Акушерство и гинекология

Пролонгированная контрацепция – новый подход к решению женских проблем

Роль женщины в современном обществе и семье. Результаты опросов. Новая  схема приема гормональной  контрацепции.

В.Н.Прилепская, ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва.

Во второй половине прошлого столетия произошел значительный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Связанные с этим значительные изменения образа жизни женщины требуют соответствующей трансформации системы медицинской помощи и не только в области акушерства и гинекологии, но и в здравоохранении в целом. Одной из причин этого является тот факт, что некоторые физиологические особенности организма, считающиеся ранее нормальными и естественными, нуждаются в изменении их медицинского толкования и подхода к ним (ВОЗ, 2000).

В начале XXI века группа известных ученых и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляция и менструация не являются необходимыми, а в определенных случаях, ввиду значительных колебаний уровней гормонов, представляют риск для здоровья женщины. В первую очередь это обусловлено возникновением у женщин репродуктивного возраста анемии, артритов, бронхиальной астмы, дисменореи, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома (ПМС) и других заболеваний, которые могут быть обусловлены или ассоциированы с менструальным циклом [1].

Общеизвестно, что расстройства, связанные с менструацией, и нарушения менструального цикла являются одной из лидирующих причин гинекологической заболеваемости в мире [2].

Анализ общепопуляционных данных свидетельствует о значительных изменениях функции репро- дуктивной системы женщины на протяжении последних 30–35 лет (ВОЗ, 2001). Например, в 70–80-х годах прошлого столетия средний возраст наступления менархе составлял 15,5 лет, половую жизнь девушки начинали не раньше чем в 18 лет, и, как правило, это совпадало со вступлением в брак, и соответственно, первая беременность наступала в возрасте 19–20 лет. В современной популяции возраст менархе составляет 12–13 лет, отмечается раннее начало половой жизни – в возрасте 14–15 лет. Несмотря на это, современные молодые женщины не спешат со вступлением в брак и рождением детей, в настоящее время достаточно высока частота гражданских браков, при этом большинство пар не спешат с рождением детей, и в большинстве случаев первая беременность, как правило, планируемая наступает в возрасте 25–30 лет и даже позже. К сожалению, значительно снизился процент лактирующих женщин: если раньше до 85% женщин кормили грудью, то в насто- ящее время эта цифра составляет не более 20%. Помимо этого, увеличился средний возраст на- ступления менопаузы с 40–45 лет несколько десятков лет назад до 50–55 лет в настоящее время. Все это свидетельствует о том, что у современной популяции женщин значительно удлинился ре- продуктивный период их жизни.

В настоящее время в известной мере можно рассматривать современную женщину с позиции «вче- ра» и ту же женщину с позиции «сегодня». С точки зрения акушера-гинеколога «женщина вчера» это прежде всего – 160 овуляций в течение жизни, раннее вступление в брак и при этом практически отсутствие абортов, высокая частота беременностей и родов и как следствие – длительная, до 3 лет, лактационная аменорея. В то же время «женщине вче ра» совершенно не отводилась роль ни в обществе, ни в политике, ни в бизнесе.

 Рассматривая «женщину сегодня», можно остановиться на нескольких аспектах ее жизни и в первую очередь на репродуктивном анамнезе. У современных женщин имеет место длительный менструа- льный и овуляторный период – до 450 овуляций в течение жизни, и даже введен новый термин «хроническая овуляция». К сожалению, в современной популяции высока частота медицинских або- ртов, женщины  меньше  рожают и  при этом  период грудного  вскармливания  непродолжителен.

Изменился и социальный статус женщины: увеличилась средняя продолжительность жизни женщины (например, в экономически развитых странах данный показатель составляет 86 лет), на- ша современница активна в семье, бизнесе, политике, всегда хочет хорошо выглядеть, активно занимается спортом, старается быть материально независимой.

