Реальные и потенциальные надежды на лечение аденоидов у детей

Анализ клинических особенностей и эффективности лечения аденоидов у детей дошкольного возраста. Результаты проведенных исследований.

Меркулова Е.П., Баранаева Е.А., Пивоварова Н.П., Прокофьева Н.А., Савдон А.

Белорусский государственный медицинский университет, 13-я городская детская поликлиника г. Минска

Каждому возрастному периоду соответствуют свои особенности обмена веществ, биоэнергетики и иммунитета. Респираторный и железистый эпителий дыхательных путей обеспечивает врожденные неспецифические механизмы защиты в виде секреции бактерицидных продуктов. После рождения присоединяются механизмы адаптивного иммунитета, которые носят приобретенный специфический характер. Иммунный ответ объединяет координированную функцию различных регионов иммунной системы. Для этого иммунная система использует гуморальный и клеточный иммунный ответ, а также различные биологически активные вещества. Функционирование слизистой оболочки дыхательных путей взаимосвязано и контролируемо лимфоидной тканью. Для участия в иммунном ответе лимфоциты могут мигрировать в слизистую оболочку из миндалин глотки, периферической крови, лимфатических узлов, селезенки и даже Пейеровых бляшек, урогенитальной системы и молочной железы [6]. Переселение лимфоцитов в слизистую оболочку называют «хоумингом» [4]. Местом индукции В-клеток слизистой оболочки у детей служит прежде всего лимфоидная ткань глоточного кольца Вальдейера– Пирогова. В фолликулах миндалин В-клетки размножаются под влиянием антигенов и сигналов, которые передаются цитокинами активированных Т-хелперов.

Есть «критические периоды», характеризующие иммунный ответ на определенном этапе физического созревания ребенка. У детей дошкольного возраста глоточная миндалина более активно реагирует на антигенную стимуляцию, так как покрыта реснитчатым цилиндрическим эпителием. Ведущий специалист мира в области изучения иммунной функции назофарингеальной ткани P. Brandtzaeg, возглавляющий Центр иммунной регуляции в г. Осло, доказал, что первичные фолликулы глоточной миндалины появляются на 16-й неделе гестации, а дифференциация В-клеток определяется через 2 недели после рождения [5]. Была разработана схема миграции лимфоцитов из аденоидов. В аденоидах пентамерный иммуноглобулин М и димер иммуноглобулина А, которые имеют J-цепи, способны присоединять секреторный компонент на поверхности респираторного эпителия и выделять их в просвет [4]. В то же время формирование в раннем возрасте первичного иммунного ответа за счет IgM, который не оставляет иммунологической памяти, характеризуется повторными острыми респираторными инфекциями (ОРИ). Лимфоидные ткани глотки отвечают в этом возрасте ребенка на инфекцию значительной гиперплазией, которая сохраняется длительно и после инфекции. Хроническое воспаление глоточной миндалины (так называемый аденоидит) связано с сопряженными и сопутствующими заболеваниями, которых в настоящее время насчитывается более 50. Поэтому не удивительно, что тактика лечения патологического состояния глоточной миндалины всегда была в центре внимания врачей различных специальностей: оториноларингологов, педиатров, терапевтов, ревматологов. Но меняющиеся взгляды на значение глоточной миндалины для организма ребенка влияли и на тактику лечения заболеваний этой ткани. Раньше большие надежды возлагались на хирургическое лечение аденоидов. Вопрос решался быстро: нет аденоидов – нет проблем. Действительно, аденотомия до сих пор остается самой распространенной операцией в детской оториноларингологии во всем мире. Хотя статистические данные свидетельствуют, что в медицинских кругах мнение о безобидности аденотомии становится все менее популярным. Современные познания о местном иммунитете дали нам возможность понять, что удаление миндалин глоточного кольца имеет свою отрицательную сторону. В последние годы, особенно с развитием иммуноморфологических методов и накоплением опыта наблюдения за пациентами в катамнезе, среди врачей все более распространяется мнение о щадящем отношении к миндалинам лимфоглоточного кольца [2].

Актуальной проблемой педиатрии в настоящее время является разработка эффективных патогенетических методов лечения патологии глоточной миндалины. Несмотря на успехи теоретической и практической медицины, в педиатрии до сих пор отсутствует возрастной подход в лечебных программах хронических воспалений миндалин глотки у детей.

Цель нашего исследования – анализ клинических особенностей и эффективности лечения аденоидов у детей дошкольного возраста.

Дизайн исследования представлен детьми, отнесенными к группе часто болеющих (число детей – N = 142) и наличием аденоидов (n). В среднем каждый ребенок в течение года перенес 6,7 раз ОРИ и получил 3,8 курсов антибиотиков. Максимальное число курсов антибактериальной терапии – 8 (у 15 детей).

Анализ результатов проведен в трех группах пациентов. Аденотомия выполнена у первой группы детей (N = 98). Показаниями к аденотомии была гипертрофия глоточной миндалины с клиническими проявлениями обструкции верхних дыхательных путей (рис. 1) или явления аденоидита. Вторая группа пациентов (N = 22) получала в течение месяца Тонзилгон Н в виде раствора по 10 капель 3 раза в день. Третья группа детей (N = 22) – контрольная, лечения не получала.

Критерием эффективности лечения выбрано среднее число эпизодов ОРИ на одного ребенка в течение последующих двух месяцев после терапии и субъективная оценка состояния ребенка по данным анкетирования матери. Cтатистическая обработка результатов исследования проведена с помощью критерия Фишера.

Проведено микробиологическое исследование удаленных аденоидов (n = 98). При анализе выделенных микроорганизмов они были разделены на патогенные, условно патогенные, непатогенные и нормальную микрофлору глоточных миндалин. Анализ микробиологического исследования свидетельствует, что у 63% детей (N = 62) при аденоидных вегетациях присутствует патогенная флора (рис. 2), чаще всего кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae) – у 80,6% детей. Среди кокков превалирует золотистый стафилококк – 72,6% (рис. 3).

Представляло интерес сравнить микрофлору глоточной миндалины при ее гипертрофии, а также при клинических симптомах аденоидита (рис. 4, 5). В зависимости от клинической картины заболевания все пациенты (N = 98) были разделены на 2 группы: группа А – дети с клиническими проявлениями гипертрофии глоточной миндалины (предъявляющие жалобы только на затрудненное дыхание через нос и храп во время сна) – 78% (N = 76 ); группа В – дети, у которых проявления аденоидных вегетаций сочетались с признаками воспаления глоточной миндалины в виде постоянного насморка, при рино- и фарингоскопии – слизь в полости носа и глотке (N = 22; 22%). Результаты гистологического исследования удаленных аденоидов подтверждали наличие хронического очага инфекции глоточной миндалины (рис.4).

Рисунок 4. Удаленная глоточная миндалина с гистологическими признаками аденоидита (окраска по Романовскому–Гимзе, увеличение ×20)

Результаты сравнительного анализа патогенной микрофлоры двух групп детей продемонстрированы на рис. 5 и 6. Нормальная микрофлора превалирует в группе А – 37%, при этом в группе В нормальная флора отмечена только у 13,6% детей. Сравнительный анализ с помощью критерия Стьюдента свидетельствует о достоверности результатов (р < 0,05).

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует, что при гипертрофии глоточной миндалины с ее воспалением патогенная микрофлора встречается чаще, чем при гипертрофии без признаков воспаления, следовательно, при клинических симптомах аденоидита глоточная миндалина достоверно чаще является очагом хронической инфекции.

Оценочные величины параметров эффективности лечения аденоидов представлены информацией по результатам анкетирования матерей через 2 месяца после лечения. В группе детей, которым выполнена аденотомия, опрошено 15 матерей, после лечения тонзилгоном – 22 матери. Контрольная группа пациентов без лечения – 22 человека. Сравнительный анализ трех групп свидетельствует, что у детей после аденотомии (N = 10/15; 66,6%) и курса терапии Тонзилгоном Н (11/22; 50%) отмечена тенденция к уменьшению эпизодов ОРИ. В то же время в контрольной группе только 6 родителей из 22 (27,2%) отметили уменьшение числа эпизодов ОРИ и улучшение состояния верхних дыхательных путей. Статистический анализ сравнения результатов с помощью теста Фишера в трех группах следующий: аденотомия–консервативная терапия, p₂—_{сторонний Фишер} = 0,5000; аденотомия–группа без лечения, p_{2-сторонний} Фишер = 0,0233; консервативная терапия–без лечения, p2-сторонний Фишер = 0,2152.

На рис. 7 отображена информация родителей о встречаемости ОРИ в трех исследуемых группах детей.

По результатам анкетирования, 80,0% родителей (N = 12/15) зафиксировали улучшение дыхания через нос у ребенка после аденотомии. Консервативная терапия аденоидов фитопрепаратом Тонзилгон Н привела к улучшению дыхания у 68,2% детей (N = 15/22) и уменьшению слизи у 81,8% (N = 18/22). В третьей группе пациентов улучшение дыхания отмечено у 4 детей из 22. Статистическая обработка полученных результатов в трех группах детей с помощью теста Фишера: аденомотомия–консервативная терапия, p₂—_{сторонний Фишер}= 0,4806; аденотомия–без лечения, p₂—_{сторонний Фишер} = 0,0003; консервативная терапия–без лечения, p2-_{сторонний Фишер} = 0,0019.

Рис. 8 демонстрирует результаты анкетирования родителей о влиянии лечения на дыхание через нос в исследуемых группах детей

Таким образом, проведенное нами исследование позволило сделать следующие выводы. Микробиологический анализ флоры удаленных у детей аденоидов свидетельствует, что у 63% пациентов (N = 62/98) при аденоидных вегетациях присутствует патогенная флора. При гипертрофии глоточной миндалины с ее воспалением патогенная микрофлора встречается достоверно чаще, чем при гипертрофии без признаков воспаления. Распространенность инфекции лимфоглоточного кольца у детей обуславливает частоту и тяжесть хронических заболеваний ЛОР-органов у взрослых со всеми вытекающими последствиями, в том числе и экономического характера [1], что диктует необходимость своевременной санации патологии глотки в детском возрасте. Присоединение бактериальной инфекции после ОРИ, явления аденоидита становятся у детей дошкольного возраста базой к возникновению «замкнутого круга» заболеваний [8]. Существенное значение имеют также высокие экономические затраты при лечении этой категории пациентов, так как в схеме терапии используются антибиотики и дорогостоящие препараты. Родители детей, которым выполнена аденотомия, отметили улучшение дыхания через нос и уменьшение встречаемости ОРИ у 66,6% пациентов. В то же время удаление «вакцинной лаборатории» путем аденотомии не всегда решает проблемы здоровья ребенка. Директор департамента университетской клиники Италии профессор P. Cassano на 7-м международном симпозиуме «Миндалины и мукозальный барьер дыхательных путей» (2010 г.) подчеркнул отрицательное влияние аденотомии на клеточный и гуморальный иммунитет у детей, призывая к использованию альтернативных методов терапии [7]. В связи с этим представляет интерес полученные нами результаты, что консервативная терапия фитопрепаратом Тонзилгон Н позволяет купировать клинические симптомы аденоидита (68,1%) с уменьшением числа ОРИ у 50% детей.

В научно-практическом отношении проблема хронического аденоидита все больше трансформируется из медицинской в биологическую, а точнее – в иммунобиологическую. Целесообразно учесть опыт итальянских коллег, где создана мультидисциплинарная группа экспертов из оториноларингологов, педиатров, иммунологов, анестезиологов, разрабатывающая клинические и организационные стандарты выполнения тонзиллэктомии и аденотомии у детей [3], с поиском и использованием альтернативных вариантов лечения патологии глоточной миндалины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борзов Е.В. Воспалительные и невоспалительные заболевания глоточной миндалины у детей (эпидемиология, диагностика, прогноз и лечение): Автореф. дис. …д-ра. мед. наук:14.00.09, 14.00.04. – М., 2003. – 44 с.
2. Пакина В.Р., Быкова В.П. // Рос. ринология. – 2004. – № 3. – С. 21–24.
3. Belluci L. Clinical guideline on adenotonsillectomie in Italy // The 7^th International Symposium on Tonsils and Mucosal Barriers of the Upper Airways. – 2010. – P. 91.
4. Brandtzaeg P. // Eur. Arch. Oto-Rhinolarygol. – 1995. – Vol. 252, Suppl. – P. 8–21.
5. Brandtzaeg P. Immune function of nasopharyngeal lymphoid tissue // The 7^th International Symposium on Tonsils and Mucosal Barriers of the Upper Airways. – 2010. – P. 67.
6. Bienenstock J., Bedus A.D. // Immunology. – 1988. – Vol. 41. – P. 249.
7. Саsano P. Otitis mrdia and immunological alterations of Waldayer ring // The 7^th International Symposium on Tonsils and Mucosal Barriers of the Upper Airways. – 2010. – P. 9138.
8. Casselbrandt L.//Int.J.PediatricOtorhinolaryngol. – 1999. – Vol. 49, Suppl. 1. – P. 133–135.

Данная статья взята из журнала «Медицинские новости», № 10, 2010.