Данные рекомендации являются четвертым изданием рекомендаций ESC по обморокам (синкопе). Как указано в предисловии, обновление рекомендаций обусловлено тем, что в литературе появилось значительное количество новых данных и доказательств с момента публикации версии рекомендаций от 2009 году. В рекомендациях впервые представлен термин «специалист по синкопе»
Специалист по синкопе— врач, который несет ответственность за всестороннюю оценку состояния пациента, у которого имело место синкопе, обеспечивая стратификацию риска, организацию диагностического процесса и лечения и последующее наблюдение с помощью стандартизованного протокола. Специалист по обморокам должен обладать достаточными знаниями по анамнезу болезни, симптомах, навыками проведения и оценки физикального исследования, уметь распознавать все основные формы синкопе, включая имитацию обморока, а также синдромы ортостатической гипотензии.
Вопросы наблюдения/госпитализации
Не рекомендуется наблюдать в палате интенсивной терапии/реанимации пациентов с низким риском прогностически неблагоприятных исходов, а именно пациентов с рефлекторным или ситуационным обмороком или обмороком, вызванным ортостатической гипотензией. IB.
Пациентов с высокими рисками неблагоприятных жизнеугрожающих событий рекомендуется размещать для наблюдения и диагностики в блоке для синкопе или госпитализировать в палату интенсивной терапии/реанимации (если есть) IB
Пациентов с промежуточным риском рекомендуется наблюдать блоке для синкопе или в палате интенсивной терапии без госпитализации.
Первичная диагностика
Вазовагальный обморок является весьма вероятным, если обморок был спровоцирован болью, страхом или длительным стоянием и связан с типичным продромом (бледность, потливость и / или тошнота). IС
Ситуационный рефлексный обморок весьма вероятен, если обморок происходит во время или сразу после воздействия провоцирующих факторов (триггеров). I C
Обморок, вызванный ортостатической гипотензией, подтверждается при принятии пациентом вертикального положения, при стоянии.
Аритмический обморок весьма вероятен, если на ЭКГ выявляется :
- стойкая синусовая брадикардия <40 уд/мин или синусовые паузы> 3 с в бодрствующем состоянии и при отсутствии длительных физических тренировок, при которых возможно развитие брадикардии в качестве компенсаторной реакции..
- атриовентрикулярная (AV)-блокада типа Mobitz II второй и третьей степени.
альтернирующая блокада ветвей левой и правой ножки пучка Гиса - желудочковая тахикардия или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с высокой частотой
- неустойчивые эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии и синдромы удлинённого или укороченного интервала QT.
- неисправность кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.
- массаж каротидного синуса с диагностической целью показан пациентам> 40 лет с обмороком неизвестного происхождения I B.
Синдром каротидного синуса подтверждается, если массаж каротидного синуса вызывает брадикардию (асистолию) и / или гипотензию, которая воспроизводит спонтанные симптомы синкопе, а пациенты имеют клинические признаки, указывающие на рефлекторный механизм обморока. I B
Рекомендуется определение АД сфигмоманометром и ЧСС во время сна и в состоянии бодрствования стоя в течение 3 мин. Обморок , вызванный ортостатической гипотензией, подтверждается при падении систолического АД по сравнению с исходным значением > 20 мм рт. Ст., диастолического АД> 10 мм рт. ст. или уменьшении систолического АД <90 мм рт.ст., при воспроизведении симптомов спонтанного синкопе . I C
ЭКГ мониторирование в стационаре (прикроватный монитор или телеметрия) рекомендуется у пациентов высокого риска неблагоприятных жизнеугрожающих событий. IC
ЭКГ-регистрация с петлевым типом памяти рекомендуется у пациентов с рецидивирующими синкопе неясного генеза, отсутствием критериев высокого риска и высокой вероятностью рецидива синкопе в течение срока службы батарейки. I A
ЭКГ-регистрация с петлевым типом памяти рекомендуется пациентам из группы высокого риска (критерии, перечислены в рекомендациях в таблице 6), у которых всестороннее обследование не выявило причины обморока или не выявило показаний к конкретному лечению, и у которых нет других показаний к имплантации дефибриллятора-кардиовертера; или кардиостимулятора в качестве меры первичной профилактики ВСС. IA
Аритмический обморок подтверждается при выявлении сочетания обморока и пароксизма аритмии (брадиаритмия или тахиаритмия). I B
Электрофизиологическое исследование показано пациентам с обмороком и инфарктом миокарда в анамнезе или наличии других рубцов в миокарде, в тех случаях, когда причина обморока остается неясной после неинвазивных исследований I B
ЭХОКГ показана с целью уточнения диагноза и риск-стратификации при подозрении на структурную болезнь сердца I B
Тесты с физической нагрузкой показаны, если синкопе связаны с нагрузкой. IС C
Связь синкопе с AV-блокадой второй или третьей степени подтверждается, если AV-блокада развивается во время теста с нагрузкой, даже без клинических симптомов обморока. I C
Рефлексный обморок подтверждается, если он развился на фоне или сразу после нагрузки и сопровождается тяжелой гипотонией. IC
В рекомендациях представлены детальные показания к применению диагностических тестов.
Лечение рефлекторного обморока
Рекомендуется объяснить пациенту доступным для него языком суть поставленного диагноза, риск повторений и необходимости избегания триггеров и ситуаций, в которых возможно повторение синкопе. I B
Не рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы. III A
При отсутствии задокументированного кардиоингибирующего рефлекса кардиостимуляция не показана. III B
Лечение обмороков, вызванных ортостатической гипотензией
Рекомендуется объяснить пациенту доступным для него языком суть поставленного диагноза, риск повторений и необходимости избегания триггеров и ситуаций, в которых возможно повторение синкопе. I B
Показаны адекватная гидратация и адекватное потребление соли. I C
Лечение аритмогенных обмороков
Кардиостимуляция пациентам с синкопе рекомендуется
- если доказана взаимосвязь между обмороком и симптоматической брадикардией. I B
- имеются интермиттирующая/ пароксизмальная AV-блокада третьей или второй степени (включая фибрилляцию предсердий с замедленной желудочковой проводимостью), даже если не документирована взаимосвязь между симптомами (синкопе) и ЭКГ. IC
- если имеет место блокада ветвей ножек п Гиса и доказанная (с помощью ЭФИ или ЭКГ-регистратора с петлевым типом памяти) АВ блокада. I B
- если пациента имел место необъяснимый обморок, зарегистрирована бифасцикулярная блокада, при ЭФИ базовый интервал H-V составляет > 70 мс, имеется блокада волокон His-Purkinje второй или третьей степени во время инкрементной стимуляции предсердий, либо фармакологических проб I B
Кардиостимуляция не показана пациентам с обратимыми причинами брадикардии. III C
Катетерная аблация рекомендуется пациентам с синкопе вследствие суправентрикулярной или желудочковой тахикардии для предотвращения повторения синкопе. IC
Кардиовертер-дефибриллятор рекомендуется имплантировать пациентам с синкопе
- вследствие желудочковой тахикардии и фракции выброса <_35% . I A
- перенесенным инфарктом миокарда, если при проведении ЭФИ индуцирована желудочковая тахикардия.I C
Пациентам с необъяснимым синкопе и систолической дисфункцией левого желудочка имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется с целью уменьшения риска внезапной сердечной смерти, если симптомы сердечной недостаточности (NYHA класс II-III) и ФВ ЛЖ <_35% сохраняются через 3 мес после применения оптимального медикаментозного лечения и, если ожидается, что пациенты проживут 1 год и более с хорошим функциональным статусом. I A
Если синкопе имеет место у пациентов с сопутствующей патологией и хрупкостью, то рекомендуется проведение многофакторной оценки, поскольку возможно наличие более чем одной причины обморока и необъяснимого падения. I B
Неврологическая оценка рекомендуется при подозрении на обморок, обусловленный эпилепсией или других заболеваний. IC
Организация блока оказания помощи пациентам с синкопе.
Предлагается для оптимизации помощи пациентам с синкопе создавать особый блок для оперативного решения вопросов диагностики, мониторинга и выбора тактики ведения.
Штатное расписание такого блока может состоять из: (1) одного или нескольких врачей любой специальности, которые прошли специализацию по диагностике и лечению всех видов синкопе. Учитывая необходимость в междисциплинарной оценке, каждый структурный блок «синкопе» должен работать в тесной взаимосвязи с разнопрофильными специалистами для обеспечения необходимых консультаций. (2) персонал блока включает врачей и медсестер, которые могу обеспечить оказание помощи и специализированный уход. Роли, которые играют члены команды, могут варьировать в зависимости от местных условий и индивидуального мастерства. Ожидается, что медсестры могут играть очень важную роль, включая первоначальную оценку, последующее клиническое наблюдение, проведение некоторых исследований в соответствии с определенными протоколами. (3) Учитывая, что блок «синкопе» интегрирован в больничную организацию, персонал блока возможно не обязательно должен работать полный рабочий день в блоке (персонал может совмещать выполнение другой работы) – это может зависеть от объема работы в блоке.
Источник: ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope « (Michele Brignole Angel Moya Frederik J de Lange Jean-Claude DeharoPerry M Elliott Alessandra Fanciulli Artur Fedorowski Raffaello FurlanRose Anne Kenny Alfonso Martín); European Heart Journal,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037
Комментировать