НАЖБП тесно связана с нарушением поглощения глюкозы не только тканями печени, но и мышечной и жировой [44] и МС. Последний определяется при наличии любых трех из следующих пяти проявлений, связанных с ИР: нарушенная гликемия натощак (НГН) или СД2, гипертриглицеридемия, низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), скорректированный по полу, увеличенная окружность талии, скорректированная по этнической принадлежности, и высокое артериальное давление [45].
Поскольку все компоненты МС коррелируют с содержанием жира в печени независимо от ИМТ, при наличии МС у любого пациента необходимо оценить риск развития НАЖБП и, наоборот, при НАЖБП следует оценить наличие компонентов МС.
Накопление триацилглицеролов в печени сопровождается нарушением энергетического обмена [46] и способности инсулина подавлять продукцию глюкозы и липопротеинов очень низкой плотности в печени [47], что приводит к гипергликемии, гипертриглицеридемии и гиперинсулинемии. У лиц, не страдающих диабетом, индекс HOMA-IR (уровень глюкозы натощак (ммоль/л) × инсулин (МЕ/мл) : 22,5) может служить в качестве суррогата ИР [48] и, следовательно, считается приемлемой альтернативой более дорогого и времязатратного динамического тестирования.
Прогрессирование болезни печени коррелирует с продолжительностью или ухудшением метаболических нарушений, в том числе индекса HOMA-IR [49,50]. Однако достоверность индекса HOMA-IR зависит от способности секреции инсулина адаптироваться к ИР, что ставит под сомнение его эффективность при явном сахарном диабете. Кроме того, методы определения уровня инсулина существенно различаются и нет единого мнения относительно порогового значения, определяющего ИР по индексу HOMA-IR.
Рекомендации
Индекс HOMA-IR обеспечивает суррогатную оценку ИР у лиц, не страдающих диабетом, его применение рекомендовано при условии определения соответствующих референтных значений (A1)
HOMA-IR имеет ограниченное применение в диагностике НАЖБП у пациентов с метаболическими факторами риска. Он может подтвердить измененную чувствительность к инсулину, что способствует постановке диагноза НАЖБП на фоне ИР в сомнительных случаях (например, стеатоз, выявленный с помощью УЗИ при нормальной массе тела) (B2)
В определенных случаях в период наблюдения HOMA-IR полезен для идентификации пациентов с риском развития НАСГ или прогрессирования фиброза. Улучшение показателя HOMA-IR при снижении массы тела свидетельствует об улучшении метаболических процессов, что может быть полезным при НАЖБП (C2)
Ожирение
ИМТ и окружность талии, которая служит показателем висцерального ожирения, свидетельствуют о наличии НАЖБП [51] и позволяют прогнозировать развитие тяжелой формы заболевания, особенно у пожилых [52]. У многих пациентов с криптогенным циррозом часто присутствуют метаболические факторы риска [53], что служит свидетельством того, что большинство случаев криптогенного цирроза – это «затухающий» НАСГ. Сопутствующие патологии, связанные с ожирением, – СД2, апноэ во сне [54], синдром поликистозных яичников и другие эндокринные нарушения (гипогонадизм) – также повышают распространенность и усугубляют тяжесть НАЖБП. Важно отметить, что у пациентов с ИМТ
Рекомендации
При ожирении, которое считается основным фенотипом и фактором риска НАЖБП, обусловленным ИР, а также увеличивает риск развития тяжелой формы заболевания, показано наблюдение (A1)
У большинства пациентов с НАЖБП при нормальной массе тела наблюдаются ИР и изменение распределения жира в организме, хотя в этих случаях метаболические нарушения менее выражены, чем при НАЖБП с ожирением. Тем не менее таким пациентам требуется наблюдение, поскольку заболевание может прогрессировать (B2)
Сахарный диабет
Пациенты с СД2 инсулинорезистентны, часто страдают ожирением, имеют дислипидемию и повышенную активность печеночных ферментов [58], для них характерна тенденция к накоплению жира в печени независимо от ИМТ [59,60]. Распространенность НАЖБП наиболее высока среди лиц с риском развития СД2, то есть при уровне гликированного гемоглобина [HbA1c] – 5,7–6,4% (38,8–46,4 ммоль/моль), НГН (уровень глюкозы натощак) – 100–125 мг/дл [5,55–6,94 ммоль/л] и/или нарушении толерантности к глюкозе (НТГ; глюкоза: 140–199 мг/дл [7,77–11,04 ммоль/л] через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста [ПГТТ] с 75 г глюкозы). СД2 и риск диабета тесно связаны с тяжестью НАЖБП и способствуют развитию НАСГ, выраженного фиброза и ГЦК [4,61] независимо от уровня печеночных ферментов [6]. С другой стороны, НАЖБП, выявленная при УЗИ, ассоциируется с 2–5-кратным риском развития СД2 (с учетом образа жизни и метаболических факторов) [62]. Поэтому у лиц с повышенным риском развития диабета следует проводить ПГТТ с 75 г глюкозы [63,64]. Инсулинотерапия обуславливает накопление жира в организме, но не способствует развитию или усугублению НАЖБП при СД [65,66]. Хотя быстрая инфузия инсулина дозозависимо увеличивает содержание жира в печени при СД2 [67], длительная инсулинотерапия улучшает ИР жировой ткани и, следовательно, снижает уровень неэстерифицированных жирных кислот и содержание жира в печени.
Рекомендации
У лиц с НАЖБП необходимо проводить скрининг на СД по уровню глюкозы крови натощак или в случайной пробе или HbA1c и по возможности с помощью ПГТТ с 75 г глюкозы в группах высокого риска (B1)
Пациентов с СД2 необходимо обследовать на наличие НАЖБП вне зависимости от уровня печеночных ферментов, поскольку у них высок риск прогрессирования заболевания (A2)
Источник: EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, Journal of Hepatology 2016 vol. 64 j 1388–1402
Дополнительные данные
Дополнительные данные к этой статье доступны онлайн по адресу: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004.
Комментировать