Дерматология

Раціональна стратегія комплексної етапної терапії хворих на вугрову хворобу (акне) та акнеподібні дерматози (розацеа, демодикоз)

Клименко А.В., Степаненко В.І.,

Олександрівська клінічна лікарня м.Києва,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця (м.Київ)

Вступ

На сучасному етапі вугрова хвороба (акне) та акне- подібні дерматози (розацеа, демодикоз) за розпо- всюдженістю посідають провідні місця серед хроні- чних захворювань шкіри  людини.         Недостатня з’ясованість ряду патогенетичних ланок виникнення та  розвитку акне, розацеа і демодикозу та розмаїт- тя клінічних варіантів цих дерматозів суттєво ускладнюють їх лікування [1,4-6,9,13-18,20,25,27-31].

Сучасна стратегія терапії акне, розацеа і демодико- зу ґрунтується на існуючих гіпотезах етіології та па- тогенезу цих дерматозів. Актуальним є врахування можливості участі у розвитку акне та акнеподібних дерматозів різних ендо- та екзогенних чинників, зо- крема   захворювань   шлунково-кишкового   тракту, ендокринних розладів, кліщів-демодицид, інсоляції, особливостей харчування та інших [2, 3, 7, 8, 12]. На теперішній час при розробці тактики лікування акне та акнеподібних дерматозів більшість фахів- ців-дерматовенерологів дотримуються думки щодо раціональності етапної терапії цих дерматозів, що визначається клінічною формою захворювання [11-13, 16, 22-24].

Матеріали та методи дослідження

Під нашим спостереженням в період 2006-2008 рр. перебувало 248 пацієнтів, в тому числі 184 хворих на вугрову хворобу (акне), 33 хворих на розацеа та 30 хворих на демодикоз. Згідно зі статтю обстеже- них   хворих,   жінок   було   163(66%),   чоловіків  –84(34%). Вік обстежених пацієнтів коливався від 20 до 68 років. При цьому переважна більшість хворих, зокрема 200(81%) з 247 була у віці від 20 до 50 років. Всі 247 хворих на акне, розацеа і демодикоз підлягали   комплексному  клініко-лабораторному  та спеціальному обстеженню. Результати комплексно- го обстеження хворих складали масив даних для аналізу виявлених симптомів захворювань, їх час- тоти  та  діагностичної  інформативності.  Зокрема, враховувались анамнез, чинники, які могли сприяти розвитку запального  процесу,  клінічна картина та особливості перебігу дерматозів, а також результа- ти тестів на наявність кліщів-демодицид. Відповідні результати обстеження хворих враховувались при розробці стратегії комплексної терапії різних клініч- них варіантів акне, розацеа і демодикозу.

Результати досліджень та їх обговорення

При проведенні терапії обстежених 184 хворих на акне індивідуалізовано враховувались ступінь тяж- кості клінічної картини і характеру перебігу, а також наявність ускладнень та супутньої патології у кожному клінічному випадку.

Лікування хворих на акне з легким степенем тяжко- сті обмежувалось топічними препаратами, які про- являють місцеву дію на певні ланки патофізіології акне. До препаратів патогенетичної спрямованості належать: топічні ретіноїди, які діють на ланки па- тофізіології акне; скінорен (азелаїнова кислота), яка володіє антикомедонною, антимікробною і протиза- пальною  дією;  топічні  антибіотики,  які  володіють антимікробною і протизапальною дією; бензоїлпе- роксид (Oxy -5, Oxy -10), який володіє антимікроб- ною і кератинолітичною дією.

На  початку  підбору  раціональної  топічної  терапії хворих на акне нами застосовувались різні вищеза- значені  групи  препаратів  з  метою  порівняння  їх ефективності та побічної дії. Згідно з результатами проведеного відповідного порівняння встановлено, що при застосуванні топічних препаратів, які вмі- щують третіноїн (Ретін-А), та бензоїлпероксид (Oxy-5, Oxy-10), у частини хворих спостерігався достат- ньо високий терапевтичний ефект. Разом з тим у значної  частини  пацієнтів  реєструвалось  подразнення і підвищена чутливість шкіри обличчя до ін- соляції.  Відповідні  побічні  ефекти  та  незручності впливали на низьку оцінку пацієнтами ефективності дії топічних ретіноїдів. Потрібно також відзначити, що топічні ретіноїди протипоказано призначати жінкам у період вагітності та поєднувати їх застосуван- ня з препаратами, які вміщують вітамін А. У подальшому при проведенні топічного лікування обсте- жених хворих на акне як основні патогенетичні місцеві  засоби  застосовувались  препарат  Скінорен (азелаїнова кислота) та топічні антибіотики. Провід- ний клінічний ефект препарату Скінорен полягає у деблокуванні фолікулів. До складу препарату вхо- дить азелаїнова кислота (природна органічна кислота). Препарат випускається у вигляді 20% крему. Азелаїнова  кислота  знижує  адгезію  фолікулярних корнеоцитів,  перешкоджаючи  утворенню  мікрокомедонів,  а  також  пригнічує  мікробну  колонізацію фолікулітів та проявляє антиоксидантну і протиза- пальну дію. Крім того, ця кислота пригнічує дріж- джоподібні гриби і грамнегативну мікрофлору. Про- являючи антимікробну дію азелаїнова кислота не призводить до селекції стійких мутантів і розвитку резистентності. Потрібно також відзначити, що азе- лаїнова  кислота   зменшує  постзапальну  пігментацію. При постакне не викликає фотосенсибілізації, алергії, а також небажаних резорбтивних ефектів.

Серед недоліків азелаїнової кислоти потрібно від- значити повільну дію (ефект лікування спостерігається тільки через 4 тижні) та суттєву частоту тим- часового подразнення шкіри у перші 3-5 днів застосування. Крім того частина пацієнтів вказувала на певні незручності при застосуванні Скінорену у літ- ню пору року. Це обумовлюється галеновою формою препарату у вигляді крему, що перешкоджає респірації. В зв’язку з цим при розробці тактики раціонального етапного топічного лікування акне у лі- тню пору року пацієнтам призначався препарат Зі- неріт (лосьон). У літню пору року пацієнти краще переносили препарат Зінеріт (лосьон) у порівнянні зі  Скінореном  (крем).  До  складу  лосьону  Зінеріт входить:  4%  еритроміцин,  1-2%  цинку  ацетат  та спеціальний спиртовий розчин. Разом з тим частина обстежених нами хворих на акне вказували, що застосування лосьону Зінеріт у зимову пору року ви- кликало подразнення та відчуття стягування і сухості шкіри обличчя. В зв’язку з цим відповідним хво- рим  було  призначено  комбіноване  застосування препаратів Зінеріт і Скінорен (послідовне нанесення на шкіру обличчя 2 рази на день), що спряло змен- шенню побічних ефектів, а також прискоренню тер- міну негативації клінічних проявів акне. Тривалість відповідного            місцевого       комбінованого                         лікування хворих  на  акне  визначалась  індивідуалізовано  і становила від 3 до 5 місяців. Аналіз виявленої ефе- ктивності та частоти виникнення побічних ефектів при застосуванні різних за механізмом дії препаратів) (Зінеріт, Скінорен) в топічному лікуванні акне легкого та помірного ступеню тяжкості вказує на ра- ціональність комбінованого застосування відповідних засобів. Встановлене прискорення терапевтич- ного ефекту при комбінованому застосуванні Зінеріту та Скінорену в терапії акне вказує на синергічну їх дію, спрямовану на пригнічення мікробної флори та негативацію запального процесу.

За наявності у частини обстежених нами хворих на акне з легким ступенем тяжкості запального проце- су та поодиноких пустул до комбінованої місцевої терапії  залучались  топічні  антибіотики,  зокрема препарат «Далацин Т» (1% водно-гельовий розчин кліндаміцину), або місцеві лікарські засоби з антибі- отиками  тетрациклінового  ряду.  При  визначенні тривалості застосування топічних антибіотиків у ві- дповідних хворих ми дотримувались сучасної кон- цепції мінімізації антибіотикотерапії акне [26]. Від- повідна концепція ґрунтується на встановленій мо- жливості адсорбції близько 10% рівня антибіотика, який вміщується у його зовнішніх лікарських фор- мах, що може спричиняти виникнення дисбактеріо- зу кишечнику. В зв’язку з цим тривалість проведен- ня топічної антибіотикотерапії у обстежених нами хворих становила 3-5 тижнів, що визначалось інди- відуалізованим терміном регресу наявних та відсу- тність утворення нових пустул у кожному конкрет- ному клінічному випадку. За умов недостатньої те- рапевтичної  ефективності топічних                        антибіотиків протягом 2-3 тижнів від початку їх застосування в комплексну терапію відповідних хворих на акне за- лучались системні антибіотики.

В комплексному лікуванні хворих на акне з помір- ною, середньотяжкою та тяжкою формами перебігу запального  процесу,  що  характеризувалась  утво- ренням значної кількості пустульозних, а також вуз- луватих  елементів  висипки,  застосовувались  системні антибіотики.

На  теперішній  час  в системній  антибіотикотерапії акне застосовуються переважно тетрацикліни (тет- рациклін,                   доксициклін,  міноциклін),      і           макроліди (джозаміцин,  азитроміцин).  Системна  антибіотико- терапія обстежених нами хворих на акне проводи- лась  препаратами  доксициклін  або  доксицикліну моногідрат (Юнідокс Солютаб).

Переваги відповідних антибіотиків обумовлюються їх більш потужною антимікробною активністю щодо Propionbacterium acnes і Staphyllococcus epidermitis у порівнянні з іншими тетрациклінами. Доксициклін та доксицикліну моногідрат володіють високою ліпофільністю  і  накопичуються  у  салових  залозах. Крім  того,  ці  антибіотики  спричинюють  супресію протизапальних цитокінів, знижують рівень активно- го кисню та продукцію кератиноцитами цитокінів у ділянках запального процесу. Доксициклін призна- чали хворим по 0,1г перорально після їжі 2 рази на добу, а доксицикліну моногідрат (Юнідокс Солютаб) по 0,1г перорального після їжі 1 раз на добу. Відпо- відно до сучасних схем лікування акне, прийнятих у ряді європейських країн і США, антибіотики систем- ної дії призначаються на досить тривалий термін –від 4 місяців до 1 року. Побічні ефекти, які виникають при проведенні відповідної пероральної антибі- отикотерапії,  рекомендовано  мінімізувати  шляхом індивідуалізованого  визначення  оптимальної  дози препарату і призначення антимікотичних препара- тів. Крім того,  при тривалому прийомі антибіотиків у хворих на  акне  досить  часто  виникають  вторинні фолікуліти, що обумовлюється приєднанням грам- негативних  ентеробактерій,                       коагулазонегативних стафілококів або грибів роду Candida. При розвитку відповідних ускладнень потрібна заміна антибіоти- ка.  Згідно  з  літературними  публікаціями  окремих дослідників [3] та наших власних клінічних спосте- режень  проведення  багатомісячної  безперервної системної антибіотикотерапії при акне є недоцільним.

 Негативними  наслідками  проведення  відповідної довготривалої антибіотикотерапії у хворих на акне є порушення біоценозу кишечнику, а також розвиток резистентних штамів бактерій. Разом з тим призна- чення хворим на акне коротких курсів (5-10 днів) системної антибіотикотерапії є недостатнім для до- сягнення стійкого терапевтичного ефекту. Врахову- ючи високий рівень секреції шкірного сала у хворих на акне антибіотики при відповідному короткому те- рміні їх застосування не можуть ефективно вплива- ти на Propionbacterium acnes. Враховуючи вищена- ведене ми вважали найбільш раціональним прове- дення хворим на акне курсу системної антибіотико- терапії протягом 1-2 місяців. Відповідне коливання тривалості проведення курсу антибіотикотерапії ви- значалось індивідуалізовано у кожного хворого на акне з урахуванням тяжкості клінічної картини ура- ження та ефективності проведеного лікування. При цьому хворим з тяжкою клінічною формою акне, зо- крема при наявності вузлуватих елементів висипки, через 1 місяць після завершення першого курсу си- стемної антибіотикотерапії проводився другий курс відповідного лікування.

При цьому другий курс системної антибіотикотерапії проводився антибіотиками групи макролідів, зокре- ма препаратами джозаміцин (Вільпрофен) або азитроміцин (Сумамед). Джозаміцин призначався хво- рим по 500 мг перорально після їжі 2 рази на добу, а азитроміцин по 250 мг перорально після їжі 1 раз на добу. Тривалість відповідного другого курсу сис- темної антибіотикотерапії у хворих на акне становила 20-30 днів. Потрібно відзначити, що під час проведення системної антибіотикотерапії хворі на акне припиняли застосування топічних антибіотиків, але  продовжували  місцеву  терапію  препаратом Скінорен.

Тактика комплексної базисної системної та місцевої терапії обстежених хворих на розацеа і демодикоз також  визначалась  індивідуалізовано  з  урахуван- ням клінічної картини та форми перебігу захворю- вання.

Хворим на еритематозну форму розацеа і демоди- козу  першочергово  проводилась  терапія,  спрямо- вана на місцеве звуження кровоносних судин. Для зменшення гіперемії застосовувались холодні при- мочки 1-2% розчином резорцину або 1-2% розчи- ном борної кислоти. Ці процедури рекомендувалось хворим проводити 5-6 разів на день з експозицією 15-20 хвилин. Рекомендувалось також чергування відповідних  примочок  з  примочками  настоїв  ряду лікарських рослин,  зокрема ромашки або череди. Проведення холодних примочок сприяє анемізації шкіри, усуває відчуття жару і пекоти. Крім того, на- стої ромашки і череди володіють певним протизапальним антимікробним та протисвербіжним ефек- том. Тривалість застосування холодних примочок у хворих становила 3-6 днів, що визначалось вираз- ністю еритеми на шкірі обличчя та терміном її негативації.

З метою упередження висушуючого ефекту відразу після застосування примочки хворим рекомендувалось проводити змащування шкіри обличчя  кремом «Гідроліпідік» або кремом нової лінії лікарської кос- метики  Ісеак  (реструктуруючий  заспокійливий  догляд) розроблених в дерматологічних лабораторіях «Уріяж» (Франція).

Крем «Гідроліпідік» сприяє відновленню рівня гідра- тації        шкіри  завдяки          вмісту зволожуючих            і пом’якшуючих речовин. Крім того, цей крем усуває відчуття стягування шкіри. До складу відповідного крему лінії Ісеак входять цирастерол, фітосквален, гліцерин, масло каріте та термальная вода Ур’яж. Крем  лінії  Ісеак  (реструктуруючий  заспокійливий догляд) сприяє відновленню гідроліпідного шару та миттєво заспокоює подразнену шкіру, а також усуває лущення і відчуття стягування шкіри.

 При розробці тактики етапної комплексної терапії обстежених  нами  хворих  важлива  увага  приділя- лась результатам проведених лабораторних дослі- джень на наявність кліщів-демодицид.

Кліщі-демодициди вважаються основними етіологі- чними чинниками виникнення і розвитку демодикозу.  Крім того,  ряд  дослідників  вказують на певне значення кліщів-демодицид у патогенезі розацеа, а також на спроможність цих паразитів ускладнювати перебіг цього дерматозу.

Потрібно відзначити, що до теперішнього часу се- ред дерматовенерологів продовжує дискутуватись питання щодо діагностично значимих для встанов- лення діагнозу демодикоз кількісних критеріїв вияв- лення кліщів-демодицид на обмеженій ділянці ура- ження шкіри. При цьому ряд дослідників пропону- ють вважати діагностично значимим у відповідному аспекті      виявлення     5               і                     більше             особин    кліщів- демодицид у дослідженому матеріалі, взятому з 1 см2 ураженої шкіри на обличчі.

Разом з тим, відповідно до чисельних літературних повідомлень та результатів власних лабораторних досліджень  поодинокі  особини  кліщів-демодицид можуть виявлятись у хворих з прикметними клініч- ними ознаками розацеа. Враховуючи вищенаведе- не ми вважали  доцільним проведення місцевої ан- типаразитарної терапії хворим, у яких, згідно з ре- зультатами власних лабораторних тестів, було ви- явлено діагностично значиму для встановлення діа- гнозу демодикоз кількість кліщів-демодицид (від 4 особин і більше на 1 см2 ураженої шкіри обличчя), а також хворих на розацеа, у яких було діагносто- вано наявність поодиноких особин цих паразитів на обмежених ділянках запального процесу, зокрема від 1 до 3 кліщів-демодицид на1 см2 шкіри обличчя. Згідно з анамнестичними, даними частина обстеже- них нами хворих на демодикоз і розацеа у минуло- му проводили курс місцевої антипаразитарної тера- пії, зокрема 20% емульсією бензил-бензоату, 33% сірковою маззю або за методом Дем’яновича (60% розчин натрію гіпосульфіту і 6% хлористоводневої кислоти). Разом з тим, антипаразитарна дія та те- рапевтичний ефект після проведеного відповідного лікування були недостатніми або короткочасними. Зокрема, ці хворі вказували, що після проведеної місцевої  терапії  у  них  продовжували  виявлятись поодинокі  життєздатні  кліщі-демодициди,  а  через короткий термін часу виникав клінічний рецидив за- пального  процесу  на  шкірі  обличчя.  Поясненням недостатньої  антипаразитарної  дії  більшості  відомих  акарицидних  засобів  є  спроможність  кліщів демодицид проникати у глибокі шари шкіри.