Наряду с этим имеют место изменения эндокринного профиля: ежемесячные овуляции приводят к большим колебаниям уровней гормонов и десинхронизации гипоталамо-гипофизарной системы. Следствием этого является значительно возросшая частота различных гинекологических заболеваний, в том числе нарушений менструального цикла, развития ПМС, образования функциональных кист яичников, а также гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез, миомы матки, эндометриоза, поликистозных яичников и т.д.

Таким образом, «женщина вчера» и «женщина сегодня» – это разные женщины, которые отличаются друг от друга по целому ряду параметров: социальному статусу, репродуктивному анамнезу, заболеваемости и т.д.

Учитывая это, должен меняться подход к женщине и как пациентке, в частности в современной ли- тературе в настоящее время активно обсуждается вопрос: «Может ли ежемесячная менструа- ция быть необязательной?» [3]. При этом ряд исследователей придерживаются мнения о том, что «нет знака равенства между «регулярным» и «нормальным» менструальным циклом», а по мнению K. Blanchard и соавт., «месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием» [4].

Несмотря на то что данный вопрос активно обсуждается в медицинской среде, в первую очередь важно знать мнение самих женщин. Именно с этой целью в 1999 г. впервые в Голландии был про- веден опрос, в котором приняли участие 1300 женщин. Результаты исследования показали, что ежемесячные менструации предпочитали 1/3 опрошенных женщин, 9% не хотели бы вообще менструировать.

В 2002 г. Ассоциацией по репродукции было проведено аналогичное исследование. Из 491 опро- шенной женщины 44% предпочитали отсутствие менструаций, а 155 женщин уже использовали комбинированные пероральные контрацептивы для подавления или отсрочки очередной менструации.

В 2004 г. в Германии было проведено исследование среди 1195 женщин репродуктивного возраста и установлено следующее: ежемесячные менструальные кровотечения предпочитают 26–35% женщин, 16–27% опрошенных желали бы иметь менструации каждые 3,6 или 12 мес, а 37–46% женщин не хотели бы иметь менструальные кровотечения вообще. Основными причинами этого являлось желание женщин повысить качество жизни, уменьшить степень кровопотери и болей во время менструации. По мнению опрошенных, уменьшение числа менструации позволяет улучшить личную гигиену и даже решить некоторые сексуальные проблемы, связанные с регулярным менструальным циклом [5].

 Аналогичные опросы проведены не только среди женщин, но и среди медицинских работников, и как показывают их результаты, отношение к этому вопросу в профессиональной среде также неоднозначно. Например, по результатам опроса, проведенного C.Linda и соавт. в 2005 г. среди врачей и медицинских сестер, были получены следующие данные. По мнению 11% опрошенных, важно менструировать ежемесячно, 22% считают, что ежемесячная менструация вредна для здоровья, 44% медицинских работников ответили, что подавление менструации необходимо только в опреде- ленных случаях и 23% – воздержались от ответа [6].

Одной и первых публикаций, посвященных практическому применению пролонгированной контрацепции, были результаты 7-летнего клинического исследования, проведенного Sulak и соавт. в 2000 г. (26). Результаты данного исследования показали, что почти все наблюдающиеся при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) побочные эффекты в большей степени выраже- ны во время 7-дневного перерыва, и авторы назвали их «симптомами отмены». С целью профилак- тики побочных эффектов женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 нед и укоротить интервал до 4–5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала снизило в 4 раза частоту и тяжесть «симптомов отмены».

В настоящее время доказано, что во время 7-дневного интервала при приеме КОК с 3–4-го дня цик- ла отмечается рост уровня ФСГ, что приводит к росту фолликулов и повышает эндогенную продукцию эстрадиола. К 6-7-му дню могут обнаружиться фолликулы диаметром 8 мм и более, обладаю- щие ароматазной активностью, продуцирующие эстрадиол, и способные развиться в доминантный фолликул.

Пролонгированная контрацепция была предложена с целью регуляции менструального цикла, лечения ряда заболеваний и снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема КОК. Применение КОК в непрерывном режиме (пролонгированная контрацепция) определяет лучшую супрессию ФСГ и лучшее подавление фолликулярной активности яичников, на этом фоне наблюдается стабилизация функции эндокринной системы и тем самым оказывается положительное влияние на различные гиперэстрогенные состояния [5].

Идею контрацепции с пролонгированным приемом предложил еще в 1968 г. создатель первой контрацептивной таблетки Грегори Пинкус.

Пролонгированная контрацепция – это эффективный метод контроля фертильности, позволяющий регулировать менструальный цикл, предотвращать непланируемую беременность и защитить от целого ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [7].

 Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может включать в себя прием 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (марвелон) или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует не- сколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней и практикуется перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования поз воляет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес, как правило, применяется по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, миоме матки, анемии, сахарном диабете и т.д.

В связи с актуальностью проблемы в конце 2003 г. FDA (Управление по контролю за качеством пи- щевых продуктов и лекарственных средств) одобрило применение нового КОК Seasonale® с проло- нгированным режимом приема, специально разработанного для уменьшения общего числа менструаций с 13 до 4 в год. В состав каждой таблетки препарата входит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела, схема применения включает 84 дня приема + 7 дней плацебо.

Пролонгированную контрацепцию можно применять не только для отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, в литературе имеются данные о непрерывном применении перорального

контрацепцтива, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (марвелон®), после хирургического лечения эндометриоза. По результатам исследования, применение данного препа- рата в непрерывном режиме в течение 3–6 мес, значительно снижало симптомы дисменореи, диспареунию, способствовало повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворенность [8].

Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении лейомиомы матки, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканями лейомиомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдается эстрогенного дефици- та за счет его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК.

В настоящее время накапливается опыт применения пролонгированной контрацепции при синдроме поликистозных яичников. Исследования показали, что непрерывный прием КОК в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона.

Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции обосновано при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи  в  перименопаузе,  а  также  с  целью  купирования  вазомоторных  и  нервно- психических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онко-защитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

Основной проблемой пролонгированного режима является большая частота кровотечений «прорыва» и «мажущих» кровянистых выделений по сравнению с традиционным режимом приема КОК. По результатам клинических исследований, межменструальные кровянистые выделения, как правило, наблюдаются в течение первых 2 мес приема и являются причиной отказа от дальнейшего непрерывного приема препаратов у 10–12% женщин. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приема [5].

 Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт показывает, что сегодня у женщины в зависимости от ее личных потребностей или по медицинским показаниям есть право выбора использовать тот или иной режим приема КОК. Альтернативой стандартному режиму приема перо- ральных контрацептивов является пролонгированная контрацепция с применением различных по составу и дозе КОК. В то же время необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция под- ходит не всем женщинам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требуется тщатель- ный контроль, динамическое наблюдение и учет противопоказаний к использованию КОК в целом.

Безусловно, предстоит дальнейший анализ многоцентровых исследований по данной проблеме и детальное изучение влияния пролонгированного режима на организм женщины.

Новая  схема  приема  гормональной  контрацепции,  при  которой  гормональные  препараты  при- нимают непрерывно в течение нескольких циклов, делают семидневный перерыв и схему  повторяют. Наиболее распространенный режим — 63 дня непрерывно принимают  гормональные  контрацептивы, затем делают перерыв 7 дней. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема — 126+7, которая по своей  переносимости  не отличается от режима 63+7.

Согласно  исследованиям  на  фоне пролонгированного  приема  женщины  практически  перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами ПМС, как   голоная  боль ,   дисменорея , напряжение  в  молочных  железах отечность.  Когда  нет  перерыва  в  приеме  гормональных   контрацептивов происходит стабильное подавление  гонадотропных  гормонов , в  яичниках  не происходит созревания фолликулов и в организме устанавливается   моното нная  модель  гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая  переносимость   контрацепции  в целом.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook