Рекомендации пациентам с папилломавирусной инфекцией при отсутствии ее клинических проявлений

 Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений. Вопрос тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ.

М.А. Гомберг, д.м.н., профессор, А.М. Соловьев, к.м.н., доцент, МГМСУ, Москва

В последнее время папилломавирусная инфекция привлекает особое внимание в связи с ролью этой группы вирусов в развитии рака. В 2008 г. Нобелевской премией по медицине было отмечено доказательство того, что некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызывать рак шейки матки. По Handley J.M., et al. (1994), к ВПЧ-поражениям относят: клинические формы — ано- генитальные бородавки (остроконечные кондило- мы,   вульгарные  бородавки),   симптоматические внутриэпителиальные  неоплазии  на  ранних  ста- диях при отсутствии дисплазии (плоские кондило- мы);  субклинические  формы  —  бессимптомные внутриэпителиальные  неоплазии  при  отсутствии дисплазии; латентные формы (отсутствие морфологических  или  гистологических  изменений  на фоне обнаружения ДНК ВПЧ).

 Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений, соглас- но существующим принципам по ведению боль- ных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, воз- никающих  на  месте  внедрения  вируса.  Во  всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией — CDC, Европейских рекоменда- циях, рекомендациях ВОЗ, и в том числе в реко- мендациях РОДВ, приведен именно такой подход.

Роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в разви- тии   множества   доброкачественных  и   злокаче- ственных   новообразований   кожи   и   слизистых оболочек не вызывает сомнений. Полагают, что все 500 тыс. случаев рака шейки матки, ежегодно диагностируемые  в  мире,  вызваны  генитальной ВПЧ-инфекцией (Bulletin Word Health Organization,2007).

В различных клинических рекомендациях и прото- колах  подробно  описываются  методы  лечения именно  клинических  проявлений  ВПЧ,  но  обхо- дится стороной вопрос так называемого вирусо- носительства или бессимптомного выделения ви- руса. Причем вопросу тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ уделяется мало внимания не только в практических рекомендациях,  но  и  в  научно-исследовательской литературе.

Между тем, работая на практическом приеме, пациент часто задает вопрос: «У меня выявлен ВПЧ, что мне делать?», а иногда и просьбу-требование избавить от этого вируса. Больные особенно бес- покоятся, если выявленный у них тип ВПЧ отно- сится  к  группе  высокого  онкогенного  риска.  До- вольно трудно убедить этих людей в том, что им можно только порекомендовать проходить перио- дические  осмотры  и  цитологические  исследова- ния для выявления возможных изменений эпите- лия  и своевременной диагностики неоплазии.  А ведь именно такая тактика приведена во всех ре- комендациях.

Прежде всего мы исходим из того, что наш долг — ставить во главу угла интересы пациента. Если он встревожен наличием ВПЧ и желает избавиться от этой инфекции, мы должны постараться успо- коить его и обсудить все имеющиеся в настоящее время возможности лечения. В противном случае нам будет трудно рассчитывать на доверие с его стороны.

Мы считаем, что такое обсуждение должно состо- ять из 3 частей.

1.  Информирование  пациента  относительно характера  течения  и  последствий  инфекции.

2.  Методы  профилактики  рака  шейки  матки (при выявлении вируса у женщин).

3.  Возможности воздействия на ВПЧ с целью его элиминации.

1. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

При первом же визите необходимо рассказать че- ловеку о возможных рисках, связанных с инфици- рованием ВПЧ. Однако консультирование нужно проводить очень осторожно, чтобы не спровоци- ровать у человека развитие психоневроза и канцерофобии. 

 Следует проинформировать пациентов о том, что возможно  самостоятельное  исчезновение  ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста ве- роятность исчезновения вируса с течением вре- мени выше, чем у лиц старше 25 лет.

2. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА У ЖЕНЩИН)

Если ВПЧ выявлен у пациентки в возрасте до 26 лет, то с целью профилактики рака шейки матки и тяжелых дисплазий ей можно рекомендовать вак- цинацию. На российском рынке доступны 2 вакци- ны — «Гардасил» и «Церварикс». С точки зрения профилактики рака и тяжелых дисплазий их эф- фективность  практически  одинакова  и  близка  к 100%.  По  сообщениям  специалистов,  вакцина эффективна для профилактики рака независимо от того, инфицирована женщина вирусом или нет.

При этом подчеркивается, что вакцины обладают профилактическим, а не лечебным эффектом — в настоящее время пока нет достоверных данных об их влиянии на элиминацию уже попавшего в организм женщины ВПЧ.

Всем женщинам, инфицированным ВПЧ, следует провести кольпоскопическое исследование, в том числе с окраской раствором Люголя или раство- ром  уксусной  кислоты,  а  также  цитологические тесты по Папаниколау.  Периодичность обследо- ваний обсуждается с гинекологом в зависимости от  степени  онкогенности  выявленных вирусов  и результатов кольпоскопии и цитологии. Цитологи- ческие исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в 6 месяцев. Для женщин старше 26 лет этот подход является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

Имеются публикации об эффективности россий- ского препарата индинол для профилактики рака шейки  матки  у  женщин,  инфицированных  ВПЧ. Однако контролированных плацебо-исследований не проводилось.

3.ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВПЧ

Наиболее дискуссионным является вопрос о воз- действии на выделение вируса, поэтому остано- вимся на нем подробнее. Врач, безусловно, дол- жен информировать пациента о том, что в насто- ящее время нет методов, позволяющих достовер- но и с высокой степенью вероятности устранить вирус из организма.

Необходимость проведения лечебных мероприя- тий обсуждается индивидуально с каждым паци- ентом. Желательно, чтобы врач принимал реше- ние  о  проведении лечения  с целью  устранения ВПЧ в отсутствие клинических проявлений только после подписания пациентом информированного согласия, во избежание возможных последующих недоразумений.

Теоретически,  учитывая  локализацию  вируса  в эпителиальных клетках и то, что происходит по- стоянное  слущивание  эпителия,  можно  предпо- ложить, что ВПЧ может исчезнуть вместе со ста- рыми эпителиальными клетками. Видимо, именно этим объясняются случаи самопроизвольного ис- чезновения ВПЧ. Между тем очевидно, что эли- минации  ВПЧ  из  организма  с  гораздо  большей эффективностью  можно  добиться  при  активиза- ции противовирусного иммунитета, ингибирующе- го  размножение ВПЧ и его  внедрение в  другие клетки. Доказать возможность достижения такого результата на практике можно только путем про- ведения соответствующих специальных исследований.

Потенциально возможны 3 способа инфицирования: от матери к ребенку (трансплацентарно; во время родов, в том числе путем кесарева сече- ния; возможно — через слюну или грудное моло- ко),   посредством   передачи   вируса   воздушно- капельным или контактно-бытовым путями. Cчи- тается, что ВПЧ-инфекция передается в основном половым путем, что объясняет ее широкую рас- пространенность    среди    сексуально   активного населения. В частности, в США ежегодно диагно- стируют 6,2 млн новых случаев генитальной ВПЧ- инфекции (Steinbrook R., 2006).

Повышение функциональной эффективности про- тивовирусного   иммунитета   является   основным способом, который предположительно может по- мочь  в  устранении  вируса  из  организма  или уменьшить его активность. Этого можно достичь как неспецифическими, так и специфическими методами.

 К неспецифическим относят различные способы укрепления защитных сил организма, так называ- емый здоровый образ жизни: правильное питание, профилактический  прием  витаминов,  биологически активных добавок.

Отдельный  вопрос  —  проведение  гомеопатиче- ского лечения. Но поскольку об этих способах ча- сто упоминается в научно-популярной литературе, в рамках данной статьи мы их комментировать не будем.

Мы  подробнее  остановимся  на  лекарственных препаратах, упомянутых в нашей статье, опубли- кованной в журнале «Медицинский совет» №11—12, 2008, с. 54—61. В ней упомянута группа пре- паратов, которые используют в терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции в комбинации с деструктивными методами. Эффек- тивность добавления дополнительной терапии к методам деструкции показывает, что можно ожи- дать самостоятельного действия иммунных пре- паратов на противовирусный иммунитет, которого будет достаточно для устранения вируса в ситуа- циях, когда в деструкции нет необходимости из-за отсутствия разрастаний. Поскольку целью комби- нированного  лечения  является  как  устранение клинических проявлений с помощью деструкции, так и подавление вируса с помощью иммунотера- пии, именно еѐ можно использовать при ведении больных,   инфицированных   ВПЧ,   в   отсутствие клинических проявлений.

ИНТЕРФЕРОНЫ

Установлено, что при применении интерферонов снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР) у пациентов в очагах поражения [Arany I., et al., 1995].

В настоящее время у девочек и женщин в воз- расте от 9 до 26 лет, а также у мальчиков и юно- шей в возрасте от 9 до 17 лет разрешена к при- менению  квадривалентная  рекомбинантная  вак- цина «Гардасил», разработанная для профилак- тики болезней, ассоциированных с ВПЧ-6, -11, -16 и -18 типов.

Интерферон применяют местно и системно (под- кожно, внутримышечно, внутривенно или ректаль- но).

В большинстве исследований была показана не- высокая  эффективность  наружного  применения интерферона [Keay S., et al, 1988] при наличии клинических проявлений, а при лечении больных с субклиническими очагами ВПЧ-инфекции и цер- викальных неоплазиях (ЦИН) были получены об- надеживающие результаты [Gross G., 1996].

По  данным  различных  авторов,  при  системном применении альфа-интерферона в дозе от 1,5 до 3  млн  МЕ  внутримышечно  или  подкожно  через день в течение 4 недель в качестве монотерапии у  11—100%  пациентов  наблюдается  полное  исчезновение  бородавок  [Gross  G.,  et  al.,  1986; Zwiorek  L.,  et  al.,  1989],  что  свидетельствует  о возможном  ингибирующем  влиянии  препаратов интерферонов на ВПЧ.

При системном применении интерферонов побоч- ными эффектами обычно являются гриппоподоб- ные состояния, выраженность которых зависит от полученной дозы [Handley, et al., 1994]. Эти по- бочные явления можно ослабить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Считается возможным самостоятельное исчезно- вение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с те- чением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.

На российском рынке представлен широкий выбор интерферонов   различных   производителей,   как отечественных,  так  и зарубежных,  — генферон, виферон,  кипферон,  реаферон,  роферон-А,  ин- трон   А,   реальдирон  и   т.д.   Предпочтительнее назначать  рекомбинантные,  а  не  человеческие интерфероны.

Из  препаратов,  зарегистрированных  для  приме- нения при лечении папилломавирусной инфекции, можно назвать следующие:

•  виферон   —   рекомбинантный   интерферон альфа-2b Выпускается в виде мази, геля и суппозиториев. При папилломавирусной инфекции суппозитории применяют по 500000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5—10 дней;
•  интрон  А  —  рекомбинантный  интерферон альфа-2b Применяется системно;
•  роферон А — рекомбинантный интерферон альфа-2а. Применяют подкожно по 1—3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 1—2 месяцев;
•  альтевир  —  рекомбинантный  интерферон альфа-2b. Применяется системно;
•  вэллферон — очищенный интерферон альфа-n1.  Применяют подкожно по 5 млн  МЕ ежедневно в течение 14 дней, затем 3 раза в неделю в течение 6—8 недель.

При назначении интерферонов надо учитывать не только частые побочные реакции, но и то, что их введение  может  подавлять  синтез  собственных эндогенных интерферонов. Поэтому в отсутствие клинических проявлений интерфероны применяют только в том случае, когда о целесообразности такого назначения свидетельствуют результы ис- следования  иммунного  статуса.  Следует  также отметить и высокую стоимость качественных пре- паратов интерферона.

ИММУНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Воздействовать  на  противовирусный  иммунитет можно  с  помощью  индукторов  эндогенного  ин- терферона и других активаторов иммунитета. На российском  фармацевтическом  рынке  представ- лено много иммуноактивных препаратов, которые, согласно инструкции производителя или рекомен- дациям  исследователей,  можно  применять  для комбинированного лечения аногенитальных боро- давок (в сочетании с различными деструктивными методами).  На  основании  этого  их можно  реко- мендовать для противовирусной терапии при от- сутствии клинических проявлений.

