Рекомендации для пациентов с СН: назначение максимально переносимой дозы бета-блокаторов или антагонистов рецепторов ангиотензина II

Сердечная недостаточность, бета-блокаторы, антагонистыов рецепторов ангиотензина II (АРА), ингибиторы АПФ

Исследования проводились BIOSTAT-CHF — это европейский проект, целью которого было определить профиль пациентов с СН, которые отвечают на лекарственную терапию.

Клинические решения на основе доказательной медицины

Основываясь на результатах рандомизированных исследований, в европейских рекомендациях по сердечной недостаточности (СН) предложено назначение максимально переносимой дозы бета-блокаторов или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА), если отмечается непереносимость ингибиторов АПФ. Однако в клинической практике не все пациенты получают необходимую дозу препаратов, что связано с низким артериальным давлением или низкой ЧСС, почечной дисфункцией и электролитными нарушениями, а также с низкой приверженностью терапии.

Методы

В анализ были включены более 2500 пациентов с впервые выявленной СН или ухудшением СН. Пациенты имели фракцию выброса левого желудочка ≤40%, уровень BNP >400 пг/мл и/или уровень NT-proBNP плазмы крови >2000 нг/мл. Все больные получали терапию фуросемидом ≥40 мг/день на момент включения в исследование. Титрация дозы бета-блокаторов и и-АПФ/АРА проводилась на протяжении 3 месяцев.

Основные результаты

Только 22% пациентов достигли рекомендуемой дозы и-АПФ/АРА и 12% больных — дозы β-блокаторов.

• Независимыми предикторами недостижения рекомендуемой дозы блокаторов РАС являлись: женский пол, низкий индекс массы тела и сниженная скорость клубочковой фильтрации и высокий уровень щелочной фосфатазы. Предикторами приема низких доз β-блокаторов были более пожилой возраст, низкое диастолическое артериальное давление, низкая частота сердечных сокращений и наличие застойных симптомов.
• У пациентов, достигших 0% и 1–49% рекомендуемой дозы и-АПФ/АРА, был повышен риск смертности (коэффициент рисков (HR) 1.76, 95% CI 1.54–1.98 и 1.50, 95% CI 1.33–1.67, соответственно) и выше риск достижения комбинированной точки (смертность и/или госпитализации по поводу СН), HR, 1.77, 95% CI 1.61–1.94 и 1.23, 95% CI 1.09–1.36, соответственно.
• Пациенты, достигшие рекомендованной дозы и-АПФ/АРА в 50-99% имели схожий риск смерти и комбинированной точки, по сравнению с лицами, принимавшими ≥100% дозу (HR, 0.82, 95% CI 0.62–1.02 и HR, 0.86, 95% CI 0.71–1.00, соответственно).
• Применение бета-блокаторов в 0% и 1-49% от рекомендуемой дозы было ассоциировано с высоким риском летальных исходов (HR, 2.41, 95% CI 2.13–2.68 и HR, 1.91, 95% CI 1.74–2.08, соответственно) и более низким риском достижения комбинирований точки (1.51, 95% CI 1.29–1.72 и 1.27, 95% CI 1.15–1.39, соответственно). Достижение дозы в 50–99% сопровождалось аналогичным риском достижения комбинированной точки (HR, 1.04, 95% CI 0.89–1.20), но повышением риска смерти (HR 1.29, 95% CI 1.07–1.51), по сравнению с индивидуумами, которые получали полную рекомендуемую дозу препарата.
• Пациенты, у которых не удалось достичь рекомендуемой дозы и-АПФ/АРА в связи с непереносимостью терапии, развитием побочных эффектов или несердечной дисфункцией, была самая высокая легальность (HR, 1.72, 95% CI 1.43–2.01).

Источник: Ouwerkerk W, Voors A, Anker S, et al. Eur Heart J 2017; 38 (24): 1883-1890.