При застосуванні ряду акарицидних засобів гинуть тільки поверхнево розміщені паразити, а кліщі, які перебувають у глибоких шарах шкіри, залишаються життєздатними і спричиняють рецидив запального процесу.

У останні роки в лікуванні демодикозу досить широ- ко застосовуються лікарські препарати групи пірет- роїдів — синтетичних аналогів природних піретроїдів, які володіють акарицидною дією.

На теперішній час зареєстрованим в Україні є пер- метриновий крем, який вміщує 4% синтетичного піретроїду перметрину. На першому етапі комплексного лікування хворих на різні клінічні форми демо- дикозу, а також хворих на різні форми розацеа, у яких, згідно з результатами лабораторних  тестів, у ділянках запального процесу були виявлені пооди- нокі особини кліщів-демодицид, проводилась анти- паразитарна терапія шляхом місцевого застосуван- ня 4% перметринового крему.

Попередньо, перед застосуванням цього препара- ту,  хворим рекомендувалось проводити вмивання обличчя теплою водою з милом. Після цього проводилось змащування шкіри обличчя 4% перметри- новим кремом. Відповідні місцеві гігієнічні  та ліку- вальні  процедури  рекомендувалось  проводити  2 рази на день протягом 20 днів. Крім того, враховую- чи спроможність міграції кліщів-демодицид зі шкір- них вогнищ запального процесу на ділянки повік і вій очей, цим хворим паралельно зі змащуванням шкіри обличчя 4% перметриновим кремом рекоме- ндувалось змащування країв повік і вій очей кремом «Демалон».

Крем «Демалон» є оригінальним препаратом, який вміщує синтезовані високо очищені глікани, які во- лодіють    антипаразитарною    дією    щодо    кліщів- демодицид.  Після  завершення  відповідних  курсів антипаразитарної терапії проводилась лабораторна оцінка їх ефективності. При мікроскопії матеріалу, взятого у хворих на демодикоз та розацеа з ділянок запального процесу на шкірі обличчя, а також епі- льованих вій очей не було виявлено рухомих осо- бин   або  яєць  кліщів-демодицид.  Реєструвались тільки мертві особини цих паразитів. Подальша так- тика етапної місцевої терапії у хворих на різні кліні- чні форми демодикозу і розацеа після досягнення терапевтичної ерадикації кліщів-демодицид перед- бачала комбіноване застосування лосьону Зінеріт та крему Скінорен (послідовне нанесення на шкіру обличчя 2 рази на день).

Тривалість місцевого лікування визначалась у хворих індивідуалізовано і становила 4-6 місяців. Потрібно відзначити, що обстеженим хворим на папульозну  та  пустульозну  форми  розацеа,  у  яких, згідно  з  попередніми  результатами  лабораторних тестів не було виявлено кліщів-демодицид, місцева антипаразитарна  терапія  не  проводилась.  Етапна місцева терапія у відповідних пацієнтів також передбачала комбіноване застосування лосьону Зіне- ріт і крему Скінорен протягом 4-6 місяців. Паралельно з проведенням місцевої комбінованої терапії хворим на папульозну та пустульозну форми демодикозу і розацеа призначались антибіотики системної дії. Механізм терапевтичного ефекту системних антибіотиків при демодикозі і розацеа є не повністю з’ясованим. Згідно з думкою окремих  дослідників, терапевтичний ефект системної антибіотикотерапії при розацеа і демодикозі досягається за рахунок усунення алергізуючого впливу різних типів кишко- вих бактерій та пригнічення патогенної мікрофлори шлунку. Висловлюється також думка, що протизапальна дія антибіотиків при демодикозі і розацеа обумовлена їх пригнічуючим впливом на секрецію протеїнкіназ та інтерлейкінів. Аналіз певних особ- ливостей  патогенезу  клінічної  характеристики  та перебігу демодикозу і розацеа у обстежених хво- рих, зокрема вплив підвищеної інсоляції на розвиток рецидиву дерматозів, а також загострення кліні- чних проявів у весняну та літню пори року, вказують на недоцільність призначення відповідним хворим антибіотиків  тетрациклінового  ряду,  які  володіють побічним фотосенсибілізуючим впливом.

Враховуючи вищенаведене, системна антибіотико- терапія обстежених нами хворих на папульозну та пустульозну форми демодикозу і розацеа проводилась шляхом застосування антибіотика групи мак- ролідів – азитроміцину.

Азитроміцин є активним відносно чисельних грам- позитивних та грамнегативних аеробних мікроорга- нізмів. При пероральному застосуванні цей антибіотик добре всмоктується і швидко розподіляється в тканинах організму, досягаючи високих концентрацій. Антимікробна активність азитроміцину забезпе- чується  також   завдяки  спроможності  проникати  і накопичуватись внутрішньоклітинно в лейкоцитах, з якими  він  транспортується  у  вогнища  запального процесу. Внаслідок цього концентрація азитроміцину у ділянці запального процесу у 6 разів переви- щує  його  концентрацію  в  порівнянні  з  інтактними тканинами. Важливою особливістю азитроміцину є також повільне виведення з організму, що дозволяє застосовувати його 1 раз на добу. Високі концентрації азитроміцину зберігаються в тканинах протягом 5-7 днів. Після останнього перорального прийому препарату.

З урахуванням вищенаведених властивостей азит- роміцину,   зокрема   внутрішньоклітинного   накопичення та достатньо повільного виведення з організму, ми вважали раціональним при лікуванні хворих на розацеа і демодикоз призначати цей антибіотик по 500 мг перорально 1 раз на добу протягом 3 днів, а у подальшому по 500 мг 1 раз на тиждень протягом 3 місяців.

Оцінка ефективності запропонованої нами комбіно- ваної місцевої терапії та системної антибіотикоте- рапії у хворих на демодикоз і розацеа проводилась в  динаміці  лікування.  Через  2  місяці  від  початку проведення відповідного комплексного лікування у переважної більшості обстежених хворих було до- сягнуто суттєвого позитивного терапевтичного ефе- кту, що характеризувалось регресом папул і пустул та зменшенням інфільтрації в ділянках ураження. Разом з тим, у 2 хворих на розацеа з тяжкою пусту- льозною формою ураження регрес запальних еле- ментів висипки був уповільнений. Крім того, у відпо- відних хворих в динаміці лікування на шкірі обличчя продовжували утворюватись поодинокі папулопус- тули.  Після  завершення  повного  курсу  системної антибіотикотерапії азитроміцином протягом 3 міся- ців, а також комбінованої місцевої терапії препара- тами Зінеріт  і Скінорен протягом 3-4 місяців у пе- реважної більшості хворих на папульозну та пусту- льозну форми демодикозу і розацеа було досягнуто повного клінічного регресу папул і пустул та інфіль- трації на шкірі обличчя.

У частини відповідних хворих зберігались залишкові прояви запального процесу, зокрема вогнищеві ділянки вторинної гіперпігментації та телеангіектазії. Разом  з  тим,  недостатня  терапевтична  ефективність проведеної системної антибіотикотерапії у 2 хворих на пустульозну форму розацеа потребувала проведення зміни тактики лікування. В комплексному  лікуванні  відповідних  хворих на  розацеа  було застосовано синтетичний ретіноїд ізотретіноін (роаккутан).

Терапевтична  ефективність  ізотретіноіну  обумов- лена впливом на диференціювання та кератинізацію клітин епідермісу і сальних залоз, а також поту- жною  себостатичною дією.  Цей препарат володіє також помірним імуномодулюючим та протизапаль- ним ефектами.

Потрібно відзначити, що на теперішній час ізотретіноін є найбільш ефективним препаратом при ліку- ванні  тяжких клінічних  форм  вугрової  хвороби  та розацеа. Разом з тим ізотретіноін вважається препаратом резерву, що обумовлено можливістю виникнення  ряду  побічних  ефектів  та  ускладнень  при його застосуванні.

Серед побічних ефектів ізотретіноіну потрібно від- значити тератогенну дію. В зв’язку з цим жінкам дітородного віку, які приймають ізотретіноін та проти- запліднюючі препарати. Ізотретіноін забороняється призначати жінкам в період лактації та грудного годування дітей. Побічним ефектом застосування ізо- третіноіну є також сухість шкіри, що обумовлюється суттєвим пригніченням секреції сальних залоз.

На  тлі  прийому  ізотретіноіну  можливими  є  пору- шення функції шлунково-кишкового тракту. Забороняється одночасний прийом ізотретіноіну і антибіо- тиків тетрациклінового ряду, що обумовлено можливістю появи внутрішньочерепної гіпертензії.

Серед інших побічних ефектів, які можуть виникати у  хворих  при  застосуванні  ізотретіноіну,  потрібно відзначити кон’юнктивіт та світлобоязнь. Враховую- чи  фотосенсибілізуючий  ефект  ізотретіноіну,  хворим рекомендується уникати сонячного опромінен- ня. При призначенні ізотретіноіну 2 хворим на пус- тульозну форму розацеа (1 жінка, 1 чоловік) індивідуалізовано, з урахуванням тяжкості клінічних про- явів, визначалась добова доза препарату. У 1 від-повідної хворої на розацеа жінки добова доза ізот- ретіноіну становила 0,5 мг/кг ваги тіла, а у 1 хворого чоловіка -1,0 мг/кг ваги тіла. Пероральний прийом ізотретіноіну  хворим  рекомендувалось  проводити під час їжі. Через 4 тижні на тлі прийому відповідних добових доз препарату у хворих спостерігалось те- рапевтичне покращення, що характеризувалось поступовим регресом пустульозних і вузлуватих еле- ментів висипки на шкірі обличчя. Після досягнення терапевтичного покрашення добова доза прийому ізотретіноіну  у  обох  хворих  була  знижена  до  0,2 мг/кг ваги тіла.

Повний курс лікування відповідних хворих препара- том ізотретіноін становив 4 місяці. Терапевтичним критерієм припинення хворими прийому ізотретіноі- ну слугував повний регрес пустул і вузлів на шкірі обличчя.

З метою зменшення проявів сухості шкіри, що вини- кали у хворих на тлі прийому ізотретіноіну, рекоме- ндувалось регулярне змащування шкіри зволожую- чим кремом нової лінії засобів лікарської косметики Ісеак (реструктуруючий заспокійливий догляд), роз- роблений  дерматологічними  лабораторіями  Ур’яж (Франція). Важливе значення в комплексній терапії обстежених  хворих  на  акне  розацеа  і  демодикоз приділялось лікуванню та корекції виявленої різно- планової супутньої патології, що проводилось відповідно до консультацій та призначень профільних спеціалістів.

Діагностування у частини хворих на акне, розацеа і демодикоз  дисбактеріозу  кишечнику  потребувало проведення специфічної терапевтичної корекції.

Крім того, проведення відповідним хворим довгот- ривалих курсів системної та топічної антибіотикотерапії  також  вказувало  на  доцільність  проведення терапевтичних заходів, спрямованих на профілактику розвитку дисбактеріозу.

На теперішній час для лікування та профілактики розвитку  дисбактеріозу  кишечнику  застосовується група пробіотиків та ряд бактеріальних лікарських препаратів, спрямованих на нормалізацію стану бі- оценозу  кишечнику.  Група  пробіотиків  розподіля- ється на препарати мікробного та немікробного по- ходження, які володіють біфідо- і лактогенною дією. До   мікробних   пробіотиків   відносяться   біологічні препарати, що вміщують живі або ліофільно вису- шені бактерії різних видів. Пробіотики розрізняють- ся за формою, медико-біологічними характеристи- ками та видом включеної до них нормофлори.

Серед існуючих пробіотиків мікробного походження для регуляції рівноваги мікрофлори кишечнику застосовуються:  бактісубтіл,  біфідумбактерин  сухий, колібактерин сухий, лактобактерин сухий, ентерол та ряд інших.

Потрібно відзначити, що одночасно з позитивними ефектами відповідних пробіотиків, зокрема сприятливим впливом на травлення, підтримку і регуляцію фізіологічної  рівноваги  мікрофлори  кишечнику,  ці препарати мають ряд недоліків.

Серед недоліків пробіотиків мікробного походження потрібно  відзначити:  обмежену  антагоністичну  ак- тивність ряду штамів, вузький спектр дисбіотичної корекції препаратів, залежність від кількості життє- здатних клітин, які вміщуються в препараті, участь мікроорганізмів препарату у між мікробних взаємо- діях, залежність ефекту від адгезивної спроможнос- ті мікроорганізмів.

Враховуючи вищенаведене на особливу увагу пот- ребує препарат Хілак-форте, який має ряд переваг перед іншими пробіотиками. Зокрема, Хілак-форте вміщує не живі  або висушені бактерії, а продукти їх життєдіяльності та ряд додаткових компонентів, які посилюють його ефективність. Хілак-форте вміщує: стерильний  концентрат  продуктів  обміну  речовин бактерій, що вміщують молочну кислоту; концент- рат продуктів обміну грам-позитивних та грамнегативних  симбіотичних  продуктів  товстого  і  тонкого кишечнику; жирні кислоти.

Перевагами Хілак-форте є також те, що він вміщує концентрат продуктів обміну лактобактерій і кишкових симбіонтів. Крім того, до його складу входять ряд біологічно активних препаратів, що мають по- живну цінність. У зв’язку з можливістю утворення високої концентрації продуктів обміну речовин, що продукують  молочну  кислоту,  Хілак-форте  сприяє регенерації фізіологічної флори кишечнику біологі- чним  шляхом,  викликаючи  зрушення  і  підтримку значень рН у шлунково-кишковому тракті в межах фізіологічної норми, що створює несприятливі умо- ви для життєдіяльності патогенних мікроорганізмів, забезпечує санацію кишечнику.

На тлі прискорення розвитку нормальних симбіонтів кишечнику під дією цього препарату нормалізується природний синтез вітамінів групи В і К, покращу- ються фізіологічні функції слизової оболонки шлун- ково-кишкового тракту. Враховуючи вищенаведене в комплексну терапію всіх обстежених нами хворих на акне, розацеа і демодикоз був залучений пробіо- тик Хілак-форте.

Цей  препарат  призначався  хворим  по  20-30  кра- пель перорально під час прийому їжі 3 рази на день паралельно з проведенням курсів лікування системними антибіотиками.

При розробці тактики комплексної індивідуалізова- ної терапії обстежених хворих враховувались також результати проведених лабораторних тестів на на- явність інфекції Helicobacter pylori у шлунку. Враховуючи існуючу гіпотезу щодо певного значен- ня інфекції Helicobacter pylori в патогенезі акне та акнеподібних  дерматозів  ми  вважали  доцільним проведення її терапевтичної ерадикації у хворих з позитивними результатами відповідних лаборатор- них    тестів. В         наш     час      ерадикацію          інфекції Helicobacter pylori рекомендується проводити відпо- відно  до  рекомендації  Європейського  гастроенте- рологічного клубу та Маастріхського консенсусу ек- спертів — гастроентерологів [10, 19].

Згідно з відповідними рекомендаціями терапевтич- на  ерадикація  інфекції  Helicobacter  pylori  прово- диться  шляхом  застосування  комбінованого  (три- компонентного) лікування.

При цьому хворим індивідуалізовано призначається одна з запропонованих трикомпонентних схем ліку- вання, зокрема з залученням препаратів нітроіміда- золового ряду або без нітроімідазолів. Вибір однієї зі схем відповідної ерадикаційної терапії проводився індивідуалізовано з урахуванням анамнестичних даних.

При цьому, якщо хворий у минулому застосовував препарати нітроімідазолового ряду за іншими показаннями,     у     схему    терапевтичної     ерадицації Helicobacter pylori відповідні препарати не залуча- лись.  Це  обґрунтовувалось  можливістю  розвитку резистентності бактерій Helicobacter pylori до пре- паратів нітроімідазолового ряду. Відповідно до да- них анамнезу частина обстежених нами хворих з позитивними лабораторними тестами на наявність інфекції Helicobacter pylori у минулому не застосо- вували препарати нітроімідазолового ряду. Цим па- цієнтам  була  призначена  трикомпонентна  схема відповідної ерадикаційної терапії, яка включала пе- роральний прийом метронідазолу по 400 мг 2 рази на добу, антибіотика кларитроміцину по 250 мг на добу та препарату омепразол по 20 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.

Метронідазол — це є синтетичний антибактеріальний препарат з групи нітроімідазолів.

Кларитроміцин є антибіотиком з групи макролідів, що володіє широким спектром бактерицидної дії.

Омепразол-  антисекреторний  препарат,  який  зни- жує продукцію кишкової кислоти шляхом пригнічен- ня ферменту  Н+/К+ -АТФ-ази на секреторній пове- рхні парієнтальних клітин шлунку. Відповідна фер- ментна система є кислотною ( протонною) помпою.

Препарат омепразол діє як інгібітор цієї протонної помпи шлунку та блокує кінцеву стадію продукції кислоти.

Проведення вищенаведеної трикомпонентної схеми еридикаційної терапії забезпечує санацію вогнища хронічної  інфекції,  спричиненої  Helicobacter  pylori, та знижує мікробну інтоксикацію хворих. Хворим з позитивними лабораторними тестами на наявність інфекції Helicobacter pylori, які в минулому застосо- вували препарати нітроімідазолового ряду, з ураху- ванням  існуючих  рекомендацій  була  призначена схема ерадикаційної терапії без застосування мет- ронідазолу.

Відповідна  схема  передбачала  пероральний  при- йом кларитроміцину по 500 мг 2 рази на добу та амоксицикліну по 1000 мг 2 рази на добу, а також препарату омепразол по 20 мг 2 рази на добу впро- довж 7 днів. Оцінка ефективності проведеної відповідної ерадикаційної терапії у хворих проводилась через 4-5 тижнів після її завершення.

Згідно з результатами дихального тесту з сечовиною міченою нерадіоактивним стабільним ізотопом вуглецю 13С ерадикація бактерій Helicobacter pylori була досягнута у всіх пацієнтів, які отримали трико- мпонентну схему лікування з метронідазолом, а також у всіх хворих, яким було проведено лікування за схемою без застосування препаратів нітроіміда- золового ряду.

 При розробці тактики проведення  індивідуалізова- ної терапії обстежених жінок та чоловіків, хворих на акне, розацеа і демодикоз, обов’язково враховува- лись результати досліджень показників рівня стате- вих гормонів.

Урахування відповідних даних заслуговує на увагу в аспекті гормонального забезпечення організму жінок і чоловіків статевими гормонами, зокрема андрогенами і естрогенами у різні періоди життєвого циклу, а також доведеного значення порушень балансу цих гормонів у патогенезі акне, розацеа і демодикозу.

Андрогени є стимуляторами секреції шкірного сала. Гіперсекреція шкірного сала відбувається при підвищенні рівня андрогенів в організмі, зокрема віль- ного тестостерону тестикулярного або оваріального походження, дегідроепіандростерону і андростенді- олу надниркового ґенезу, а також внаслідок високої чутливості до них сальних залоз шкіри. Відповідно до результатів проведених нами досліджень у 20 зі 119 обстежених жінок, хворих на акне, було встановлено порушення балансу рівня статевих гормонів. При цьому, з урахуванням характеру встановлення порушень балансу статевих гормонів, у 8 з 20 від- повідних хворих було діагностовано гіперандрогенні акне, а у 12 – пременструальні акне. Крім того, у обстежених нами жінок, хворих на розацеа і демо- дикоз, у віці від 40 років і понад, з природною пре- менопаузою і менопаузою також було виявлено різ- ного степеня зниження  рівнів естрогенів та підви- щення рівнів гонадотропних гормонів. Встановлене порушення рівня та дисбалансу статевих гормонів у частини  обстежених  нами  жінок,  хворих  на  акне, розацеа і демодикоз, потребувало проведення ін- дивідуальної терапевтичної корекції. Зокрема, жін- кам, хворим на гіперандрогенну та пременструаль- ну клінічні форми акне, а також жінкам, хворим на пустульозну форму розацеа і демодикозу без по- рушень фізіологічного менструального циклу, приз- начався препарат Діане-35, який вміщує естроген- етинілестрадіол і антиандроген — ципротерону аце- тат, що володіє гестагенними властивостями. Пре- парат Діане-35 призначався перорально по 1 драже на добу, після їжі. Прийом Діане-35 пацієнти розпочинали  у  1-й  день  циклу.  Подальший  щоденний прийом  Діане-35  здійснювався  згідно  з  календар- ною інструкцією, яка додається до кожної упаковки препарату. Тривалість першого курсу прийому пре- парату становила 21 день, з подальшою перервою на 7 днів, під час яких відбувалась менструально- подібна кровотеча. Через 28 днів від початку при- йому препарату, тобто знову у 1-й день циклу, розпочинався другий курс його прийому. Застосування Діане-35 рекомендувалось відповідним жінкам проводити протягом перших трьох циклів, тобто 3 міся- ці.  В  комплексному  лікуванні  обстежених  жінок  з природною пре менопаузою і менопаузою, які стра- ждали на пустульозну форму розацеа або демоди- козу, також був застосований препарат Діане — 35, що володіє антиандрогенними властивостями. Від- повідним хворим цей препарат призначався курса- ми по 1 драже на добу протягом 21 дня з подаль- шою перервою протягом 7 днів. Після цього знову проводився пероральний прийом Діане-35 протягом 21 дня. Загальний курс відповідного лікування ста- новив 3 місяці. При цьому, потрібно відзначити, що призначення хворим жінкам на акне, розацеа і де- модикоз препарату з антиандрогенними  властиво- стями Діане-35 проводилось за узгодженням з ліка- рями-гінекологами.

Крім того, комплексне лікування обстежених нами хворих на тяжкі пустульозні форми акне, розацеа і демодикозу передбачало індивідуалізоване проведення мануальних заходів, зокрема комендоноекс- тракції, механічної чистки, кріомасажу рідким азотом, а також розкривання нагноєних вузлів і кіст та евакуація гною.

З метою стимуляції епітелізації та загоювання пус- тульозних і вузликових елементів шкірної висипки, а також запобігання утворення атрофічних рубців і їх зменшення, в комплексній зовнішній терапії обсте- жених хворих на тяжкі клінічні форми акне, розацеа та  демодикозу  застосовувався  препарат  куріозин (розчин для зовнішнього застосування, який вміщує гіалуронат цинку). Гіалуронова кислота входить до складу міжклітинної речовини більшості тканин ор- ганізму людини та є важливим компонентом шкіри. Вона взаємодіє з білками, водою та іншими моле- кулами,  утворюючи  розпорошений  позаклітинний матрикс, який сприяє підтримці нормального тонусу і еластичності шкіри. Гіалуронова кислота покращує мікроциркуляцію та прискорює регенерацію тканин. Крім того, гіалуронат цинку у складі препарату курі- озин,  володіє  протимікробною  дією.Застосування препарату куріозин у вигляді аплікацій 1-2 рази на добу при лікуванні хворих на тяжкі клінічні форми акне,  розацеа  і  демодикозу  прискорювало  загоювання запальних елементів шкірної висипки та за- побігало утворенню атрофічних рубців.

 Таким   чином,   запропоноване   нами   проведення хворим на різні клінічні варіанти акне, розацеа і де- модикозу  індивідуалізованих  терапевтичних  захо- дів, спрямованих на корекцію виявленої у пацієнтів різнопланової супутньої патології, а також раціона- льної і місцевої терапії для усунення побічних ефе- ктів, які виникають при довготривалому застосуван- ні базових системних і топічних препаратів, дозво- ляє підвищити ефективність лікування цих дерма- тозів.

Оцінка клінічної ефективності запропонованої нами тактики комбінованого етапного лікування обстеже- них хворих на різні клінічні форми акне, розацеа і демодикозу проводилась в динаміці проведення та після завершення індивідуалізованих курсів терапії, тривалість яких становила від 4 до 6 місяців. Згідно з аналізами результатів проведеного лікування, клі- нічного одужування або значного клінічного покра- щення було досягнуто у 145(79%) зі 184 хворих на акне, а також у 25(76%) з 33 хворих на розацеа та у 25(84%) з 30 хворих на демодикоз. Помірне клінічне покращення реєструвалось у 30(16%) хворих на ак- не, 6(18%) хворих на розацеа та 4(13%) хворих на демодикоз. Разом з тим у 9(5%) хворих на акне та у 2(6%) хворих на розацеа і у 1(3%) хворого на демо- дикоз  після  завершення  комбінованого  лікування спостерігався незначний клінічний ефект. Відповідним хворим з незначним клінічним ефектом після проведеного лікування було проведено повторний курс базової системної терапії згідно із запропоно- ваними нами індивідуалізованими схемами лікування, що дозволило досягти значного або помірного клінічного покращення.

Таким чином, розроблені нами оригінальні патоге- нетично обґрунтовані методи лікування різних кліні- чних форм акне, розацеа і демодикозу, які перед- бачали проведення  комплексних та індивідуалізо- ваних терапевтичних заходів, спрямованих на нега- тивацію клінічних проявів запального процесу, усу- нення ряду можливих екзогенних і ендогенних чин- ників розвитку цих дерматозів, в тому числі еради- кацію кліщів-демодицид, дозволили досягти клініч- ного одужання або значного клінічного покращення у переважної більшості обстежених хворих.

Нами був проведений детальний аналіз термінів і характеру регресу елементів шкірної висипки в ділянках запального процесу у хворих на різні клінічні форми акне, розацеа і демодикозу, що слугувало об’єктивним критерієм оцінки ефективності розробленої нами комплексної індивідуалізованої терапії цих дерматозів. Для об’єктивізації досягнутого терапевтичного ефекту при лікуванні хворих на акне, розацеа і демодикоз доцільним є узагальнення роз- гляду клінічних проявів запального процесу при різних клінічних формах цих дерматозів, а також ре- гресу різних елементів висипки в динаміці лікування.

У обстежених нами хворих на акне було діагностовано різні клінічні варіанти захворювання: персистуючі юнацькі акне; ідіопатичні акне дорослих; гіпе- рандрогенні акне; пре менструальні акне; епізоди акне, спричинені косметичними засобами та лікар- ськими препаратами; фізіологічні акне (Acne minor). У переважної більшості відповідних хворих на різні клінічні варіанти акне, зокрема у 172(94%) пацієнтів, було зареєстровано легку та середньо тяжку форми перебігу запального процесу,  а у 12(6%)  – тяжку форму перебігу захворювання.

У хворих на фізіологічні акне спостерігалась невелика кількість незапальних елементів висипки (за- криті і відкриті комедони) у поєднанні з не чисель- ними папулами та поодинокими пустулами.

У  обстежених  жінок  з  пременструальними  акне морфологічні елементи шкірної висипки були представлені поодинокими папулами і пустулами (фолікуліти), а також незначною кількістю комедонів і по- стзапальних плям синюшного кольору.

Клінічна картина акне, спричинених косметичними та   лікарськими   препаратами,   характеризувалась наявністю у хворих незначної кількості папул, пус- тул і комедонів.

Регрес елементів шкірної висипки у хворих на фізі- ологічні акне, пременструальні акне та акне, спричинені  лікарськими  препаратами,  відбувався  без утворення рубців. При цьому у всіх хворих на фізіо- логічні  акне (32 пацієнти)  і  пременструальні акне (12 пацієнток), а також на акне, спричинені лікарсь- кими препаратами (15 пацієнтів) в динаміці проведеного лікування було досягнуто клінічного одужан- ня  або  значного  клінічного  покращення.  Клінічна картина шкірної висипки у 6(75%) з 8 хворих на гіперандрогенні акне, а також 26(96%) з 27 хворих на ідіопатичні  акне  характеризувалась  наявністю  чисельних папул, поверхневих пустул та комедонів, що відповідало середньому ступеню тяжкості запа- льного процесу. Разом з тим, у 2 хворих на гіперандрогенні акне та у 1 хворого на ідіопатичні акне од- ночасно  з наявністю  папуло-пустульозної висипки спостерігалась незначна кількість вузлуватих елементів, що вказувало на тяжку форму перебігу. Після проведеного етапного комбінованого системного та місцевого лікування у всіх хворих на гіперандрогенні та ідіопатичні акне з середнім ступенем тяж- кості запального процесу було досягнуто клінічного одужання або значного клінічного покращення. Ра- зом з тим, у 3 хворих на відповідні клінічні варіанти акне з тяжким перебігом запального процесу, після завершення комбінованої терапії спостерігався не- значний  клінічний  ефект,  що  потребувало  проведення повторного курсу системної та топічної тера- пії. У більшості обстежених хворих на персистуючі юнацькі акне, зокрема у 56(90%) з 62 пацієнтів, було встановлено середню тяжкість перебігу запаль- ного процесу з наявністю чисельних поверхневих та поодиноких глибоких пустульозних елементів виси- пки. У 6 чоловіків, хворих на відповідний клінічний варіант акне, було діагностовано тяжкий перебіг за- пального процесу, що характеризувався наявністю чисельних  глибоких  пустульозних  та  вузлуватих елементів шкірної висипки. Разом з тим, у всіх об- стежених жінок, хворих на персистуючі юнацькі акне (28 пацієнток), клінічна картина характеризувалась середньою тяжкістю ураження з наявністю чисель- них поверхневих папуло пустульозних та поодино- ких глибоких пустульозних елементів шкірної висип- ки. Після завершення курсу базисного системного та топічного лікування у 26(46%) з 56 чоловіків та у 28(100%) жінок, хворих на персистуючі юнацькі акне з середньою тяжкістю перебігу запального процесу, було досягнуто клінічного одужування або значного клінічного покращення. Крім того, у 30 чоловіків з середньою тяжкістю перебігу персистуючих юнаць- ких акне, було досягнуто помірного клінічного пок- ращення.  Разом  з  тим,  у  6  хворих  чоловіків,  які страждали на тяжку клінічну форму перебігу перси- стуючих  юнацьких  акне,  після  проведеного  курсу етапної комбінованої (системної та місцевої) терапії було досягнуто незначного клінічного ефекту. Пот- рібно відзначити, що можливою причиною досягнутого незначного терапевтичного ефекту у відповід- них 6 хворих на акне було їх безвідповідальне відношення до лікарських рекомендацій, зокрема не- регулярний прийом препаратів системної дії, а та- кож епізодичне припинення проведення комбінованої місцевої терапії. Цим хворих було вказано на недопустимість  порушення  тактики  лікування  та призначено повторний  курс розробленої нами схе- ми етапної комплексної терапії, що дозволило дося- гти значного клінічного покращення. У 5(15%) обстежених хворих на еритематозну форму розацеа запальний процес характеризувався наявністю стійкої еритеми. Крім того, у відповідних 5 пацієнтів у ділянках ураження на шкірі обличчя спостерігались поодинокі або розгалужені телеангіектазії. В дина- міці проведеного комбінованого курсу лікування у цих хворих було досягнуто повної негативації ери- теми, що вказувало на клінічне одужування. Разом з тим, зворотного розвитку телеангіектазій у пацієн- тів не спостерігалось. У 28 обстежених хворих на розацеа та у 30 хворих на демодикоз було діагностовано папульозну або пустульозну форми уражен- ня.  У  відповідних  хворих  в  ділянках  запального процесу на шкірі обличчя спостерігалась еритема, папули і пустули. Утворення папул і пустул супроводжувалось набряком і інфільтрацією шкіри. В динаміці проведеного комбінованого лікування у цих хворих спостерігався регрес клінічних проявів запа- льного  процесу.  Першочергово  зменшувався  на- бряк і інфільтрація шкіри та припинялось утворення нових папул і пустул. Шкіра в ділянках ураження очищувалась від кірок, папульозна висипки розсмо- ктувалась, еритема зникала або суттєво зменшува- лась. Клінічного одужування або значного клінічного покращення було досягнуто у 20(71%) з 28 хворих на  папульозну  та  пустульозну  форми  розацеа,  а також у 25(84%) з 30 хворих, які страждали на па- пульозну та пустульозну форми демодикозу. Помі- рне клінічне покращення реєструвалося у 6(21%) з 28 хворих на відповідні форми розацеа, а також у 4(13%) з 30 хворих на демодикоз. Разом з тим у 2 (7%) з 28 хворих на пустульозну форму розацеа, а також 1(3%) хворого на пустульозну форму демо- дикозу  після  завершення  етапного  комбінованого лікування   було   досягнуто   незначного   клінічного ефекту. Відповідним пацієнтам було проведено по- вторні  курси  комбінованої,  системної  та  місцевої терапії, що дозволило досягти значного клінічного покращення. 

Таким чином, запропонована нами тактика етапної базисної терапії у хворих на акне, розацеа і демо- дикоз з урахуванням індивідуалізованих особливос- тей тяжкості та особливостей перебігу дерматозів сприяла досягненню достатньо високого  терапев- тичного ефекту. Після завершення курсу відповідної базової терапії та досягнення повного регресу або суттєвого зменшення чисельності папуло пустул і інших  елементів  шкірної  висипки  обстежені  нами пацієнти продовжували перебувати на диспансер- ному спостереженні протягом 1-2 років. Згідно з ду- мкою переважної більшості профільних спеціалістів та наших власних клінічних спостережень найбільш важливими показниками ефективної оптимізації лі- кування хворих на акне, розацеа і демодикоз є ряд компонентів, зокрема достатнє зменшення тяжкості і активності клінічної картини ураження, зменшення несприятливих  побічних  ефектів  базисної  терапії, косметологічне  уривання  резидуальних  дефектів після активних запальних проявів, та зниження тен- денції до рецидивів. 

Потрібно відзначити, що терміни зникнення запаль- них елементів висипки після базисного курсу спе- цифічної терапії при акне у дорослих осіб, а також у хворих на розацеа і демодикоз є досить варіабель- ними, що обумовлено особливостями перебігу цих дерматозів та наявністю ряду екзогенних і ендоген- них чинників, які можуть сприяти рецидиву запаль- ного  процесу. Крім того, після  регресу запальних елементів висипки на шкірі залишаються постакне, мелазма, телеангіоектазії та інші залишкові прояви. Відповідні прояви потребують проведення комплек- сних реабілітаційних  заходів, зокрема шляхом за- лучення засобів лікарської косметики.

У обстежених нами пацієнтів після досягнення пов- ного  або  суттєвого  регресу  запальних  елементів шкірної висипки важлива увага приділялась індиві- дуалізованому підбору та правильному застосуван- ню специфічних лікарських місцевих препаратів, як сприяють  реабілітації  шкіри  після  базисного  ліку- вання, а також засобів повсякденного догляду за шкірою: миючих, зволожуючих, тоніків, декоративної косметики. Доцільність індивідуалізованого підбору відповідних препаратів реабілітаційної спрямовано- сті та засобів догляду за шкірою обумовлена тим, що вони можуть або суттєво підвищувати ефектив- ність попередньої базисної специфічної терапії, або навпаки – сприяти рецидиву запального процесу. Потрібно  відзначити,  що  призначення  хворим  на акне, розацеа і демодикоз засобів лікарської косме- тики  та  засобів  специфічного  догляду  за  шкірою має проводитись індивідуалізовано з урахуванням особливостей типу шкіри, активності і характеру за- лишкових проявів шкірної висипки, а також пори року.

На теперішній час на фармацевтичному (космето- логічному) ринку України є досить широкий спектр засобів лікарської косметики виробництва ряду за- рубіжних,   а   також   вітчизняних   фармацевтичних компаній та дерматологічних лабораторій.

Етапне реабілітаційне лікування обстежених  нами хворих на різні клінічні форми акне, розацеа і демо- дикозу передбачало застосування ряд нових засо- бів лікарської косметики, розроблених дерматологі- чними лабораторіями «Біоскрін» та «Ур’яж» (Фран- ція). Зокрема, у дерматологічних лабораторіях Біоскрин було створено спектр косметичних засобів на основі ексклюзивного екстракту Гінкго Білоба для специфічного догляду за різними типами шкіри.

Дерматологічними лабораторіями Ур’яж також роз- роблено  ряд  оригінальних  фармакологічних  формул для засобів лікарської косметики та специфіч- ного догляду за шкірою, до складу яких входить уні- кальна термальна вода Ур’яж.

Пацієнтам з жирною проблемною шкірою рекомен- дувалось застосування крему (гелю) Діоцинак (лабораторії Біоскрін), а також очищуючого гелю Ісеак (лабораторії Ур’яж).

До складу крему Діацинак входять: екстракт гінкго флавон (40%), діосмектит-цинк, діоксид титану, гліциритинова кислота. Відповідні активні компоненти, що входять до складу крему (гелю) Діоцинак прояв- ляють антибактеріальну дію, посилюють регенера- цію залишкових проявів запальних елементів шкір- ної висипки та впливають на регуляцію виділення шкірного сала. Крім того, цей крем покращує мікро циркуляцію та зволожує шкіру, роблячи її гладкою і пружною, а також згладжує дефекти шкіри, покра- щує її рельєф та надає матового відтінку.

Активними   складовими   гелю   Ісеак   (очищуючий гель) є екстракт кіпрею, піроктоноламін, гліколь та термальна вода Ур’яж. Цей гель володіє антибак- теріальною  дією,  забезпечує  глибоке  очищення шкіри від забруднення та залишків шкірного сала.

У весняну та літню пори року реабілітаційна терапія у пацієнтів з жирною проблемною шкірою передбачала  додаткове  місцеве  застосування  препарату лінії Ісеак (сонцезахисний флюїд SPF 30). У обстежених пацієнтів з сухою та схильною до подразнен- ня шкірою обличчя на етапі реабілітаційного місце- вого лікування застосовувались гели Cu-Zn (дерматологічних  лабораторій  Ур’яж)  або  гель  Гінколіум (дерматологічних   лабораторій   Біоскрін).   Терміни застосування відповідних засобів лікарської косметики  дерматологічних  лабораторій  «Біоскрін»  та «Ур’яж» у обстежених пацієнтів з жирною проблем- ною або сухою та схильною до подразнення шкірою обличчя  визначались  індивідуалізовано  і  коливались від 3 до 6 місяців. Після закінчення пацієнтами розроблених нами індивідуалізованих етапних (ба- зисних і реабілітаційних) курсів лікування проводи- лась оцінка терапевтичних результатів з викорис- танням клінічних та статистичних методів.

При клінічній оцінці ефективності проведеної терапії застосовувались  загальноприйняті  критерії:  виду- жування  або  значне  покращення,  помірне  покра- щення,  незначне  покращення.  Видужування  або значного клінічного покращення  було досягнуто  у 151(82%) зі 184 обстежених пацієнтів з різними клінічними варіантами акне, а також у 26(78%) з 33 хворих на розацеа та у 27(91%) з 30 пацієнтів, які страждали на демодикоз. Значне покращення реєструвалось у 20(11%) хворих на акне, а також у 6(17%) пацієнтів, які страждали на розацеа, та  у 2(6%) хворих на демодикоз. Незначного терапевти- чного ефекту було досягнуто у 13(7%) хворих на акне, у 1(5%) хворого на розацеа та у 1(3%) пацієн- та, який страждав на демодикоз. У обстежених хворих крім визначення клінічної ефективності запро- понованого етапного лікування було також проведено  оцінку  якісної  динаміки  тяжкості  запального процесу. Дослідження подібного типу не є рандомі- зованими та не передбачають залучення контрольної групи пацієнтів.

Отримані результати відповідних досліджень реко- мендується аналізувати статистичними методами з позицій  якісної  динаміки.  При  цьому  проводиться аналіз якісних змін різних симптомів в динаміці лікування, зокрема на початковому та кінцевому обсте- женні  хворих.  Нами  було  проведено  обчислення середнього  значення  тяжкості  окремих  симптомів на початку проведення лікування та після його завершення, а також середні значення змін їх вираз- ності зі стандартним відхиленням і довірчим інтервалом   95%  вірогідності та відсотки змін  тяжкості симптомів. Ранги градацій загальної тяжкості пере- бігу запального процесу обстежених хворих на ак- не, розацеа і демодикоз (виразність папуло пусту- льозної висипки, комедонів, еритеми, телеангіекта- зій)  становили  від  0  до  7  (  відповідно  до  схеми Burke-Cunliffe) [21].

Результати проведеного аналізу змін якісних показ- ників проявів запального процесу у хворих на акне, розацеа і демодикоз представлено в таблицях 5.1, 5.2, 5.3.

Таблиця 5.1

Динаміка змін якісних показників клінічних проявів запального процесу у хворих  на вугрову хворобу (акне) згідно з рангами градації (n=184)

Досліджені показники

На початку лікування

Після лікування Зміни в динаміці лікування

Середнє значення

Відсоток змін

Стандартне відхилення

Верхня межа довірчого інтервалу 95% вірогідності

Загальна оцінка тяжкості запального процесу

3,9 0,7 -3,3 83,1 1,3 -1,1
Комедони 2,6 0,2 -2,2 86,1 0,9 -0,2
Папулопустули 2,5 1,2 -1,5 61,9 0,9 -0,2
Телеангіектазії 1,6 1,0 -0,6 59,1 0,5 -0,7

 Таблиця 5.2

Динаміка змін якісних показників клінічних про- явів запального процесу у хворих на розацеа згідно з рангами градації (n=33)

Досліджені показники

На початку лікування

Після лікування Зміни в динаміці лікування

Середнє значення

Відсоток змін

Стандартне відхилення

Верхня межа довірчого інтервалу 95% вірогідності

Загальна оцінка тяжкості запально го процесу

2,3 0,7 -1,6 67,6 0,5 -0,5
Еритема 2,6 1,0 -1,6 62,8 0,6 -0,45
Папулопустули 1,9 0,5 -1,5 78,1 0,5 -0,3
Телеангіектазії 1,6 1,0 -0,6 59,1 0,5 -0,7

Таблиця 5.3.

Динаміка змін якісних показників клінічних проявів запального процесу у хворих на демодикоззгідно з рангами градації (n=30) 

Досліджені показники

На початку лікування

Після лікування Зміни в динаміці лікування

Середнє значення

Відсоток змін

Стандартне відхилення

Верхня межа довірчого інтервалу 95% вірогідності

Загальна оцінка тяжкості запального процесу

2,2 0,6 -1,5 69,5 0,7 -0,7
Еритема 1,7 0,4 -1,2 72,8 0,5 -0,1
Папулопустули 2,0 0,3 -1,6 81,2 0,6 -0,3
Лущення 2,3 0,4 -1,9 83,4 0,8 -0,1

Узагальнений аналіз якісної динаміки змін проявів запального процесу у обстежених нами хворих піс- ля проведеного етапного лікування вказує на суттє- ве послаблення активних проявів та зниження зага- льної тяжкості клінічної картини, які досягали 83,1% від початкового значення при акне, 67,6% — при ро- зацеа та 69,5% при демодикозі.

Довірчий інтервал 95% вірогідності достатньої відмінності досліджених показників на початку та після лікування не досягав 0, що свідчить про достовір- ність позитивних змін (p<0,05).

Після  завершення  запропонованого  індивідуалізо- ваного  (базисного  та  реабілітаційного)  лікування пацієнти продовжували перебувати під амбулатор- ним наглядом протягом 1-2 років.

Стійкий позитивний ефект після проведеної терапії був зареєстрований у 151(82%) пацієнта, що раніше страждали на різні клінічні варіанти вугрової хворо- би (акне), а також у 26(78%) пацієнтів, хворих на розацеа, та у 27(91%) хворих на демодикоз. Разом з тим, у 16(9%) обстежених хворих на акне, а також у 4(12%) пацієнтів, які страждали на розацеа, та у

2(6%) хворих на демодикоз в динаміці амбулатор- ного спостереження було зареєстровано персистуючий перебіг запального процесу з низькою активністю клінічних проявів. Крім того, у 17(9%) обсте- жених пацієнтів, хворих на акне, а також у 3(8%), хворих на розацеа, та у 1(3%) пацієнта, який в минулому страждав на демодикоз, було зареєстрова- но клінічний рецидив запального процесу.

При    проведенні    повторного   індивідуалізованого комплексного    клініко-лабораторного    обстеження відповідних хворих було встановлено ряд екзоген- них та ендогенних чинників, як могли сприяти персистуючому перебігу та рецидиву акне, розацеа і демодикозу. Цим хворим було вказано на необхідність  неухильного  виконання  рекомендацій  щодо дотримання дієти та уникнення прямого сонячного випромінення, а також проведено індивідуалізовані терапевтичні заходи, спрямовані на усунення та корекцію  деяких  ендогенних  і  екзогенних  чинників, значимих в патогенезі акне, розацеа і демодикозу. Крім того, хворим з клінічним рецидивом акне, розацеа і демодикозу було повторно проведено курс індивідуалізованої базисної та реабілітаційної терапії, що дозволило досягти повного регресу активних запальних елементів шкірної висипки, а також стій- кого  позитивного  клінічного  та  косметологічного ефекту.

Таким чином, запропоновані нами принципи диференційного  етапного  підходу  до  лікування  різних клінічних варіантів вугрової хвороби (акне) та акнеподібних дерматозів (розацеа, демодикоз), що пе- редбачають  індивідуалізоване  застосування  специфічної  (системної,  топічної)  фармакотерапії  та паралельне       проведення   терапевтичних                        заходів, спрямованих на усунення або корекцію ряду супутніх  екзогенних  і  ендогенних чинників,  значимих  в патогенезі дерматозів, а також раціональний підбір засобів лікарської косметики дозволяють підвищити ефективність лікування хворих і досягати стійкого терапевтичного ефекту та прийнятного косметологічного результату.

Ключові слова: вугрова хвороба (акне), акнеподіб- ні дерматози (розацеа, демодикоз, етапна системна та топічна терапія, реабілітаційна терапія.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.  Адаскевич  В.П.  Акне  вульгарные  и  розовые.- Москва:            Медицинская            книга,                   Н.Новгород: НГМА.-2003. — 160с.

2.  Адаскевич   В.П.   Акне   и   розацеа.   —   Санкт-Петербург: Ольга.-2000.-132с.

3.  Аравийская  Е.Р.  Современнная  комплексная терапия акне и розацеа – задача специалиста.//Тез .научн. раб. ІХ Всерос. съезда дерматовенерол.-Москва.-2005.-Т.1.-С.89.

4.  Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерма- токосметология.-Москва:Медицина.          -2003.-400с.

5.  Возианова С.В. Современный взгляд на систе- му микроциркуляторного русла кожи и его изменения при розацеа. //Дерматология и вене- рология. – 2004. — №4(26). — С.43-47.

6.  Дюдюн А.Д., Резніченко Н.Ю. Застосування си- стемних пробіотиків – шлях до покращення лікування                    вугрової  хвороби//Дерматовенерология,  косметология,  сексопа- тология.-2007.-№1-4(10).-С.98-102.

7.  Калюжна  Л.Д.,  Шармазан  С.І.,  Копаниця  О.М. Лікування вульгарних вугрів:Методичні рекомендації.-Київ.-2002.-32с.

8.  Ковалев  В.М.  Угревая  сыпь.-Киев:Здоровье.-1991.-143с.

9.  Коган Б.Г. Діагностика і терапія розацеа, демо- дикозу і дерматиту періорального з урахуван- ням спільних чинників виникнення, патогенезу та особливостей клінічного перебігу дерматозів: Автореф. дис. … докт.мед.наук.-Київ.-2006.-44с.

10. Огурцова А.Н. Лечение угревой болезни, осложненной инвазией антропофильного клеща ро- да Demodex. //Дерматологія та венерологія. –2004. – 4(26). – С.58-61.

11. Передерий В.Г., Ткач С.М., Передери О.В. Диа- гностика и лечение хронического гастрита, язвенной  болезни  желудка,  язвенной  болезни двенадцатиперстной   кишки,   предупреждение злокачественной лимфомы и рака желудка, вызванных    инфекцией     Хеликобактер    пилори (Helicobacter pylori) в вопросах и ответах гаст- роэнтеролога врачу общей практики и пациен- ту.-Киев.-1999.-187с.

12. Потекаев Н.Н. Розацеа, этиология, клиника, те- рапия.-Москва.-2000.-143с.

13. Потекаев Н.Н., Андреева Л.В. Препараты азе- лаиновой кислоты в дерматологии. Опыт  при- менения при розацеа. //Вестн. Дерматол. и венерол.-2001.-№6.-С.32-35.

14. Проценко  Т.  В.,  Каплан  А.В.  Инновационные подходы  к  наружной  терапии  обыкновенного акне //Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – №2(25). – С.12-14.

15. Разнатовский К.И.. Алиев Ф.А. Оценка показа- телей микроциркуляции в области лица у женщин  с  розацеа.  //Тез  .научн.  раб.  ІХ  Всерос.съезда       дерматовенерол.-Москва.-2005.-Т.1.-С.96.

16. Солошенко Е.М.,Кутасевич Я.Ф., Огурцова Г.М., Соловйова О.І. Вугрова хвороба: імунний гомеостаз та диференційна діагностика ступенів тяжкості перебігу захворювання з використанням нейронної  мережі  //Дерматовенерология,  кос- метология, сексопатология. – 2005. – №1-2(8). – С. 69-72.

17. Стоянова  Е.В.  Клинико-иммунологическая  ха- рактеристика больных розацеа в динамике лечения.    //Дерматовенерология,    косметология,сексопатология.-2005.-№1-2(8).-С.63-68.

18. Федотов В.П.,Горбунцов В.В., Соболь Н.В. Спо- рагал в комплексной терапии больных угревой болезнью,  осложненной  малассезиозом  кожи//Дерматовенерология,  косметология,  сексопа- тология. – 2005. – №3-4(8). – С. 40-43.

19. Хмелева А.В., Колесник А.Н. Некоторые аспек- ты  диагностики  и  лечение  угревой  болезни//Дерматовенерология,  косметология,  сексопа- тология.–2006.–№3-4(9).–С.230-235.

20. Borgia    F.    Cannavo    S.    Are    acne    hirsutism endocrine   diseases?   //J.   EADV.-2001.-Vol.15.- Suppl.2.-P.131.

21. Burke  B.,  Cunliffe W.  The  assessment  of  acne vulgaric-   the   Leed   technique   //Dr.J.Dermetol.-1984.-Vol.111.-P.83-92.

22. Gedik G.K., Karaduman A., Sivri B., Caner B. Has Helicobacter pylori eradication therapy any effect on  severity  of  rosacea  symptoms?  //J.  Europ. Acad. Dermatol.        Venereol.-2005.-Vol.19.-N3.- P.398.

23. Gupta   A.K.,    Chaundry   M.   Rosacea    and   its management: anoverview//J.Europ.Acad.Dermatol.Venereol.-2005.-Vol.19.-

N3.-.P.273-285.

24. Gurer   M.A.,   Erel   A.,    Erbas    D.   et    al.   The seroprevalence  of  Helicobacter  pylori  and  nitric osidi  in  acne  rosacea  //Int.  J.  Dermatol.-2002.-Vol.41.-P.768-770.

25. Harper J.C., Thiboutot DM. Pathogenesis of acne:recent research advances //Adv. Dermatol. — 2003.- Vol. 19. — P. 1-10.

26. Leuden     J.J.    New     understandings      of    the pathogenesis of acne //J. Amer. Acad. Dermatol.-1995.-Vol.32.-P.15-25.

27. Poli R, Dreno B., Verschogj M. An epidemiological study of acne m.female adults: results of a survey conducted infiltrance //J. EADV. — 2001. — Vol. 15. -P. 541-545.

28. Ross    J.I.,    Snelling     A.M.,    Eady?,A.    et     al. Рhenotypic    and    genotypic   characttaiz^tion    of antibiotic-resistant                       Propiombacterjum                      acnes isolated from acne patients attending derrnatology clinics in Europe, die U.S.A., Japanand Australia//Br J. Dermatol. — 2001. — N2. –Р. 339-346.

29. Shaw  J.C.,  White  L.E.  Persistent  acne  in  adult women //Arch. Dermatol. — 2001. — Vol. 137.- No 9.-P. 1252-1253.

30. Tan J.,Vasey K., Fung K. belienfs and perceptions of patients with  acne//J. Acad. Dermatol.-2001.- Vol.44.-P.439-445.

31. Taylor      S.C..      Cook-Bolden      K,      Rachman Z.,Strachan D. Acne vulgaris in skin pf color //J. Am. Acad. Dermatol. –2002.-Vol.46.-P.98-106.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook