Кардиология Статьи

Рекомендации ESC/EAS Task Force по применению ингибиторов PCSK9 у пациентов с атеросклерозом и семейной гиперхолестеринемией (2017 )

В 2016 году были опубликованы результаты исследования FOURIER, которые послужили толчком к обновлению рекомендаций ESC/EAS Task Force по назначению ингибиторов PCSK9 у больных атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и семейной гиперхолестеринемией. В новом документе, опубликованном в октябре в European Heart Journal, приведены клинические алгоритмы, позволяющие опередить таргетную группу пациентов, и принципы мониторинга эффективности различных гиполидипидемических препаратов. В обновленных рекомендациях ESC/EAS Task Force по применению ингибиторов PCSK9 отдельное внимание уделено семейной гиперхолестеринемии (СГХС).

Риск инсульта  повышается у пациентов с семейной гиперхолестеринемией

На основании имеющихся на настоящий момент данных доказательной медицины ингибиторы PCSK9 следует назначать:

1. Пациентам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями очень высокого риска, у которых сохраняется повышенный уровень ЛПНП, несмотря на максимально переносимую дозу статина с или без эзетимиба;

2. Пациентам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска, которые не переносят терапию как минимум тремя различными статинами и у которых повышен уровень ЛПВП;

3. У больных семейной гиперхолестеринемией (СГХС), не имеющих клинического диагноза атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, у которых отмечается высокий сердечно-сосудистый риск и значительно повышен показатель ЛПНП, несмотря на максимально переносимую дозу статина и терапию эзетимибом.

Первым подходом к терапии таких пациентов должна быть статинотерапия, при недостижении целевого уровня ЛПНП, целесообразно добавить к терапии эзетимиб (селективный ингибитор абсорбции холестерина). Такая комбинированная терапия обычно приводит к дополнительному снижению уровня ЛПНП на 19–23%, однако этого может быть недостаточно для пациентов очень высоко риска (им требуется снижение уровня более чем на 50% для достижения таргетного уровня ЛПНП).

Оптимизация терапии больных пожилого возраста с артериальной гипертензией в сочетании с избыточной массой тела, гиперхолестеринемией и стабильной стенокардией II функционального класса

СГХС устанавливается на основании критериев Dutch Lipid Clinic Network (они включают указание в анамнезе семейной или персональной истории ранней атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, наличие сухожильных ксантом или роговичной дуги и повышенный уровень ЛПНП с или без генетического компонента).

У пациентов с гетерозиготной СГХС, которые не получают терапию, сердечно-сосудистый риск повышен в восемь раз и более. Обращает на себя внимание, что, несмотря на длительную высокодозовую терапию статинами, у асимптомных пациентов с СГХС сохраняется повышенный риск прогрессии атеросклеротических бляшек.

Выбор терапии у больных СГХС основан на уровне ЛПНП и наличии дополнительных факторов риска. Учитывая данные недавно опубликованного исследования SAFEHEART, рекомендуют назначать терапию ингибитором PCSK9 у пациентов с уровнем ЛПНП >4,5 ммоль/л (180 мг/дл), несмотря на максимально переносимую дозу статина плюс эзетимиб и пациентам с уровнем ЛПНП >3,6 ммоль/л (140 мг/дл) при наличии дополнительных факторов риска.

У всех больных СГХС целесообразно оценивать дополнительные факторы риска:

  • сахарный диабет с поражением органов мишеней (к примеру, протеинурией);
  • показатель липопротеина апоА >50 мг/дл;
  • серьезные факторы риска (курение, гипертензия ≥160 и 100 мм рт. ст.); возраст >40 лет без терапии;
  •  ранний дебют атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой линии (мужчины <55 лет, женщины <60 лет).

Подробно рассматривается алгоритм мониторинга ЛПНП на фоне гиполипидемической терапии.

  • Ответ на терапию должен быть оценен на четвертой неделе. Как минимум необходимо определение уровня ЛПНП.
  • Необходимо помнить, что существуют несколько причин недостижения целевого уровня ЛПНП: фармакогенетические особенности, неспособность переносить адекватную дозу препарата и отсутствие приверженности лечению.
  • Следующим шагом является добавление к статину эзетимиба. Через четыре недели комбинированной терапии необходимо вновь оценить уровень ЛПНП и при отсутствии адекватного ответа на терапию рассмотреть возможность добавления ингибитора PCSK9.
  • У пациента, начавшего терапию ингибитором PCSK9, необходимо оценить ответ на терапию (уровень ЛПНП) через две недели после первой инъекции как при введении препарата один раз в месяц, так и один раз в две недели (перед следующей инъекцией).
  • Согласно результатам исследований, после однократной инъекции алирокумаба или эволокумаба полное подавление PCSK9 происходит очень быстро и снижение ЛПНП отмечается на 11–15-й день.

В рекомендациях отмечается, что ответ на терапию аналогичен при различных режимах терапии: алирокумаб (75/150 мг каждые 2 недели) и эволокумаб (140 мг каждые 2 недели или 420 г 1 раз в месяц).

Источник: Eur Heart J. 2017 Oct 16. doi: 10.1093/eurheartj/ehx549

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook