии  и  введения  альбумина.  Считается, что СГЯ легкой и средней степени тяжести можно безопасно лечить в амбулаторных условиях. Пациентки должны пить жидкость без ограничения.

С  целью  обезболивания  назначается  парацета- мол и/или кодеин. Не рекомендуется применение нестероидных  противовоспалительных  препара- тов  в  связи  с  их  возможным  неблагоприятным воздействием  на  почки.  Поддерживающая  тера- пия препаратами прогестерона не противопоказа- на. Препараты ХГЧ назначать нельзя. При тяже- лой форме синдрома, как правило, имеется гемоконцентрация  и  обезвоживание  организма,  что требует проведения интенсивной терапии. В связи с выходом жидкости во внесосудистое пространство,  формируется  гиповолемия  с  нарушением водно-электролитного    состояния.    Клиническим проявлением, отражающим эти сложные патогенетические механизмы, является жажда. Известно, что в острой стадии тяжелой формы СГЯ у па- циенток   может   наблюдаться   дефицит   объѐма циркулирующей  крови  (ОЦК)  до  20%.  В  стадии восстановления у трети женщин возникает гипер- волемия. Безусловно, необходимо поддерживать ОЦК,  но  не  всегда  требуется  коррекция  уровня электролитов. Не следует ограничивать питьевой режим  этих  пациенток.  В  таком  случае  удается избежать гиперволемии и нарастания асцита, что наблюдается  при  чрезмерной  внутривенной  ин- фузии. При сохранении тошноты и рвоты прово- диться  инфузионная  терапия.  Учитывая  повы- шенный  риск  развития  острой  недостаточности, коагулопатии  и  генерализованного  повреждения эндотелия, рекомендуются растворы ГЭК молеку- лярной массой 130000 Да и степенью замещения 0,4.  По  сравнению  с  альбумином  ГЭК  больше стимулирует и повышает диурез, снижает частоту выполнения  парацентеза  и  укорачивает  время госпитализации. Диурез менее 1000 мл/сутки или постоянный  положительный  жидкостной  баланс являются грозными признаками ухудшения тече- ния синдрома. В мочевой пузырь вводится катетер для оценки почасового диуреза и контроля за внутрибрюшным давлением (ВБД). ВБД считается независимым  показателем  тяжести  состояния  и смертности. Только в критических ситуациях при гематокрите > 45% и уровне альбумина в сыво- ротке крови < 20,0 г/л может использоваться че- ловеческий альбумин (200 мл 20% раствора через 4 часа).

Проведенное исследование В.Н. Локшина и соав- торов (г. Алма-Ата, Казахстан) позволило установить, что с увеличением возраста пациенток уве- личение количества эмбрионов на перенос не повышает частоту наступления беременности (ЧНБ), но при этом значительно увеличивается риск наступления  многоплодной  беременности,  это  мо- жет быть основанием для уменьшения количества переносимых эмбрионов до двух в этой возрастной группе. ЧНБ двойней составила на вторые сутки — 22,8% на третьи сутки — 35,2%, на пятые сутки  —  50%.  ЧНБ  тремя  плодами  составила  на вторые сутки — 10,4%, на третьи и пятые сутки по 4,5%.  Анализ  зависимости  ЧНБ,  многоплодия  и исходов беременностей от дня переноса эмбрио- нов показал, что 49,6% эмбриопереносов произ- водилось на вторые сутки культивирования, при этом ЧНБ была самой низкой и составила 28,8%. Самые высокие результаты программы были от- мечены в группе переноса эмбрионов на третьи сутки, составив 47,8%.

В секции «Эмбриология» С.Е. Василевская и со- авторы (г. Пушкин) подчеркивают, что, несмотря на возраст и тип бесплодия пациенток, при мак- симальном         ответе            наблюдается                      минимальный процент  качественных  ооцитов.  Регистрируются диаметрально противоположные результаты при бедном ответе в зависимости от возраста пациен- ток. В группе молодого и среднего репродуктивно- го возраста, вне зависимости от типа бесплодия, бедный ответ представляется как неудовлетвори- тельное явление, при котором наблюдается наи- меньший процент качественных ооцитов. В группе женщин старшего репродуктивного возраста при первичном  и  вторичном  бесплодии  при  бедном ответе регистрируется максимальный процент качественных ооцитов.

Е.Е. Брагина и соавторы (г. Москва) говорят, что ультраструктурные     исследования  применяются для оценки повреждающего действия криоконсер- вации на половые клетки. Наиболее чувствитель- ными  к  замораживанию/оттаиванию  структурами сперматозоида  являются  акросома  и  митохондрии. Отмечено также нарушение строения хроматина ядра головки. Применение митохондриального антиоксиданта SkQ1 уменьшает степень по- вреждения сперматозоидов при криоконсервации.

