Онкология

Рак молочной железы

Рак молочной железы: тенденции. Классификации. Полное подробное описание забоелвания.

ШАЛИМОВ Сергей Александрович
Доктор медицинских наук, профессор.
Директор Института онкологии АМН Украины.
Главный онколог МЗО Украины.
Член Международной Ассоциации хирургов-гепатологов, член Европейской Ассоциации криохирургов, член Европейского общества хирургов-онкологов, член Правления Республиканского общества онкологов, член Правления Республиканского общества хирургов.
Лауреат Государственной премии Украины.
Заслуженный деятель науки и техники Украины.
Автор более 470 научных работ.

ЛИТВИНЕНКО Александр Александрович
Доктор медицинских наук.
Ведущий специалист, заведующий клинико-хирургическим отделением и заместитель директора по клиниче­ской работе Института онкологии АМН Украины.
Член Международной Ассоциации хирургов-гепатологов, Ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова, Вице­президент Ассоциации химиотерапевтов Украины.
Автор 115 научных работ.

ТАРУТИНОВ Валерий Иванович
Доктор медицинских наук, профессор.
Руководитель Украинского лечебно-диагностического маммологического центра.
Заведующий научно-исследовательским отделением опухолей молочной железы Института онкологии АМН Украины.
Член Европейского общества хирургов-онкологов.
Автор более 200 научных работ.

В структуре онкологических заболеваний женско­го населения планеты рак молочной железы (РМЖ) в на­стоящее время — одно из наиболее часто встречающих­ся новообразований. К сожалению, показатели заболева­емости неуклонно растут. По данным ВОЗ, ежегодно ре­гистрируется порядка 570 тысяч новых случаев этого за­болевания. При этом каждые 15 минут регистрируется случай рака молочной железы в среднем у 5 женщин, и 1 женщина умирает от этого заболевания. Женщины тру­доспособного возраста составляют 60%. Тревожным фак­том является то, что количество больных в возрасте 30­40 лет постоянно растет. В США у 6% женского населения развивается РМЖ, а опасность заболеть в течение жизни составляет 12,2%. Каждый год 90 000 женщин заболевает раком молочной железы, а радикальная мастэктомия вы­полняется только у 50-70 тысяч [7, 18].

В Украине РМЖ занимает первое место среди онко­логических заболеваний женщин. Каждые 35-37 минут в нашей стране выявляется новый случай рака молочной железы, и каждый час от данного заболевания умирает одна женщина. Смертность от онкологических заболе­ваний у женщин трудоспособного возраста в настоящее время опережает смертность от сердечно-сосудистой патологии. Каждая женщина, заболевшая раком молоч­ной железы, в среднем теряет 17-18 лет жизни, и это со­ставляет 53% от всех потерь женской популяции нашей страны. За последние 10 лет заболеваемость раком мо­лочной железы увеличилась почти в 2 раза, что состав­ляет сегодня 51,3 случая на 100 тыс. населения.

Даже небольшой успех в лечении данной патологии при столь высокой распространенности ежегодно ве­дет к спасению большого количества жизней больных. Залогом успешного лечения является ранняя диагно­стика. Разработка и реализация программ ранней ди­агностики наряду с первичной и вторичной профилак­тикой — главное направление в борьбе за снижение смертности от рака молочной железы.

Рак молочной железы является заболеванием, кото­рое возникает в результате сочетанного действия многих факторов — генетических, конституциональных, связан­ных с особенностями питания, влиянием внешней среды (экологии), социально-экономических и др. Они так или иначе формируют гормональные сдвиги в организме жен­щины. Имеющиеся гипотезы этиопатогенеза рака молоч­ной железы, хотя и многочисленны, но все группируют­ся вокруг дисгормональных изменений. Это — гипотеза о решающей роли дефицита андрогенов и/или, наоборот, об избыточном содержании овариальных андрогенов, об ановуляторно-лютеальной неадекватности, эстриольная и эстрогенная гипотезы, о недостаточности функции щи­товидной железы, об избыточности пролактина и др. Ка­кое сочетание гормональных сдвигов является пусковым механизмом развития рака молочной железы вообще и в каждом конкретном случае в частности, определить, как правило, сложно. В регуляции деятельности молочной же­лезы участвуют как минимум 15 гормонов и, кроме того, реакция клетки на них зависит от целого ряда локальных обстоятельств, среди которых важную роль играет рецеп­торный статус и состояние внутриклеточного аппарата, ответственного за процесс деления. Характер и интенсив­ность ответа клетки на воздействие гормонов обеспечи­ваются совокупностью как внешних (для клетки), так и ее внутренних факторов, которые вместе составляют «эндо­кринную регуляторную единицу».

Риск возникновения рака молочной железы у кон­кретной женщины определяется действием разноо­бразных факторов (т.н. факторов риска), которые могут быть сведены в четыре группы.

Реализация влияния всех этих факторов осуществля­ется через эндокринную и иммунную системы организма.

Следует отметить, что большинство из факторов ри­ска вполне могут быть устранены или ослаблены, дру­гие, в частности, генетические, могут лишь учитываться. При этом последние реализуются только в 5-7% случа­ев и не являются фатальными. Наследственная предрас­положенность может не проявляться при условии пра­вильного образа жизни и исключения влияния других факторов риска.

