Выбор редакции Статьи

Quo vadis? Або куди ідемо?

Дмитрий Вернигор, вице-президент Первого добровольного мобильного госпиталя им. Н.Пирогова

Я ніколи не був у в горах Папуа — Нової Гвінеї (1600-1800 м над рівнем моря), у Пакистані та Бангладеш і тому не бачив, як живуть тамтешні діти, і яку медичну допомогу вони отримують. Але як віце-президент та медичний директор ПДМШ ім. М. Пирогова я часто відвідую Луганську область (Попасну, Станицю Луганську, Авдіївку та ін.). Проект, яким зараз опікуюся, є педіатричним, і ми з колегами організовуємо групи педіатрів-спеціалістів, які вже не вперше їдуть на Схід і безкоштовно надають допомогу дітям, що протягом трьох років не мають доступу до кваліфікованої медичної допомоги через військовий конфлікт.

Дітей України пропонують лікувати на підставі досвіду Папуа — Нової Гвінеї.

Ви спитаєте яке відношення Папуа — Нова Гвінея має до Попасної? Я теж думав, що ніякого, крім схожих приголосних у назві. Але чиновники від медицини та «провідні фахівці», які склали і затвердили Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 12.05.2016 № 438, думають інакше, бо пропонують лікувати дітей на підставі досвіду означених вище країн, де, судячи з висновків та рекомендацій документу, про спеціалізовану допомогу дітям навіть не чули.

Відразу хочу наголосити, що я не вважаю себе експертом з протоколів, тим більше педіатричних. Я глибоко поважаю своїх колег педіатрів, які працюють зі мною пліч-о-пліч, і як організатор охорони здоров’я зі стажем просто поцікавився так званим «правовим полем» педіатрії, щоб бути трохи обізнаним із сучасних протоколів та стандартів лікування дітей.

З перших рядків багатосторінкового документу явно впадає у вічі, що перекладали його з англійської люди нетутешні і дуже далекі від звичної для нас медичної термінології. Не буду навіть гадати, скільки міг коштувати таких непересічний переклад, але, як на мою скромну думку лікаря, текст явно потребує медичного редагування та перекладу на зрозумілу для лікаря мову.

На відміну від прийнятого у нашій медицині клінічного лікарського підходу, у документі пропонується «посиндромний підхід (загальні ознаки небезпеки, кашель, розлади дихання, діарея, проблеми з горлом, проблеми з вухом, лихоманка, анемія, порушення харчування, наявність дуже тяжкого захворювання та місцевої бактеріальної інфекції, жовтяниця, оцінка вигодовування)». Я бачив, як працюють парамедики в США, і розумію підхід. Але, погодьтеся, досить незвично для лікаря замість попереднього діагнозу писати у медичній документації «проблеми з горлом».

У Клінічної настанови, яка є складовою частиною Наказу МОЗ, — дуже гарна і розумна мета. «Вона спрямована на запобігання поліпрагмазії та сприяє раціональному призначенню антибактеріальних лікарських засобів дітям. Дана стратегія включає оптимальний пакет надання первинної медичної допомоги дітям всіма категоріями медичних працівників». Я обома руками «за» виключно рецептурний відпуск антибіотиків, «за» їхнє раціональне призначення і «проти» лікування вірусних інфекцій антибіотиками, а тим більше «проти» самолікування. Ми всі сподіваємося, що, нарешті, буде наведено лад з реєстрацією в Україні виключно лікарських засобів, які у ході досліджень довели свою ефективність та безпеку, а з ерканів телевізорів зникне реклама імуномодулюючих та «загально-зміцнюючих» ліків.

Для подолання поліпрагмазії в педіатрії Наказом МОЗ України від 12.05.2016 № 438 пропонується у разі проблеми, яка діагностована посиндромним методом як важка, призначати єдину схему антибактеріальної терапії. Далі мовою оригіналу: «Дітям віком від 2-х до 59-ти місяців з дуже тяжкою пневмонією або дуже тяжким захворюванням перед транспортуванням до стаціонару необхідно ввести першу дозу парентерального антибіотика – ампіцилін 50 мг/кг (або пеніцилін 50000 ОД/кг) та гентаміцин 7,5 мг/кг внутрішньом’язово/ внутрішньовенно в якості першої лінії терапії».

На цьому місці я відчуваю, що мої колеги лікарі почали сумніватися у моїй адекватності, неупередженості і точності цитування. Я теж не повірив з першого разу. Для тих, хто сумнівається, — посилання на сайт МОЗ та перші кроки по впровадженню даного документу у регіонах. Якщо на сайті МОЗ ви знайдете ще 13 Наказів під тим же номером, але з іншою назвою і роком (це не жарт), не хвилюйтеся. Це звична практика, коли документів продукується багато, а відповідальних вже багато років немає.

І тут я знову хочу привернути Вашу увагу до Папуа — Нової Гвінеї, бо саме на результатах проведених там та в інших найбідніших країнах досліджень зроблені висновки для українських дітей. Найдешевші препарати для країн з дуже високою дитячою смертністю від пневмонії, дизентерії та недоїдання мають велику «доказову базу»: кількість дітей, які брали в них участь, вражає; кількість смертей та змін терапії через її неефективність теж не залишає байдужим. Тож зі списку досліджуваних засобів (хлорамфенікол, ампіцилін, бісептол, амоксицилін) для наших дітей в якості першої лінії терапії обрали «найкращий варіант»: ампіцилін+гентаміцин.

А тепер звернемося до інструкцій рекомендованих нам препаратів.

Це не завадить, бо у випадку спірних ситуацій прокурор завжди читає інструкції.

Я шукав у показаннях до препаратів «загальні ознаки небезпеки, кашель, розлади дихання, діарея, проблеми з горлом, лихоманка».

Ампіцилін
1 флакон містить ампіциліну натрієвої солі стерильної, у перерахуванні на ампіцилін — 0,5 г або 1,0 г. Добову дозу вводити у 4-6 прийомів.
Показання. 
Сепсис, септичний ендокардит, менінгіт, інфекції дихальних шляхів (пневмонія, хронічний бронхіт, абсцес легенів); сечо- і жовчовидільних шляхів (пієліт, пієлонефрит, цистит, холангіт, холецистит); інфекції шкіри і м’яких тканин та захворювання, спричинені чутливими до дії антибіотика мікроорганізмами (спричинені бета-гемолітичними стрептококами групи А або коагулазо-позитивними стафілококами, чутливими до пеніциліну); санація носіїв тифу (які переносять Salmonella typhi та paratyphi).

Гентаміцин 
Діти. Дітям до 3 років гентаміцину сульфат призначають лише за життєвими показаннями. Добові дози становлять: новонародженим та дітям грудного віку – 2-5 мг/кг, дітям віком від 1 до 5 років – 1,5-3 мг/кг, 6-14 років – 3 мг/кг. Максимальна добова доза для дітей усіх вікових груп становить 5 мг/кг. Препарат вводити 2-3 рази на добу.

Побічні реакції.
Ототоксичність (ушкодження восьмої пари черепно-мозкових нервів): може розвиватися зниження гостроти слуху, спочатку високих тонів (тому порушення розпізнання мови, які є низькочастотними, не є першими ознаками ототоксичності) та ураження вестибулярного апарату (при симетричному ураженні вестибулярного апарату ці порушення у деяких випадках на перших етапах можуть бути навіть непоміченими). Проявляється запамороченням або вертиго. Шум у вухах, втрата слуху. Особливий ризик може викликати подовжений курс лікування гентаміцином – 2-3 тижні.
Нефротоксичність: частота та ступінь тяжкості ушкоджень нирок залежать від величини разової дози, тривалості лікування та індивідуальних особливостей пацієнта, якості контролю терапії та одночасного прийому інших нефротоксичних лікарських засобів. Ураження нирок проявляється нирковою недостатністю зазвичай легкого ступеня, гострим тубулярним некрозом, інтерстиціальним нефритом, зниженням швидкості клубочкової фільтрації (спостерігається після кількох днів лікування або після припинення терапії), протеїнурією, азотемією, рідше – олігурією, і, як правило, носить оборотний характер.
Показання.
Враховуючи обмежену терапевтичну широту гентаміцину, його слід застосовувати у випадках, коли мікроорганізми резистентні до більш безпечних антибіотиків. Гентаміцину сульфат призначають для лікування інфекцій, спричинених чутливими до нього збудниками, у тому числі: сепсис; інфекції сечовивідних шляхів; захворювання нижніх відділів дихальних шляхів; інфекційні захворювання шкіри, кісток, м’яких тканин; інфіковані опікові рани; інфекційні захворювання центральної нервової системи (ЦНС) (менінгіт) у комбінації з β-лактамними антибіотиками; інфекції черевної порожнини (перитоніт).

Порівняймо з Наказом МОЗ:

«Дітям віком від 2-х до 59-ти місяців з дуже тяжкою пневмонією або дуже тяжким захворюванням перед транспортуванням до стаціонару необхідно ввести першу дозу парентерального антибіотика – ампіцилін 50 мг/кг (або пеніцилін 50000 ОД/кг) та гентаміцин 7,5 мг/кг внутрішньом’язово/ внутрішньовенно в якості першої лінії терапії».

Не знаю, як у вас, а у мене порівняння інструкцій ампіциліну та гентаміцину на сайті підрозділу МОЗ «Державний реєстр лікарських засобів України» та Наказу того ж таки МОЗ № 438 викликав непереборне бажання задати багато питань авторам Наказу та його рецензентам щодо дійсної мети цього документу.

Головний параметр визначення препарата — найнижча ціна?

А наостанок я хочу навести одне із досліджень як воно викладено в Наказі МОЗ:

«У плацебо-контрольваному рандомізованому дослідженні в центрі лікувального харчування в Судані (2008) порівнювали цефтриаксон (75 мг/кг/добу один раз на добу впродовж 2-х днів) з пероральним амоксициліном (80 мг/кг/добу двічі на добу впродовж 5-ти днів) при неускладненому порушенні харчування. Вартість лікування амоксициліном була значно нижчою, ніж цефтриаксоном (1,60 $ порівняно з 0,20 $ на 10 кг дитини).

Такого розрахунку я ще не бачив у дослідженнях і не хочу бачити в Наказах МОЗ України для своїх дітей та онуків. На відміну від Судану, Україна 26 років тому приєдналася до Конвенції ООН про права дитини і на державному рівні визнала право дитини на користування найбільш досконалими послугами системи охорони здоров’я.

Тішить одне: наші люди мудрі і не спішать впроваджувати нові Настанови та Накази. Гірко тільки, що такими документами звітують про реформи в нашій медицині. І не тільки звітують, на жаль. На нас чекають перевірки (клінічні аудити) щодо дотримання оновлених протоколів, як нещодавно стало відомо від одного із заступників в. о. Міністра: «Лікар має довести, що зробив правильно, тій комісії, яка прийде до нього із клінічним аудитом. Національна служба здоров’я, яка робитиме оплату медичних послуг, також перевірятиме їх якість. Якщо послуги надавалися не відповідно до протоколів лікування, вони просто не будуть оплачені. Таким чином, лікарю стане вигідно лікувати правильно»

Я пропоную ще додати до аудиторських комісій щодо перевірки дотримання даного протоколу ЛОР-спеціаліста та нефролога, які будуть фіксувати заподіяну таким протоколом школу здоров’ю. А далі – як завжди – правова оцінка та незалежна фахова експертиза…

То куди ж ідемо?

P.S. В Попасній бригада лікарів-педіатрів оглянула біля тисячі дітей за 3 виїзди у лютому-квітні 2017 року. Я бачив, як професійно і злагоджено вони працюють, опираючись на знання провідних протоколів світу та вміння, отримані в стінах наших ВУЗів, де посиндромний підхід ще не впровадили. І я щиро їм дякую за їхню високу кваліфікацію, людяність та доброту до дітей.

 

Дмитро Вернігор

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook