Кардиология Неврология Общая практика - семейная медицина Статьи

Рекомендации ESC по диагностике и лечению обмороков (2018)

Врач_медпросвіта

Данные рекомендации являются четвертым изданием рекомендаций ESC по обморокам (синкопе). Как указано в предисловии,  обновление рекомендаций обусловлено тем, что  в литературе появилось значительное количество новых данных и доказательств с момента публикации версии рекомендаций от 2009 году. В рекомендациях впервые представлен  термин «специалист по синкопе»

Специалист по синкопе— врач, который  несет ответственность за всестороннюю оценку состояния пациента, у которого имело место синкопе, обеспечивая стратификацию риска, организацию диагностического процесса и лечения и последующее наблюдение с помощью стандартизованного протокола. Специалист по обморокам  должен обладать достаточными знаниями по анамнезу болезни, симптомах, навыками проведения и оценки  физикального исследования, уметь  распознавать все основные формы синкопе, включая имитацию обморока, а также синдромы ортостатической гипотензии.

Вопросы наблюдения/госпитализации

Не рекомендуется  наблюдать в палате интенсивной терапии/реанимации пациентов с низким риском прогностически неблагоприятных исходов, а именно  пациентов с  рефлекторным или ситуационным обмороком или обмороком, вызванным ортостатической гипотензией. IB.

Пациентов с высокими рисками неблагоприятных жизнеугрожающих  событий рекомендуется размещать для наблюдения и диагностики в блоке для синкопе или  госпитализировать в палату интенсивной терапии/реанимации (если есть) IB

Пациентов с промежуточным риском рекомендуется наблюдать блоке для синкопе или в палате интенсивной терапии без госпитализации.

Первичная диагностика

Вазовагальный обморок  является весьма вероятным, если обморок был спровоцирован болью, страхом или длительным стоянием и связан с типичным продромом (бледность, потливость и / или тошнота). IС
Ситуационный рефлексный обморок весьма вероятен, если обморок происходит во время или сразу после  воздействия провоцирующих факторов (триггеров). I C
Обморок, вызванный ортостатической гипотензией, подтверждается при  принятии пациентом вертикального положения, при стоянии.

Синкопальные состояния у детей

Аритмический обморок весьма вероятен, если на  ЭКГ выявляется :

  1. стойкая синусовая брадикардия <40 уд/мин или синусовые паузы> 3 с в бодрствующем состоянии и при отсутствии длительных физических тренировок, при которых возможно развитие  брадикардии в качестве компенсаторной реакции..
  2. атриовентрикулярная (AV)-блокада типа  Mobitz II второй и третьей степени.
    альтернирующая блокада ветвей левой  и правой ножки пучка Гиса
  3. желудочковая тахикардия или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с высокой частотой
  4. неустойчивые эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии и синдромы удлинённого или укороченного интервала QT.
  5. неисправность кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.
  6. массаж каротидного синуса с диагностической целью показан пациентам> 40 лет с обмороком неизвестного происхождения I B.

Синдром каротидного синуса подтверждается, если массаж каротидного синуса вызывает брадикардию (асистолию) и / или гипотензию, которая воспроизводит спонтанные симптомы синкопе, а пациенты имеют клинические признаки, указывающие на рефлекторный механизм обморока. I B
Рекомендуется определение АД сфигмоманометром и ЧСС во время сна и в состоянии бодрствования стоя в течение 3 мин.  Обморок , вызванный ортостатической гипотензией, подтверждается при падении систолического АД по сравнению с исходным значением > 20 мм рт. Ст., диастолического АД> 10 мм рт. ст. или уменьшении систолического АД <90 мм рт.ст., при воспроизведении  симптомов спонтанного синкопе . I C

ЭКГ мониторирование в стационаре  (прикроватный монитор или телеметрия) рекомендуется у пациентов  высокого риска неблагоприятных жизнеугрожающих  событий. IC
ЭКГ-регистрация с петлевым типом памяти рекомендуется у пациентов с рецидивирующими синкопе неясного генеза,  отсутствием критериев высокого риска и высокой вероятностью рецидива синкопе в течение срока службы батарейки. I A
ЭКГ-регистрация с петлевым типом памяти рекомендуется пациентам из группы высокого риска (критерии, перечислены в рекомендациях в таблице 6), у которых всестороннее обследование не  выявило причины обморока или не выявило показаний  к конкретному лечению, и у которых нет других показаний к имплантации дефибриллятора-кардиовертера; или кардиостимулятора в качестве меры  первичной профилактики ВСС. IA

Аритмический обморок подтверждается при выявлении сочетания обморока и пароксизма аритмии (брадиаритмия или тахиаритмия). I B

Электрофизиологическое исследование показано пациентам  с обмороком и инфарктом миокарда в анамнезе  или наличии других рубцов в миокарде, в тех случаях, когда причина   обморока остается неясной после неинвазивных исследований I B
ЭХОКГ показана с целью уточнения диагноза и риск-стратификации при подозрении на  структурную болезнь сердца I B

Тесты с физической нагрузкой показаны, если синкопе связаны с нагрузкой. IС C

Связь синкопе с AV-блокадой  второй или третьей степени подтверждается, если AV-блокада развивается во время теста с нагрузкой, даже без клинических симптомов обморока. I C
Рефлексный обморок подтверждается, если он развился на фоне или сразу после нагрузки и сопровождается тяжелой гипотонией. IC

В рекомендациях представлены детальные  показания к применению диагностических тестов.

Лечение рефлекторного обморока

Рекомендуется объяснить пациенту доступным для него языком суть поставленного диагноза, риск повторений и необходимости избегания триггеров и ситуаций, в которых возможно повторение синкопе. I B
Не рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы. III A
При отсутствии задокументированного кардиоингибирующего рефлекса кардиостимуляция не показана. III B

Лечение обмороков, вызванных ортостатической гипотензией

Рекомендуется объяснить пациенту доступным для него языком суть поставленного диагноза, риск повторений и необходимости избегания триггеров и ситуаций, в которых возможно повторение синкопе. I B
Показаны адекватная  гидратация и  адекватное потребление соли. I C

Лечение аритмогенных обмороков

Кардиостимуляция пациентам с синкопе рекомендуется

  • если доказана взаимосвязь между обмороком и симптоматической брадикардией. I B
  • имеются интермиттирующая/ пароксизмальная AV-блокада третьей или второй степени (включая фибрилляцию предсердий с замедленной желудочковой проводимостью), даже если не документирована взаимосвязь между симптомами (синкопе) и ЭКГ. IC
  • если имеет место блокада ветвей ножек п Гиса и доказанная  (с помощью ЭФИ  или ЭКГ-регистратора с петлевым типом памяти) АВ блокада. I B
  • если пациента имел место необъяснимый обморок, зарегистрирована бифасцикулярная  блокада, при ЭФИ  базовый интервал H-V составляет > 70 мс, имеется блокада  волокон His-Purkinje второй или третьей степени во время инкрементной стимуляции предсердий, либо фармакологических проб I B

Кардиостимуляция не показана пациентам с обратимыми причинами брадикардии. III C
Катетерная аблация  рекомендуется  пациентам с  синкопе вследствие суправентрикулярной или желудочковой тахикардии  для предотвращения  повторения синкопе. IC
Кардиовертер-дефибриллятор рекомендуется имплантировать пациентам с  синкопе

  • вследствие желудочковой тахикардии и фракции выброса <_35% . I A
  • перенесенным инфарктом миокарда, если при проведении ЭФИ индуцирована желудочковая тахикардия.I C

Пациентам с необъяснимым синкопе и систолической дисфункцией левого желудочка  имплантация кардиовертера-дефибриллятора   рекомендуется с целью уменьшения риска внезапной сердечной смерти, если симптомы  сердечной недостаточности (NYHA класс II-III) и ФВ ЛЖ  <_35% сохраняются через 3 мес после применения  оптимального медикаментозного лечения и, если  ожидается, что пациенты проживут 1 год и более  с хорошим функциональным статусом. I A

Если синкопе  имеет место у пациентов с сопутствующей патологией и хрупкостью, то  рекомендуется проведение многофакторной оценки, поскольку возможно  наличие более чем одной  причины обморока и необъяснимого падения. I B
Неврологическая оценка рекомендуется при подозрении на обморок, обусловленный  эпилепсией или других заболеваний. IC

Организация блока оказания помощи пациентам с синкопе.

Предлагается для оптимизации помощи пациентам с синкопе создавать особый блок для оперативного решения вопросов диагностики, мониторинга и выбора тактики ведения.

Штатное расписание такого блока может  состоять из: (1) одного или нескольких врачей любой специальности, которые прошли специализацию по диагностике и лечению всех видов синкопе. Учитывая необходимость в междисциплинарной оценке, каждый  структурный блок «синкопе» должен работать в тесной взаимосвязи с разнопрофильными  специалистами для обеспечения необходимых консультаций.  (2) персонал блока включает врачей и медсестер, которые могу обеспечить оказание помощи и специализированный уход. Роли, которые играют члены команды, могут варьировать в зависимости от местных условий и индивидуального мастерства. Ожидается, что медсестры могут играть очень важную роль, включая первоначальную оценку, последующее клиническое наблюдение, проведение некоторых исследований в соответствии с определенными протоколами. (3) Учитывая, что блок «синкопе»  интегрирован в больничную организацию, персонал блока возможно не обязательно должен работать полный рабочий день в блоке (персонал может совмещать выполнение другой работы) – это может зависеть от объема  работы в блоке.

Источник:  ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope « (Michele Brignole Angel Moya Frederik J de Lange Jean-Claude DeharoPerry M Elliott Alessandra Fanciulli Artur Fedorowski Raffaello FurlanRose Anne Kenny Alfonso Martín); European Heart Journal,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook