Рак молочной железы: как обеспечить в Украине надлежащее качество диагностики и лечения?

Проблема своевременной диагностики и лечения онкологических заболеваний на сегодня остается, по­жалуй, одной из наиболее болезненных тем для меди­цины. Во многом это обусловлено тем, что современ­ные методы диагностики и лечения злокачественных образований достаточно сложны и специфичны, а зна­чит их использование, как правило, сопряжено со зна­чительными финансовыми затратами. В Украине в силу известных социально»экономических условий особен­но остро стоит вопрос обеспечения права всех пациен­тов на гарантированный доступ к существующим в на­стоящее время методикам диагностики и лечения зло­качественных новообразований, которые соответству­ют всем современным стандартам, на качественную ме­дицинскую, социальную и психологическую помощь. В этом смысле не является исключением и такая онколо­гическая патология, как рак молочной железы, которая занимает лидирующие позиции в структуре смертности женщин от злокачественных новообразований во всем мире.

О том, какие современные технологии ранней диа­гностики рака молочной железы существуют в распоря­жении врачей сегодня и как обеспечить права пациен­тов на доступ к ним, нашим читателям рассказывает Га­лина Павловна Майструк, национальный предста­витель Европейской коалиции по борьбе с раком молочной железы EUROPA DONNA, глава правления фонда «Здоровье женщины».

Согласно имеющимся на сегодня данным Нацио­нального канцер-регистра, в 2005 году абсолютное чис­ло зарегистрированных случаев рака молочной железы в Украине составило 15 690, из них 157 у мужчин. Безу­словно, в сравнении данными о заболеваемости раком молочной железы в Украине 5-6 лет назад можно конста­тировать улучшение показателей диагностики рака мо­лочной железы I-II стадии согласно классификации TNM: в настоящее время заболевание на этих стадиях выяв­ляют у 73,1% пациентов. Однако хотелось бы иметь воз­можность получать из Национального канцер-регистра совершенно четкие раздельные данные о количестве пациентов, которым этот диагноз был установлен со­ответственно на I и II стадиях заболевания. Дело в том, что подходы к лечению и прогноз заболевания у дан­ных категорий больных принципиально различаются, и во всем мире диагностика рака молочной железы на

II стадии уже не рассматривается как ранняя. Поэтому, на мой взгляд, пока несколько преждевременно гово­рить о реальном улучшении ранней диагностики рака молочной железы в Украине.

Специальным лечением в 2005 году было охваче­но 77,4% впервые выявленных больных раком молоч­ной железы. Однако на основании имеющейся в Нацио­нальном канцер-регистре информации нельзя опреде­лить качество этой терапии, т. к. не приведено серьезно­го, глубокого анализа исходов заболевания. В то же вре­мя можно констатировать, что 12,8% первичных боль­ных раком молочной железы не прожили и 1 года с мо­мента установления диагноза, что отнюдь не вселяет оптимизма.

Что же может предложить сегодня для снижения за­болеваемости и смертности от рака молочной желе­зы система здравоохранения? Как известно, первичная профилактика этого заболевания малоэффективна. Ми­ровая практика показывает, что персональные факто­ры риска играют какую-либо роль лишь у около 30% па­циентов с раком молочной железы. Например, в 17-18% случаев развития данного новообразования четко про­слеживается роль наследственного фактора. Но все же у большинства заболевших женщин вообще не удается выявить каких-либо известных факторов риска, помимо собственно принадлежности к женскому полу и опреде­ленной возрастной категории. Поэтому на сегодня не­возможно предложить четкую концепцию первичной профилактики рака молочной железы. В этой связи сле­дует отметить, что эпидемиологические аспекты дан­ной патологии и такие фундаментальные вопросы, как генетика рака, связь между его развитием и условиями окружающей среды, стереотипами, традициями пита­ния и др., во всем мире изучаются недостаточно, что от­ражает ограниченность финансирования подобных не­зависимых исследований. В Украине по понятным при­чинам это направление исследований также отнюдь не является приоритетным для финансирования.

Поэтому в настоящее время очевидно, что основ­ное внимание должно быть сосредоточено на ранней диагностике рака молочной железы. К сожалению, нам пока недоступна реализация широкомасштабных скри­нинговых программ, подобных таковым в европейских странах, т. к. наше государство не готово к этому не толь­ко технически, но и, прежде всего, организационно. Очевидно, что покупка, к примеру, одного маммографа на целый регион абсолютно не в состоянии решить про­блему организации скрининга. На сегодня обследова­ние на предмет выявления рака молочной железы это целый комплекс четко отработанных мероприятий, ко­торый, помимо всего прочего, подразумевает и совре­менное техническое, программное и кадровое обеспе­чение процесса обработки данных, необходимое для учета количества населения того или иного региона в целом, лиц, прошедших скрининг, и находящихся в груп­пе риска развития данного новообразования.

Не менее важным вопросом организации такого об­следования является надлежащая подготовка врачейрентгенологов, способных квалифицированно анализи­ровать результаты маммографического исследования, и рентгенлаборантов, обеспечивающих высокое каче­ство подготовки к использованию оборудования для маммографии и проведения самого процесса иссле­дования. Не секрет, что в нашей стране специальность врача-рентгенолога сложно отнести к разряду престиж­ных, хотя в Европе подготовке этих специалистов уделя­ют очень большое внимание. Исходя из мирового опы­та, для реализации программ скрининга рака молочной железы в Украине необходимо также создать реально действующий и финансируемый в достаточном объеме Национальный комитет по скринингу, в который вошли бы ведущие отечественные специалисты. Но, пожалуй, главное, чего нам не хватает сегодня, это убежденных энтузиастов людей, действительно заинтересованных в организации обследования и готовых отдавать это­му процессу все свои силы и время. Пока же на уров­не пилотных проектов организацией широкомасштаб­ного скрининга в Украине занимаются некоторые онко­диспансеры и диагностические центры совмесно с не­правительственными организациями и представителя­ми социально-ответственного бизнеса.

Хочется верить, что рано или поздно «критическая масса» врачей и представителей общественности, мыс­лящих стратегически и понимающих приоритетность ранней диагностики рака молочной железы, будет до­стигнута, и мы объединим свои усилия в решении данной проблемы. Однако скрининг в национальном масштабе для нас пока остается вопросом будущего, а в настоящее время врачам всех специальностей следует более ответ­ственно подойти к важности квалифицированного про­ведения такой простой диагностической процедуры, как клиническое обследование молочных желез, которым зачастую пренебрегают. Напомню, что широкое исполь­зование этой методики предложено нам международны­ми экспертами как стране с относительно невысокой за­болеваемостью раком молочной железы.

В контексте своевременной диагностики и лечения рака молочной железы особо хотелось бы коснуться та­кой проблемы, как права больных. В нашей стране во­прос прав пациентов с онкологическими заболевания­ми пока, к сожалению, представляется чем-то абстракт­ным и далеким от наших реалий как для большинства практических врачей, так и для самих больных. Меж­ду тем, эти права сформулированы и вполне конкрет­ны. В 2004 году Европейской сетью по правам и обяза­тельствам пациентов и профессионалов здравоохра­нения под эгидой Ассоциации Европейских лиг против рака были приняты «Европейские положения по защите прав онкологических пациентов». В них детально опи­саны права больных, а также наиболее важные состав­ляющие организации здравоохранения и социальной помощи, обеспечивающие их соблюдение. В качестве основных прав пациентов с онкологическими заболе­ваниями в данном документе рассматриваются:

• право на выявление заболевания в возможно более ранние сроки, качественную, своевременную диа­гностику и лечение;
• право на качественное медицинское обеспечение;
• право на уважительное отношение к себе со сторо­ны работников системы здравоохранения;
• право на доступ к информации;
• право на получение психологической помощи;
• право на социальную и финансовую помощь;
• право на реабилитацию;
• право на обеспечение паллиативной помощи и ухода;
• право на защиту вышеперечисленных прав.

Но что же думают о качестве оказания диагностиче­ской и лечебной помощи в Украине сами пациенты, ко­торым был установлен диагноз «рак»? Задавшись этим вопросом, недавно совместно с Фондом «Демократи­ческие инициативы» мы провели крупное репрезента­тивное социологическое исследование, в ходе которо­го было опрошено более 800 человек со всех регио­нов Украины. Практически 90% его участников состав­ляли женщины, которые перенесли рак молочной же­лезы. Разработанный нами опросник включал 75 вопро­сов, касающихся информированности пациентов об он­кологических заболеваниях, аспектов их профилакти­ки, сроков установления правильного диагноза и нача­ла лечения, причин их задержки, потраченных на ме­дицинские процедуры и анализы финансовых средств, возможностей получения психологической помощи, мнения пациентов об эффективности лечения онколо­гических заболеваний в Украине, обеспеченности необ­ходимыми лекарственными препаратами и др.

Анализ результатов данного исследования предо­ставил нам очень интересную, а порой и неожиданную информацию. В частности, можно констатировать се­рьезную проблему дефицита информации. Так, до вы­явления заболевания 26,2% пациентов практически не имели каких-либо сведений об онкологической пато­логии. Получали такую информацию из консультаций врачей 28,9%, из газет и журналов 27,2%, из телеви­зионных программ 17,3% больных. Положение с вто­ричной профилактикой злокачественных новообразо­ваний является удручающим только 12,2% заболев­ших проходили регулярные медицинские профилакти­ческие осмотры и всего 9,4% опрошенных обращались к специалистам с целью проведения тех или иных диа­гностических и лабораторных обследований! При этом следует отметить, что на начальном этапе диагностиче­ского поиска большинство пациентов сразу же прихо­дили на консультацию к онкологам (34,8%) и акушерамгинекологам (23,5%). К сожалению, как показал опрос, первичное звено оказания медицинской помощи ока­залось практически не задействованным к семейным врачам обратились лишь 2% опрошенных, к фельдше­ру/акушерке 2,4%; несколько выше была обращае­мость к участковым терапевтам (17,4%).

Как же все-таки повысить эффективность систе­мы профилактических осмотров? Так как большинство женщин в те или иные периоды жизни все же проходят осмотр у акушеров-гинекологов, необходимо добить­ся того, чтобы каждый такой специалист владел мето­дикой клинического обследования молочных желез и не относился к этой процедуре формально. Хотя за то, что зачастую она является таковой, невозможно воз­лагать ответственность только на самих врачей. О ка­кой эффективности клинического обследования мо­лочных желез можно говорить, если в среднем на по­ликлинический прием одной пациентки гинекологу от­водится 12-15 мин? Безусловно, за это время невозмож­но качественно изучить анамнез и провести грамот­ный осмотр женщины. В программу подготовки и спе­циализации акушеров-гинекологов должен обязатель­но входить серьезный раздел, касающийся рака молоч­ной железы. Помимо собственно первичной диагности­ки заболевания, эти знания необходимы специалистам и для решения ряда других практических вопросов: на­значения средств заместительной гормональной тера­пии, контрацепции, определения тактики ведения па­циенток с различными формами мастопатии и др. И, на­конец, должна быть четко определена мера ответствен­ности специалистов за качество клинического обследо­вания молочных желез.

Что же касается такой методики, как самообследование молочных желез, то ведущие специалисты мно­гих европейских стран в настоящее время склоняются к мнению о том, что она скорее является методом повы­шения внимания женщин к собственному здоровью, не­жели действенным способом скрининга рака. Как пра­вило, женщина не в состоянии самостоятельно выявить «тревожные признаки», а если она их и обнаруживает, то это не обязательно будет мотивировать ее к даль­нейшему обращению за консультацией к врачу. Одна­ко если базироваться только на клиническом обследо­вании и маммографическом скрининге, то женщины мо­гут утратить какую-либо настороженность в отношении опухолевых процессов молочной железы. Поэтому, ис­ходя из данных соображений, целесообразно продол­жать предоставлять женщинам информацию о методи­ке самообследования молочных желез.

Сегодня становится все больше пациентов, которые активно интересуются собственным здоровьем, пользу­ются интернетом и, помимо консультации конкретного врача, имеют доступ к различным источникам инфор­мации о своем заболевании. Соответственно, их требо­вания к оказанию медицинской помощи более высоки, чем малоинформированных пациентов. Таким образом, несмотря на невозможность внедрить сегодня реаль­но действующую национальную программу скринин­га рака молочной железы, нужно уже сейчас начинать отрабатывать региональные программы и прежде все­го в областях с наиболее высокой заболеваемостью:

Одесской, Николаевской, Днепропетровской, Запорож­ской, Харьковской, Херсонской, а также в Донецкой, Лу­ганской области и в Автономной Республике Крым. Воз­вращаясь к анализу результатов проведенного нами со­циологического исследования, можно с уверенностью утверждать, что само население готово участвовать в таких программах: 93% наших респондентов утверди­тельно ответили на вопрос о необходимости установ­ления ежегодных профилактических осмотров для всех категорий населения.

Что же касается лечения онкологических заболева­ний, то для жителей Украины оно продолжает оставать­ся одной из наиболее тяжелых проблем и прежде всего —    по причине высоких затрат на терапию. В то же время, как отмечают сами пациенты, система диагностического обследования в наших лечебных учреждениях налаже­на достаточно неплохо из 800 участников исследова­ния более 65% правильный диагноз был установлен ме­нее чем через 1 месяц с момента обращения, и было не­замедлительно начато соответствующее лечение. Паци­енты довольно высоко оценивают деятельность и взаи­моотношения с врачами практически не упоминаются случаи некорректного обращения сокрытия информа­ции о диагнозе и др. Но не могут не настораживать та­кие факты, как довольно высокая частота отсрочивания лечения из-за отсутствие у пациента финансовых средств (18,6%), неинформированность больных об осложнени­ях терапии и путях их преодоления (30%). Особо стоит отметить очень высокую степень недоверия к качеству, безопасности и эффективности предложенных в стацио­наре бесплатных лекарств эта проблема волнует прак­тически половину опрошенных пациентов (48%)! В при­чинах этого явления, безусловно, стоит детально разби­раться, и процесс контроля качества препаратов, заку­паемых для лечения онкологических больных, должен находиться в зоне особого внимания государственных регуляторных органов. Обеспечение лекарственными средствами для лечения онкологических заболеваний 47% пациентов оценили как очень плохое, 27% как пре­имущественно плохое. Кроме того, сегодня очень остро стоит вопрос обеспечения больных необходимым коли­чеством препаратов, применяемых при рецидивах за­болевания, метастатических процессах и определен­ных формах рака молочной железы. В частности, суще­ствующие сегодня методы диагностики позволяют вы­являть много пациентов с раком молочной железы и по­зитивной экспрессией Нег2/пеи. Существенно повысить эффективность их лечения и увеличить общую и безрецидивную выживаемость позволяет применение инно­вационного противоопухолевого препарата Герцептин (трастузумаб). Конечно же, стоимость таких лекарствен­ных средств очень высока, но тем не менее они должны закупаться за бюджетные средства, т. к. для определен­ной категории больных их применение лечения без пре­увеличения, жизненно важно.

Таким образом, сегодня, как никогда, в Украине необ­ходимо внедрение единого для всех пациентов стандар­та диагностики и лечения рака молочной железы, а также обеспечение его гарантированного выполнения и рав­ного доступа больных к современным технологиям лече­ния, в частности медикаментозного. Адекватная химио­терапия является обязательной составляющей комплекс­ного лечения рака молочной железы, без которой невоз­можно обеспечить должную эффективность всех пред­шествующих этапов лечения. Больной может быть сво­евременно и квалифицированно прооперирован, может получить необходимую лучевую терапию, но в случае от­сутствия надлежащей химиотерапии у него сохраняется весьма высокая вероятность рецидива заболевания. Со­временное медикаментозное лечение должно стать не­отъемлемым компонентом терапии всех больных раком молочной железы, не зависящим от их личных финансо­вых возможностей, а значит, его следует обеспечивать за счет государственных средств.

О современных подходах к иммуногистохимической диагностике и терапии рака молочной железы расска­зала заведующая патологоанатомическим отделе­нием Киевской городской онкологической больни­цы, кандидат медицинских наук Любовь Михайлов­на Захарцева.

Современные подходы к терапии пациентов с ра­ком молочной железы предполагают индивидуализи­рованный выбор вида лечения с учетом категории ри­ска и чувствительности клеток опухоли к гормонотера­пии. Следует отметить, что до настоящего времени вы­бор адъювантной терапии зависел от степени распро­страненности первичной опухоли, ее гистологическо­го варианта и степени злокачественности, уровня экс­прессии рецепторов стероидных гормонов, репродук­тивного статуса и возраста больных. Но в последнее время внимание ученых и клиницистов сконцентриро­вано на молекулярно-биологических маркерах опухо­ли, таких как Her2/neu, p53, Ki67. Доказано, что проведе­ние максимально эффективной адъювантной терапии пациентов с раком молочной железы возможно толь­ко при условии индивидуализации лечения с учетом тех факторов, которые являются предикторами ответа на лечение и прогноза течения заболевания.

Согласно решениям, принятым во время 9-й Кон­сенсусной конференции международных экспертов в St. Gallen (2005), современные подходы к лечению ран­него рака молочной железы основываются на опреде­лении категории риска рецидивирования и метастазирования, а также чувствительности опухоли к гормоно­терапии. Так, к группе низкого риска причисляют паци­енток в возрасте 35 лет и старше с операбельным ра­ком молочной железы, у которых отсутствуют метаста­зы в лимфатических узлах, рТ составляет < 2 см, имеет­ся I степень дифференциации опухоли, отсутствует перитуморальная инвазия сосудов и гиперэкспрессия/ам­плификация гена Her2/neu. В группу низкого риска по определению не входят больные с гормононечувстви­тельными опухолями. Пациенты с гормоночувствитель­ными опухолями должны получать гормонотерапию в соответствии с состоянием их менструальной функции. Если в силу тех или иных причин гормонотерапия про­тивопоказана или нежелательна, альтернативой может быть наблюдение без адъювантной системной терапии.

К группе промежуточного риска относят пациен­тов, у которых нет метастазов в лимфатических узлах, но присутствует хотя бы один из следующих признаков: возраст моложе 35 лет, рТ > 2 см, имеется 11-111 степень дифференциации опухоли, перитуморальная инвазия сосудов или гиперэкспрессия/амплификация гена Нег2/ пей. Также в эту группу входят больные с метастазами в 1-3 лимфатических узлах без гиперэкспрессии или ам­плификации гена Нег2/пеи. Имеется в виду, что в группу промежуточного риска входят как пациенты, чувстви­тельные к гормонотерапии, которым возможно назна­чение только гормонотерапии, так и больные с нечув­ствительностью к гормонотерапии, которым показана только химиотерапия. Между данными категориями на­ходятся пациенты, чувствительные к гормонотерапии, и больные с сомнительной чувствительностью к данному виду лечения, которым дополнительно к гормонотера­пии целесообразно назначать химиотерапию.

И, наконец, к группе высокого риска относят паци­ентов, у которых выявлены метастазы в 1-3 и более лим­фатических узлах и гиперэкспрессия/амплификация гена Нег2/пеи. Большинству больных данной категории показана химиотерапия независимо от наличия проти­вопоказаний или отрицательного отношения к ней са­мого пациента.

Выбор того или иного метода терапии осуществля­ется согласно данным о гормоночувствительности опу­холи. По результатам биохимического или иммуногистохимического методов исследования, клетки чув­ствительных к гормонотерапии опухолей экспрессиру­ют рецепторы стероидных гормонов, и у больных с та­кими опухолями гормонотерапия с высокой степенью вероятности обеспечит увеличение общей и безрецидивной выживаемости. Опухоли с сомнительной чув­ствительностью к гормонотерапии по данным иммуногистохимического исследования характеризуются низ­ким уровнем рецепторов стероидных гормонов (ме­нее 10% положительных клеток), а также рядом других лабораторных (утрата рецепторов прогестерона, гипе­рэкспрессия Нег2/пеи, высокий уровень в опухоли ак­тиватора плазминогена урокиназного типа, активато­ра плазминогена 1 типа и др.) и клинических (большое количество пораженных метастазами лимфатических узлов) маркеров.

Наличие экспрессии рецепторов стероидных гор­монов с той или иной степенью вероятности свидетель­ствует о чувствительности опухоли к гормонотерапии, поэтому такие пациенты должны получать гормоноте­рапию. Для части больных с сомнительной гормоночувствительностью также требуется назначение хими­отерапии. Адъювантная программа для таких пациен­тов предполагает проведение 4-6 курсов химиотерапии в дополнение к гормональной. При этом эндокринный компонент лечения следует выбирать в зависимости от состояния менструальной функции. В клетках опухолей третьего типа нечувствительных к гормонотерапии экспрессия рецепторов стероидных гормонов вообще не определяется.

О существующих сегодня возможностях индивидуа­лизации медикаментозной терапии пациенток с раком молочной железы рассказал доцент кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, Вале­рий Евгеньевич Чешук.

—     Широкие перспективы в оптимизации адъювант­ной терапии больных раком молочной железы открыва­ет перед клиницистами использование так называемых таргетных препаратов (targeted medicines) средств ин­дивидуализированной терапии, назначаемых в зависи­мости от генетических особенностей пациента и кон­кретных патофизиологических механизмов развития у него злокачественного новообразования. В настоящее время в исследованиях изучают возможность использо­вания в клинике более 300 таргетных препаратов. Прак­тическое применение в терапии больных раком молоч­ной железы нашли только некоторые из них, в частно­сти Герцептин (трастузумаб) и Авастин (бевацизумаб).

Препарат Герцептин представляет собой монокло­нальное гуманизированное антитело к рецепторам эпи­дермального фактора роста 2 типа (Her2), избыток кото­рых может влиять на преобразование нормальных кле­ток в опухолевые. Герцептин эффективен у 26% паци­ентов с раком молочной железы при условии гиперэк­спрессии или амплификации гена Her2/neu; у больных с Her2/neu-негативными опухолями применение препа­рата нецелесообразно. Следует отметить, что гиперэк­спрессия и амплификация этого онкогена отмечается в 25-30% случаев рака молочной железы, а также в клет­ках других типов карцином и коррелирует с неблаго­приятным прогнозом и резистентностью опухоли к химиои гормонотерапии.

Механизм действия Герцептина заключается в пре­дотвращении сцепления фактора роста с рецептором Her2/neu, которое реализуется за счет конкурентного связывания с факторами роста или посредством измене­ния структуры рецептора Her2. Кроме того, препарат по­вышает чувствительность опухолевых клеток к цитотоксическому действию лимфоцитов и макрофагов, а так­же противоопухолевых препаратов. Проведенные к на­стоящему времени клинические исследования убеди­тельно продемонстрировали эффективность использо­вания Герцептина в комбинации с химиотерапией у па­циентов с распространенными формами рака молоч­ной железы. Изучается также возможность профилакти­ческого использования Герцептина в качестве моноте­рапии при раке молочной железы II-III стадии после ра­дикального лечения. Критерием назначения Герцепти­на служит наличие в опухоли клеток с гиперэкспресси­ей Her2/neu, что определяется иммуногистохимическим методом. Препарат назначают при экспрессии 3+, а при ее уровне 1 + или 2+ проводится дополнительный анализ методом FISH (флюоресцентная in situ гибридизация). Ле­чение Герцептином целесообразно проводить только па­циентам с положительной экспрессией Her2.

Таким образом, с появлением в распоряжении он­кологов препарата Герцептин существенно расшири­лись возможности высокоэффективного лечения тех больных раком молочной железы, у которых опухоле­вые клетки характеризуются повышенной экспрессией Her2.

Продолжается также изучение возможностей тера­певтического применения при раке молочной железы препарата Авастин (бевацизумаб) моноклонального антитела к рецепторам сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), являющимся основным медиато­ром ангиогенеза, который участвует в реализации про­цесса роста опухоли и ее метастазирования. Установле­но, что включение Авастина в состав комплексной те­рапии пациентов с поздними стадиями рака молочной железы значимо повышает выживаемость по сравне­нию с использованием только химиотерапии. При этом, исходя из механизма действия препарата, его терапев­тический эффект распространяется не только на Нег2позитивные опухоли молочной железы. Следует отме­тить, что сфера потенциального применения этого пер­спективного препарата не ограничивается раком мо­лочной железы. Сейчас исследуют его эффективность в комбинации со средствами химиотерапии при опу­холях другой локализации: колоректальном раке, раке легкого, почки, и первые многообещающие результаты уже получены.