Пролонгированная контрацепция как средство выбора образа жизни

Вопросы контрацепции женщин репродуктивного возраста. Схемы приема комбинированных оральных контрацептивов. Психологические причины использования контрацептивов.

В.К. Чайка, М.Ю. Сергиенко

 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Резюме. Рассматриваются вопросы контрацепции женщин репродуктивного возраста. Предлагаются различные схемы приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Показано, что современная женщина использует контрацептивные препараты не только с целью предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, а также как средство, позволяющее придерживаться определенного образа жизни, который соответствует выбору, сделанному пациенткой.

По данным ВОЗ и Международной ассоциации детских и подростковых гинекологов, наиболее приемлемыми для сексуально активных подростков и молодых нерожавших женщин признаны комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20–30 мкг) и прогестины третьего поколения. Это обусловлено высокой эффективностью, селективностью, положительным влиянием на репродуктивную функцию, быстрым восстановлением фертильности и доступностью современных препаратов.

Консультирование по вопросам планирования семьи является одним из основных направлений работы врачей акушеров-гинекологов отделения «Молодежная клиника» Донецкого регионального центра охраны материнства и детства. В настоящее время каждая четвертая пациентка обращается в отделение с целью получения знаний по вопросам контрацепции. Задача врача — не только предоставить информацию о возможных способах предохранения от нежелательной беременности, но и обсудить с женщиной все преимущества и недостатки каждого метода применительно к данной конкретной ситуации.

В плане гормональной контрацепции пациенток чаще всего волнует возможность влияния КОК на массу тела, кожу, настроение, либидо, социальную активность, репродуктивную функцию, восстановление фертильности. Далеко не все современные женщины согласны мириться с возможными изменениями состояния здоровья, наблюдающимися в период адаптации: кровотечениями «прорыва» или просто скудными кровянистыми выделениями вне менструации, масталгией, тошнотой, колебаниями настроения и другие. Именно эти побочные эффекты могут быть причиной отказа от предложенного метода контрацепции.

В ходе научной работы было проведено анкетирование 250 молодых женщин в возрасте 17–25 лет, принимающих или имеющих опыт приема КОК, с целью выяснить:

• длительность использования гормональной контрацепции;
• причины отказа от предложенного метода;
• соблюдался ли рекомендованный режим приема препаратов;
• как часто наблюдались пропуски в режиме приема таблеток, нежелательные эффекты в период адаптации;
• изменился ли менструальный цикл на фоне приема КОК;
• применялся ли когда-либо пролонгированный прием КОК.

Длительность приема КОК составила от 2 недель до 4,5 лет. Причиной отмены контрацептива в первые 2 месяца приема являлись нежелательные эффекты КОК: межменструальные кровянистые выделения, тошнота, изменение настроения. Отказ от использования КОК в более поздние сроки чаще был связан с отсутствием необходимости в контрацепции, реже — изменением массы тела, при приеме препаратов более 1-го года — головными болями, нестабильностью настроения в период отмены, в единичных случаях — из-за снижения либидо.

По совету врача сделать «перерыв» в гормональной контрацепции прекратили прием КОК 14% женщин. Согласно рекомендациям ВОЗ, КОК можно принимать, пока существует необходимость в контрацепции. Отмена КОК может привести к увеличению количества незапланированных беременностей и абортов. Каждая четвертая опрошенная отмечала задержки в приеме таблетки от 4 до 12 часов, каждая шестая хотя бы один раз пропустила прием таблетки КОК. Именно в таких случаях чаще наблюдались межменструальные кровянистые выделения.

Интересным является факт повышения частоты «недомоганий» в период перерыва в приеме гормональных контрацептивов, которое отмечали некоторые пациентки после 1-го года приема КОК. Природным аналогом такого изменения гормонального статуса является период поздней лютеиновой фазы нормального менструального цикла (резко снижается уровень прогестерона в сыворотке крови и тканях органов-мишеней на фоне низкой концентрации эстрадиола), а также период менструации и ранней фолликулярной фазы, когда содержание эстрадиола и прогестерона все еще остается низким на фоне роста уровня ФСГ. Решением проблемы является стабильная поддержка гормонального гомеостаза, что достигается более длительными непрерывными периодами поступления экзогенных гормонов [1].

Немаловажную роль при выборе режима применения гормонального контрацептива имеет желание женщины. В нашем исследовании пациентки негативно отнеслись к возможности длительного непрерывного приема КОК.

Имеются данные, что у большинства женщин, предпочитающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне приема КОК, основной причиной такого решения были страх развития беременности и побочных эффектов, а также мнение, что менструация — это естественный процесс [1, 3, 11]. Одним из распространенных убеждений (как среди женщин, так и медицинских работников) является необходимость ежемесячных кровотечений для профилактики злокачественных заболеваний эндометрия.

Однако оно не имеет под собой достаточно оснований в связи с тем, что при менструальном кровотечении удаляется только верхний, функциональный слой эндометрия, тогда как опухоли в большинстве случаев развиваются из более глубокого базального слоя [3].

Несмотря на неприятие длительного непрерывного приема КОК, опыт пролонгированного применения гормональных контрацептивов имели 48 (19,2%) женщин, участвующих в нашем анкетировании. В ходе исследования наблюдалась тенденция к сезонному использованию схемы короткого дозирования КОК (позволяет увеличить интервал между менструациями и задержать наступление кровотечения отмены на 1–4 недель [3]) в летние месяцы, в канун Нового года, что, вероятно, связано с желанием женщины задержать наступление менструации во время отпуска.

По данным литературы, желание выключить менструацию более характерно для женщин старшего возраста, которые не принимали участие в нашем анкетировании. По результатам опроса, проведенного Ассоциацией специалистов по репродукции США (ARHP), 44% женщин заявили, что они предпочитают отсутствие менструации, в возрасте 40–49 лет процент таких женщин увеличился до 59% [4].

Среди причин, которые называют женщины, предпочитающие режим длительного дозирования КОК (предотвращение наступления менструации на срок от 7 недель до нескольких месяцев), лидируют особенности профессиональной деятельности (актрисы, балерины, социально активные женщины), длительные спортивные нагрузки, желание иметь надежную контрацепцию, то есть решения, связанные с образом жизни [2, 3]. В нашей стране режим длительного дозирования чаще используется по медицинским показаниям: эндометриоз, гиперполименорея, железодефицитные анемии, лейомиома, дисменорея, СПКЯ.

В целом, частота нежелательных эффектов при использовании КОК в непрерывном режиме сопоставима с таковой при использовании их в циклическом режиме: побочные эффекты возникают редко, носят преходящий характер. Несколько чаще при использовании КОК в пролонгированном режиме возникают межменструальные кровянистые выделения. Чаще всего кровомазания появляются на 4–5-й неделе непрерывного режима приема препарата, особенно у женщин, которые до использования КОК в пролонгированном режиме не применяли их по циклической схеме. После окончания исследования только пятая часть женщин возвратилась к контрацепции в обычном режиме, при этом главной причиной являлось убеждение женщины о пользе приема гормонов в режиме «натурального» цикла [1, 9].

Какие рекомендации можно дать женщинам, желающим иметь ежемесячную менструацию, при необходимости усилить эффективность гормональной контрацепции (нерегулярный прием или пропуски приема таблеток, недостаточный контроль менструального цикла) или лечебный эффект КОК?

Известно, что при использовании пролонгированных схем приема низкодозированных КОК уменьшение интервала отмены гормонов до 5-ти дней увеличивает степень подавления гонадотропинов и снижает вероятность активации яичников [3, 7, 10, 13]. Чем меньше количество дней отмены, тем более выраженным оказывается это действие, которое наблюдали даже при использовании ультранизких доз пероральных контрацептивов (15 мкг этинилястрадиола и 60 мкг гестодена) после уменьшения продолжительности интервала отмены гормонов до 4-х дней [2, 6].

Сокращение интервала отмены гормонов до 4-х дней применяется при подозрении на мальабсорбцию на фоне длительного приема препаратов, нарушающих функцию печении. Такая же схема рядом авторов рекомендуется больным, получающим терапию препаратами, влияющими на эффективность стероидов [2 ,4, 6, 8,].

Однако уменьшение интервала отмены гормонов до 4-х дней приводит к укорочению менструального цикла до 25 дней, увеличению количества менструаций, что может быть негативно воспринято пациентками, убежденными в необходимости применения таблеток в режиме «натурального» менструального цикла.

В последние годы появились публикации о применении микродозированных КОК по схеме 24+4 дня, прежде всего у женщин, которым необходимо исключить флюктуации половых гормонов [1]. Известно, что при использовании схемы 21+7 наличие колебаний гормонов уменьшает или нивелирует некоторые неконтрацептивные преимущества КОК, с другой стороны, наличие краткосрочного перерыва в поступлении экзогенных гормонов обеспечивает изменения гомеостаза, напоминающие таковые в конце физиологического менструального цикла.

На основании вышеизложенного можно предположить, что использование схемы 24+4 уменьшит количество межменструальных кровянистых выделений при назначении микродозированных КОК женщинам, которые склонны к нерегулярному или пропуску приема таблеток, сохранив при этом «физиологическую» длительность менструального цикла.

Под нашим наблюдением находились 74 молодые женщины в возрасте 17–23 лет (студентки ВУЗов г. Донецка), которые с целью контрацепции принимали Линдинет 20 по схеме 24+4. Длительность наблюдения составила от 6 до 12 месяцев. Во время консультации по поводу применения гормональной контрацепции пациентки высказывали негативное отношение к возможным неблагоприятным эффектам КОК в период адаптации, изменениям массы тела, при этом их стиль жизни не всегда способствовал соблюдению рекомендаций относительно регулярного приема таблеток.

В первый цикл приема КОК только у 4 женщин на фоне приема 10–13-й таблетки отмечались скудные «мажущие» кровянистые выделения, которые прекратились самостоятельно без назначения дополнительной терапии, в последующих циклах подобных жалоб не отмечалось. В период наблюдения каждая третья пациентка (25 человек) отмечала нарушения в режиме приема таблеток на 4–12 часов 1–2 раза в цикле, 13 (17,6%) женщин имели пропуск одной таблетки при употреблении 4–6-й упаковки в разные дни цикла. Межменструальные кровянистые выделения в течение 4-х дней зафиксированы только в 2 случаях при пропуске таблетки из 4-й упаковки, дополнительная терапия не проводилась. Ни в одном случае беременность не наступила. Жалоб на увеличение массы тела, мастодинию не было зарегистрировано.

Таким образом, использование Линдинет 20 по схеме 24+4 позволяет повысить контрацептивный эффект и контроль менструального цикла при нерегулярном приеме микродозированных монофазных КОК, возможном пропуске приема таблетки или состояниях, снижающих эффективность половых стероидов.

Помня о том, что укорочение интервала отмены гормонов увеличивает степень подавления гонадотропинов и снижает вероятность активации яичников, можно рекомендовать использование Линдинет 20 по схеме 24+4 с целью ускорения наступления лечебных эффектов КОК или их усиления. О чем идет речь? Известно, что во время приема КОК по обычной схеме синтез андрогенов во время интервала отмены может вновь повышаться [3]. Использование Линдинет 20 по схеме 24+4 позволяет усилить антиандрогенное влияние КОК, дает возможность ускорить наступление положительного эффекта при лечении угревой болезни. Перспективным представляется применение Линдинет 20 по схеме 24+4 в терапии функциональных кист яичников,гипеменореи.

По мнению В.Н. Прилепской с позиции акушера-гинеколога, женщину можно рассматривать с позиции «вчера» и «сегодня». «Женщина вчера» — это прежде всего 160 овуляций в течение жизни, ранний брак, и при этом — практически отсутствие абортов, более высокая частота беременностей и родов и как следствие — длительная (до 3-х лет) лактационная аменорея, отсутствие социальной и политической активности.

«Женщина сегодня» — это длительный менструальный и овуляторный период — до 450 овуляций в течение жизни (даже введен специальный термин — «хроническая овуляция»), с чем связывают повышение частоты развития ряда заболеваний (эндометриоз, анемии, миомы тела матки, рак яичников и эндометрия) [3, 12]. «Женщина сегодня»— это высокая социальная и политическая активность. «Женщина сегодня» использует контрацептивные препараты не только с целью предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, а также как средство выбора образа жизни самой женщиной.

Литература

1. Берестовой О.А. Пролонгированный режим применения комбинированных оральных контрацептивов: терапевтические и профилактические возможности // Репродуктивное здоровье женщины.— 2004. — № 4. — С. 1—4.
2. Прилепская В.Н. Прологгированная контрацепция — новый подход к решению женских проблем // Гинекология. — 2005. — Т. 7, № 4. — С. 224—226.
3. Прилепская В.Н., Чернышова Е.С. Пролонгированная контрацепция: современный взгляд на проблему // Гинекология. — 2005. — Т. 7, № 5—6. — С. 270—275.
4. Back D.J., Orme M.L.E. Pharmacokinetic drag interactions with oral contraceptives // Clin. Pharmacokinetic. — 1990. — V. 18. — P. 472—484.
5. 24th Workshop of the «Zurcher Gesprachskreis» May 2000: recommendations on oral contraception / Birkhauser M., Braendle W., Breckwoldt
6. M. et al. // Frauenarzt. — 2000. — V. 41. — P. 1053— 1058.
7. Effect of 21_day and 24_day oral contraceptive regimens containing gestodene (60mkg) and ethinylestradiol (15mkg) on ovarian activity / Sullivan H., Furniss H., Spona J. et al. // Fertile Steri1. — 1999. — V. 72. — P. 115—120.
8. Eraser I.S., Jansen R.P.S. Why do inadvertent pregnancies occur in oral contraceptive users? Effecctiveness of oral contraceptive regimens and interfering factors // Contraception. — 1983. — V. 27. — P. 531—551.
9. Guillebaud J. The forgotten pill: and the paramount importance of the billfree week // Br. J. Fam. Plann. — 1987. — V. 12 (Suppl.). — P. 35—43.
10. Killick S.R., Eyong E., Elsten M. Ovarian follicular development in oral contraceptive cycles // Fertil. Steril. — 1987. — V. 48. — P. 409—413.
11. Kuhl H., Jung_Hoffmann C., Heidt F. Serum leveles of 3-ketodesogestrel snd SHBG during 12 cycles of treatment with 30 mkg ethinylestradiol and 150 mkg desogestrel // Contraception. — 1988. — V. 38. —P. 381—390.
12. Toncelarr I., Oddens B. Proffered frequency and characteristic of menstrual bleeding in relation to reproductive status? oral contraceptive useand hormone replacement therapy use // Contraception. — 1999. — V. 59. — P. 357—362.
13. Wiegratz Inka, Herbet Kuhl // Drugs. — 2004. — V. 64 (21).
14. World health Organization Task Force on long_acting systemic agents for fertility regulation: a multicenter phase III comparative clinical trial of depotmedroxyprogesterone acetate given three monthly at doses of 100mg or 150mg. Contraceptive efficacy and side effects // Contraception. — 1986. — V. 34. — P. 223—235.