Акушерство и гинекология

Пролактин и молочные железы: норма и патология

Синдром гиперпролактинемии и его влияние на молочные железы эндокринных заболеваний. Селективные агони­сты дофамина (каберголин) для медикаментозной коррекции уровня пролактина с успехом применяются. Применение комбинированных оральных контрацептивов.

Андреева Елена Николаевна д-р мед. наук, проф., руководитель отдния эндокринной гинекологии ФГБУ ЭНЦ Минздравсоцразвития РФ.
Хамошина Марина Борисовна д-р мед. наук, проф., каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.
Руднева Ольга Дмитриевна аспирант каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.

Резюме

В настоящее время не теряет актуальности профилактика рака молочной железы в контексте ведения пациенток с доброкачественными дисплазиями молочных желез путем профилактики и терапии эндо­кринных и пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы. Одним из наиболее значи­мых по своему влиянию на молочные железы эндокринных заболеваний является синдром гиперпролактинемии. Для медикаментозной коррекции уровня пролактина с успехом применяются селективные агони­сты дофамина (каберголин). В случае необходимости контрацепции, а также при наличии сопутствую­щих гинекологических заболеваний возможно применение комбинированных оральных контрацептивов.

Ключевые слова: гиперпролактинемия, галакторея, доброкачественные дисплазии молочных желез, ка­берголин, масталгия.

Одним из самых грозных специфических заболе­ваний органов репродуктивной системы является рак молочной железы (РМЖ), распространенность которого постепенно приобретает характер скры­той эпидемии. РМЖ стабильно занимает лидиру­ющие позиции в структуре смертности от онколо­гических заболеваний у женщин в Европе и во всем мире и является наиболее часто встречае­мой формой рака в экономически и социально развитых странах. В мире ежегодно регистрирует­ся более 1 млн случаев РМЖ, в США до 180 тыс. случаев, а в России, по данным 2009 г., этот показатель составил 52 157 (Росстат, 2010). Хотя ясность в вопросы этиологии РМЖ до сих пор не внесена, увеличение его распространенности от­части связано с ростом распространенности доб­рокачественных дисплазий молочных желез (ДДМЖ). Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ № 808н от 2 октября 2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» в женских консультациях предусмотрено введение должности врача-специалиста по выяв­лению заболеваний молочных желез.

Причины

Молочные железы являются неотъемлемой ча­стью репродуктивной системы. Единство филоге­неза, приоритет в онтогенезе, общность нейроэн-

докринного контроля за развитием и функцией определяют статус молочной железы как одного из активных органов-мишеней для стероидных и других гормонов. Это влечет закономерные реак­ции со стороны молочных желез, развивающиеся на фоне заболеваний и нарушений репродуктив­ной и эндокринной систем.

Установлено, что развитие ДДМЖ происходит под влиянием различных эндои экзогенных причин, связанных с нарушением нейроэндокринной регу­ляции. Наиболее часто в развитии ДДМЖ «винов­ны» эстрогены, прогестерон и пролактин (ПРЛ). В связи с этим очевидна актуальность профилакти­ки РМЖ в контексте ведения пациенток с ДДМЖ путем профилактики и терапии эндокринных и пролиферативных заболеваний органов репро­дуктивной системы [1, 8].

Маммогенез

Генетически детерминированный рост молочных желез в пубертате определен преимущественной стимуляцией их тканей эстрогенами и прогестеро­ном. При этом эстрогены обеспечивают рост со­судов соединительной ткани, пролиферацию про­токового и альвеолярного эпителия, а прогесте­рон вызывает развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол и долек, сдерживая и кон­тролируя митотическую активность [9].

ПРЛ принимает активное участие в маммогенезе. Нейроэндокринная регуляция этого процесса напрямую связана с периодами естественной функциональной активности коры надпочечников: начало роста молочной железы совпадает с адренархе, интенсивное развитие паренхимы с усилением адреналовой активности в 13-16 лет. Роль надпочечниковых гормонов состоит в индук­ции рецепторов к ПРЛ и последующей активации роста эпителиальных клеток и протоков в синер­гизме с ПРЛ, который, в свою очередь, увеличи­вает концентрацию эстрогенных тканевых рецеп­торов в железе [14].

В обеспечении маммогенеза участвуют также трийодтиронин, тироксин, кортизол, инсулин, био­логические амины, эпидермальный фактор роста, простагландины и центральные пептиды [3, 6, 23]. Гормоны щитовидной железы играют немаловаж­ную роль в функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочных желез. Инсулин действует на молочные железы опосредованно через инсулиноподобные факторы роста. Корти­зол способствует образованию в тканях молочных желез рецепторов к ПРЛ и стимулирует рост эпи­телиальных клеток в синергизме с ним [18, 23, 25].

В период беременности ПРЛ готовит молочные железы к лактации, стимулируя развитие их сек­реторного аппарата и образование молока. При этом повышение его уровня наблюдается только в первые 4-6 нед после родов, в дальнейшем прио­ритетным в обеспечении лактационной функции является организация режима грудного вскармли­вания и правильное прикладывание ребенка к груди [11, 13].

Фиброзно-кистозная мастопатия

ДДМЖ (синонимы: фиброзно-кистозная болезнь, фиброзно-кистозная мастопатия) представляет собой группу гетерогенных заболеваний с широ­ким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнот­канного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (ВОЗ, 1984). Общая частота выявления ДДМЖ среди женщин репро­дуктивного возраста колеблется от 29 до 43%.

Несмотря на многочисленные попытки, единой систематизации диспластических процессов в мо­лочных железах единой четкой классификации их болезней пока не существует.

Международная классификация болезней Х пере­смотра [7] включает:

  • болезни молочной железы (N60^64); ис­ключены болезни молочной железы, связан­ные с деторождением (О91-О92);
  • N60 доброкачественная дисплазия молоч­ной железы, включена фиброзно-кистозная мастопатия;
  • N60.0 солитарная киста молочной железы (киста молочной железы);
  • N60.1 диффузная кистозная мастопатия (кистозная молочная железа); исключена с пролиферацией эпителия (N60.3);
  • N60.2 фиброаденоз молочной железы, ис­ключена фиброаденома молочной железы (□24);
  • N60.3 фибросклероз молочной железы (кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия);
  • N60.4 эктазия протоков молочной железы;
  • N60.8 другие доброкачественные диспла­зии молочной железы;
  • N60.9 доброкачественная дисплазия мо­лочной железы неуточненная.

В настоящее время в России принята классифи­кация мастопатии по клиническим проявлениям: диффузная, диффузно-узловая, фиброзно­кистозная, узловая. Клинико-рентгенологическая классификация (1985 г.) предполагает выделение 5 форм диффузной мастопатии:

  • мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
  • диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
  • диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
  • смешанная форма диффузной мастопатии;
  • склерозирующий аденоз [6, 8].

Существует также классификация, основанная на делении мастопатии по степени выраженности пролиферации (К.РгеШе! и соавт., 1979). К 1-й степени относится фиброзно-кистозная мастопа­тия без пролиферации, ко 2-й фиброзно­кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия без атипии и к 3-й степени мастопатия с атипической пролиферацией эпителия, причем 2-я и 3-я степени относятся к предопухолевым состояниям. При этом на долю мастопатии 1-й степени прихо­дится 70%, 2-й 21% и 3-й 5% случаев. В настоящее время формы ДДМЖ, при которых ги­стологически присутствует пролиферация, счита­ются предраковыми состояниями [1]. Принято считать, что риск развития малигнизации при непролиферативных формах ДДМЖ составляет 0,9%, при умеренно выраженной пролиферации 2%, а при резко выраженной пролиферации 31% [4]. Диффузная мастопатия относится к непролиферативным формам. При ее наличии риск разви­тия РМЖ составляет 0,9% [4, 16].

Патогенез

Доминирующей точкой зрения на патогенез диспластических заболеваний молочных желез сего­дня является нарушение баланса эстрогенов и прогестерона в женском организме в сторону от­носительной гиперэстрогении. Это приводит к пролиферации эпителия альвеол, протоков, уси­лению активности фибробластов и вызывает про­лиферацию соединительной ткани молочной же­лезы. Предполагают три равновозможных и не исключающих друг друга механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:
1) прямая стимуляция клеточной пролифера­ции за счет взаимодействия эстрадиола, связанного с эстрогенным рецептором, с ядерной ДНК;
2) непрямой механизм за счет индукции син­теза факторов роста, действующих на эпи­телий молочной железы аутоили паракринно;
3) стимуляция клеточного роста за счет отри­цательной обратной связи, согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибиру­ющих факторов роста.

Прогестерон способен ограничивать влияние эст­рогенов на ткань молочной железы. В зависимо­сти от дозы и продолжительности воздействия прогестерон может потенциально видоизменять ответ нормальных и раковых клеток молочной же­лезы на разных уровнях:
1) стимуляция продукции 17р-гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфотрансферазы, которые быстро окисляют эстрадиол в менее активный эстрон и затем, связывая последний, превращают его в неактивный эстрона сульфат;
2) созревание и дифференцировка эпителия альвеол, который подвергается дальнейше­му клеточному делению;
3) down-регуляция эстрогенных рецепторов в эпителии молочных желез проявляется сни­жением пролиферации клеток, стимулиро­ванной эстрогенами;
4) модуляция апоптоза клеток молочной желе­зы посредством р53-супрессора опухоли;
5) модулирование митогенных протоонкогенов.

Наряду со способностью снижать экспрессию ре­цепторов эстрогенов прогестерон уменьшает ло­кальный уровень активных эстрогенов [1, 17].

Неоднозначное действие прогестерона на ткани молочной железы также связано с воздействием последнего на различные типы рецепторов проге­стерона А и В. Хотя оба типа рецепторов связы­ваются с прогестероном, функциональная актив­ность у них различна. В то время как В-тип рецеп­тора обеспечивает эффекты прогестерона на клетку, А-тип супрессирует его активность. В раз­личных тканях-мишенях прогестерона соотноше­ние различных типов рецепторов может опреде­лять чувствительность этих тканей к действию данного гормона. Как было установлено, в норме соотношение этих двух типов рецепторов равное, однако при развитии диспластических процессов в молочной железе в ее тканях начинает преобла­дать один из типов рецептора, обеспечивая чув­ствительность молочной железы к воздействию прогестерона, причем соотношение двух типов рецепторов у пациенток варьирует [1].

Синдром гиперпролактинемии

Одним из наиболее значимых по своему влиянию на молочные железы эндокринных заболеваний является синдром гиперпролактинемии. Согласно определению, этот термин подразумевает нали­чие повышенного уровня ПРЛ, независимо от ис­точника его секреции, и нарушение функции ре­продуктивной системы расстройства менструа­ции (или нарушения становления менструальной функции), бесплодие и галакторея, не связанная с деторождением [1, 17, 18, 24]. По данным эпиде­миологических исследований заболевание наблюдается у 17 человек из 1 тыс. населения обоего пола, причем у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.

Среди пациенток с галактореей повышенный уро­вень ПРЛ выявляется у каждой десятой, а при наличии еще и нарушений менструального цикла распространенность гиперпролактинемии возрас­тает в 7,5 раза [13].

ПРЛ является единственным гормоном передней доли гипофиза, который находится под тониче­ским ингибирующим влиянием гипоталамуса. Роль пролактинингибирующего фактора, способ­ного снижать секрецию ПРЛ, играет гипоталамический нейротрансмиттер дофамин. При доста­точном его количестве поддерживается достаточ­ная стимуляция D2-рецепторов лактотрофов, что ингибирует выработку фермента аденилатциклазы, а также угнетает деление клеток и синтез ДНК, что в конечном итоге обеспечивает должный кон­троль над секрецией ПРЛ. При истощении дофа­мина и снижении его стимулирующего влияния на 02-рецепторы лактотрофов уровень ПРЛ повы­шается [13, 18].

Источник и механизм формирования избыточной секреции ПРЛ определяет клинические формы и патофизиологические механизмы заболевания. Среди них различают:

  • гиперпролактинемический гипогонадизм;
  • гиперпролактинемию в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями;
  • симптоматическую гиперпролактинемию;
  • внегипофизарную продукцию пролактина (наряду с клетками гипофиза способностью вырабатывать ПРЛ обладают клетки деци­дуальной ткани, иммунной системы, некото­рых других органов и систем);
  • бессимптомную гиперпролактинемию;
  • смешанные формы [18].

Кроме того, выделяют физиологическую, патоло­гическую и ятрогенную гиперпролактинемию. Фи­зиологическое повышение ПРЛ наблюдается в следующих случаях:

  • при приеме белковой пищи;
  • в период сна (независимо от времени суток);
  • при физической нагрузке (особенно выра­женной);
  • при гипогликемии;
  • в первые 3-4 нед после родов;
  • при акте сосания и раздражении сосков мо­лочных желез;
  • при стрессе;
  • при половом контакте (у женщин);
  • в поздней фолликулярной и лютеиновой фа­зах менструального цикла;
  • при беременности (в среднем ПРЛ повыша­ется в 7-10 раз);
  • в неонатальном периоде (2-3 нед после рождения);
  • при выполнении различных медицинских манипуляций [13, 18, 30].

Причины и особенности

Среди общеизвестных причин развития патологи­ческой гиперпролактинемии выделяют заболева­ния гипоталамуса (опухоли, инфильтративные за­болевания, артериовенозные пороки, перенесен­ное облучение, травма ножки гипофиза), заболе­вания гипофиза (аденомы, синдром «пустого» ту­рецкого седла, опухоли и кисты), первичный гипо­тиреоз (синдром Ван-Вика-Росса-Хенесса), поликистоз яичников, хроническая почечная недоста­точность, цирроз печени, заболевания надпочеч­ников (хроническая надпочечниковая недостаточ­ность, врожденная дисфункция коры надпочечни­ков), гиперэстрогения опухолевого генеза и эндометриоз, травматические повреждения грудной клетки, Herpeszoster[18, 28].

Развитие ятрогенного варианта заболевания свя­зано с возможным стимулирующим влиянием на лактотрофы аналогов тиролиберина, гонадолиберина и меланотропина, препаратов, стимулирую­щих выработку серотонина, вазоинтестинальных пептидов, а также эндогенных опиоидов, окситоцина, нейротензина, ацетилхолина и ангиотензина II   либо, напротив, приемом препаратов, ингиби­рующих рецепторы дофамина или исчерпываю­щих его запасы; ингибиторов моноаминоксидазы, антидепрессантов, антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов и антагонистов кальция, тормозя­щих метаболизм и секрецию дофамина [17]. При­ем содержащих эстроген препаратов в 30% слу­чаев приводит к повышению уровня ПРЛ в сыво­ротке крови вне связи с составом и дозировками входящих в препарат компонентов [20].

Общей подоплекой для всех форм гиперпролак­тинемии является разбалансировка гипоталамогипофизарно-яичниковой оси [5, 13], что обуслов­лено различными механизмами негативного вли­яния избыточного количества ПРЛ на репродук­тивную систему женщины. Это может быть угне­тение цирхорального ритма гонадолиберина, бло­када рецепторов лютеинизирующего гормона в яичниках, нарушение регуляции механизма поло­жительной обратной связи «эстрогены-гипофиз», блокада выработки фолликулостимулирующих гормонзависимых яичниковых ароматаз, угнете­ние синтеза прогестерона клетками гранулезы, повышение уровня дегидроэпиандростерона сульфата.

В зависимости от преобладания какого-либо из этих механизмов или их сочетаний наблюдаются клинические проявления заболевания: нарушения менструального цикла (характерен гипоменструальный синдром); недостаточность лютеиновой фазы или ановуляция, ановуляторное бесплодие; галакторея; цефалгический синдром (характерные мигренеподобные головные боли при нормальном артериальном давлении); прибавка массы тела вплоть до развития метаболического синдрома; гирсутизм, акне; боли в костях и суставах; сниже­ние либидо; генитальный инфантилизм [10-12, 22, 27].

В этом плане роль ПРЛ в патогенезе ДДМЖ чрез­вычайно важна. С одной стороны, рост уровня гормона может быть только маркером централь­ных нарушений в системе регуляции репродук­тивной функции, приводящих к дефициту проге­стерона, с другой его избыток оказывает прямое стимулирующее влияние на развитие пролиферативных процессов в молочных железах, реализу­емое путем увеличения содержания рецепторов к эстрадиолу в ткани молочных желез, повышения чувствительности клеток к действию эстрадиола, а также ускорения роста эпителиальных клеток, приводя к развитию ДДМЖ. Интересен тот факт, что при своем нормальном уровне ПРЛ реализует онкопротективное влияние в отношении тканей молочных желез, в то время как при повышении его уровня наблюдается обратный эффект [5, 18, 26]. Развитие гиперпластических процессов в мо­лочных железах отмечается у 52% больных с гиперпролактинемией. В то же время для гиперпролактинемии характерна и фиброзно-жировая ин­волюция молочных желез [1, 13].

Риски

При наличии гипофункции щитовидной железы риск возникновения ДДМЖ у пациенток в 3,8 раза выше, чем у здоровых женщин. Современные воз­зрения на патогенез ДДМЖ при гипотиреозе предусматривают формирование вторичной гиперпролактинемии на фоне стимуляции лактотрофов гипофиза тиролиберином, что приводит к развитию недостаточности лютеиновой фазы, предопределяющей возникновение заболевания молочных желез.

Важными факторами риска развития ДДМЖ яв­ляются инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) основополагающие составляю­щие метаболического синдрома. Традиционно в понятие «метаболический синдром», определяе­мое как состояние высокого риска развития са­харного диабета типа 2, инфарктов, инсультов и снижения продолжительности жизни, входят ГИ любого генеза, ожирение, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, а также нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет ти­па 2 [3]. Формирование ИР и ГИ сопровождается стимуляцией выработки инсулиноподобного фак­тора роста и других ростовых факторов, взаимо­действующих с соответствующими рецепторами в тканях молочных желез, что приводит к стимуля­ции процессов клеточной пролиферации. В число основных патогенетических факторов развития ДДМЖ при ожирении наряду с ИР и ГИ входит внегонадный синтез половых стероидов (эстроге­нов, андрогенов) в липоцитах, способствующий активации пролиферативных процессов в тканях молочных желез, в том числе в жировой. С учетом возможного прямого влияния ПРЛ на клетки островкового аппарата поджелудочной железы по­вышение ПРЛ может способствовать развитию ГИ и ожирения, создавая предпосылки к возникнове­нию ДДМЖ.

Возможности коррекции уровня ПРЛ

Для медикаментозной коррекции уровня ПРЛ применяются агонисты дофамина, которые, в за­висимости от продолжительности действия на специфические D2-рецепторы лактотрофов, делят на неселективные (бромокриптин, абергин) и се­лективные (хинаголид, каберголин) [13, 29].

Режим приема препаратов:

  • бромокриптин в дозе 2,5-7,5 мг/сут, в 2-3 приема, во время еды;
  • абергин (2-бром-а-эргокриптин и 2-бром-Ьэргокриптин мезилат) по 8-16 мг/сут в 2-4 приема;
  • хинаголида гидрохлорид в дозе от 25 до 100 мкг/сут однократно;
  • каберголин по 0,25 мг 2 раза в неделю.

Столь значимые различия в схеме приема и дози­ровках препаратов обусловлены именно их селек­тивностью продолжительностью терапевтиче­ского действия после контакта с рецептором лактотрофа. Для бромокриптина его длительность составляет 12 ч, для хинаголида 24 ч, для каберголина 168-336 ч [13].

Наиболее современным и комплаентным для па­циенток препаратом среди агонистов дофамина является каберголин (оригинальный препарат Достинекс) производное эрголина с селективным пролонгированным действием на Д2-рецепторы лактотрофов гипофиза [18]. Снижение уровня ПРЛ в плазме независимо от приема пищи отмечается уже через 3 ч после приема и сохраняется в тече­ние 7-28 дней у пациентов с гиперпролактинемией. Вследствие длительного периода полувыведения (79-115 ч у больных с гиперпролактинемией) состояние стабильности достигается через 4 нед.

Побочные эффекты при приеме каберголина наблюдаются реже, чем у других препаратов, об­ладающих эффектами агонистов дофамина [6, 28]. Это связано с более высокой селективностью его молекулы, обладающей высоким сродством именно к рецепторам лактотрофов. Описанные побочные эффекты (тошнота, головная боль, ги­потония, головокружение, диспепсия или запоры, болезненность молочных желез, приливы жара, депрессия, парестезии) дозозависимы и носят адаптационный характер (обычно наблюдаются в первые 2 нед приема, не более чем у 16% паци­енток). Как правило, они умеренно или слабо вы­ражены и проходят самостоятельно. В противном случае необходимо увеличивать кратность прие­ма в неделю, разбивая требуемую дозу на два и более приемов либо временно снижать дозу с по­следующим постепенным ее увеличением (например, на 2,5 мг в течение 2 нед).

При отмене препарата устойчивое подавление уровня ПРЛ может сохраняться в течение 3-6 мес. Начальная доза составляет 0,5 мг (1 таблет­ка), которую лучше принимать два раза (1/2 таб­летки 2 раза в неделю) с едой в течение 4 нед с последующей «титровкой» дозы под контролем ПРЛ крови. Увеличение недельной дозы состав­ляет 0,5 мг с интервалом в 4 нед, в дальнейшем поддерживается оптимальная терапевтическая доза минимальная доза, на фоне которой нор­мализуется уровень ПРЛ при хорошей переноси­мости. Обычно оптимальная терапевтическая до­за составляет 0,5-1 мг в неделю, она может коле­баться от 0,25 мг до 4,5 мг в неделю [13, 30].

В последние годы многочисленные клинические и доказательные подтверждения получили положи­тельные неконтрацептивные (лечебно­профилактические) эффекты комбинированных оральных контрацептивов. Этот класс препаратов у пациенток с ДДМЖ следует предпочесть в слу­чае необходимости контрацепции, а также при наличии сопутствующих расстройств менструа­ции, риске функциональных кист яичников, гипоэстрогении, синдроме предменструального напряжения, клинических проявлениях гиперандрогении и, вероятно, на этапе прегравидарной подготовки с целью «перезагрузки репродук­тивного компьютера» [12, 19]. Механизм возмож­ного положительного влияния комбинированных оральных контрацептивов на состояние молочных желез объясняется способностью тандема стеро­идов надежно блокировать выработку гонадотро­пинов и подавлять овуляцию, вызывая дециду­альный некроз гиперплазированного эпителия до­лек и протоков молочных желез, а также регресс пролиферативных процессов. В этом отношении приоритет в реализации большинства положи­тельных неконтрацептивных эффектов принадле­жит прогестагену. Именно его воздействие на ре­цепторы в тканях, в том числе в молочной железе (прогестероновые и не только!), преимущественно определяет алгоритм индивидуального подбора контрацептива. В настоящее время накоплено большое досье по лечебно-профилактическим возможностям дезогестрела, обладающего натрийуретическим эффектом, диеногеста прогестагена с доказанными антипролиферативными свойствами и дроспиренона, обладающего выра­женным антиминералокортикоидным эффектом, частично присущим и гестодену [2, 12, 21].

Использование фитотерапевтических средств в соответствии со стандартами надлежащей клини­ческой практики ^СР) оценивалось только в слу­чае циклической масталгии (уровень доказатель­ности 1Ь).

Нормопролактинемическая галакторея

Обсуждая вопрос о взаимосвязи мастопатии и уровня ПРЛ, нельзя обойти вниманием вопрос о нормопролактинемической галакторее. В практике эндокринолога и маммолога такие больные встречаются часто. Нормопролактинемическая галакторея может служить маркером недостаточ­ности лютеиновой фазы, а иногда и бесплодия [16]. Кроме того, нормопролактинемическая галак­торея может быть выявлена у здоровых женщин с чрезмерно продолжительной послеродовой лак­тацией (чаще на фоне постоянной самопальпации молочных желез), а также у больных со стертыми формами эндокринопатий, соматических и психических заболеваний. Не всегда при так называе­мой нормопролактинемической галакторее ПРЛ имеет нормальный уровень. У 36% таких больных имеет место нарушение ритма секреции ПРЛ. В этой группе также отмечена эффективность тера­пии агонистами дофамина [15]. В подобных слу­чаях можно применять каберголин (Достинекс) по 1/2 таблетки 0,5 мг 2 раза в неделю до устранения клинической симптоматики.

Таким образом, в большинстве случаев ДДМЖ являются гормонально зависимой патологией, и их лечение следует начинать с терапии основного эндокринного заболевания, направленной на вос­становление баланса по оси гипоталамусгипофиз-яичники. Основными принципами про­филактики ДДМЖ в практике гинеколога и эндо­кринолога должны стать как можно более раннее выявление, адекватная терапия и профилактика рецидивов гинекологических заболеваний и эндо­кринных нарушений, правильное ведение бере­менности, родов и послеродового периода и, без­условно, рациональная индивидуализированная контрацепция. В случае гиперпролактинемии или нормопролактинемической галактореи, в том чис­ле и при планировании беременности, в совре­менных условиях необходимо использовать аго­нисты дофамина, эффективность которых обос­нована с позиции доказательной медицины.

Литература

  1. Андреева, Е.Н. Хамошина М.Б. Гиперпролактинемия и заболевания молочных желез. Эффективная фармакотерапия в акушер­стве и гинекологии. 2010; 1: 3-6.
  2. Прилепская В.Н. и др. Гормональная кон­трацепция. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
  3. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: Колор ИТ Студио, 2002.
  4. Чистяков С.С., Гребенникова О.П., Шикина В.Е. Комплексное лечение фиброзно­кистозной болезни. Рус. мед. журн. 2003; 11.
  5. Макдермотт М.Т. Секреты эндокринологии. Пер. с англ. М.: БИНОМ, 1998.
  6. Маммология: национальное руководство. Под ред. В.П.Харченко, Н.И.Рожковой. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  7. Международная статистическая классифи­кация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр. Т.1. (ч. 2). ВОЗ, Женева. М.: Медицина, 1995.
  8. Радзинский В.Е. Молочные железы и гине­кологические болезни. М., 2010.
  9. Хамошина М.Б. и др. Распространенность гинекологических заболеваний у девушекподростков по данным профилактических осмотров. Мать и дитя: материалы IX Юби­лейного всерос. науч. форума. М., 2009.
  10. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абакарова П.Р. и др. Рациональная фармакотерапия в аку­шерстве и гинекологии: Рук. для практикую­щих врачей. Под общ. ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. М.: Литтерра, 2005.
  11. Руководство по амбулаторно­поликлинической помощи в акушерстве и ги­некологии. Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской, В.Е.Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; с. 1-39, 733-93.
  12. Руководство по контрацепции. Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2006; с. 763-93.
  13. Хамошина М.Б., Лебедева М.Г., Абдуллаева Р.Г., Невмержицкая И.Ю. Синдром гиперпролактинемии в гинекологической практике: современные подходы к терапии. Фарматека. 2010; 5 (199): 86-90.
  14. Суркова Л.В. Особенности формирования молочных желез при дисгенезии гонад на фоне гормональной терапии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2006.
  15. Тарутинов В.И., Носа П.П. Опыт применения Достинекса в лечении дисгормональных ги­перплазий молочных желез у женщин с гиперпролактинемией. Укр. мед. часопис; 1 (21): 81-3.
  16. Сергеева Н.И., Дзеранова Л.К., Меских Е.В. и др. Участие пролактина в формировании фиброзно-кистозной мастопатии. Пролактин и нормопролактинемическая галакторея. Акушерство и гинекология. 2005; 2: 13-5.
  17. Хамошина М.Б. Андреева Е.Н. Болезни мо­лочной железы в практике гинеколога и эн­докринолога. Доктор.Ру. Гинекология. Эндо­кринология; 6 (50): 46-52.
  18. Эндокринология: национальное руководство. Под. ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
  19. Cambrige Medical Publications, UK: HT, breast and clinical practice (Clinical Congress News). 2007; 5.
  20. Clevenger CV. The Role of Prolactin in Mam­mary Carcinoma, Endocrine Reviews 2003; 24 (1): 1-27.
  21. Schindler AE et al. Classification and pharma­cology of progestins. Maturitas 2003; 46 (1): S7-S16.
  22. Davis J. Prolactin and reproductive medicine. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16 (Suppl. 4): 331-7.
  23. Ducharme JR et al. Normal puberty clinical manifestation and their endocrine control. Pedi­atricendocrinology. 2nd ed. New York Press 1989: 307-30.
  24. Srivastava A et. al. Evidence-based manage­ment of Mastalgia: A meta-analysis of random­ised trials. The Breast 2007; 16: 503-12.
  25. Haiman CA et al. Genetic determinants of mammographic density. Breast Cancer Res 2002; 4 (3): R5.
  26. Nelson D. Horseman, Prolactin and Mammary Gland Development. J Mammary Gland Biology and Neoplasia 1999; 4 (1): 79-89.
  27. Leung, A. Diagnosis and management of galactorrea. Am Fam Physician 2004; 16 (Suppl. 4): 543-50.
  28. Mah P. Hyperprolactinemia: etiology, diagnosis and management. Semin Reprod Med 2002; 20 (Suppl. 4): 365-74.
  29. Rosato V. Hyperprolactinemia: from diagnosis to treatment. Minerva Pediatr 2002; 54 (Suppl. 6): 547-52.
  30. Serri O et al. Diagnosis and management of hyperprolactinemia. Ur CMAJ 2003; 169 (Suppl.6): 575-81.

Источник: www. consilium-medicum. com

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook