Пыльцевая аллергия: клинико-аллергологическая диагностика и специфическая иммунотерапия

Пыльцевая аллергия (поллиноз). Необходимость изучения этой патологии диктуется постоянным увеличением заболеваемости, потерей трудоспособности больными в период обострения болезни, прогрессирующим характером ее течения, осложнениями,  заставляющими  больных  менять профессию, а иногда приводящих и к инвалидности.

Во всем мире широко распространены заболевания,  возникающие  в результате  сенсибилизации организма   человека  к   пыльце  ветроопыляемых растений, которые называют поллинозами. Еще Л.Крайп (1966) писал, что сенной лихорадкой (так в то время называли поллинозы) больны примерно 3-4% населения земного шара.

 В  последнее  десятилетие  их  распространенность неуклонно  увеличивается.  По  данным  экспертов ВОЗ,  ими  страдают  до  20%  населения  разных стран, удельный вес поллинозов среди других аллергических заболеваний (АЗ) достигает 29% [7, 8]. В  США,  например,  зарегистрировано  около  13,5 млн больных пыльцевой аллергией.

В  Украине  заболеваемость  поллинозом  недостаточно изучена, а во многих регионах вообще не исследовалась. Однако многие авторы считают, что чаще (в 2,4 раза) болеют женщины, чем мужчины; городские жители, нежели деревенские; лица умственного  труда,  чем  физического.  Болезнь  не имеет    возрастных      ограничений,    распространенность этой патологии у детей старше 4-5 лет составляет 5-9%, с 8 лет преимущественно заболевают мальчики, с 15 лет – лица женского пола. C возрастом частота заболеваемости возрастает [10].

Необходимость изучения этой патологии диктуется постоянным увеличением заболеваемости, потерей трудоспособности больными в период обострения болезни, прогрессирующим характером ее течения, осложнениями,  заставляющими  больных  менять профессию, а иногда приводящих и к инвалидности.

Причины поллиноза и особенности его клинического течения

Если ранее исследователи считали причиной поллиноза «географические различия и образ жизни», то  в  настоящее  время  основная  роль  отводится техногенным загрязнителям атмосферного воздуха. Так,  известно  синергетическое  влияние  на  организм человека пыльцы растений и пылевых частиц в атмосфере (химических веществ, частичек неорганической пыли и др.). Имеются данные о том, что загрязнители    воздуха    вызывают    повреждение пыльцы, ее антигенов, а загрязненная пыльца индуцирует  цитотоксические  реакции,  сенсибилизацию,  повышает  реактивность  слизистой  оболочки носа и бронхов. Одним из факторов, обусловливающих рост заболеваемости поллинозом в промышленных  регионах,  является  увеличение  времени жизнеспособности пыльцы аллергенных растений в зонах промышленных выбросов (территорий предприятий)  [2],  что  свидетельствует  о  воздействии экозагрязнителей на генетический аппарат пыльцы. Из  антропогенных факторов  для  Украины  играют роль радиационное влияние на растения и загрязнение радионуклидами воздуха вследствие аварии на  Чернобыльской  АЭС.  В  целом,  экологическая ситуация  в  Украине  такова,  что  40%  территории страны относится к экологически загрязненной [12]. Хозяйственное освоение новых территорий современным  человеком  привело  к  нарушению  естественных ландшафтов, сокращению ареалов обитавших там видов растительности и широкому распространению, особенно в суперурбанизированных городах, сорняков и рудеральных (мусорных) трав. К ним относят марь белую, сизую, лебеду, мятлик, костер, райграс и другие растения, известные аллергенными свойствами. Климат и условия проживания  населения  также  оказывают  влияние  на наличие и концентрацию пыльцы в воздухе. Такие природные факторы, как частые и сильные ветры, высокая  температура  воздуха,  солнечная  радиация, способствуют высокой концентрации как пыльцевых аллергенов, так и техногенных загрязнителей,  которые  приводят  к  гиперчувствительности населения и сенсибилизации к пыльце растений.

Признаки болезни появляются в период цветения аллергенных трав, чаще в утренние часы, в сухую ветреную погоду,  и исчезают после прекращения пыления    аллергенных    растений.    Длительность ежегодных обострений заболевания зависит от погодных  условий  и  местной  растительности.  Так, причиной  заболевания  в  Юго-Восточном  регионе Украины – зоне степей (в Одесской, Симферопольской,  Донецкой,  Луганской  областях)  –  является пыльца семейства луговых злаков, сложноцветных и маревых (полыни, лебеды, амброзии, одуванчика, циклахены) и культурных растений (ржи, кукурузы, подсолнечника).  Длительность  обострения  поллиноза составляет от 60 до 180 дней в году, преобладает летне-осенний тип, весенний тип поллинозов встречается редко. Аэропалинологические и клинико-аллергологические  исследования  в  Луганской области определили ведущие краевые аллергены: пыльцу полыни и лебеды более чем в 90% случаев, амброзии – в 85%, луговых трав – в 48% случаев [1,2]. В природной зоне широколиственных лесов длительность  обострений  заболевания  несколько  короче:  клинические  признаки  пыльцевой  аллергии проявляются с конца апреля до августа-сентября, наибольшая обращаемость больных отмечается в июне-июле (г. Киев), превалирует сочетанная сенсибилизация к пыльце злаковых трав. Для Винницы, например, характерен весенне-летний тип поллиноза: первая волна – в апреле-мае, когда пылят граб, береза, ольха, вяз; вторая – в июне во время цветения липы, тополя и в августе, когда пылят лебеда,  злаки,  сложноцветные  (амброзия,  полынь) [11]. Во Львовской области сезон обострения начинается в мае-июне – возникает аллергия к злаковым травам, полыни, лебеде и культурным растениям:  подсолнечнику,  кукурузе,  пыльца  деревьев выступает  причиной  поллиноза  у 3%  больных.  В целом,  в  природных  условиях  Украины  период обострения поллиноза продолжается около 5-6 месяцев.

 Отсюда, актуальным является составление календарей  пыления  растений  в  различных  регионах Украины.

Симптоматика  поллиноза  и  патогенетические механизмы

Клинические проявления поллиноза разнообразны и зависят от локализации аллергического процесса. Именно  полиморфизмом  симптомов  заболевания объясняется  тот  факт,  что  его  ранние  признаки очень часто не связывают с причинным фактором – пыльцой растений, и пациент приходит к аллергологу только через много лет (от 2 до 20 лет) с уже сформировавшейся патологией [1, 8].

Обобщенно  можно  выделить  преимущественные респираторные проявления заболевания и кожные.

Наиболее частым клиническим синдромом является риноконъюнктивальный (у 50-90% больных). Риноконъюнктивит начинается остро: с рези в глазах и покраснения конъюнктивы, затем возникают светобоязнь, зуд кожи век, уголков глаз, кончика носа, неба, в ушах и глотке, слезотечение, отек век, чихание (часто пароксизмальное), ринорея с отделяемым,  вначале  водянистым,  бесцветным,  потом желтого   цвета   из-за   присоединения   инфекции. Конъюнктивит может сопровождаться эрозиями роговицы и кератитом, пыльцевая ринорея сменяется периодами полной заложенности носа, затруднениями носового дыхания из-за развития риносинусита (гайморита, фронтита). У больного появляется гнусавый голос, распухает нос, губы трескаются и становятся сухими, беспокоят першение и зуд в носоглотке,  сухой  кашель.  Дети  часто  дышат  ртом, морщат нос («нос кролика») или потирают кончик носа («аллергический салют»). В секретах слезной жидкости и в мазках отделяемого из носа определяют эозинофильные гранулоциты, то есть развивается сезонный интермиттирующий аллергический ринит. Осиплость голоса свидетельствует о патологическом процессе в гортани с развитием отека слизистой оболочки. Лихорадка обычно развивается при присоединении синусита или среднего отита.

Подобную симптоматику следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

 Эозинофильный неаллергический ринит встречается в основном у взрослых и протекает с круглогодичной  симптоматикой.  Нередко  в  процесс  вовлекаются околоносовые пазухи, появляются полипы. В отделяемом из носа обнаруживают эозинофилы, при этом уровень сывороточного IgE находится в пределах нормы, аллергологические пробы отрицательные.

