Пропедевтика абдоминальной боли

Описание пропедевтики абдоминальной боли.

О. М. Драпкина, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»  

Цель обзора. Описание пропедевтики абдоминальной боли.

Основные положения. Боль в животе — частая причина обращения больных к врачу общей практики. Различают висцеральную и париетальную абдоминальную боль. Спазм служит основным механизмом формирования боли. Спазмолитики значительно уменьшают интенсивность боли, улучшая тем самым качество жизни пациентов. Выбор эффективного спазмолитика должен основываться на результатах международных плацебоконтролируемых исследований. В обзоре описаны свойства гиосцинта бутилбромида  (бускопан).

Заключение. При боли в животе необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику и адекватное лечение.

Ключевые слова: пропедевтика, абдоминальная боль, спазм, спазмолитики.

Определение пропедевтики

Термин   «пропедевтика»   означает   преддверие,  начальное  изучение  какого-либо предмета   или   научного   направления. Пропедевтику выделяют не только в медицине: существует пропедевтика архитектуры, живописи, философии. Приступая к описанию пропедевтики  абдоминальной  боли,  стоит  подчеркнуть, что пропедевтические навыки определения причины  и  оценки  интенсивности боли  в  животе необходимы  для  своевременного  установления правильного диагноза,  а  следовательно,  и  для выбора тактики ведения пациента и определения прогноза.

Боль — это собирательный «образ» субъективных ощущений  человека, возникающий вследствие поступления патологических импульсов с периферии в нервную систему. Ее можно рассматривать как реакцию организма на опасную для него ситуацию: неслучайно древние называли боль «сторожевой пес здоровья». Однако изнуряющая, хроническая боль утрачивает свои «благодетельные» функции и становится угрозой для здоровья и жизни больного, из верного друга она превращается в опасного врага.

Боль в животе — одна из самых распространенных жалоб при обращении больных к врачу общей практики. Это чрезвычайно «настораживающий» симптом, поскольку часто боль в животе — признак острого, угрожающего жизни заболевания, в связи с чем требуется быстрое установление правильного диагноза в случае необходимости экстренного вмешательства.

Для правильной интерпретации боли следует использовать современные классификации. Так, в зависимости от характера болевого синдрома можно выделить острую, хроническую и рецидивирующую боль в животе. По механизму возникновения различают висцеральную и париетальную боль в брюшной полости [1].

Виды боли

Висцеральная боль обусловлена воздействием факторов на органы брюшной полости, иннервируемые вегетативной нервной системой. Такая боль часто длительная, диффузная, проекцируется ближе к центральной линии. Эти свойства висцеральной боли обусловлены тем, что органы брюшной полости иннервируются из нескольких сегментов спинного мозга (диффузная, нечетко локализованная боль). Иннервация внутренних органов осуществляется с обеих сторон спинного мозга (срединная проекция боли). Чаще всего висцеральная боль обусловлена спазмом (спастическая  боль)  или  растяжением  капсулы вследствие  увеличения  паренхиматозных  органов.

Париетальная боль — следствие воспаления париетальной брюшины. Она острая, интенсивная, четко локализована и чаще отмечается в латеральных (наружных) квадрантах живота. Любое движение, глубокий вдох, кашель, смех, приводящие к усилению трения листков брюшины друг о друга, усиливают боль. Причинами париетальной боли могут  быть  перфорации или разрывы внутренних органов, инфаркт или некроз органа, внутрибрюшная инфекция или кровотечение в брюшную полость. При возникновении париетальной боли требуется срочное вмешательство хирурга.

Согласно другой классификации боли в соответствии с основным механизмом ее возникновения выделяют спастическую, дистензионную, перитонеальную и сосудистую боль.

Спастическая боль — острая, приступообразная, интенсивная, четко локализованная, выраженность которой уменьшается после приема спазмолитиков. Это наиболее часто возникающая боль в животе: в 75% случаев абдоминальная боль обусловлена спазмом.

Дистензионная боль — следствие растяжения стенок полых органов и натяжения их связочного аппарата. Это тупая, тянущая, слабоинтенсивная, разлитая боль без четкой иррадиации.

Перитонеальная боль возникает в результате перехода воспаления на париетальную брюшину или при перфорации органа. Она постоянная, непрерывно усиливающаяся, чрезвычайно интенсивная. Нередко больные характеризуют перитонеальную боль как нестерпимую [1].

Следует помнить о возможности возникновения боли сосудистого происхождения при остром нарушении кровоснабжения органа в результате спазма, ишемии или тромбоза. Эта боль появляется внезапно, может быть очень интенсивной.

Вывод

Таким образом, спазм служит основным механизмом возникновения боли в животе. Он наблюдается и при висцеральной боли, и при боли сосудистого происхождения. В реализации спазма основную роль отводят кальцию, который расценивают как вторичный мессенджер организма. Вторичные мессенджеры — это небольшие молекулы, которые быстро синтезируются в клетке в ответ на активацию рецептора и служат для усиления молекулярного сигнала. Известно 5 вторичных мессенджеров, играющих главную роль в процессе межклеточной сигнализации: циклический  аденозинмонофосфат, циклический гуанозинмонофосфат, диацилглицерол, инозитолтрифосфат и кальций. Оказывая определенное влияние на активность мессенджеров, можно активно вмешиваться в жизнь клеток. Для того, чтобы ионы имели возможность проходить через мембрану, необходимо наличие и слаженная работа траспортных насосов и ионных каналов [2]. Наиболее часто встречаются каналы для натрия, кальция, калия и хлора.

Каналы боли

Кальций — основной вторичный мессенджер, участвующий в передаче сигнала в клетку. Роль кальция заключается в связывании со специфическими участками в молекулах киназ или с особыми кальцийсвязывающими белками (кальмодулином), которые служат активаторами киназ [2].

Концентрация кальция в цитоплазме поддерживается на низком уровне — 10–7 ммоль/л. При повышении концентрации кальция запускается множество ферментативных  реакций. В процессе эволюции выработались различные механизмы, поддерживающие концентрацию кальция в клетке на более низком уровне, чем во внеклеточной среде. На плазматической мембране, а также на мембране эндоплазматического ретикулума (ЭПР) и митохондрий имеются АТФ-зависимые кальциевые каналы, активно удаляющие свободный кальций  из цитозоля во внеклеточную среду или в полость этих органелл. В поддержании концентрации ионов кальция важную роль играет активность Na⁺К⁺-АТФазы и Са, Мg-АТФазы [2]. В ЭПР имеются особые  кальцийсвязывающие  белки,  поэтому в его полости  свободный  кальций  находится в слабосвязанном состоянии. Любой приток кальция из внутриклеточных депо или внеклеточной среды быстро ликвидируется. Эволюционно клетка препятствует увеличению внутриклеточной концентрации кальция, поскольку это может привести к кальциевой контрактуре и некрозу клетки.

Сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возникает при стимуляцииацетилхолиновых (АХ) мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки. Это приводит  к  открытию  натриевых  каналов в мембране и поступлению натрия в клетку. Возникшая деполяризация клетки способствует открытию кальциевых каналов и проникновению кальция в клетку. увеличившийся внутриклеточный уровень кальция вызывает фосфорилирование миозина и соответственно сокращение мышцы.

Спазм  обусловливает   возникновение   боли в животе, поэтому усилия фармакологов направлены на поиск эффективных спазмолитических препаратов, которые могли бы быстро блокировать развитие спазма уже на этапе стимуляции АХ-рецепторов, останавливая цикличность процесса, с наименьшим количеством побочных эффектов.

Каким должен быть идеальный спазмолитик?

• Во-первых, эффективным. Боль должна быть быстро купирована, поэтому степень и время ее купирования имеют большое значение при выборе спазмолитика.
• Во-вторых, безопасным, а также его должны хорошо переносить больные.
• В-третьих, доступным.

Конечно, в реальной  клинической  практике поиск  идеального  препарата,  который  будет эффективен и безопасен для всех пациентов, бесперспективен, но максимальное приближение к  «идеальному  спазмолитику»  возможно.

Таким образом, знание пропедевтики абдоминальной боли — залог установления правильного диагноза и выбора этиотропной терапии. Спазм — основной механизм развития боли, поэтому применение эффективных и безопасных спазмолитических препаратов дает возможность врачу избавить пациента от боли и существенно повысить качество его жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология. ГЕОТАР- Медиа, 2013.
2. фаллер Д. М., Шилдс Д. Молекулярная биология клетки: Руководство для врачей. М.: Бином; 2006. 256 с.
3. Allesher H. D., Neuhaus H.,  Hagenmleer F.,  Classen M. Effect of N-butylscopolamine on sphincter of Oddi motility in patient during routin ERCP-a manometric stude. Endoscopy 1990; 22(4):160–3.
4. Сhen F., Chen J., Dong J. H., et al. The feasibility and reliability of using circular  electrode  for  sphincter of Oddi electromyography in anaesthetized rabbits. Neurogastroenterol Mothil 2009; 21(6):651–6.
5. Clinical practice guideline  Irritable  bowel  syndrome in adults: Diagnosis and management of irritable bowel  syndrome  in  primary  care  NationalNational Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care commissioned by National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.
6. Ford C., Talley N., Spiegel B., et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2008; 2–11.
7. Ge Z., Yuan Y., Zhang S., et al. Efficacy and tolerability of two oral hyoscine butylbromide formulations in Chinese patients with recurrent episodes of self-reported gastric or intestinal spasm-like pain. Int  J Clin Pharmacol Ther 2011;
8. Kaczor R., Nowak A., Nowakowska-Dulawa E., Rybicka J. Manometric evaluation of the effects of intravenous administration of glucagon, buscopanand papaverine on the contractile activity of the sphincter of Oddi. Pol Arch Med Wewn 1992; 87(2):96–103.
9. Lacy B. E., Wang F., Bhowal S., Schaefer E. On-demand hyoscine butylbromide for the treatment of self-reported functional cramping abdominal pain. Scand J Gastroenterol 2013; 48(8):926–35.
10. Maitai C. K., Njoroge D. K., Munenge R. W. A comparative study of two antispasmodic products: Buscopan and NO-Spa. East Afr Med  J  1985;  62(7):480–5. No abstract available.
11. Poynard T., Regimbeau C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:355–61.
12. Tytgat G. N. Hyoscine butylbromide — a review on its parenteral use in acute abdominal spasm and as an aid in abdominal diagnostic and therapeutic procedures. Curr Med Res Opin 2008; 24(11):3159–73.
13. Wu S. D., Kong J., Wang W., et al. Effect of morphine and M-cholinoceptor blocking drugs on human sphincter of Oddi during choledochofiberscopy manometry. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2003; 2(1):121–5.