Симптомы настораживающие в отношении туберкулеза
- кашель с мокротой более 3 недель
- изменения на рентгене и/или компьютерной томографии: очаги, инфильтраты, полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов
- субфебрильная лихорадка, с ночной потливостью, слабость, плохой аппетит, сероватый оттенок кожи, симптомы интоксикации
- особенно должна насторожить субфебрильная лихорадка в сочетании с лимфаденопатией, при общем относительно удовлетворительном состоянии
- такие находки на УЗИ, как увеличение абдоминальных или периферических лимфоузлов, и/или очаговые изменения селезенки
Тактика действий
- Изолировать пациента. Хотя бы в отдельную палату, которую проветривать. Лучше туда поставить дезар. Использовать респираторы — FFP3 3М, худший аналог — «Алина» — но это — строительный респиратор от пыли.
- Если пациент ранее не проходил исследования на ВИЧ и/или отказывается от подобного обследования, объяснить, что это жизненно важно, без этого правильный диагноз невозможен.
- Если статус неизвестен, сделать экспресс-тест на ВИЧ, или, что хуже, ИФА. Если тест отрицательный, но есть клиника (лимфаденопатия, немотивированное похудание, кашель, слабость, лимфопения, анемия) — пациент может быть в серонегативном окне, при отрицательном результате ИФА на ВИЧ, но имеющейся клинической картине, не исключающей ВИЧ-инфекции, следует выполнить качественный ПЦР на ВИЧ инфекцию
- Сразу же назначить больному исследование мокроты методом мазка на КУБ (кислотоустойчивые бактерии) — с окраской по Циль-Нильсену, этой методикой должен владеть каждый фельдшер-лаборант, это грубый, но очень простой и дешевый метод диагностики, который в идеале дает положительный результат у 60-70% пациентов с туберкулезом. Занимает максимум два часа. Если результат положительный — это высокозаразная форма туберкулеза, такого пациента надо сразу переводить в противотуберкулезный стационар.
- Позвонить фтизиатру, пригласить его для консультации, или обсудить перевод пациента при положительном анализе мокроты на КУБ незамедлительно. Уточнить, какие анализы или обследования еще будут нужны.
- В идеале — сразу сделать ПЦР мокроты (экспресс- методы) — GenExpert — доступен в крупных противотуберкулезных учреждениях, ответ через 2-3 часа от запуска материала в работу — картриджная ПЦР, дает ответ не только на вопрос о наличии микобактерии туберкулеза, но и о том, чувствительная она к рифампицину или нет. Hain — ПЦР на стрипах, занимает около суток после взятия материала в работу, и позволяет получить ответ о наличии микобактерий туберкулеза, провести типирование (вид) и изучить лекарственную чувствительность к нескольким препаратам. Это дорого, не везде доступно, но это — идеал, который по-настоящему позволяет избежать летальности в первый месяц, так как все остальные методы диагностики дают вразумительный ответ на вопрос — чем лечить, не ранее 21 дня, в лучшем случае. Материал — мокрота, моча, ликвор.
- Все вышеперечисленное надо делать в течение дня. Не завтра, не когда получится, а СЕЙЧАС.
- Если пациент в удовлетворительном состоянии, изменения только рентгенологические, анализ мокроты отрицательный — можно выписать для консультации в противотуберкулезном диспансере по месту жительства.
Типичные ошибки
- Прежде всего не следует паниковать и, тем более, обвинять пациента. Он не виноват, что заболел. Так вышло. Если вы заразились — то этого уже не изменить ни чем, кроме лечения.
- Делать ПЦР крови на туберкулез — она если и будет положительной — только при наличии туберкулезного сепсиса, делать ИФА на туберкулез — бесполезно
- Ставить пробы Манту — в данном случае у нас нет трех дней, и пробы бесполезны для диагностики заболевания — они нужны только для детского скрининга инфицирования.
- Ждать. Туберкулезный менингит при генерализации может развиться очень быстро и пациент погибнет на глазах, особенно при ВИЧ.
Категорически нельзя
- Пытаться самостоятельно назначать противотуберкулезные препараты без фтизиатра. Препаратов должно быть от 3 до 5 минимум, по чувствительности.
- Использовать рифампицин (единственное возможное исключение — это пациенты с неспецифической флорой, чувствительной только к нему). Неделя монотерапии рифампицином — гарантированная устойчивость микобактерий к нему, а он сегодня — самый сильный из противотуберкулезных лекарств. Это преступление — монотерапия. Хотя конечно судить за это не будут.
- Использовать ципрофлоксацин — к нему микобактерия туберкулеза не чувствительна
- Назначать фторхинолоны — моксифлоксацин и левофлоксацин. Они высокоактивны в отношении микобактерии туберкулеза и помимо высокого риска устойчивости (а это означает, что вы оставляете больного практически без шансов, так как денег на бедаквилин и зивокс у него нет и не будет), вы получите ложно-отрицательные результаты исследований мокроты.
- Соглашаться с тем, что лаборатория не выполняет исследований по Циль-Нильсену (это, повторю, ОБЯЗАН делать любой фельдшер-лаборант). Соглашаться с тем, что фтизиатр будет смотреть пациента не сегодня или на край, завтра с утра, а как-нибудь через пару дней. Верить пациентам про ВИЧ-статус. Брать у пациента кровь на ВИЧ без его ведома.
- Пытаться переводить пациента в противотуберкулезное учреждение без договоренности или консультации. Во-первых, для некоторых больных транспортировка опасна. Во-вторых, если у пациента нет туберкулеза, то он может заразиться в туберкулезной больнице, а там, как правило, заражаются устойчивым туберкулезом.
Комментировать