Пухлиноподібні ураження яєчників. Методичні рекомендації

Методичні рекомендації про пухлиноподібні ураження яєчників. Повний текст.

Установа-розробник: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Автори:

доктор мед. наук, проф. Вовк І.Б………………………………………… т. (044) 483-84-23
доктор мед. наук Корнацька А.Г………………………………………… т. (044) 483-38-61
доктор мед. наук, член-кор. АМН України, проф. Чайка В.К… т. (062) 454-49-43
канд. мед. наук Кондратюк В.К………………………………………….. т. (044) 483-38-61
канд. мед. наук Петербурзька В.Ф………………………………………. т. (044) 483-38-61
доктор мед. наук Лук’янова І.С…………………………………………… т. (044) 483-14-46
мол. наук. співробітник Чубей Г.В……………………………………… т. (044) 483-38-61
доктор мед. наук, проф. Задорожна Т.Д………………………………. т. (044) 483-16-12
канд. мед. наук Захаренко Н.Ф……………………………………………. т. (044) 440-03-66
мол. наук. співробітник Сопко Я.О……………………………………… т. (044) 483-14-46
мол. наук. співробітник Ільїна О.І……………………………………….. т. (044) 483-16-12

Академія медичних наук України Міністерство охорони здоров’я України
Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи

Список умовних скорочень:

ЛГ — лютеїнізуючий гормон
ФСГ — фолікулостимулюючий гормон
ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів
УЗД — ультразвукове дослідження
КОК — комбіновані оральні контрацептиви
АРUD — дифузна нейроендокринна система

За останні роки в усьому світі констатовано зрос­тання частоти пухлиноподібних уражень яєчників, що негативно впливає на стан репродуктивного здоров’я жіночого населення.

Між істинними пухлинами та пухлиноподібними ураженнями існує лише зовнішня подібність, однак їх иа-томорфологічна сутність є глибоко відмінною.

Відсутність специфічної симптоматики, тенденція до росту, можливість малігнізації доброякісних пух­лин та пухлиноподібних уражень яєчників диктують необхідність визначення факторів ризику їх виник­нення, розробки діагностичного алгоритму, дифе­ренційованого підходу до методів лікування.

Методичні рекомендації розроблені для лікарів акушерів-гінекологів, сімейних лікарів і можуть бути використані в навчальних програмах та циклах піс- лядипломної освіти. Методичні рекомендації вида­ються вперше в Україні.

Класифікація, етіологія та патогенез пухлиноподібних уражень яєчників

Серед доброякісних пухлин виділяється особлива група (класифікація ВООЗ, 1997) — пухлиноподібні ураження яєчників: 

• фолікулярні кісти;
• кісти жовтого тіла;
• ейдсгм-етріоїдні кісти;
• прості кісти;
• запальні процеси;
• параоваріальні кісти.

Пухлиноподібні ураження яєчників є досить поши­реною патологією у жінок репродуктивного віку. Фо­лікулярні кісти та кісти жовтого тіла (лютеїнові кісти) складають 25-30% всіх кістозних утворів жіночих гонад. Вони відносяться до функціональних пухли­ноподібних уражень. їх найважливішою особливіс­тю, на відміну від інших пухлиноподібних уражень яєчників, є можливий транзиторний характер пере­бігу.

Пухлиноподібні ураження яєчників — фолікулярні кісти та кісти жовтого тіла являють собою кістозно- проліферативні зміни покривного епітелію, похідні фолікулів і строми яєчника. Вони є наслідком дис­балансу гормональної стимуляції та гормональної активності яєчників.

Серед доброякісних пухлин і пухлиноподібних ура­жень яєчників фолікулярні кісти складають 22-31%.

Фолікулярна кіста являє собою однокамерну тонко­стінну порожнинну структуру. Часто вона є однос­торонньою, її розміри коливаються від 2 до 7 см в діаметрі.

Інколи фолікулярні кісти є гормонально активними, оскільки містять естрогени, що, в свою чергу, може призводити до гіперплазії ендометрія. Внутрішня поверхня фолікулярних кіст — гладенька, вкрита пе­реважно одним шаром епітеліальних клітин.

Фолікулярні кісти розвиваються з граафових міхур­ців за механізмом накопичення рідини в кістозно- атрезуючому фолікулі, як наслідок порушення гіпо- таламо-гіпофізарної регуляції та запального проце­су (рис. 1).

Рис. 1. Фолікулярна кіста яєчника

При досягненні кістою досить великих розмірів, при її відносно довготривалій персистенції (2-3 місяці), клітини, котрі вистилають стінку кісти, можуть злу­щуватись і зазнавати процесу гіалінізації. За раху­нок резорбції вмісту, фолікулярна кіста може регре­сувати протягом 2-4 місяців. Стінки кісти, що спали­ся, облітеруються з наступним перетворенням у фі­брозні (гіалінові) атретичні тіла.

Рис. 2. Етапи формування кісти жовтого тіла

Кісти цього типу, як правило, не перевищують 6 см в діаметрі, мають товсті стінки та серозний або се­розно-геморагічний вміст. Порожнину кісти висти­лають пласти або окремі групи лютеїнових і тека- лютеїнових клітин.

Самостійний регрес кісти жовтого тіла можливий; цей процес продовжується не менше двох місяців, закінчуючись формуванням гіалінового утворення — білого тіла.

Ендометріоїдне ураження яєчників займає перше місце серед усіх нозологічних локалізацій зовніш­нього ендометріозу. Ендометріоз яєчників зустріча­ється в 27-32% випадків під час клінічного та гісто­логічного досліджень всіх кістозних уражень яєчни­ків.