Размер первичного очага дает представление о сво­евременности диагностики рака молочной железы и яв­ляется важным прогностическим фактором, позволяю­щим определить план лечения. Но далеко не всегда по­ражение лимфоузлов зависит от размера первичного очага. Известны случаи, когда при «минимальных» ра­ках имеются не только регионарные, но и отдаленные метастазы.

Т: Т1б — карцинома in situ, TO — отсутствие очевид­ной первичной опухоли, Т1 — опухоль до 2 см, Т2 — от 2 до 5 см, ТЗ — более 5 см, Т4 — опухоль, прорастающая грудную стенку, кожу.

N: N1— смещаемые подмышечные узлы на стороне поражения, N2 — фиксированные подмышечные узлы на стороне поражения, N3 — метастазы в лимфатиче­ских узлах вдоль внутренней маммарной артерии (загрудинные).

М: МО — отсутствие отдаленных метастазов, Ml — наличие отдаленных метастазов.

Существенное влияние на план лечения оказывает и локализация опухоли в молочной железе, размер само­го органа. Наибольшей частотой метастазирования об­ладают опухоли центрального сектора железы, откуда метастазы могут идти в загрудинные лимфоузлы, как и от опухолей, расположенных в медиальных квадрантах. Из опухолей субмаммарной складки метастазирование нередко происходит в печень, забрюшинные лимфо­узлы. Расположение опухоли определяет также форму разреза кожи и объем операции.

По степени дифференцировки выделяют высоко­дифференцированные аденокарциномы (протекающие относительно благоприятно), низкои недифференци­рованные опухоли (более агрессивные формы с ранним гематогенным метастазированием).

Считается, что лимфогенное метастазирование бо­лее характерно для высокодифференцированных форм с низкой степенью злокачественности. Но если метаста­зами поражено более трех регионарных узлов, прогноз резко ухудшается.

В гистологической классификации опухолей молоч­ной железы, принятой ВОЗ (1984), различают:

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕ­СТВЕННЫЕ:

1. Внутрипротоковая папиллома.
2. Аденома соска.
3. Аденома:
а) тубулярная;
б) с признаками лактации.
4. Другие.

II. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ:

  1. Неинфильтрирующие: а) внутрипротоковый рак; б) дольковый рак in situ.
  2. Инфильтрирующие:

а) инфильтрирующий протоковый рак;
б) инфильтрирующий протоковый рак с преоб­ладанием внутрипротокового компонента;
в) инфильтрирующий дольковый рак;
г) слизистый рак;
д) медуллярный рак;
е) папиллярный рак;
ж) тубулярный рак;
з) аенокистозный рак;
и) секреторный (ювенильный) рак; к) апокринный рак;
л) рак с метаплазией плоскоклеточного типа веретеноклеточного.

III. СМЕШАННЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ:

  1. Фиброаденома;
  2. Листовидная опухоль (цистосаркома);
  3. Карциносаркома.

IV. ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ:

  1. Опухоли мягких тканей.
  2. Опухоли кожи.
  3. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

V.  НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ.

VI.  ДИСПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ/ ФИБРОКИ­СТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ.

VII.  ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

  1. Эктазия протоков.
  2. «Воспалительные псевдоопухоли».
  3. Гамартома.
  4. Гинекомастия.
  5. Другие.

Основными методами диагностики рака молочной железы, особенно ранних форм, являются маммогра­фия и биопсия с морфологическим исследованием. Од­нако игнорировать другие диагностические возможно­сти не следует, поскольку важно определить не только характер патологии, но и ряд факторов, влияющих на тактику лечения.

Большое значение в диагностике РМЖ придается маммографии, которая проводится в двух проекциях — прямой и боковой. Для скрининга в некоторых случа­ях выполняется одна косая проекция, при необходимо­сти дополняемая прицельными снимками. Интерпрета­ция маммограмм должна осуществляться специалистом (иногда двумя-тремя), имеющим достаточный опыт. Ка­чество маммограмм должно бьпъ высоким, поэтому вы­полнять их следует на специальных рентгеновских ап­паратах — маммографах. В противном случае нередко опухолевые образования не диагностируются, и боль­ная впоследствии обращается уже с запущенным про­цессом.

При наличии выделений из соска производят дуктографию — в проток, из которого появляются выделе­ния, вводится контрастное вещество (например, карди­отраст), что позволяет выявить внутрипротоковую пато­логию, установить ее локализацию.

Пневмоцистография является дополнительным дифференциально-диагностическим методом, заключа­ющимся в том, что после эвакуации содержимого кисты в нее вводится воздух и производится повторный сни­мок. При этом удается проследить строение стенки ки­сты, наличие образований в ее полости.

Среди дополнительных диагностических методов следует указать на ультразвуковое исследование мо­лочных желез, которое позволяет довольно эффектив­но выявлять кистозные процессы, помогает в диффе­ренциальной диагностике и верификации пальпируе­мых образований, плохо определяемых на маммограммах. При этом под контролем УЗИ в некоторых случаях может осуществляться пункционная биопсия.

При сборе анамнеза важно обращать внимание на многообразные факторы риска, влияющие на гормо­нальный гомеостаз.

Правильно собранный анамнез позволяет сформи­ровать представление о патогенетической форме забо­левания, первых проявлениях и темпе роста опухоли.

Среди патогенетических форм заболевания В.Ф.Семиглазов (1989) выделяет тиреоидную (проте­кает с гипо-, эуили гипертиреозом у пациенток преи­мущественно молодого возраста — до 35 лет), яични­ковую (преобладает патология женских половых орга­нов), надпочечниковую (полные женщины «без талии» с признаками гиперкортицизма, гипертоническим ком­понентом, заболеванием печени, преимущественно в возрасте 50-59 лет), инволютивную (как правило, у жен­щин в менопаузе) [14]. Не следует также забывать о на­личии смешанных форм и о сочетанных гипофизарногипоталамических нарушениях.

Для уточняющей диагностики используются ком­пьютерная томография, методы, основанные на ядерно­магнитном резонансе, являющиеся весьма дорогостоя­щими. Следует помнить, чго основным методом ранней диагностики рака молочной железы в условиях Украи­ны пока остается маммография. К сожалению, большин­ство маммографов в нашей стране (их 313) устарело и физически, и морально, что не позволяет осуществить широкомасштабные скрининговые программы. Поэто­му столь важное значение в диагностике рака молочной железы имеет самообследование. В Финляндии, напри­мер, проведено специальное исследование, установив­шее, что в 9 из 10 случаев рака молочной железы опу­холь выявили у себя сами пациентки.

Известно, что в случае своевременного обнаруже­ния опухолевых образований в молочной железе мож­но сохранить грудь, излечить больную и на 30% сни­зить общую смертность от рака молочной железы. Не­обходимо обучать женщин самоосмотрам, начиная со школьной скамьи. В первую очередь раннее выявле­ние опухоли зависит от самой женщины, от ее умения вовремя заметить патологические изменения в молоч­ных железах, что обеспечивается своевременным и ре­гулярным самообследованием молочных желез.

Если женщина еще менструирует, самообследова­ние следует проводить раз в месяц через 7-10 дней по­сле окончания менструации, когда проходят болезнен­ность и набухание груди. Если уже установилась мено­пауза или менструальные циклы стали нерегулярными, делать это необходимо раз в месяц в любое, но фикси­рованное время вне нагрубания молочных желез. Для памяти можно совмещать эту процедуру с каким-либо другим ежемесячным мероприятием и делать пометку в календаре определенного числа каждого месяца. Важ­но не только то, в какой день проводится самообследо­вание, а то, насколько добросовестно это делается каж­дый месяц.

Женщинам следует рекомендовать проводить самоосмотр по следующим правилам.

  1. Начинайте с осмотра белья в тех местах, где оно прикасается к соскам, и убедитесь в отсутствии какихлибо пятен. В противном случае это указывает на выде­ления из соска.
  2. Осмотрите соски и околососковое поле (арео­лу) и убедитесь, что нет покраснения, высыпания, шелу­шения, втяжения, изъязвления или других изменений этой зоны.
  3. Станьте перед зеркалом, обнажитесь до пояса, поднимите руки за голову, осмотрите кожу и обратите внимание на форму молочных желез, наличие втяжения или выпуклости кожи в отдельных частях молочной же­лезы. Присмотритесь к цвету кожи, изменениям ее от­тенка, убедитесь, что на коже нет площадок, напомина­ющих «лимонную корку». Асимметрия размеров и формы груди не всегда яв­ляется признаком заболевания. Очень часто форма и размеры двух молочных желез у женщин могут не­сколько отличаться, но если эти отличия появляются и нарастают, это следует учесть.
  4. Следующий этап — ощупывание молочных же­лез лежа. Прилягте на кровать, под лопатку со стороны осматриваемой молочной железы положите подушку в виде валика, чтоб грудная клетка была приподнята, а молочная железа более распластана на грудной клетке. Правая молочная железа ощупывается подушечками и двумя фалангами трех-четырех пальцев левой руки. По­ложите пальцы плашмя и круговыми движениями, сан­тиметр за сантиметром, передвигайтесь по молочной железе, ощупывайте все ее зоны.Прощупывайте молочную железу по кругу, вверх и вниз, или по сегментам. Каждый раз проделывайте эту процедуру одинаково. Это поможет вам убедиться в том, что вы прощупали всю грудь до подмышек и запом­нить, что вы почувствовали, ощупывая свою грудь, каж­дый месяц.
  5. Теперь таким же образом прощупайте левую грудь подушечками пальцев правой руки. Очень важно делать это, не захватывая кончиками пальцев ткань мо­лочной железы, а прикладывая пальцы плашмя (как ми­нимум, средние и концевые фаланги ІІ-У пальцев).
  6. Можно провести дополнительное самообследование под душем. Мыльные пальцы, скользя по мо­крой коже, иногда могут легче обнаружить патологию в молочных железах. Запомните или, лучше, запишите то, что вы обычно прощупываете в груди в этом месяце, а затем ежемесяч­но дописывайте в свой дневник результаты осмотра. 

Если при самообследовании вы выявили какиенибудь изменения, особенно нарастающие в динамике, вам необходимо обратиться к врачу-маммологу.

Запомните, вы проводите самообследование с це­лью убедиться в том, что вы здоровы, а не для того, что­бы найти болезнь.

Тягостные душевные переживания женщин, обнару­живших у себя опухоль молочной железы, в значитель­ной степени связаны с теми предрассудками и преду­беждениями, которые сложились в сознании людей во­круг понятия опухоль. Люди, как правило, считают, что опухоль — это неизлечимая, роковая болезнь. Под вли­янием этого мнения, при малейшем подозрении на опу­холевое заболевание, они обычно впадают в состоя­ние тяжелого эмоционального стресса. Стресс и трево­га, естественно охватывающие женщин, могут быть пре­одолены только с помощью знаний, доверия и инфор­мации.

Лечение этой патологии должно осуществляться специалистами-маммологами, поскольку результаты лечения рака молочной железы в общелечебной сети как минимум в 2 раза хуже, чем в специализированных стационарах.

Тактика лечения должна формироваться с учетом возраста, состояния репродуктивной функции, стадии заболевания, гистоструктуры опухоли, патогенетиче­ской формы, сопутствующей патологии, гормонального и иммунного статуса.

Лечение рака молочной железы должно быть ком­бинированным или комплексным. Проведение только операции или применение какого-либо другого метода (лучевая, химиогормональная терапия) не может быть признано адекватным и полноценным лечением.

Хирургическое лечение является одним из основ­ных методов и основывается на двух основных принци­пах: радикализм вмешательства и соблюдение правил абластики и антибластики.

Необходимость операции при лечении первичного рака молочной железы не вызывает сомнений. Но дис­кутируется вопрос о типе хирургического вмешатель­ства: спектр предложений простирается от сектораль­ных резекций до операции по Урбану-Холдину (удале­ние молочной железы с обеими грудными мышцами, подмышечными, подключичными, загрудинными лим­фоузлами и чрезгрудинным вскрытием средостения, резекцией части реберных хрящей). В последнее вре­мя от расширенных мастэктомий большинство авторов отказалось. Зато неоправданно широко стали прово­диться «радикальные секторальные резекции», иногда с подмышечной лимфаденэкгомией отдельным досту­пом. К сожалению, в большинстве случаев такие опера­ции недостаточны и нередко оборачиваются ранними рецидивами и метастазами. При выборе такого объема вмешательства должны соблюдаться четкие показания и противопоказания, строго учитываться соотношение размера опухоли и размера молочной железы, локали­зация опухоли в молочной железе и связь с окружаю­щими тканями, патогенетическая форма, гистострукту­ра опухоли, необходимость и возможность комбиниро­ванного или комплексного лечения.

Комбинированное лечение предполагает сочетание хирургического и лучевого методов. Лучевая терапия при радикальном лечении может быть неоадъювантной (осуществляется до операции) или адъювантной (про­водится после хирургического вмешательства). При не­возможности осуществить радикальную операцию она носит паллиативный характер. Адъювантная лучевая терапия заболевания проводится по интенсивной (в за­висимости от стадии и патогенетической формы) или по обычной методике на опухоли и в регионарные зоны метастазирования. После операции лучевая терапия осуществляется по обычной методике на необходимые зоны в зависимости от размеров опухоли и наличия ме­тастазов в регионарных лимфоузлах.

Существенным недостатком комбинированного ле­чения является сугубо локальное воздействие на опу­холь, в то время как рак молочной железы является си­стемным заболеванием. Поэтому в последние годы про­гресс лечения рака молочной железы связывается с комплексным лечением, включающим, помимо хирур­гического и лучевого, химиои гормонотерапию, а так­же вспомогательные методы (иммунотерапия, энзимотерапия, криовоздействие, гипертермия, гиперглике­мия, лазерная терапия и др.)

Лекарственное лечение рака молочной железы яв­ляется одним из важных компонентов комплексной те­рапии и включает два основных компонента — химиои гормонотерапию. Каждый вид медикаментозного лече­ния имеет соответствующие показания, которые опре­деляются как качественными характеристиками самой опухоли, состоянием гомеостатических систем орга­низма, так и рядом прогностических факторов (факто­ры риска прогрессирования процесса). Последние де­лятся на 3 группы зависящие от опухоли, зависящие от организма и зависящие от адекватности проводи­мого комплексного лечения. Вопросы формирования и выбора адекватной лекарственной терапии с учетом всех факторов составляют основную трудность при ле­чении рака молочной железы. Здесь кроются возмож­ности многих ошибок, сокращающих или ухудшающих качество жизни больных. Разумеется, изложить все воз­можные варианты лечения в одной статье невозможно, поэтому представим лишь основные принципы форми­рования индивидуальной тактики лекарственной тера­пии рака молочной железы.

Химиотерапия предусматривает, в первую очередь, прямое цитотоксическое влияние на опухоль и являет­ся одним из основных компонентов комплексного лече­ния в виде неоадъювантной, адъювантной или «лечеб­ной» (в запущенных стадиях) химиотерапии.

Неоадъювантная полихимиотерапия (ПХТ) может носить системный (внутривенное, пероральное введе­ние препаратов) или регионарный, локальный харак­тер (эндолимфатическое или селективное внутриартериальное подведение препаратов к первичному очагу и метастатическим узлам).

Показаниями к проведению неоадъювантной ПХТ являются:

  • стадии процесса — II б и более (Т2-4 Ж-З МО);
  • яичниковая, надпочечниковая или тиреоидная пато­генетические формы.

Следует помнить, что при инволютивной форме рака молочной железы опухоль более чувствительна к лучевой терапии, поэтому лечение необходимо начи­нать с облучения.

Схема ПХТ подбирается с учетом органотропности химиопрепаратов и индивидуальной чувствительно­сти опухоли к ним. При отсутствии возможности опре­деления чувствительности опухоли к химиопрепара­там включаются средства, действующие на разные фазы клеточного цикла, имеющие различный механизм воз­действия на структуры, обеспечивающие митоз (ДНК, митохондрии, микротрубочки и т.д.).

Существующее сегодня многообразие препаратов для ПХТ рака молочной железы определяет возмож­ность составления многочисленных лечебных схем с включением алкилирующих соединений (тиофосфамид, циклофосфамид), антиметаболитов (5-фторурацил, фторафур), антифолиевых препаратов (метотрексат), про­тивоопухолевых антибиотиков (адрибластин, доксорубицин, фарморубицин, др.), растительных алкалоидов (винкристин, винбластин, розевин, онковин, навельбин, др.), препараты платины с компонентом алкилирующего действия (цисплатин и др.), таксоиды, действующие на микротрубочки (пакли-таксел-таксол, доцетакселтаксотер). В настоящее время предложено множество схем ПХТСМР, СТР, АМ, АР, АМС. CMFA, CMFAV, VCAF и др., названия которых формируются по первым буквам латинских названий химиопрепаратов (С — циклофосфан, М — метотрексат, А — адрибластин, F — 5-фторурацил, Т — тиофосфамид, V — винкристин, винбластин и т.д.).

Нам представляется целесообразным начинать ле­чение со схем CMF (циклофосфан 200 мг в/м 8 дней, ме­тотрексат 30 мг в/в на 3 и 7 сутки, 5-фторурацил 500 мг/ м2 поверхности тела в/в в эти же сроки) или CTF (вме­сто метотрексата — тиофосфамид), или комбинации цисплатина, адрибластина и митоксантрона при селектив­ной внутриартериальной ПХТ.

Исходное использование схем CMF или CTF при не­оадъювантной терапии оправдано тем, что эти схемы не менее эффективны и более адекватны в качестве по­следующей адъювантной ПХТ, чем схемы с доксорубицином (адриабластин). При этом проверяется чувстви­тельность опухоли к ним и возможность их эффектив­ного применения в качестве адъювантной ПХТ в после­операционном периоде. Следует учесть, что если при неоадъювантной ПХТ отсутствует эффект от схемы СМР или СТР, то имеется резерв проведения адъювантной ПХТ более агрессивного плана.

Режимы и схемы неоадъювантньк курсов ПХТ по ме­тодикам разных авторов существенно отличаются. Не­редко осуществляется 4-6 курсов с интервалом 21-28 дней. При этом иногда после операции в препарате не находят опухолевого узла. Но такие случаи редки и не исключают появления в дальнейшем рецидивов и ме­тастазов, поскольку рак — это системное заболевание, и сколь бы не была агрессивной ПХТ, все опухолевые клетки не погибают, образуются новые, более устойчи­вые клоны, а причины, вызывающие опухолевую бо­лезнь, появление новых и новых миллионов опухоле­вых клеток в организме остаются. Агрессивная ПХТ рез­ко снижает иммунитет, увеличивает число послеопера­ционных осложнений. Развившиеся на этом фоне мета­стазы значительно труднее лечить. Как правило, такое лечение оказывается малоэффективным, несмотря на массивную сопровождающую терапию.

Исходя из вышесказанного, мы предпочитаем про­водить 1-2 курса неоадъювантной ПХТ по схеме CMF или СТР с интервалом в 3-4 недели (иногда с предопе­рационной лучевой терапией — при Т>3 см) и прове­дением операции через 24 часа после ее окончания. Та­ким образом, «под прикрытием» химиопрепаратов и при снижении активности периферической зоны опухо­ли удаляется основной источник рассеивания опухоле­вых клеток, не столь сильно угнетается иммунная систе­ма, что позволяет в дальнейшем в адъювантном режи­ме закончить ПХТ при лучшем качестве жизни больных и меньшем числе послеоперационных осложнений.

Проведение ПХТ адриабластином с препаратами платины при селективном внутриартериальном введе­нии лекарственных средств оправдано тем, что предо­перационные курсы в операбельных случаях при III ста­дии заболевания длятся всего 4-6 дней. При этом основ­ная концентрация препаратов создается в опухолевом очаге, который через 24 часа после окончания ПХТ уда­ляется и адъювантную ПХТ можно проводить в обычно принятом режиме с учетом чувствительности опухоли к химиопрепаратам.

В неоперабельных случаях, естественно, тактика должна быть иной — проводится 6-10 сеансов на курс в течение 3-5 дней. Затем, через 3-6 недель, осущест­вляется еще 2-4 сеанса внутриартериальной ПХТ, и если опухоль через 3-4 недели становится операбильной, производится ее удаление.

Адьювантная химиотерапия является разновидно­стью системной и может быть моноили полихимиоте­рапией. Она проводится в дополнение к локальному ле­чению опухоли, начинается в послеоперационном пе­риоде, как правило, на 7-8 сутки и продолжается в виде нескольких курсов в течение 6 месяцев, иногда до 1-2 лет.

Проведение адъювантной химиотерапии обосно­вывается, в первую очередь, необходимостью воздей­ствия на клинически не определяемые микрометастазы опухоли, наличие которых нельзя исключить после уда­ления первичного очага даже небольшого размера. При этом эффективность адъювантной химиотерапии обу­словлена тем, что в малых метастазах имеется больший пул пролиферирующих клеток и лучшая васкуляризация при меньшей вероятности мутаций. Исходя из ки­нетики опухолевого роста (время удвоения клеток рака молочной железы в среднем равно 43 дням, колеблясь от 20 до 120 дней) и теории цитостатического опухоле­вого воздействия, адъювантная химиотерапия должна была бы приводить к клиническому излечению. Одна­ко на практике, различные схемы ПХТ хотя и обладают явными позитивными клиническими эффектами (преду­преждают развитие метастазов и улучшают отдаленные результаты), приводят, в основном, лишь к удлинению периода без рецидивов и метастазов, отсрочке их появ­ления, полностью не предотвращая их развитие.

Расхождение ожидаемых теоретических и практиче­ских результатов может быть связано с:

  1. различиями в чувствительности первичной опухоли и метастатических очагов;
  2. исходно сниженным иммунным статусом (ци­тостатики его еще больше угнетают, поэтому неумелое применение адъювантной ПХТ может ухудшить отда­ленные результаты радикального лечения);
  3. отсутствием учета патогенетической формы за­болевания (показано, в частности, ухудшение 5-летней выживаемости при инволютивной и надпочечниковой формах на 13-16% [13]).

Избирая режим адъювантной химиотерапии, необ­ходимо помнить, что восстановление иммунологиче­ских показателей после очередного курса ПХТ проис­ходит через 2,5-3 месяца; кроме того, опухолевый про­цесс, протекающий волнообразно, дает пики рецидивирования и метастазирования через 6 месяцев (пер­вый «небольшой»), 9-12 месяцев («наиболее существен­ный»), 18-19 месяцев («менее выраженный»), 24-25 ме­сяцев (еще «довольно заметный»), затем отмечаются ме­нее существенные пики рецидивирования и метастази­рования в 3 и 5 лет после радикального лечения. Ло­гично, что именно на фоне этих пиков и целесообразно проводить очередные курсы адъювантной ПХТ.

Исходя из сказанного, режим ПХТ, при котором кур­сы проводятся каждые 2,5-3 месяца, учитывает восста­новление иммунных механизмов, волнообразность те­чения болезни и периоды метастазирования. При таком режиме значительно меньше страдает качество жизни больных, улучшаются результаты лечения, особенно, если оно проводится индивидуализированно и с учетом патогенетических форм заболевания. Для адъювантной терапии предпочтительны схемы по СМР или СТР, по эф­фективности не уступающие более агрессивным.

Гормонотерапия является перспективным компо­нентом современного комплексного лечения рака мо­лочной железы. Основными критериями для ее адек­ватного назначения являются: 1 — гормоночувствительность опухоли, оцениваемая определением рецеп­торов эстрогенов и прогестерона, или, в условиях де­фицита реактивов, определением полового хроматина в опухолевых клетках; 2 состояние гормонального го­меостаза организма по прямым и косвенным критери­ям — уровень гормонов в крови и моче, их соотноше­ния, в частности, дискриминанта Бальбрука; состояние репродуктивной функции, возраст, наличие менопаузы; данные кольпоцитограммы, являющиеся показателем суммарных итогов гормонального баланса в организме.

Интегрирующим показателем, свидетельствующим, с одной стороны, о преобладании того или иного гормо­нального профиля в организме, а с другой — о гормо­нальной чувствительности опухоли, является патогене­тический тип рака молочной железы — тиреоидный (на фоне гипо-, эуили гипертиреоза), яичниковый, (свиде­тельствует о гиперэстрогенизации и большей чувстви­тельности к гормонотерапии), надпочечниковый (тре­бует нормализации стероидогенеза), инволютивный (свидетельствует о большей чувствительности к луче­вой и антигормональной терапии).

Естественно, ориентировка на патогенетические формы не исключает уточняющих методов исследова­ния, указанных выше. При нынешней финансовой си­туации в нашей стране, ориентир на патогенетические формы более доступен и значительно уменьшает воз­можность ошибок при назначении химио-, гормонои лучевой терапии.

При тиреоидной форме, протекающей с гипотирео­зом или эутиреозом, во время химиоили лучевой те­рапии назначают препараты тироксина, в частности, тиреоидина по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки, преднизолон 20 мг/сут, отвары мочегонных и желчегонных трав, гепатотропные средства. При гиперфункции щитовидной же­лезы следует также назначать тиреоидин, но в меньших дозах — 0,05 г/сут, поскольку во время ПХТ и лучевой терапии увеличивается нагрузка на щитовидную желе­зу и происходит снижение ее функции. По показаниям назначается андрогенотерапия (тестенат, пролотестон), но не овариоэктомия, поскольку у женщин до 40 лет эта операция практически не эффективна.

При надпочечниковой форме ПХТ и лучевую тера­пию проводят на фоне приема преднизолона 15-30 мг/ сут. и андрогенов (тестенат, пролотестон) в расчете на подавление функции гипофиза. Регуляция стероидогенеза с блокированием образования эстрогенов осу­ществляется препаратами, ингибирующими ароматазу (аминоглютетимид, мамомит, оримитен, фадрозол, анастрозол, экземестан и др.)

При яичниковой форме акцент делается на андрогенотерапию, проводящуюся даже после овариоэктомии в течение не менее 6 месяцев. Во время ПХТ и лучевой терапии добавляется прием преднизолона и тироксина. Препараты группы тамоксифена (фарестон) у менструи­рующих пациенток не рекомендуются, поскольку могут произойти существенные нарушения в гипофизарноо­вариальной системе и усугубление имеющихся гормо­нальных сдвигов.

Инволютивная форма с сохраняющимся влиянием эстрогенов предполагает необходимость приема фарестона (торемифен), являющегося антиэстрогеновым препаратом, производным тамоксифена. Последний менее предпочтителен, поскольку, в отличие от фарестона, обладает канцерогенным и гепатотоксическим эффектами. В настоящее время продолжается синтез новых производных тамоксифена (дролоксифен, ралоксифен, идоксифен и т.д.)

Следует отметить, что в последние годы число но­вых препаратов для химиои гормонотерапии зна­чительно увеличивается. Наряду с уже хорошо апро­бированными (циклофосфамид, холоксан, метотрек­сат, адриабластин, доксарубицин, фарморубицин, навельбин, винбластин, винкристин и другие раститель­ные алкалоиды, цисплатина, платидиам) при лечении рака молочной железы себя оправдывают таксоиды (паклитаксел-таксол, доцетаксел-таксотер), действую­щие на системы микротрубочек, ингибиторы топоизомеразы I (топотекан), прогестин мегестрол ацетат и ана­лог гонадотропин-рилизинг гормона гозерелин (золадекс). В отношении последнего следует учитывать, что в начале лечения (первая неделя) происходит подъем уровня эстрогенов, что предполагает необходимость параллельного приема антиэстрогенов (фарестон).

При лечении рака молочной железы IV стадии необхо­димо помнить, что препараты в той или иной степени об­ладают органотропностью. Поэтому, при метастазах в лег­кие используют преимущественно препараты платины (платидиам, карбоплатин, цисплатин, цисплатил), тиофосфамид, 17-оксипрогестерон капронат (ОПК), мегестрол ацетат; при метастазах в кости — адриабластин, 17-ОПК, бонефос, парлодел (кирим, бромокриптин и др.); при ме­тастазах в печень — циклофосфамид (per os), 5-фторурацил (per os), таксотер, торемифен (фарестон), селективно внутриартериально — платидиам, адриабластин.

Большую роль при проведении химиотерапии игра­ет т.н. сопровождающая терапия, уменьшающая побоч­ные эффекты — кардиоксан, навобан, лейкомакс, граноцит, бластолен, Т-активин, эсберитокс, различные сор­бенты (энтеросорбенты), эрбисол и другая симптомати­ческая терапия.

Особый интерес составляет начинающая развивать­ся энзимотерапия с использованием вобэнзима, вобэмугоса и др. Но использование этих препаратов следу­ет сочетать с химиоили лучевой терапией, поскольку протеолитические ферменты ослабляют связи между опухолевыми клетками, и может происходить их отрыв в сосудистое русло.

При проведении терапии в соответствии с выше­приведенными принципами с учетом патогенетических форм заболевания 5-летняя выживаемость в нашей клинике составила:

  • после органосохраняющих операций — T1NOMO — 100%; T2NOMO — 96,5%; T2N1MO — 82,1%; T3NO1MO — 70,6%;
  • после мастэктомий, выполненных при локализациях преимущественно во внутренних квадрантах и при небольших размерах молочных желез — Tl NOMO — 97,5%; T2NOMO — 96,1%; T2N1MO — 84,5%; T3NO — 1МО — 76,3%.

Следует указать, что у больных, перенесших ради­кальную мастэктомию, выявляются глубокие изменения психоэмоциональной сферы, существенно снижающие трудовые и духовные возможности личности. Многие женщины стоят перед выбором между необходимостью радикального хирургического лечения РМЖ и желанием сохранить женственность. Возрастает число женщин, же­лающих восстановить отсутствующую молочную железу.

После удаления молочной железы нарушения пси­хики происходят примерно у половины всех опериро­ванных, в то время как в случаях комбинированного ле­чения, например, мастэктомия и химиотерапия, у 81% больных [31].

Выделяют три периода психоэмоциональных изме­нений.

Первый период — когда больная впервые узнает о необходимости амбулаторного или стационарного об­следования. Второй период — после поступления в ста­ционар. Третий период — после операции. После уда­ления молочной железы сразу на первый план выхо­дит чувство утраты женственности, привлекательно­сти, женской сексуальности; позже приходит осозна­ние опасности для жизни. Утрата женственности сопря­жена с изменениями личности и ее устремленностью в будущее. Непосредственно после операции, а в некото­рых случаях спустя 3-4 недели неустойчивость настрое­ния, чувство неполноценности, мучительное ощущение покинутости, стыдливости могут привести к депрессив­ным реакциям. Morris и соавторы [29] отмечают, что спу­стя 1-2 года после мастэктомии 18-23% оперированных больных испытывали серьезные сексуальные пробле­мы, а у 22-25% наблюдалась тяжелая депрессия, кото­рая требовала психотерапевтического лечения.

Упомянутые нарушения психики могут быть осла­блены или устранены, если следом за мастэктомией следует реконструктивная операция. Взгляды на то, ког­да должна проводиться восстановительная операция различны и противоречивы. Она может быть выполне­на одномоментно с мастэктомией, а также спустя не­сколько дней, месяцев, а то и лет.

Совершенно новой позицией является точка зре­ния ряда авторов [1,2,8,20,26,31], согласно которой нельзя дожидаться наступления так называемого «пси­хического коллапса» и реконструкцию следует произ­водить одномоментно с мастэктомией — сразу после ее выполнения.

Среди существования многочисленных методов восстановления объема и формы молочной желе­зы мы отдаем предпочтение собственным тканям (ау­тотканям) — кожно-мышечным лоскутам. Открытие кожно-мышечных лоскутов явилось важнейшим этапом в истории пластической хирургии и в частности, пла­стической реконструкции молочной железы. Они дали возможность одновременного частичного и полно­го восстановления объема молочной железы. Особен­но ценно их применение в тех случаях, когда выполня­лись оперативные вмешательства с удалением грудных мышц (мастэктомия по На1sted) [1]. Применение других известных методов в этих ситуациях практически невоз­можно. Достоинством кожно-мышечных лоскутов явля­ется возможность их самостоятельного использования, а в случае необходимости совместно с полимерными протезами, а также в случаях, когда необходимо полу­чить крупную молочную железу, соответствующую здо­ровой, без уменьшения объема последней.

В своей практике мы широко используем лоскут, вы­краиваемый вместе с широчайшей мышцей спины, и ло­скут, содержащий прямую мышцу живота.

Выбор метода и техники восстановительной опера­ции, в основном, зависит от типа выполненной мастэк­томии и от состояния донорской зоны. При этом хирур­гу приходится решать несколько задач одновременно: восполнение дефицита кожи и мягких тканей в области молочной железы и передней грудной стенки, созда­ние объема и формы железы, восстановление сосково­ареолярного комплекса, обеспечение симметрии. Так, кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины впервые был описан в 1906 году Tansini, но не получил широкого распространения и был вскоре забыт вслед­ствие недостаточного развития пластической хирургии. В 1976 году О1тап описал лоскут в качестве нового мето­да в том виде, в каком он используется сегодня [30].

Распространение в пластической хирургии МЖ по­лучило использование широчайшей мышцы спины, об­условленное анатомической близостью ее к реципиентной зоне и возможностью применения достаточно большого объема кожи и мышечной ткани с автоном­ным кровообращением. С помощью такого лоскута в процессе одномоментного оперативного вмешатель­ства можно устранить дефект удаленных тканей при не­больших размерах органа. Очень часто восстановление объема молочной железы с использованием данного лоскута требует дополнительной имплантации протеза.

В ситуациях, где невозможно использовать широ­чайшую мышцу спины, недостаток тканей МЖ можно устранить с помощью массивного кожно-мышечно­жирового лоскута, взятого из нижних отделов живота. Существует два способа использования прямой мышцы живота для перемещения кожно-мышечного лоскута. В одном случае сохраняется единый конгломерат мышц, кожи с подкожной клетчаткой, располагающейся на ней в продольном направлении, — вертикальный кожно­мышечный лоскут, а во втором случае отпрепаровывается участок кожи с подкожной клетчаткой, связанной с мышцей в поперечном направлении, — горизонталь­ный кожно-мышечный лоскут.

Показаниями к применению кожно-жирового лоску­та на прямой мышце живота при маммопластике явля­ются: отсутствие достаточного объема подкожной клет­чатки совместно с широкой мышцей спины для воспол­нения размеров и формы железы или атрофия широкой мышцы спины на ипсилатеральной стороне, стремле­ние пациентки сохранить интактной область спины, же­лание пациентки для симметрии получить большую мо­лочную железу с элементами птоза, желание параллель­но удалить избытки жира с передней брюшной стен­ки. Основываясь на вышеизложенном, с уверенностью можно сказать, что современная терапия рака молоч­ной железы — это многокомпонентное комплексное лечение с учетом патогенетических форм заболевания, сочетающее в себе хирургическое, лучевое, индивиду­ально подобранное химиогормонотерапевтическое ле­чение на фоне адекватной терапии сопровождения.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook