Реабілітація репродуктивної функції у жінок з лейоміомою матки

 Г.Е. Яремко, А.Г. Коломийцева, Л.В. Диденко, Н.Я. Скрипченко, А.М. Дзюба

Отделение патологии беременности и родов ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НА- МН Украины», г. Киев

Резюме

За допомогою ультразвукового моніторингу у 95 жінок вивчено процеси інволюції лейоматозних вузлів упродовж першого року після пологів залежно від проведеного комплексу лікувально!профілактичних заходів. Застосування запропонованої терапії сприяло підтримці лактації та регресу вузлів.

Ключові слова: лейоміома матки, лактація, ультразвукова діагностика.

У структурі гінекологічних захворювань на лейоміому матки (ЛМ) припадає до 30%, причому основна вікова група, схильна до захворювання, становить від 30 до 45 років. Зважаючи на розмаїття аспектів патогенезу і клінічних проявів ЛМ, єдина тактика ведення  хворих  до  теперішнього  часу  відсутня. Оскільки до 75% пацієнток з ЛМ підлягають опера- тивному лікуванню в об’ємі гістеректомії, яка призводить до виключення репродуктивної функції, актуальним є питання пошуку оптимального підходу до лікування ЛМ, який би дозволив своєчасно зупинити ріст пухлини або провести органозберігаючу операцію [1].

 Проведення реконструктивно-пластичних операцій у жінок з ЛМ дозволяє зберегти матку як орган, а відтак — реалізувати репродуктивну та менструальну функції. Вагітність у цих пацієнток настає в 60% випадків. Це, в свою чергу, приводить до збі- льшення кількості вагітних із рубцем на матці після міомектомії. Рецидиви росту вузлів після консерва- тивних міомектомій зустрічаються у 15—37% випа- дків. Тому вагітних з ЛМ варто відносити до групи високого ризику акушерської та перинатальної па- тології [2].

Не менш важливим і не менш вивченим є питання перебігу післяпологового періоду у жінок з ЛМ. Іс- нують дані, що складна гормональна перебудова організму  жінки  з  ЛМ  у  післяпологовому  періоді, інволютивні процеси в матці, встановлення лактації можуть сприяти обмеженню росту вузлів лейоміоми [3].

За даними деяких дослідників, підтримка лактації у жінок  з  ЛМ  упродовж  4—6  місяців  після  пологів сприяє  стабілізації  росту  та  зменшенню  розмірів пухлини за рахунок зміни гістогенезу міоми, перетворенню її з проліферуючої на просту, що, в деяких випадках, спричиняє припинення її подальшого росту [4].

Грудне вигодовування дитини є основною функцією породіллі. Цим не лише забезпечується харчування немовляти, а й покращується зворотний розвиток статевих органів жінки. Лактація є закономі- рним продовженням вагітності, оскільки більшість процесів, необхідних для адекватного лактогенезу, є також гормонозалежними.

Для початку лактації потрібна взаємодія естрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену та високий рівень пролактину, що залежить від функціональної активності фетоплацентарного комплексу і гіпоталамогіпофізарної системи матері під час вагітності [4].

Існує ціла низка чинників, пов’язаних зі здоров’ям вагітної жінки і породіллі, які можуть стати на перешкоді  успішному грудному вигодовуванню.  Основою порушень лактації, в тому числі і гіпогалак- тії, в цих жінок є поєднання чинників ризику на етапі мамо- (плацентарна недостатність) і лактогенезу(пізнє прикладання дитини до грудей) [5]. Секреторна функція молочних залоз у період лактації тісно пов’язана з активністю плацентарної системи під час вагітності: за тих чи інших захворювань змінюється функціональна         активність             плацентарного комплексу і порушується цілісність системи мати- плацента-плід. Вагітні зі зниженою функцією пла- центарного комплексу належать до групи високого ризику розвитку гіпогалактії.

 За нашими даними, у 74,3% вагітних з ЛМ наявні ті чи  інші  ознаки  плацентарної  недостатності.  Крім того, порушення лактації в жінок з ЛМ пов’язані з пізнім прикладанням новонародженого до грудей у зв’язку зі збільшенням частоти кесаревого розтину, патологічних  пологів  та  порушеннями  психоемо- ційного стану породілей. Недостатня секреція мо- лока у породілей після операції кесаревого розтину пов’язана з підвищеною крововтратою, напружен- ням пристосувальних реакцій для підтримки гомео- стазу, низьким рівнем пролактину в крові в період лактогенезу [6].

Становлення повноцінної лактації тісно пов’язане з інволюцією статевих органів породілей. Швидкість процесів  інволюції  матки  залежить  від  багатьох причин, а саме: індивідуальних особливостей ор- ганізму породіллі, перенесених оперативних втручань,   тривалості   пологів,   ендокринних   впливів, тривалості  лактації,  наявності  лейоміоми  матки тощо.

Традиційна консервативна терапія у жінок ферти- льного віку з ЛМ спрямована на збереження ре- продуктивної функції і базується на використанні препаратів прогестеронової дії, агоністів гонадотропіну та антигонадотропних препаратів. Проте їх призначення не показане в жінок з ЛМ після пологів, оскільки ці гормональні препарати в період лактації можуть чинити шкідливий вплив на організм новонародженого. Тому нами розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів  у жінок  з ЛМ, який  слід  застосовувати  впродовж  першого  року після пологів з метою збереження репродуктивної функції. Запропонований комплекс включає засто- сування правильного режиму харчування, вітамінотерапію    та    пектинопрофілактику,   нормалізацію психоемоційного стану, гомеопатичні засоби, раціональну контрацепцію та корекцію мікробіоценозу піхви [7].

Для адекватної оцінки функціонального стану післяпологової матки широке застосування знайшов метод ультразвукової діагностики (УЗД), який дозволяє не лише здійснити контроль за інволюцією матки, а й візуалізувати ехоструктури в її порожнині (згустки крові, залишки плаценти). УЗД дозволяє простежити зміни, що відбуваються в лейоміома- тозних вузлах (ЛВ) (визначити їх величину, ступінь васкуляризації, наявність патологічних змін) у віддалені терміни після пологів [8].

Мета роботи: вивчити процеси інволюції лейоматозних вузлів упродовж першого року після пологів залежно від проведеної терапії та тривалості лактації.

Методи дослідження

Ультразвукову  ехографію  матки  та  міоматозних вузлів проводили за допомогою апарата Aloka SSD з блоком пульсуючої допплерівської хвилі з тран- сабдомінальним  трансдьюсером  із  частотою ска- нування 3,5 МГц.

Ультразвукове дослідження проведено в динаміці у 95 жінок з лейоміомою матки через 3, 6 та 12 міся- ців після пологів. Дані стосовно величини ЛВ порівнювали з такими на 5-6 добу після пологів. До 1 групи ввійшли 45 жінок з ЛМ, які впродовж першого року після пологів отримували симптоматичне лікування, 2 група — 50 хворих, які отримували запропонований       нами       комплекс      лікувально профілактичних заходів. Усі обстежені спостерігались у відділенні патології вагітності та пологів ДУ «ІПАГ НАМН України».

За  даними  акушерсько-гінекологічного  анамнезу, перебігу вагітності та пологів, групи жінок з ЛМ були репрезентативними.

Результати та їх обговорення

Самостійні пологи відбулися у 66,7% жінок 1 групи та у 74,0% хворих 2 групи. Всім жінкам після пологів проводили операцію ручного обстеження стінок порожнини матки для виявлення підслизових вузлів ЛМ.

У кожної третьої жінки з ЛМ розродження проведено шляхом операції кесаревого розтину, у третини з них під час операції виконано енуклеацію вузла. Всі діти народилися живими.

Від перебігу пологів та оцінки новонародженого зашкалою  Апгар  після  народження  значною  мірою залежить термін  початку грудного вигодовування та його тривалість. За нашими даними, з оцінкою за шкалою Апгар 7—9 балів народилися 40 (88,9%) немовлят у жінок 1 групи та 48 (96%) дітей — у жі- нок 2 групи. В першу годину та першу добу після пологів до грудей прикладено 27 (60%) дітей, які народилися в обстежених 1 групи, та 32 (64%) не- мовлят жінок 2 групи. Не годували груддю або лак- тація тривала до 1 місяця у зв’язку з ізоімунною сенсибілізацією за АВ0- та Rh-системами й гіпога- лактією у 5 (11,1%) хворих 1 групи та 1 (2%) — 2 групи. В решти обстежених грудне вигодовування розпочато на 1—2 добу після пологів.

При аналізі отриманих даних щодо тривалості лактації в обстежених хворих гіпогалактію виявлено в кожної другої жінки в 1 групі і у кожної п’ятої хворої 2    групи.    Застосування   комплексу   лікувально-профілактичних заходів у хворих з ЛМ упродовж першого року після пологів сприяло підтримці грудного вигодовування до 6 місяців і більше у 73,0% обстежених.

При аналізі даних, отриманих при УЗД, встановлено,  що  рецидивів  захворювання  після  енуклеації ЛВ та явищ некрозу не сталося. Щодо кількості та локалізації ЛВ на 5—6 добу пуерперію, то поодинокі вузли діагностовано у 87,5% обстежених 1 групи та у 89,1% жінок 2 групи, множинну лейоміому матки виявлено, відповідно, у 12,5 та у 10,8% обсте- жених.

Субсерозно вузли локалізувались у  20%  жінок  1 групи та у 21,7% хворих 2 групи- інтрамуральні вузли, відповідно, — у 70 та у 78,3% обстежених, комбіноване розташування вузлів лейоміоми виявлено, відповідно, у 10 та 6,5% обстежених, субмукозна локалізація ЛМ виявлена під час вагітності в однієї хворої 1 групи, що було підтверджено при виконанні операції ручного обстеження стінок порожнини матки.

Як відомо, процеси інволюції ЛВ після пологів у жі- нок з ЛМ більш виражені при інтрамуральній локалізації пухлин порівняно із субсерозними вузлами, що  зумовлено  переважанням  стромальних  або м’язових елементів у складі вузла [4].

При аналізі отриманих при УЗД даних виявлено, що через 6 та 12 місяців після пологів у 5% обстежених 1 групи та 8,7% хворих 2 групи вузли не візуалізувались (на 5—6 добу після пологів були наявні інтрамуральні вузли до 3 см у діаметрі). Грудне вигодовування у цих хворих тривало до 6 місяців і більше.

На фоні гіпогалактії ультразвукові ознаки аденоміозу виявлено у 12,5% обстежених 1 групи (під час вагітності — поодинокі інтрамуральні вузли).

Ознак некрозу вузлів та рецидивів захворювання після міомектомії в обстежених хворих не виявлено.

З метою виявлення інтенсивності регресії ЛВ упродовж першого року після пологів (через 6 та 12 місяців) по відношенню до 5—6 доби пуерперію за- лежно від проведеного лікування проведено вимірювання (за допомогою УЗД) об’єму вузлів.

Об’єм субсерозних вузлів не змінювався протягом першого року після пологів, хоча тривалість лактації у цих жінок була до 6 місяців. У решти 69,4% обстежених  відбувалось  прогресивне  зменшення вузлів лейоміоми.

Щодо інволюції вузлів великих розмірів (понад 6 см у діаметрі), які виявлені у 5,8% обстежених, то через 6 та 12 місяців після пологів відбувалось прогресивне  зменшення  об’єму  пухлини.  Так,  об’єм вузлів на 5—6 добу пуерперію у цих хворих становив 291,5±24,3 см3, через 6 місяців — 176,1±12,5 см3, через 12 місяців — 156,3±10,4 см3 (р<0,05).

Проте, незважаючи на регресію вузлів ЛМ, об’єм пухлин через 12 місяців після пологів у цих пацієнток залишався досить значним, тому цій категорії жінок  рекомендувалась  консервативна  терапія  з подальшим хірургічним лікуванням.

На фоні тривалої лактації до 8 — 12 місяців у 5% обстежених 1 групи та у 8,7% хворих 2 групи через 6 та 12 місяців після пологів ЛВ не візуалізувались.

Щодо змін об’єму невеликих вузлів лейоміоми (менше 5 см у діаметрі), які діагностовано у 77,5% жінок 1 групи та у 76,1% породілей 2 групи впродовж першого року після пологів залежно від проведеного лікування, мало місце зменшення об’єму вузлів ЛМ, більш виражене в жінок, які отримували розроблений комплекс терапії. У жінок з ЛМ, які отримували запропонований комплекс терапії, відбувалось прогресивне зменшення об’єму ЛВ упродовж першого року після пологів, а у 8,7% хворих ЛМ взагалі не візуалізувалась. Цьому сприяло і збереження лактації до 6 місяців у цих породілей.