В науковій літературі, поряд з терміном «ендометрі- оїдна кіста яєчника», використовують термін «ендо- метріома». Сучасними авторами ці терміни розці­нюють як синоніми, однак термін ендометріома ви­користовується по відношенню до великого за обся­гом ендометріоїдного ураження (рис. 3).

Питання генезу зовнішнього ендометріозу до цього часу є предметом дискусій, і особливо це стосуєть­ся ендометріозу яєчників. Ще в 1957 році Р.Е НидИевЬоп на підставі досліджень серії гістологіч­них зрізів яєчника показав, що 90% типових ендо- метріом формуються шляхом інвагінації кіркового шару яєчників, являючи собою псевдокісти. Місце ж можливої перфорації кісти являє собою стигму інва­гінації, на цьому місці можуть локалізуватись неве­ликі, але дуже активні, подібні до ендометрія ім­плантати ендометріозу.

Особливу групу становлять параоваріальні кісти. Частота параоваріальних кіст по відношенню до всіх ретенційних утворів яєчника складає 13-16% (рис. 4).

Рис. 3. Ендометріоїдна кіста яєчника

Рис. 4. Топографія можливого формування параоваріальних кіст яєчника

Параоваріальна кіста являє собою ретенційний утвір, що розміщується між листками широкої зв’яз­ки матки, або ж прикріплений ніжкою до маткової труби. Найчастіше параоваріальні кісти є однобіч­ними, тонкостінними з гладкою поверхнею, прозорими, з вираженими судинами брижейки, рухомими. Зазвичай, на верхньому полюсі параоваріальної кісти розміщена маткова труба, яєчник розміщуєть­ся біля задньо-нижнього її полюсу. Нерідко парао- варіальна кіста має ніжку, яка складається з матко­вої труби та власної яєчникової зв’язки.

Пухлиноподібні ураження яєчників зустрічаються практично в будь-якому віці, однак найчастіше в ак­тивних для яєчників періодах — періоді статевого дозрівання та репродуктивному.

В періоді статевого дозрівання частота пухлинопо­дібних уражень яєчників коливається від 9,8 до 14,6%, при цьому фолікулярні кісти становлять до 78,1% від усіх пухлиноподібних утворень яєчників у дівчат 8-16 років.

Відомо, що виникнення всіх форм пухлиноподібних уражень яєчників супроводжується гормональними змінами та порушенням балансу гіпоталамо- гіпофізарної системи. Безумовний інтерес становить вивчення особливостей ендокринної функції яєчників при різних видах пухлиноподібних уражень, зокрема при кістах жовтого тіла яєчника, фолікулярних та ен- дометріоїдних кістах.

При вивченні гормонального статусу хворих з доб­роякісними пухлинами та пухлиноподібними проце­сами яєчників виявлено зміни концентрації ФСГ у плазмі крові — від зниженої до такої, що перевищує нормативні показники в декілька разів. При дослі­дженні ЛГ в більшості хворих відмічається значне пригнічення його циклічної секреції в періовулятор- ному періоді. На фоні порушень секреції гонадотро­пних гормонів виявлено відхилення у співвідношен­ні естрадіол/прогестерон у динаміці менструального циклу.

За наявності пухлиноподібних уражень яєчників в крові підвищується концентрація естрогенів, про що може свідчити висока частота поєднання їх з гіпер- пластичними процесами в ендометрії матки, моло­чних залозах. Згідно з даними літератури, частота поєднання пухлиноподібних процесів яєчників з гі­перплазією ендометрія складає від 25 до 80%, з пу­хлинами молочної залози — 20-50%, з міомою матки-  23-53%.

Розвиток ендометріоїдних кіст яєчника, на думку багатьох авторів, відбувається на фоні двофазного овуляторного циклу при підвищеній базальній сек­реції ЛГ і ФСГ як в фолікуліновій, так і в лютеїновій фазі менструального циклу з появою додаткових викидів ЛГ і ФСГ, які перевищують за величиною овуляторний пік. Підвищення концентрації ЛГ в фо­лікуліновій фазі циклу призводить до порушення фолікулогенезу, внаслідок чого не відбувається адекватної секреції стероїдних гормонів в яєчниках. Це, в свою чергу, може створювати несприятливі умови для дозрівання яйцеклітини і, тим самим, стати причиною безплідності.

Існує думка про патогенетичне значення гіперестро- генії у хворих з ендометріоїдними кістами яєчників. При цьому концентрація естрадіолу може переви­щувати нормативні показники в кілька разів, поряд з цим спостерігається порушення фізіологічної дина­міки концентрації цього гормону.

Відмічається хаотичний характер синтезу естрадіо­лу в динаміці менструального циклу. Крім того, по­рушується динаміка секреції прогестерону; харак­терні двофазні цикли з недостатністю лютеїнової фази.

Таким чином, наукові дослідження свідчать, що у хворих з пухлиноподібними процесами яєчників мають місце порушення взаємозв’язків у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, що відбуваються за законом зворотного зв’язку, а це спричиняє пода­льший розвиток захворювання.

Сучасні погляди на патогенез пухлиноподібних уражень яєчників свідчать про тісний взаємозв’язок між їх виникненням і станом імунної системи органі­зму. Пухлинні процеси розвиваються в організмі на тлі імунодефіциту, сприяючи його поглибленню. З іншого боку, виникнення, прогресування та рециди- вування пухлин і пухлиноподібних уражень яєчників залежить від порушень функціонування імунної сис­теми.

Серед багатьох патогенетичних аспектів виникнення пухлин і пухлиноподібних процесів яєчників одним з найважливіших є взаємодія організму та пухлини. У складному комплексі виникнення захисних реакцій, що забезпечують життєдіяльність організму в цілому, іму­нній системі належить провідна роль.

Пухлини та пухлиноподібні ураження яєчників є формою патології, яка супроводжується принципо­вим спотворенням механізмів контролю проліферації та диференціації клітин, мають місце дисфункції клітинної ланки імунної системи, зокрема, серед ряду інших змін, порушення балансу «пропухлинних», «протипухлинних» і «регуляторних» цитокінів: трансформуючих ростових факторів, фактора нек­розу пухлини, інтерлейкінів.

За наявності пухлин яєчників у жінок репродуктив­ного віку має місце значне зниження абсолютної кількості Т-лімфоцитів порівняно зі здоровими, при цьому зменшення числа Т-лімфоцитів і зниження їх функціональної активності залежать від гістотипу пухлини. Вважається, що пригнічення Т-клітинної ланки імунітету може призводити до накопичення пухлинних клітин, перешкоджаючи їх елімінації. Інші дослідники великого значення надають взаємодії різних субпопуляцій Т-лімфоцитів.

Наявність пухлинного процесу в яєчниках супрово­джується змінами не тільки клітинного, але й гумора­льного імунітету. Спостерігається дисглобулінемія, яка виражається збільшенням концентрації ІдМ, де­яким підвищенням концентрації ІдА та зменшенням вмісту ІдС порівняно з контролем.

Ряд авторів вказують на роль вірусно-бактеріальної інфекції та запальних захворювань органів малого таза у виникненні пухлиноподібних уражень яєчників. Запальний процес матки та її придатків супроводжу­ється певними змінами яєчникових структур та зни­женням активності ферментів стероїдогенезу в кір­ковій речовині яєчників. При цьому порушується сек­реція яєчниками стероїдних гормонів, а також біоси­нтез простагландинів, яким надають провідне зна­чення у виникненні овуляції, що за механізмом зво­ротного зв’язку призводить до підвищення гіпотала- мо-гіпофізарної активності. Розлади циклічної секре­ції гонадотропінів запобігають їхньому накопиченню в гіпофізі та ліквідують можливість овуляторного ви­киду ФСГ та ЛГ, що може призводити до хронічної ановуляції, синтезу якісно змінених естрогенів, гіпер­плазії тека-клітин та, відповідно, розвитку фолікуля­рних кіст. Наявність у пацієнток з даною патологією ановуляторної неплідності може розглядатись як пі­дтвердження існування тривалої дисфункції в гіпо- таламо-гіпофізарній системі.

Незважаючи на значні досягнення фундаменталь­ної науки на сучасному етапі етіологія та патоге­нез пухлиноподібних уражень яєчників є не до кінця вивченими. Правомірний розгляд даного процесу як системного захворювання організму, що виникає на клітинному рівні з втягненням поліморфних ендок­ринно-обмінних та імунних порушень.

Все це ускладнює діагностику та лікування пухли­ноподібних уражень яєчників і в кінцевому підсумку призводить до значного відсотка діагностичних та тактичних помилок у веденні даного контингенту хворих.

З розробкою нових технологій та впровадженням їх в практичну охорону здоров’я набув серйозних змін ряд традиційних уявлень про діагностичні можливо­сті та лікувальні заходи багатьох гінекологічних за­хворювань, зокрема пухлиноподібних уражень яєч­ників.

Сучасні принципи діагностики та лікування жі­нок репродуктивного віку з пухлиноподібними ураженнями яєчників

Складність своєчасної діагностики пухлиноподібних уражень яєчників великою мірою пов’язана з відсу­тністю у пацієнток з цією патологією виражених симптомів клінічного перебігу.

Враховуючи малоінформативність клінічної симптома­тики на початкових стадіях захворювання, обстеження необхідно починати з ретельного збору анамнезу.

При аналізі захворювань інших органів і систем привертає увагу висока частота перенесених дитя­чих інфекцій (епідемічний паротит, краснуха, кір та ін.). Часті ангіни, хронічний тонзиліт також можна вважати патологічним преморбідним фоном для виникнення пухлиноподібних уражень яєчників.

З особливостей становлення менструального циклу у пацієнток з доброякісними пухлинами яєчників необхідно відмітити пізнє настання менархе, пору­шення менструальної функції, зниження дітородної функції, високий відсоток неплідності та вкорочення репродуктивного періоду.

Клінічна картина пухлиноподібних уражень яєчників неспецифічна. Тільки пухлиноподібні ураження зна­чних розмірів (більше 8-10 см) можуть викликати явища дискомфорту, тяжкості внизу живота, попе­реку, порушення менструальної та репродуктивної функцій. Не завжди спостерігається кореляція між розміром вогнища ураження, наявністю та вираженістю больового синдрому. Виникнення та посилен­ня останнього можуть бути викликані подразненням очеревини, що виникло внаслідок впливу вмісту під час перфорації пухлиноподібного утвору, перекрутом його ніжки.

Пухлиноподібні ураження яєчників здебільшого мо­жуть визначатись наявністю супутньої патології мі­оми матки, ендометріози, запальних захворювань тощо.

Дисонанс у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники- органи-мішені, який виникає у жінок з пухлиноподіб­ними ураженнями яєчників, несприятливо впливає на функцію інших органів і систем. Можуть спостері­гатись: субфебрильна температура, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, порушення функцій шлунково- кишкового тракту, сечовивідної системи.

Найчастіше пухлиноподібні процеси яєчників діаг­ностуються випадково, нерідко після виникнення ускладнень, які вимагають ургентного оперативного втручання, що негативно впливає як на генеративну функцію, так і на якість життя жінки.

Нами розроблено й впроваджено в практику алго­ритм обстеження та лікування пацієнток з пухлино­подібними ураженнями яєчників (рис. 5). Гінекологі­чний огляд повинен включати: огляд зовнішніх ста­тевих органів, визначення характеру волосяного покриву, огляд піхви та шийки в дзеркалах.

Поряд з гінекологічним оглядом проводиться бімануальне обстеження, шляхом якого встановлюють­ся наявність та локалізація патологічного процесу, форма, величина матки та придатків, їх консистен­ція, рухомість, болючість при пальпації, анатомото- пографічні взаємовідношення органів малого таза.

Серед методів візуалізації перевага віддається уль­тразвуковому дослідженню. Точність діагностики патології органів малого тазу при Скарги (біль вни­зу живота, порушення менструального циклу, альгодисменорея, безплідність) Анамнез (менструаль­на функція, генеративна функція, сексуальна функ­ція, інфекційний індекс, спадковість) Бімануальне гінекологічне обстеження використанні трансаб- домінальної ехографії коливається від 21 до 81%. Збіг результатів ультразвукового дослідження з па- томорфологічним діагнозом складає 72-74%, а за даними деяких дослідників може досягати 97%.

Поряд з трансабдомінальним скануванням органів малого таза за методикою наповненого сечового мі­хура також слід використовувати й інтравагінальне ультразвукове обстеження, основною перевагою яко­го є використання акустичних перетворювачів з висо­кою дозволяючою здатністю, та їх безпосередній ко­нтакт з об’єктом дослідження. Це дає можливість не тільки констатувати наявність об’ємного утворення яєчника, але й більш детально визначити його струк­туру. Ультразвукове дослідження дозволяє діагнос­тувати патологічні зміни яєчників у 93,2-96,0% випад­ків, і, при цьому, точність ультразвукової діагностики в зіставленні з клінікою зростає на 25,0%.

Рис. 5. Алгоритм ведення пацієнток репродуктивного віку з пухлиноподібними ураженнями яєчників 

Точність ультразвукової діагностики фолікулярних кіст при первинному ультразвуковому обстеженні складає 96%, кіст жовтого тіла — 94% при динаміч­ному обстеженні. Для ехографічної картини фоліку­лярних кіст характерною є наявність однокамерного тонкостінного утвору округлої форми розмірами від 30 до 70 мм з високим рівнем ехопровідності, поряд з яким, зазвичай, визначається незмінена тканина яєчника, а позаду кісти візуалізується характерний ефект посилення ультразвуку (рис. 6).

Рис. 6. Фолікулярна кіста яєчника

Кісти жовтого тіла, розміри яких коливаються від 3 до 6 см, ехографічно мають більш щільну капсулу та ехопозитивний вміст в порожнині кісти. У деяких випадках в порожнині кіст можуть виявлятись щіль­ні, підвищеної ехогенності згустки крові, як наслідок крововиливу в порожнину кісти (рис. 7).

Рис. 7. Ехограма кісти жовтого тіла з крововиливом 

У ряді випадків спостерігається ідентичність ехог- рафічної картини фолікулярної кісти та кісти жовто­го тіла (однорідна та анехогенна внутрішня структу­ра). Диференціальною ознакою у цих випадках є товщина стінки пухлиноподібного утвору: якщо у фолікулярних кіст вона тонка (до 1 мм), то у кіст жо­втого тіла її товщина може коливатись від 2 до 6 мм.

У деяких випадках виникає необхідність проведен­ня диференціальної діагностики пухлиноподібного ураження яєчника та папілярної цистаденоми (рис.8,  9).

Рис. 8. Ехограма двокамерної фолікулярної кісти       Рис. 9. Малігнізована папілярна цистаденома

Допплерографія має вирішальне значення при про­веденні диференціальної діагностики між пухлино­подібним ураженням яєчника та папілярною цистаденомою. Візуалізація кровообігу в пристінковому елементі новоутворення свідчить на користь папі­лярної цистаденоми, а його відсутність — на користь пухлиноподібного ураження яєчника.

Ультразвуковий моніторинг дає змогу виявити ехографічні зміни в динаміці менструального циклу при пухлиноподібному ураженні яєчника, а їх відсутність підтверджує наявність пухлини яєчника.

Акустичні ознаки ендометріоїдних кіст мають свої ві­дмінності. їх характерними ехографічними ознаками є: округла форма, дрібнозерниста однорідна структу­ра внутрішнього вмісту на фоні підвищеної звукопро­відності, нерівномірно потовщена капсула, локаліза­ція позаду матки. Можливе як однобічне, так і двобі­чне ураження яєчників ендометріоїдними кістами. Урахування цих особливостей при використанні ме­тодики трансвагінального ультразвукового скенуван- ня дає змогу з точністю до 83,3-97,2% правильно встановити діагноз (рис. 10).

Рис. 10. Двобічні ендометріоїдні кісти яєчників

Нові перспективи в діагностиці патології придатків матки відкрили можливість впровадження в практику методики доплерографічного вивчення кровообігу в судинах малого тазу. Особливо це стосується ди­ференціальної діагностики злоякісних та доброякіс­них уражень яєчників. При виявленні об’ємного утворення яєчників за допомогою ультразвукового дослідження органів малого таза останнє слід допо­внювати допплєрографічним обстеженням кровоп- лину в маткових та яєчникових артеріях та кольоро­вим допплєрівським картуванням.

Головним диференціально-діагностичним критерієм при обстеженні пацієнток з пухлиноподібними ура­женнями яєчників, за методикою кольорового до- плерівського картування, є характер кровоплину в яєчниках та їх пухлинних ураженнях. Для неоангіо- генезу злоякісних пухлин характерним є високош- видкісний низькорезистентний тип кровоплину, який оцінюється на підставі значень індексу резистент­ності та пульсаційного індексу. Саме пограничні значення цих індексів та безпосередньо саме їхнє значення є на сьогодні спірним питанням для бага­тьох спеціалістів.

Рівномірне периферичне розміщення судинних елементів при проведенні кольорового доплерівсь- кого картування та середні рівні індексу резистент­ності в них свідчать про доброякісний характер па­тологічного процесу (рис. 11).

У патогенезі функціональних порушень централь­них і периферичних ланок системи гіпоталамус- гіпофіз-яєчники значна роль відводиться порушен­ню гормональної функції останніх, що нерідко є на­слідком запального процесу. Це підтверджується частим розвитком пухлиноподібних уражень яєчни­ків на фоні високого індексу перенесених інфекцій­них захворювань бактеріальної та вірусної етіології в пубертаті, запальних захворювань геніталій, ускладнених пологів та абортів.

У всіх пацієнток з пухлиноподібними ураженнями яєчників слід проводити вивчення мікробіоценозу статевих шляхів та діагностику інфекцій, що пере­даються статевим шляхом, щоб у разі виявлення патогенної мікрофлори або вірусів провести пато­генетично обгрунтовану протизапальну терапію.

Згідно з сучасними уявленнями, питання етіології та патогенезу, а також лікування і профілактики пух­лин яєчників і пухлиноподібних процесів розгляда­ються в тісному та нерозривному зв’язку з пору­шеннями взаємовідношень в системі гіпоталамус- гіпофіз-яєчники, тому необхідність у визначенні го­рмонального статусу у даного контингенту хворих й проведенні його динамічного моніторингу не підля­гає сумніву. Необхідним є моніторинг гормонально­го статусу (визначення рівня ЛГ, ФСГ, естрад іолу, прогестерону, тестостерону, пролактину) в динаміці менструального циклу для діагностики можливих їх патологічних відхилень та проведення корекції.

За останнє десятиріччя, завдяки успіхам імунохімії, в повсякденну практику запроваджено методи іму- ноаналізу, які дозволяють визначати специфічні бі­лки, що синтезуються пухлинами різних типів, так звані пухлиноподібні маркери. Необхідним є визна­чення в крові рівня онкомаркера СА-125, що дасть змогу підтвердити доброякісність пухлинного ура­ження яєчника.

Моніторинг стану клітинної та гуморальної ланок імунітету, цитокінового статусу, антифосфоліпідних антитіл дозволить визначитись з необхідними захо­дами щодо корекції виявлених порушень ланок іму­нної системи.

У жінок з порушеною репродуктивною функцією для визначення стану маткових труб необхідним є про­ведення метросальпінгографії, результати якої без­посередньо впливають на тактику подальшого ве­дення пацієнтки.

Якщо за результатами ультразвукового дослідження, даними метросальпінго-графії було виявлено патоло­гію матки, — слід проводити гістероскопію з біопсією ен- дометрія та подальшим патогістологічним досліджен­ням біоптату.

Раннє та адекватне виявлення етіологічного чинника патологічного процесу, інформативна та достовірна діагностика анатомічного й функціонального стану матки та придатків дає змогу поставити правильний діагноз і, в подальшому, провести патогенетично об­грунтовану корекцію виявлених патологічних зру­шень.

Консервативний напрямок ведення пацієнток з пух­линоподібними ураженнями яєчників включає два етапи. Першим є комплекс протизапальної терапії, який повинен призначатися відповідно до виявле­них патогенних збудників та їх чутливості до препа­ратів. Другий етап — проведення корекції гормона­льного гомеостазу.

При верифікації діагнозу та підтвердженні наявності запального процесу геніталій проводиться комплекс­на протизапальна терапія (з урахуванням антибіоти- кограми) на фоні імуномодулятора циклоферону, а також антимікотична та десенсибілізуюча терапія. Як відомо, хронічна дисфункція печінки поглиблює по­рушення клітинно-тканинного гомеостазу, що є про­явом дисфункції обмінних процесів у пацієнток з пух­линоподібними ураженнями яєчників. Для запобігання їх виникненню та корекції слід використовувати гепатопротектори.

Після призначення протизапальної терапії та регре­су пухлиноподібного ураження яєчників для забез­печення повноцінного функціонування жовтого тіла призначають дідрогестерон (дуфастон) по 10 мг двічі на добу з 16-го по 26-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців.

При неефективності першого етапу лікування слід переходити до другого етапу, який проводиться ди­ференційовано із використанням одного з гормональ­них препаратів (естроген-гестогенних контрацептивів, препаратів прогестогено-вого ряду, агоністів гонадот- ропін-рилізінг-гормонів та антигонадотропінів).

Повідомлення про можливість використання комбіно­ваних оральних контра-цептивів (КОК) з лікувальною метою з’явились протягом останніх 10 років. Механізм лікувальної дії монофазних КОК пов’язують з інгібіцією синтезу гонадо-тропін-рилізінг-гормону, наслідком чого є пригнічення циклічної секреції ФСГ та ЛГ. Для ліку­вання ендометріоїдних та ретенційних пухлиноподіб­них уражень яєчників використовували сучасний низь- кодозований монофазний препарат Жанін, що містить 30 мкг етинілестрадіолу та 2 мг дієногесту. Препарат призначали як в циклічному, так і в пролонгованому режимі (24+4 — 24 дні прийом, 4 дні перерва; 42+7 — 42 дні прийом, 7 днів перерва; 126+7 — 126 днів прийом, 7 днів перерва).

При значних анатомічних порушеннях органів мало­го таза (величина кіст > 5 см, виражений злуковий процес та поєднання пухлиноподібних уражень яє­чників з лейоміомою або аденоміозом матки) пре­паратами вибору є агоністи гонадотропін-рилізінг- гормону.

Трипторелін (диферелін) є аналогом природного гона­дотропного рилізінг-фактора. Введення препарату піс­ля короткотривалої вихідної стимуляції викликає інгібі- цію секреції гонадотропінів з наступним пригніченням секреції статевих гормонів. Механізм дії зумовлений впливом на статеві залози шляхом зниження чутливо­сті периферичних рецепторів до впливу гонадотропін- рилізінг-гормону.

Медикаментозне лікування препаратами агоністами гонадотропін-рилізінг-гормону спрямовано на зме­ншення симптомів захворювання, розмірів пухлини матки та пухлиноподібного ураження яєчників.

Застосування дифереліну викликає зниження гіперактивності та стійкий стабілізуючий ефект у систе­мі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, розвиток та актив­ний перебіг механізмів імунорегуляції, які спрямо­вані на активацію ФНП-а, стабілізацію ангіогенезу та урегулювання процесів апоптозу, що сприяє роз­витку гіпотрофічних та атрофічних процесів у вог­нищах ендометріозу й клінічно проявляється змен­шенням розмірів матки, регресом ендометріоїдного пухлиноподібного ураження яєчника, поліпшенням якості життя пацієнток: зниженням вираженості бо­льового синдрому, відновленням фертильності.

У відділенні планування сім’ї Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМНУ застосовували пре­парат диферелін (трипторелін), який призначали по 3,75 мг один раз в 28 днів протягом 1-3 місяців. При аналізі ефективності лікування на підставі клініко- імунологічних, ендокринологічних та ехографічних досліджень встановлено значний регрес пухлино­подібних уражень яєчників та нормалізація анато- мо-функціонального стану органів малого таза у 80% хворих, серед яких вагітність настала у 45% жінок.

При успішному лікуванні цього контингенту пацієн­ток в подальшому застосовували довготривалу те­рапію ізомером природного прогестерону — дідрогестероном (препарат дуфастон) добовою до­зою 20-40 мг з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом від трьох до шести місяців.

Пацієнтки з кістами жовтого тіла отримували тера­пію препаратами прогестогенового ряду (норетис- терону ацетат, дідрогестерон) залежно від репро­дуктивних планів пацієнток.

З цією метою норетистерону ацетат (примолют-нор) призначали по 5 мг двічі на добу з 16-го дня циклу протягом 10 днів. Курс лікування складав 3-6 місяців.

Дідрогестерон (дуфастон) застосовували добовою дозою 20-40 мг з 16-го по 25-й день менструального циклу. Курс лікування — до шести місяців.

Дуфастон є гестагеном вибору завдяки виключно селективній його дії щодо прогестеронових рецеп­торів, відсутності андрогенного, естрогенного, глю- кокортикоїдного та антигонадотропного ефектів. Важливим є той факт, що дуфастон не пригнічує діяльність гіпоталамо-гіпофізарної системи та не блокує овуляцію, тому є препаратом вибору для лікування жінок з репродуктивними планами на ва­гітність.

Сучасні погляди на етапність застосування гормо­нальної терапії у лікуванні ендометріозу наведено в алгоритмі (рис. 12).

З метою профілактики рецидивів виникнення ретенційних пухлиноподібних уражень яєчників викорис­товували монофазні низькодозовані комбіновані оральні контрацептиви в циклічному режимі протя­гом 3-12 місяців. Згідно з сучасними даними ефек­тивність такої терапії значно вища, якщо застосову­вати КОК в пролонгованому режимі. Довготривале гормональне лікування поєднували з системною ензимо- та гепатопротекторною терапією.

Дослідження проліферативних процесів та пошук шляхів їх фармакологічної корекції — одна із областей сучасної медицини, що динамічно розвивається та базується на розумінні основ індукції клітинного росту, особливо за умов його пухлинної трансформації, та є невід’ємною частиною правильного підходу до управ­ління та моніторингу проліферативної активності. Альтернативним в цьому аспекті є препарат індинол — фітопрепарат, отриманий з сімейства христоцвітних. Препарат містить високоочищений індол-трикарбінол. Основні фармакологічні властивості індинолу: норма­лізує метаболізм жіночого статевого гормону естраді- олу та інгібує синтез 16-а-гідрокси-естрону, який має виражені канцерогенні властивості; інгібує утворення естрогенових рецепторів, зменшуючи їх кількість на тканинах-мішенях; пригнічує ріст естроген-залежних пухлин жіночої репродуктивної сфери; індукує вибір­ковий апоптоз пухлинних клітин; нейтралізує дію рос­тових факторів. Рекомендовано: терапевтичний при­йом — 300-400 мг (3-4 капсули) на день протягом 3-6 місяців; профілактичний прийом — 300 мг (1 капсула) на день за 20 хвилин до їди протягом 3-6 місяців.

Дотримання зазначених принципів консервативного ведення пацієнток дає можливість уникнути реци­дивів захворювання та сприяє відновленню репро­дуктивної функції пацієнток.

Показаннями до хірургічного втручання слід вважати: неефективність консерва-тивної терапії протягом 3-6 місяців. Наявність параоваріальних кіст, ендометріоїд- них кіст розмірами > 5 см та поєднання пухлиноподібно­го ураження яєчників з непрохід-ністю маткових труб (у пацієнток з порушеною репродуктивною функцією).

На сучасному етапі використовують лапароскопічні або мікрохірургічні методики: органозберігаючу ко­рекцію виявлених патологічних анатомічних змін як на яєчниках (видалення пухлини яєчника в межах здорової тканини з формуванням останнього), так і на маткових трубах (відновлення їх прохідності) та матці (за показаннями).

Окрім безпосереднього видалення пухлиноподібно­го утворення яєчника наявність супутньої патології органів малого таза вимагає проведення додатко­вих хірургічних маніпуляцій: роз’єднання спайок ор­ганів малого таза та черевної порожнини, прове­дення пластики маткових труб (сальпінгостомія, неосальпінгостомія, сальпінго-сальпінгоанастомоз), вилущування пухлино-подібних утворень на друго­му яєчнику, проведення діатермопунктури яєчників, здійснення консервативної міомектомії.

У пацієнток з виконаною або непорушеною репро­дуктивною функцією (прохідними матковими труба­ми) перевагу слід віддавати лапароскопії.

Велике значення для визначення тактики післяопе­раційного ведення та реабілітації мають результати гістологічного дослідження операційного матеріалу від жінок з пухлиноподібними ураженнями яєчників. Досить часто виявляються зміни запального харак­теру, а саме у 70,0% — хронічний оофорит з вогни­щами склерозу, текоматозу, ангіоматозу, фіброзні тіла, атрезовані кістозно змінені фолікули, поодино­кі примордіальні фолікули.

Гістологічно пухлиноподібні ураження яєчників — фолікулярні кісти та кісти жовтого тіла — являють собою кістозно-проліферативні зміни покривного епітелію, похідні фолікулів і строми яєчника.

Макроскопічно фолікулярні кісти — це однокамерні тонкостінні утворення, що містять прозору рідину жовто-лимонного кольору. Оскільки фолікулярні кіс­ти можуть виникати на різних стадіях фолікулогене- зу, то відповідні цьому особливості може мати і їх гістологічна структура. Гістологічно капсули фоліку­лярних кіст невеликих розмірів (до 5 см), утворені внутрішнім епітеліальним декількашаровим кубіч­ним фолікулярним епітелієм, зовні містять тека- лютеїнові клітини та сполучнотканинний шар. Межі між епітеліоцитами розмиті. Сполучнотканинний шар містить фіброзні та колагенові волокна, пооди­нокі кровоносні капіляри. Зі збільшенням розміру кісти в фолікулярному епітелії спостерігаються дис­трофічні зміни: він витончується та в ряді випадків не диференціюється. В таких випадках роль дифе­ренціального маркера такого типу пухлиноподібного ураження яєчника відводиться тека-лютеїновим клі­тинам.

Гістологічно стінка параоваріальних кіст складаєть­ся з двох шарів: зовнішнього — сполучнотканинного та внутрішнього — епітеліального. Внутрішній шар оболонки параоваріальної кісти висланий одноряд­ним циліндричним епітелієм, деякі з епітеліоцитів містять апікальні волоски. Серед забарвлених епі- теліо-цитів зустрічаються інтактні до барвників, так звані «світлі» клітини, які відно-сяться до клітин АРUD системи. Характерними їх особливостями є ендокринні та секреторні властивості. Під базаль­ною мембраною епітелію розміщуються колагенові волокна з фібробластами та лімфоцитами, крово­носні капіляри.

Макроскопічно капсули кіст жовтого тіла є більш товс­тими порівняно з капсулами фолікулярних кіст, внут­рішня їх поверхня є складчастою. Вміст являє собою прозору рідину, яка у випадках крововиливу в порож­нину кісти може бути геморагічною. Для кіст жовтого тіла на тлі хронічних запальних процесів репродукти­вних органів характерною є присутність внутрішньої фіброзної вистилки, за якою локалізуються шари гранульозо-тека-лютеїнових клітин.

В тканинах ендометріоїдних кіст спостерігається наявність строми зі слабко вираженим цитогенним характером та однорядним низьким циліндричним епітелієм ендометріального типу, а також наявність залозистих структур ендометрія (псевдоксантомних клітин). Характерною ознакою яких є нерівномірна інфільтрація стінки кіст лімфоцитами.

Таким чином, пухлиноподібні ураження яєчників є самостійною патологією, яка негативно впливає на процес репродукції та вимагає медикаментозного лікування.

Розвиток пухлиноподібних уражень яєчників відбу­вається за різними патогенетичними механізмами, але здебільшого вони виникають внаслідок запаль­них захворювань внутрішніх статевих органів, а та­кож порушення взаємовідношень гіпоталамо- гіпофізарної системи та периферичних органів- мішеней. В зв’язку з цим, підходи до лікування даної патології мають бути диференційованими з ураху­ванням ураження тієї чи іншої ланки патогенезу.

Висновки

1. Обстеження пацієнток з пухлиноподібними ураженнями яєчників, окрім загальноприйнятих ме­тодів, повинно включати допплєрометричний моніторинг та кольорове доплерівське картування, які є маркерами анатомо-функціонального стану органів малого таза, оскільки дозволяють верифікувати ви­явлений патологічний процес.

2. Діагностика стану гормонального гомеостазу, інфекційний скринінг, визначення стану маткових труб (метросальпінгографія у пацієнток з пору­шеною репродуктивною функцією) та матки (гістероскопія), імунологічне обстеження дають змогу встановити основну та другорядні причини ви­никнення патологічного процесу, визначитись в адекватній лікувальній тактиці.

3. Консервативні методи ведення даного конти­нгенту хворих повинні включати:

• динамічний моніторинг;
• протизапальну та гормональну терапію за по­казаннями;
• неефективність заходів, що проводяться про­тягом 3-6 місяців, є показанням до хірургічного ліку­вання.

4. Показаннями до хірургічного лікування пу­хлиноподібних уражень яєчників є:

• рецидиви кіст після консервативного лікуван­ня;
• ускладнений перебіг пухлиноподібного утво­рення (перекрут ніжки кісти, підозра на розрив кіс­ти) в поєднанні з супутньою патологією органів ма­лого таза (спайковим процесом органів малого таза та черевної порожнини ІІІ-ІУ ступеня;
• необхідність проведення пластики маткових труб, консервативної міомектомії

5.  Для верифікації діагнозу та з метою береж­ливої хірургічної корекції виявлених анатомічних змін доцільним є використання лапароскопії, при наявності значних анатомічних порушень органів малого таза показана органозберігаюча їх корекція з застосуванням мікрохірургічної техніки.

6.  Проведення лікувальних та реабілітаційних заходів у пацієнток з пухлиноподібними ураження­ми яєчників після хірургічного лікування (протиза­пальна, імуномодулююча, системна ензимотерапія з наступним гормональним лікуванням) сприяє профілактиці рецидивів захворювання та повноцін­ному відновленню репродуктивної функції даного контингенту хворих.

Перелік рекомендованої літератури:

1. Запорожан В.Н., Низова Н.Н., Иркина Т.К. Пе­рспективы внедрения программы «Безопасное ма­теринство в Украине» // Репродуктивное здоровье женщины. — 2002. — № 3. — С. 9-13.
2. Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г.Т. Изме­нения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухо­левидными образованиями яичников. — М.: Триада X, 2005. — 254 с.
3. Бондаренко Л., Иващенко Э., Свечникова Н. Функциональные кисты. Консервативное лечение // Доктор. — 2004. — № 4. — С. 94-96.
4. Запорожан В.М., Венцківський Б.М., Іванюта Л.І., Пирогова B.I., Вовк І.Б. Генітальний ендометріоз у жінок репродуктивного віку (діагностика та ліку­вання). — Метод. рекомендації. — Київ. — 2005. — 34 с.
5. Seerly J.P. Endometriosis associated with defec­tive handling of apoptotic cells in the female genital tract is a major cause of autoimmune disease in wom­en // Med Hypotheses. — 2006. — 66 (5). — P. 945-9.
6. Dimitriadis E. et all. Interleukin-11, IL-11 receptor alpha and leukemia inhibitory factor are disregulated in endometrium of infertile women with endometriosis during the implantation window // J. Reprod. Immunol. — 2006 Feb. — 69 (1). — P. 53-64.
7. Lee K.S. et all. IL-10-dependent down-regulation of MHC class II expression level on monocytes by peri­toneal fluid from endometriosis patients // Int. Im- munopharmacol. — 2005 Nov. — 5 (12). — P. 1699-712.
8. Nilsson M.B. et all. Interleukin-6, secreted by hu­man ovarian carcinoma cells, is a potent proangiogenic cytokine // Cancer Res. — 2005 Dec 1.-65 (23). -P. 10794-800.
9. Liu J. et all. A new format of single chain tri­specific antibody with diminished molecular size effi­ciently induces ovarian tumor cell killing // Biotech- nol. Lett. — 2005 Nov. — 27 (22). — P. 1821-7.
10. Haller K. et all. IgG, IgA and IgM antibodies against FSH: serological markers of pathogenic auto­immunity or of normal immunoregulation? // Am. J. Re­prod. Immunol. — 2005 Nov. — 54 (5). — P. 262-9.
11. Romics L. Jr. et all. Toll-like receptor 2 medi­ates inflammatory cytokine induction but not sensitiza­tion for liver injury by Propioni-bacterium acnes // J. Leukoc. Biol. — 2005 Dec. — 78 (6). — P. 1255-64.
12. Daponte A. Novel serum inflammatory markers in patients with adnexal mass who had surgery for ovarian torsion // Fertil Steril. — 2006 May. — 85 (5). -P. 1469-72.
13. Hernandez O.T. et all. Endometriosis. Is it a problem of the immunological signs? // Ginecol. Ob­stet. Mex. — 2005 Sep. — 73 (9). — P. 492-9.
14. Szekeres-Bartho J., Kilar E, Falkay G., Csernus V., Torok A., Pasca A.S. Progesterone- threated lymphocytes of healthy pregnant women re­lease a factor inhibiting cytotoxicity and prostaglandin synthesis // Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol. — 2001. —  9. — P. 15-19.
15. Schweppe K.-W. Current place of progestins in the treatment of endo-metriosis-related complaints // Gynecol. Endocrinol. — 2001. — Vol. 15 (6). -P. 22-28.
16. McKenna A., Fabres C, Alam V., Morales V. Clinical management of functional ovarian: a prospec­tive and randomized study // Human Reproduction. — 2000. — Vol. 15 (12). — P. 2567-2569.
17. Gambone Josef, Brain S. Mittman, Malcolm G. Munro. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process // Fertil. Steril. — 2000. -Vol. 78 (5). — P. 961-972.