Гепон — синтетический олигопептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков, относится к груп- пе  иммуномодуляторов.  Препарат  показан  для повышения эффективности иммунной защиты от инфекций,  лечения  и  профилактики  оппортуни- стических инфекций, вызванных бактериями, ви- русами или грибами.

Гепон   оказывает   иммунофармакологическое   и противовирусное действие:

• вызывает     продукцию     альфа-     и     бетаинтерферонов;
• мобилизует и активирует макрофаги; ограничивает выработку цитокинов воспале- ния (интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некро- за опухоли);
• стимулирует  продукцию  антител  к  различ- ным антигенам инфекционной природы;
• подавляет репликацию вирусов;
• повышает  резистентность  организма  в  отношении вирусных и бактериальных инфекций.

У  больных  с  ослабленной  иммунной  системой Гепон:

•    увеличивает сниженное содержание CD4+ T-и NK-клеток;
•    повышает       функциональную     активность нейтрофилов и CD8+ T-клеток, являющихся ключевыми звеньями защиты организма от бактерий, вирусов и грибов;
•    усиливает выработку антител, специфичных к  возбудителям оппортунистических инфек- ций, актуальных для данного больного;
•    предупреждает  развитие  рецидивов  оппор- тунистических инфекций.

Так,   например,   после   удаления   очагов   ВПЧ- поражений  любым  деструктивным  методом,  ап- пликации  Гепона  (от  3  до  6  аппликаций  через день) позволяют ускорить процесс заживления и снизить    уровень    рецидивирования.    Системно препарат применяют по 2 мг перорально 3 раза в неделю. Курс можно повторять с интервалом в 1 неделю [Соловьев А.М., 2003].

Изопринозин  (инозин  пранобекс)  —  противови- русное средство с иммуномодулирующими свой- ствами. Препарат, индуцируя созревание и диф- ференцирование  Т-лимфоцитов  и  Т1-хелперов, потенцируя   индукцию   лимфопролиферативного ответа в митогенных или антиген-активных клет- ках, нормализует дефицит или дисфункцию кле- точного иммунитета. Изопринозин моделирует ци- тотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных кил- леров, функцию Т8-супрессоров и Т4-хелперов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интер- лейкина-2 (IL-2), регулирует экспрессию рецепто- ров IL-2, существенно увеличивает секрецию эн- догенного γ-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме. Изопринозин усили- вает действие нейтрофильных гранулоцитов, хе- мотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Кроме этого, он оказывает прямое противовирус- ное   действие,   угнетая   синтез   вирусов   путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полири- босомы  пораженной  вирусом  клетки  и  нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной и- РНК. Одним из показаний для применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы  человека:  остроконечные  кондиломы, папилломавирусная  инфекция  вульвы,  вагины  и шейки матки (в составе комплексной терапии).

 Для  женщин  старше 26  лет  цитологическое  ис- следование слизистой шейки матки, проводимое 2 раза в год, является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

В  литературе  описаны  различные  схемы  и  ре- зультаты применения изопринозина.

При  инфекциях,  вызванных  ВПЧ,  изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургиче- скому вмешательству на протяжении 14—28 дней для  пациентов  с  низкой  степенью  риска  или  5 дней в неделю последовательно в течение 1—2 недель в месяц в течение 3 мес для пациентов с высокой степенью риска.

Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей де- струкцию  аногенитальных  бородавок  [Davidson- Parker J., et al., 1988]. Препарат назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 14—28 дней.