В.Н. Локшин и соавторы (г. Алма-Ата, Казахстан) считают, что селекция эмбрионов и более позд- ний перенос (через 72 часа) позволяют существенно улучшить результативность лечения в груп- пе  супружеских  пар,  бесплодие  у  которых  обусловлено только нарушением сперматогенеза.

 О.В. Быстрова и соавторы (г. Санкт-Петербург) предложили  методику      криоконсервация      ткани яичника у пациенток со злокачественными ново- образованиями органов репродуктивной системы, которая  заключается  в  следующем:  после  ова- риоэктомии  ткань  транспортировали  во  льду  в фосфатном   буфере    Дюльбеко        с          альбумином (2,5%). В течение 1,5 часов ткань доставлялась в клинику «АВА-ПЕТЕР», где еѐ проводили по ком- мерческим средам  для  криоконсервации (Medicult), содержащим пропандиол с сахарозой. Использовали медленный протокол замораживания и быстрый протокол для размораживания.

Л.Н. Кузьмичѐв и соавторы (г. Москва) считают, что схемы стимуляции суперовуляции не влияют на выживаемость эмбрионов. Выживаемость эмбрионов и частота наступления беременности зависят непосредственно от качества эмбрионов в программе криоконсервации.

В разделе «Генетическая диагностика» Т.А.  Кодылева и соавторы (г. Самара) при анализе циклов,  показывают  клиническую  ценность  преим- плантационного тестирования при низкой вероят- ности наступления беременности (поздний репро- дуктивный возраст женщины).

Результаты исследований В.Г. Артюхова и соав- торов (г. Томск) свидетельствуют о том, что наличие числовых хромосомных нарушений в ПТ повышает вероятность обнаружения анеуплоидии, в том  числе  и  в  мозаичной  форме,  при  FISH-анализе  бластомеров.  Таким  образом,  проведение комплексной FISH-диагностики ПТ и бластомеров позволяет повысить информативность преимплантационной цитогенетической диагностики и снизить вероятность переноса эмбрионов с аномальной хромосомной конституцией.

Первые  результаты проведения  преимплантационной генетической диагностики моногеннонаследуемых заболеваний, по мнению П.А. Базанова и соавторов  (г.  Москва),  показывают высокую эффективность  и  достоверность  выполнения  ПГД моногенных заболеваний, что позволяет предотвратить передачу по наследству тяжелых заболе- ваний в семьях с высоким риском наследования заболеваний этой группы.

Генетическое обследование пациентов с мужским фактором бесплодия позволяет выявить большое число хромосомных и генных дефектов, особенно среди  пациентов  с  тяжелыми  количественными нарушениями в спермограмме. CFTR — мутации и структурные  изменения  в  кариотипе  характерны для  различных  форм  мужского  бесплодия  (Е.В. Маркова и соавторы, г. Красноярск).

По мнению О.Е. Велиева и соавторов (г. Санкт- Петербург) применение ВРТ не увеличивает риск возникновения хромосомного дисбаланса у плода.

Э.Э. Велиева и соавторы (г. Москва) считают, что представляется           целесообразным                               скрининговое исследование на HLA-совместимость супружеских пар с бесплодием и при необходимости предварительная подготовка к программе ЭКО и ПЭ с использованием иммуноцитотерапии.

В докладе К.Ю. Боярского (г. Санкт-Петербург) обсуждается  предположение,  что  хромосомные аномалии при применении ВРТ обычно носят спо- радический характер и женщины с такой патологией имеют высокую вероятность зачать и выносить здорового ребенка в следующем цикле ВРТ. Также обсуждаются вопросы поддержки лютеиновой фазы цикла и ранней беременности препара- тами  вагинального  прогестерона  (утрожестан)  и целесообразности ранней отмены этих препаратов.

В  разделе  «Андрология  и  мужское  бесплодие» В.А. Божедомов (г. Москва) подчеркивает, что в России в настоящее время смертность превышает рождаемость. Одной из причин этого является увеличение  числа  бесплодных  пар,  количество которых составляет 10 — 15%. В половине случаев причина  отсутствия  беременности  —  патология мужской репродуктивной системы. Поэтому профилактика и лечение мужского бесплодия является важной медицинской и социальной проблемой, имеющей государственное значение. Однако по- мощь мужчине из бесплодных пар, в отличие от женщин,  организована  недостаточно.  Это  обусловлено несколькими факторами:

1)  фрагментарная   подготовка   урологов   по данному направлению;

2)  отсутствует специализированная андроло- гическая служба;

3)  не разработана научно-методическая база помощи данной категории мужчин.

Объективная  сложность  в  том,  что  бесплодие представляет  собой  многофакторный  синдром, включающий широкий спектр возможных нарушений. К мужскому бесплодию приводит патология, возникшая на любом этапе репродуктивного процесса, к которым относятся: формирование мужского  фенотипа,  сперматогенез,  переход  через придаток         яичка, эякуляция     (семяизвержение), проникновение через цервикальную слизь, капацитация и акросомальная реакция, фертилизация яйцеклетки, имплантация зародыша в матку, эмбриональный и фетальный этапы развития  эмбриона.  Последние  этапы,  выделенные курсивом, обусловлены одновременно и мужски- ми, и женскими факторами. В отличие от других систем   организма,   функционирование   половой системы не является жизненно необходимым, а обращено  в  будущее.  Поэтому  репродуктивная функция особенно «ранима» и зависит от множества экзо- и эндогенных воздействий. Нарушения возможны как непосредственно в половой системе,  так  и  в  функционировании  других  систем: нервной (центральной и периферической), эндок- ринной, кровеносной, иммунной. Поэтому разработка стандартов диагностики и лечения мужчин из  бесплодных  пар  возможна  только  на  основе междисциплинарного   подхода   с   привлечением методов и эмпирических данных смежных уроло- гии дисциплин: эндокринологии, эмбриологии, ге- нетики, иммунологии, венерологии, молекулярной и клеточной биологии, гинекологии.

Работа по разработке стандартов оказания помощи мужчинам из бесплодных пар должна вестись по следующим направлениям:

• определение    перечня    обязательных    и вспомогательных  методов  клинической  и лабораторной  диагностики,  адекватно  характеризующих состояние мужской репродуктивной функции;

• уточнение  критериев  нормы  и  патологии при оценке мужской фертильности;
• совершенствование   классификации   мужского и сочетанного бесплодия на основе новых данных об этиологии и патогенезе заболевания;

• клиническая  и  экономическая  оценка  эффективности  и  безопасности  существующих и разрабатываемых методов лечения различных    форм     бесплодия,    включая вспомогательные   репродуктивные   технологии;

• совершенствование   организации   специа- лизированной андрологической службы.

В разделе «Юридические и экономические аспекты ВРТ» Н.А. Дергачев (г. Москва) отмечает, что в последние годы в РФ возрастает число клиник ВРТ,  растет  и  востребованность  услуг  в  сфере репродукции  человека,  что  требует  соответствующего правового оформления отношений «клиника — пациент». Вместе с тем специальная законодательная база для ВРТ практически отсутствует. Актуальность правильного юридического сопровождения  лечения  методами  ВРТ  подтверждается  статистикой  родственных  медицинских специализаций. Например, по данным профессора  Ю.Д.  Сергеева,  доля  экспертиз  акушерско- гинекологического  профиля  в  гражданском  процессе по искам об оказании ненадлежащей помощи составляет 15 — 41%, что ставит их на одно из первых мест среди всех экспертиз. Можно пред- положить, что с увеличением количества пациен- тов ВРТ, возрастет и число исков к клиникам о возмещении вреда (ст. 1064 Гражданского кодекса РФ), связанного с так называемыми «медицинскими  деликтами»,  ятрогениями  и  несчастными случаями.  В  сфере  отношений  по  поводу  ВРТ нужно учитывать, что в большинстве случаев пациенты получают платные услуги. Соответственно,  в  случае  оказания  ненадлежащей  медицинской помощи, речь может идти о весьма существенных исках пациентов к клиникам, включающих суммы возмещения имущественного вреда, ком- пенсации  морального  вреда,  а  также  судебные расходы. Все клиники ВРТ обращают к неопределенному кругу лиц публичную оферту, т.е. предлагают свои услуги любому, кто отзовется (ст. 437 Гражданского кодекса РФ). Это означает, что клиника не вправе отказать пациенту в услугах, указанных ею в прейскурантах, рекламе и т.п., на ос- новании нежелания сотрудничать с данным пациентом. Следовательно, если речь идет о пациен- тах ВРТ, то клиникам следует очень ответственно подойти к формированию правовой базы взаимо- отношений  с  пациентом.  Отношения  «клиника  — пациент»  должны  оформляться  не  одним  доку- ментом, а целым пакетом документов, включающим в себя собственно договор; информирован- ное согласие; договора, регулирующие отношения с третьими лицами (донорами, суррогатными мамами, страховыми организациями) и иные необходимые документы. Какие бы то ни было расписки и иные обязательства пациентов об отказе от материальных или иных требований к клинике в случае  неблагоприятного  исхода  лечения  носят незаконный характер (п. 3 ст. 22 Гражданского ко декса РФ) и будут признаны в случае обращения такого пациента с иском в суд ничтожными. Следовательно, в качестве доказательств судом могут быть приняты только те документы, которые составлены надлежащим образом и не противоречат   российскому   законодательству.   Поэтому клиникам  в  целях  юридической  защиты  своей деятельности стоит обратить самое пристальное внимание на информирование пациентов о возможных исходах тех или иных процедур и методов лечения, закрепленное в письменном виде.