Мастоцитоз носа также характерен для взрослых, проявляется постоянной заложенностью носа и ринореей. В отделяемом из носа обнаруживают тучные клетки, аллергологические пробы отрицательные. Диагностика облегчается при сопутствующем мастоцитозе кожи (пигментной крапивнице).

Нейтрофильный  (инфекционный)  ринит  характерен для детей раннего возраста, проявляется, в основном, в холодное время года. Чаще всего заболевание развивается после повторных респираторных вирусных инфекций. При осмотре больного на  задней  стенке  глотки  видна  слизисто-гнойная мокрота. Отделяемое из носа – слизисто-гнойного характера, в мазках слизи преобладают нейтрофилы и бактерии.

Вазомоторным   ринитом   называют    состояние, причиной  которого  является  дисфункция  вегетативной регуляции сосудов и желез слизистой оболочки. Симптомы сходны с таковыми при аллергическом  рините,  однако  установить  аллергическую природу заболевания, как правило, не удается. Заложенность носа при данном состоянии может усиливаться под влиянием некоторых факторов окружающей  среды  (температуры,  влажности)  и  при контакте с раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами).

Дифференцировать аллергический ринит следует и с другими видами обструкции носовых ходов: односторонней  атрезией  хоан,  искривлением  перегородки  носа,  гипертрофией  аденоидов,  энцефалоцеле, полипозом носа.

Тяжелое   клиническое   проявление   поллиноза   – пыльцевая  бронхиальная  астма,  которая часто начинается  со  скрытого  бронхоспазма,  возникающего  на  фоне  риноконъюнктивального  синдрома. Больного  начинают  беспокоить  приступы  сухого кашля, нередко с затрудненным выдохом. При физическом обследовании легких регистрируют сухие, рассеянные хрипы, что следует рассматривать как стадию предастмы. При прогрессировании аллергического процесса развивается бронхиальная астма различной степени тяжести, вплоть до острой, тяжелой формы.

Одним из клинических проявлений поллиноза считается эозинофильная пневмония (в случае аллергического поражения паренхимы легкого – синдром Леффлера), которая рентгенологически диагностируется при наличии «летучих инфильтратов» в легких, данные лабораторных анализов фиксируют эозинофилию крови и мокроты.

Кроме   респираторных    проявлений,    аллергия   к пыльце растений проявляется поражением кожи и подкожной клетчатки: крапивницей, отеком Квинке, контактным аллергическим дерматитом, экземой. Крапивница может возникать как самостоятельно, так и в сочетании с риноконъюнктивальным синдромом или отеком Квинке.

И при кожных, и при респираторных проявлениях поллиноза у больных наблюдается синдром пыльцевой  интоксикации:  головная  боль,  апатия,  анорексия, смена настроения (от угнетенного до раздражительного),                                 субфебрильная           температура, нарушения сна (сонливость или бессонница), потливость.

Описаны редкие проявления пыльцевой аллергии:

• синдром Меньера,
• малые эпилептические припадки в период цветения трав,
• корковый энцефалит,
• преходящий отек соска зрительного нерва,
• поражение мочеполовой системы (вульвиты, уретриты у детей и взрослых),
• анафилактический шок.

Не остается интактной и сердечно-сосудистая система, однако патологические изменения в ней носят неспецифический характер: чаще всего отмечаются нарушения по типу вегетососудистой дистонии, аллергического миокардита, васкулита с повышением артериального давления и др. Описаны аллергические пыльцевые гастриты и колиты, последние протекают  в  катарально-геморрагической  форме с выраженным болевым синдромом.

 Вне периода цветения аллергенных растений подобная симптоматика исчезает, больные чувствуют себя практически здоровыми.

Полиморфизм клинических проявлений поллиноза, с точки зрения патогенеза, объясняется несостоятельностью  барьерной  функции  внутренних  органов и тканей, чаще дыхательных путей, кожи, желудочно-кишечного тракта как по причине их предшествующей патологии (частых ОРВИ, хронических инфекций верхних дыхательных путей и др.), так и в  силу генетической  предрасположенности.  Чаще заболевают  лица  с  наследственной  атопией,  со склонностью к гиперпродукции IgE, которая встречается у 40% населения. Формирование и развитие атопии зависят от набора генов, которые передаются по наследству, их пенетрантности. К настоящему  времени  известно  около  20  генов,  ответственных  за  реализацию  аллергической  реакции. Особого внимания заслуживают дети,  рожденные от матерей, страдающих атопическим заболеванием. к развития поллиноза у ребенка при наследственной  отягощенности  аллергологической  патологией  одного  из  родителей  составляет  40-50%, обоих родителей – 75%.

Считается,  что  скрытая  сенсибилизация  пыльцевыми  аллергенами  может  длиться  несколько  лет при контакте с пыльцой, когда из пыльцевых зерен, попавших  на  слизистую,  высвобождается  их  содержимое, и первичный иммунный ответ развивается  в  слизистых  оболочках,  этому  способствует предшествовавшая  сенсибилизация  и  активация ферментов клеток слизистой, которые растворяют оболочку пыльцевого зерна в зоне пор. Таким образом, в последующем аллергены пыльцы проникают через эпителий, на котором имеются тучные клетки, несущие на поверхности антитела класса IgE, образовавшиеся на этапе сенсибилизации. Далее происходит взаимодействие аллергенов пыльцы с IgE и дегрануляция тучных клеток (в результате  нарушения  ее  проницаемости)  с  выбросом  в кровь медиаторов: гистамина, серотонина, ацетилхолина и других, стимулирующих функцию эозинофилов, базофилов и лимфоцитов. В ходе этих реакций  расширяются  капилляры,  повышается  их проницаемость, что ведет к отеку и набуханию слизистых  оболочек,  гиперсекреции,  нарушению  защитной функции эпителия. Общие реакции, индуцируемые медиаторами, проявляются расширением артериол мозга, приводящим к повышению давления  спинномозговой  жидкости,  головной  боли, снижению артериального давления.

В иммунном статусе у больных поллинозом снижается  число Т-лимфоцитов,  происходит  дисбаланс их  субпопуляций  с  уменьшением  количества  Тлимфоцитов,  выполняющих  супрессорную  функцию, повышается иммунорегуляторный индекс (более 3,0). В период обострения поллиноза в сыворотке крови возрастает уровень общих и аллергенспецифических IgE, который может сохраняться и в межрецидивном периоде. Поскольку на пыльцевых зернах  могут  адсорбироваться  химические  вещества, микроорганизмы (грибки), то возможно индуцирование  как  истинных  аллергических  реакций, так  и  псевдоаллергических,  которые  происходят без участия в иммунопатогенезе IgE.

Таким  образом,  в  основе  патогенеза  поллиноза преимущественно лежит І тип аллергических реакций, обусловленный гиперпродукцией IgE (P. Gell, R. Coombs, 1975), реже встречается IV тип.

Исследования  последних  лет  свидетельствуют  о том, что промышленные агрессивные полютанты, химические вещества, табачный дым могут выступать в роли индукторов аллергических реакций, некоторые из них обладают раздражающим действием,  повышают неспецифическую гиперреактивность дыхательных путей, кожи и других органов, способствуют гиперпродукции IgE.

Специфическая аллергологическая диагностика поллиноза

Основной    задачей    специфической    диагностики поллиноза  является установление  врачом аллергологом  при  помощи  объективных  методов того аллергена или набора аллергенов, к которым сенсибилизирован пациент. Знание этиологического спектра пыльцевых аллергенов необходимо для применения    радикальных терапевтических мер: прекращения контакта больного с «виновными» аллергенами, при невозможности этого – проведение специфической иммунотерапии.

Основные  методы  специфической  аллергологической диагностики поллиноза:

• аллергологический анамнез;
• кожно-аллергические и провокационные тесты;
• лабораторные методы.

Диагноз  аллергического  заболевания  нужно  устанавливать при сопоставлении данных аллергологического анамнеза, клиники заболевания, результатов кожных и провокационных тестов (алгоритм).

 Постановка кожных проб с пыльцевыми аллергенами основана на обнаружении фиксированных в коже сенсибилизированного организма специфических антител класса IgE. Тест уколом и скарификационные тесты достаточно специфичны и безопасны.  При  внутрикожной  пробе  происходит  более тесный контакт аллергена с кожей, но исследователи признают ее менее информативной, при этой пробе   возможны   ложноположительные   реакции. Такую пробу ставят только в случае отрицательных (или  сомнительных)  результатов  скарификационных тестов с подозреваемым аллергеном при положительном аллергологическом анамнезе.

 Кожные пробы могут  быть  положительными          и            без клинических   признаков поллиноза: в   случаях  имеющейся               латентной пыльцевой  сенсибилизации или при псевдоаллергии. Согласно данным литературы, ошибка при ориентации исключительно на результаты кожных тестов может достигать 50% и более.

С помощью кожных тестов определяют пороговую чувствительность кожи больных к пыльцевым аллергенам, то есть степень пыльцевой сенсибилизации, что указывает на тяжесть заболевания и необходимость определения пороговой дозы лечебной смеси аллергенов (так называемое аллергометрическое титрование).

При  постановке  кожных  проб  необходим  строгий учет соответствия сезона обострения поллиноза с периодом пыления (цветения) аллергенных растений,  то  есть  использование  местных  календарей цветения.

Провокационные  тесты  (назальные,  конъюнктивальные,        бронхиальные)         считаются                    наиболее надежными в случаях недостаточной четкости результатов  кожных  проб  или  их  несоответствия  с данными  аллергологического  анамнеза.  Провокационные тесты основаны на взаимодействии специфических IgE, фиксированных на слизистых оболочках носа, конъюнктивы, бронхов, с пыльцевыми аллергенами, в результате чего возникает немедленная   аллергическая   реакция,   проявляющаяся аллергическим ринитом, конъюнктивитом, бронхоспазмом. Путь попадания аллергена в организм при проведении провокационных тестов  должен соответствовать истинному у каждого больного. Исследования  слизистой  полости  носа  при  внутриназальной провокации у больных поллинозом с помощью световой и электронной микроскопии доказали пенетрацию частичек пыльцы в подслизистый слой в участках повреждения ресничек или местах отторжения  эпителия  и  тем  самым  подтвердили высокую   диагностическую    ценность    назальных провокационных  тестов.  При  назальной  аллергии кожные тесты часто дают недостоверные результаты, поскольку не кожа, а слизистая оболочка носа является «шоковым» органом, и кожный тест только ориентирует, с помощью же назальной провокационной пробы можно установить «виновный» аллерген, дифференцировать аллергический ринит от неаллергического (вазомоторного).

Таким образом, отсутствие 100% достоверных результатов одного из методов диагностики, противоречивые  мнения  исследователей  о  диагностической  ценности  кожных  и  провокационных  тестов свидетельствуют  о  трудностях  выявления  ответственного за возникновение поллиноза аллергена и подтверждают необходимость использования максимального набора современных методов: аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных тестов на «шоковом» органе (в соответствии с алгоритмом диагностики).

Лабораторные  методы позволяют  провести  специфическую  диагностику без введения аллергена больному. Их следует рассматривать как вспомогательные,   имеющие   ценность   при   сочетании   с предыдущими специфическими методами исследования. Для диагностики поллиноза информативным является определение специфических IgE к пыльцевым  аллергенам  иммуноферментным  или  радиоаллергосорбентным  методами.  Из  лабораторных методов, используемых в сочетании со специфической диагностикой, доступен метод отпечатков при назальных провокационных тестах и тест «кожного окна». Последний тест благодаря простоте его постановки, безопасности для больного и высокой специфичности  рекомендуется  использовать  при отрицательных или сомнительных кожных тестах.

Из методов неспецифической диагностики у больных         поллинозом   целесообразно          исследование функции внешнего дыхания (ФВД), так как изменения  последней  регистрируются  как  у  больных  с пыльцевой астмой, так и у некоторых с аллергической риносинусопатией. В связи с этим актуально раннее  выявление  изменений  бронхиальной  проходимости   методами   спирографии,   пневмотахометрии,  пикфлуометрии,  искусственно  вызванной бронходилатации и бронхоконстрикции. Нарушения функции внешнего дыхания обнаруживают не только в сезон обострения поллиноза, но и в период клинической ремиссии, зимой. Изменения ФВД могут развиваться по обструктивному, рестриктивному и смешанному типу. Процент больных с нарушением внешнего дыхания увеличивается в зависимости от тяжести клинических форм поллиноза: при бронхиальной астме нарушения ФВД наблюдаются у 68,7% больных, пыльцевом бронхите – у 52,6%, при риноконъюнктивальном синдроме – у 34,4% [1].

 Следует подчеркнуть, что только после уточнения клинических  особенностей  поллиноза  у больного, изучения спектра этиологически значимых аллергенов в возникновении болезни, степени нарушений бронхиальной               проходимости,     неспецифической чувствительности   адрено-    и    холинорецепторов бронхов, а также изменений состояния иммунитета, расстройств функции других органов можно планировать  реабилитационные  мероприятия,  направленные на снижение как специфической, так и неспецифической   повышенной   чувствительности   к аллергенам.

Реабилитация больных поллинозом

После установления диагноза поллиноза врач любой специальности должен направить больного к аллергологу,    который     проводит     диспансерное наблюдение и лечение больного с пыльцевой аллергией (табл. 2). Цель диспансеризации – полная ликвидация клинических признаков поллиноза либо стабилизация   хронического   аллергического   процесса, которая задерживает развитие осложнений (хронической легочной недостаточности,  полисенсибилизации и др.).

Литература

1.  Алешина  Р.М.  Клинико-аллергологическая  характеристика  поллиноза  в  условиях  Ворошиловградской  области  и  вопросы  медицинской реабилитации:  Автореф.  дис.  …  канд.  мед. наук. – К., 1985. – 24 с.

2.  Алешина Р.М. Поллиноз в Луганской области // Украинский медицинский журнал. – 1995. – №2. – С. 52-55.

3.  Алешина Р.М., Лейкина В.В. Комбинированная аллерген-специфическая      иммунотерапия         у больных поллинозом и объективные критерии ее эффективности // Астма та алергія. – 2003. –№ 4. – С. 14-17.

4.  Альошина    Р.М.,    Германов     В.Т.    Алергенспецифічна  імунотерапія:  механізми  і  ретроспективний  аналіз  ефективності  //  Астма  та алергія. – 2005. – № 1. – С.33-36.

5.  Балаболкин И.И. Специфическая иммунотерапия у детей с бронхиальной астмой // Педиатрия. – 1997. – № 6. – С. 68-71.

6.  Корицька І.В. Роль специфічної імунотерапії у хворих на алергічні захворювання // Астма та алергія. – 2003. – № 4. – С. 38-41.

7.  Остренок Л.И., Федосеева В.Н. Полынные поллинозы // Врач. – 1998. – № 6. – С. 14-15.

8.  Пухлик  Б.М.  Элементарная  аллергология.  –Винница: Велес, 2002. – 148 с.

9.  Пухлик  Б.М.,  Бибикова  Л.П.,  Корицкая  И.В., Ковпак А.В. Сравнительная эффективность парентерального и сублингвального методов аллерген-специфической  иммунотерапии  круглогодичного  аллергического  ринита  в  промышленном регионе // Астма та алергія. – 2003. – №4. – С. 52-54.

10. Ревякина В.А., Гончарова Н.В., Резайкин В.И.Аллергический ринит у детей // Педиатрия. –2002. – № 2. – С. 107-112.

11. Родінкова В.В. Аеропалінологічний моніторинг у місті Вінниці: актуальність, мета, результати //Астма та алергія. – 2002. – № 2. – С. 61-63.

12. Савицкий В.Д., Савицкая Е.В. Экология и распространение пыльцы аллергенных растений в Украине // Астма та алергія. – 2002. – № 2. – С.17-20.

13. Федосеева В.Н.,  Некрасов  А.В.,  Ильина Н.И., Хаитов  Р.М.,  Петров  Р.В.  Новое  поколение препаратов для специфической иммунотерапии // Аллергология и иммунология. – 2004. – Т. 5. –№ 1. – С. 14-16.