В работе Забелева А.В. и соавт. (2005) показано исчезновение  атипичного  эпителия  у  женщин  с ВПЧ-ассоциированными   плоскоклеточными  инт- раэпителиальными поражениями низкой степени после проведения курсов лечения изопринозином. Препарат назначали по 1 грамму 3 раза в сутки в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. В исследовании, проведенном Sun Kuie Tay (1996), показаны аналогичные результаты — улучшение морфологической картины эпителия вульвы. Ино- зин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение  6  недель.  Положительный  эффект был достигнут у 63,5% больных,  тогда как в группе, принимавшей  плацебо,  только  у  16,7%.  О  пре- кращении выделения ВПЧ у 65,6% больных после проведения комбинированной терапии (изоприно- зин + деструкция очагов) ЦИН низкой степени со- общает Прилепская В.Н. (2007). При использова- нии только деструкции очагов этот результат был достигнут у 46,9% больных. Изопринозин назна- чали за 7—10 дней до проведения деструкции по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. В исследова- нии Шевниной И.В. (2009) показаны похожие ре- зультаты — прекращение выделения ВПЧ у 77% больных при комбинированной терапии женщин с ЦИН и аногенитальными бородавками. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20 дней.

В 2008 г. была разработана и внедрена програм- ма  «Астра»  —  общероссийская  многоцентровая программа мониторинга, обобщения и формиро- вания статистической отчетности об особенностях и результатах применения изопринозина при ле- чении  заболеваний,  ассоциированных  с  ВПЧ,  в условиях  обычной  медицинской  практики.  В  ис- следовании приняли участие 6191 пациент (5896 женщин  и  295  мужчин)  [Костава  М.Н.  и  соавт., 2009]. Пациенткам, принявшим участие в иссле- довании, проводилось лечение в соответствии с выявленными заболеваниями.  В комплекс лечения был включен изопринозин. При наличии толь- ко остроконечных кондилом вульвы и влагалища проводилась  монотерапия  изопринозином.  Дан- ным препаратом также проводилось лечение 58 пациенток с CIN I-II, локализованном на ограни- ченном участке экзоцервикса, полностью доступ- ном для кольпоскопии, без поражения цервикаль- ного канала. При отсутствии положительного эф- фекта проводилось адекватное иссечение пора- женной  ткани.  Рекомендуемые  терапевтические дозы изопринозина соответствовали тяжести по- ражения эпителия вирусом папилломы человека. При выявлении остроконечных кондилом в обла- сти вульвы и влагалища препарат назначали по 50 мг/кг/сут в течение 5 дней 3 курсами с переры- вом в 1 месяц. При цитологических и гистологических данных, соответствующих CIN I-II, изопринозин применяли по 50 мг/кг/сут, 10 дней в месяц 3 курсами с перерывом в 1 месяц. При субклиниче- ских формах ВПЧ-поражений эпителия препарат назначали по 50 мг/кг/сут, от 10 до 21 дня (1 курс). До лечения койлоцитоз был выявлен у 1367 паци- енток,  а после лечения  —  у 71 пациентки,  при нормальной кольпоскопической картине. Лечение остроконечных кондилом оказалось эффективным у 91% пациенток, комбинированное лечение CIN I — у 90%, комбинированное лечение CIN II — у 82%,    лечение    субклинической   формы    ВПЧ- инфекции — у 91% пациенток соответственно [Ко- става М.Н. и соавт., 2009].

Перспективным является применение активатора противовирусного иммунитета — иммуномакса — кислого  пептидогликана  с  молекулярной  массой 1000—40000 кДа. Препарат выделен из растений комплексом биохимических методов, включающих ультрафильтрацию  и  хроматографию.  Стерильный  препарат  иммуномакс  представляет  собой лиофилизированный порошок по 200 ЕД во фла- конах для инъекций. Известно о его использова- нии в комбинации с любым из деструктивных ме- тодов при      клинических  проявлениях ВПЧ- инфекции. Больным удаляют остроконечные кон- диломы  и  одновременно  назначают  внутримы- шечные инъекции иммуномакса по 200 ед 1 раз в сутки на 1-й, 2-й, 3-й, 8-й, 9-й и 10-й дни лечения [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003]. У 68% боль- ных сразу по окончании лечения наблюдается от- сутствие рецидивирования кондилом, а после до- полнительных сеансов деструкции эффективность лечения достигает 98% (при контрольном наблю- дении не менее 3 месяцев) [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003].

 Для решения поднятой в этой статье проблемы интересным является факт прекращения обнару- жения ВПЧ из очагов поражения в ходе проводи- мой  комбинированной  терапии  с  применением иммуномакса. При проведении вирусологического обследования пациентов до лечения в среднем у 70% выявлялся ВПЧ в очагах поражения. После проведенного комбинированного лечения в ходе контрольного  наблюдения  у 45%  больных было отмечено  прекращение  выделения  ВПЧ  [Перла- мутров Ю.Н. и соавт., 2003]. Полученные резуль- таты  свидетельствуют,  что  проведение  терапии иммуномаксом влияет на противовирусный имму- нитет и приводит к прекращению не только реци- дивов, но и выделения ВПЧ из очагов поражения. В связи с этим в перспективе иммуномакс можно будет использовать не только для лечения остро- конечных кондилом, но и для предотвращения ви- русовыделения у больных без клинических про- явлений инфекции.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ Панавир — растительный полисахарид, получен- ный из растения Solanum tuberosum, относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения с молекулярной массой 1000 кД. В настоящее время в России он является од- ним из самых популярных препаратов, использу- ющихся  для  противовирусной  терапии.  Причем лечение папилломавирусной инфекции является лишь одним из показаний к его применению.

После однократной инъекции панавира в 2,7—3 раза повышается уровень лейкоцитарного интер- ферона, что соответствует воздействию терапевтических доз интерферона [Колобухина и соавт., 2005].

Ингибирование синтеза вирусных белков и повы- шение  жизнеспособности  клеток  в  присутствии вирусов в культуре клеток, снижение титров виру- сов в культуре клеток и в эксперименте на живот- ных,  увеличение  латентного  периода  развития экспериментальной инфекции in vitro и in vivo, ми- тогенная активность в реакции бласттрансформа- ции лимфоцитов, способность индуцировать лей- коцитарный интерферон-гамма и -альфа у здоро- вых  добровольцев  являются  характерными  осо- бенностями спектра противовирусной активности панавира [Кунгуров Н.В. и соавт., 2006]. Таким об- разом, нельзя исключить, что панавир может ока- зывать  не  только  иммуномодулирующее,  но  и прямое  противовирусное  действие.  Такое  дей- ствие панавира описано в отношении вируса про- стого  герпеса  (ВПГ),  когда  он  in  vitro  подавлял экспрессию сверхранних, ранних и поздних вирус- ных белков ВПГ [Кущ А.А., 2008]. По результатам различных исследований,  панавир демонстриро- вал наличие цитопротективного действия и суще- ственное снижение инфекционной активности ви- русов.  Кроме того,  препарат  оказывает модули- рующее действие на синтез интерферона в орга- низме и повышает жизнеспособность инфициро- ванных клеток.  Назначают панавир внутривенно по 200 мкг трехкратно в течение первой недели с интервалом 48 ч и двукратно в течение второй недели с интервалом 72 ч, 5 инъекций на курс. В суппозиториях  для  ректального  применения  его применяют с интервалом 24 ч, на курс — 5—10 суппозиториев.  Гель  для  местного  и  наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи или слизистой без втирания 5 раз в сутки. Продолжительность лечения — 4—5 дней. Курс  лечения  может быть продлен до 10 дней. Применение панавира в  виде геля можно реко- мендовать с целью элиминации ВПЧ в ситуациях, когда нет клинических проявлений, а вирус опре- деляется на коже. Имеются сообщения об успеш- ном назначении панавира при клинических прояв- лениях ВПЧ-инфекции, а также при субклиниче- ском течении ВПЧ-инфекции как в  качестве дополнительной к деструкции иммунотерапии, так и в качестве монопрепарата. При этом отмечается не только исчезновение клинических проявлений, но и прекращение выделения ВПЧ. Так, например, у 19 из 21 пациенток (90,5%) при обследовании через 3, 6 и 12 месяцев после окончания комби- нированной терапии клинических проявлений ВПЧ было отмечено прекращение выделения ВПЧ 16 и 18 типов со слизистой цервикального канала [Кун- гуров Н.В. и соавт., 2006].