Прогресс в медицине как фактор, невольно способствовавший глобальному распространению вирусов гепатитов В и С

Тенденции. Обзор литературы. Изучение эпидемиологии ГВ и ГС.

Мамедов М.К., Дадашева А.Э.
Hациональный центp онкологии МЗ Азербайджанской Республики, HИИ гематологии и тpансфузиологии им. Б. Эйвазова МЗ Азербайджанской Республики, Баку

Инфекции, вызванные вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) в настоящее время широко распространены во всем мире, а обу­словленные ими острые и хронические забо­левания вирусные гепатиты В (ГВ) и С (ГС) занимают одно из ведущих мест во всей ин­фекционной патологии человека [8, 14].

По данным литературы, к началу 2008 г. в мире проживало около 400 млн лиц, инфицированных вирусом гепатита В [12] и не менее 250 млн чело­век, инфицированных вирусом гепатита С [13]. Это означает, что общее число инфицированных этими вирусами в наше время достигает почти 10% всего населения земного шара.

Факт существования ГВ как самостоятельного за­болевания был доказан лишь в середине 1940-х гг., а термин «гепатит В» впервые появился в ли­тературе лишь в 1947 г. И лишь после доказате­льства этиологической обособленности ГВ и открытия ВГВ в середине 1960-х гг. стало возмож­ным ретроспективно полагать, что это заболева­ние ранее регистрировалось под различными на­званиями («сывороточная желтуха» и др.), а первые документированные описания вспышек ГВ, датированы 1885 г. [7]. Тогда же стало ясным, что все многочисленные описания вспышек «эпи­демической желтухи», регистрировавшейся еще в античный период, относились только к гепатиту А [6].

К началу 1980-х гг. благодаря появлению доступ­ных методов специфической диагностики ВГВинфекции, позволявших выявлять субклинические ее формы, выяснилось, что инфекция широко распространена во многих странах мира.

Термин «гепатит С» впервые появился лишь в 1974 г. для обозначения случаев посттранфузионного гепатита, этиологически не свя­занного с ВГВ и прежде называемого гепатитом «ни А, ни В», а вирус, открытый в 1989 г., был на­зван ВГС. Вскоре было показано, что маркеры этой инфекции выявляются в среднем у 2% насе­ления мира, а сама инфекция в большинстве слу­чаев протекает в субклинических формах [5].

Итак, к этому времени было установлено, что оба гепатотропных вируса циркулируют среди насе­ления всех континентов. Данный факт законо­мерно приводил к вопросу: почему эти инфекции обрели глобальное распространение лишь во второй половине ХХ века?

К началу 1970-х гг. было установлено, что в абсо­лютном большинстве случаев причиной заболе­ваний ГВ были переливания крови или приготовленных на ее основе лекарственных препаратов, реже инъекции лекарств с помощью плохо простерилизованных инструментов. Именно в то время ВГВ-инфекцию аллегорически назвали «позором медиков» opproprium medicorum.

Однако связывая реализацию основного механи­зма инфицирования ВГВ с гемотрансфузиями и инъекциями, приходилось связывать распростра­нение инфекции с началом широкого внедрения в медицинскую практику инъекционного метода введения лекарств и переливания крови. Это, в свою очередь, вынуждало признать, что ВГВ как таковой начал циркулировать «не так давно».

Между тем уже в тот период неоднократно выска­зывалось мнение о том, что трансфузионное ин­фицирование, будучи антропургичным (т.е. прямо обусловленным деятельностью человека) и пото­му артифициальным (искусственным), не может являться ведущим в поддержании процесса циркуляции ВГВ в человеческой популяции в ес­тественных условиях, как минимум до появления технических возможностей для реализации упо­мянутых выше артифициальных путей распространения этой инфекции, в частности, опосредованных инвазивными медицинскими ма­нипуляциями.

Это мнение опиралось на посылку о том, что ВГВ, как и другие вирусы, скорее всего, существует в природе не одно тысячелетие: невозможно себе представить, что строго антропонозная инфекция могла сохраниться в природе, не имей она естес­твенного пути распространения среди людей, спо­собного обеспечить беспрерывную циркуляцию вируса (а значит его сохранение в природе как биологического вида) на протяжении многих ве­ков.

Обоснованность этих сомнений была доказана уже в начале 1980-х гг., когда было установлено, что в естественных условиях ВГВ передается как половым, так и галактогенным, и «вертикальным» путями. Стало ясным, что распространение инфе­кции этими путями обеспечивается контактным механизмом инфицирования. Впоследствии спо­собность, хотя и менее выраженная, передаваться посредством контактного механиз­ма была установлена и для ВГС [10].

Детальное изучение эпидемиологии ГВ и ГС к на­чалу 1990-х гг. привело к разработке современной концепции о том, что своеобразие эпидемиологии ГВ и ГС предопределяется двумя особенностями: 1) дуализмом механизмов инфицирования, т.е. способностью ВГВ и ВГС передаваться посредством естественного контактного механиз­ма и артифициального, условно названного трансфузионным механизмом инфицирования; 2) плюрализмом вариантов реализации каждого из этих механизмов, т.е. множественностью путей передачи вирусов, обусловленной разнообразием возможных вторичных факторов их передачи (роль первичного фактора при ГВ и ГС играет кровь).

При этом контактный механизм обеспечивает проникновение вирусов в организм человека од­ним из трех есте-ственных путей: половым, интранатальным (реализируемым в момент родов) и галактогенным (при грудном вскармливании младенцев инфицированными ма­терями).

Артифициальные пути проникновения вирусов в организм реализуются только при участии контаминированных кровью объектов внешней среды, воздействие которых сопровождается механичес­ким повреждением целостности наружных кожно­слизистых покровов; эти объекты выступают в роли вторичных факторов передачи инфекций [3].

Учитывая, что разнообразие этих объектов не по­зволяло свести артифициальные пути к единому известному механизму инфицирования, первоначально стали говорить об упомянутом выше «трансфузионном» механизме инфи­цирования как основе реализации всех возмож­ных артифициальных путей заражения ВГВ и ВГС. Соответственно, ГВ и ГС стали объединять под рубрикой «трансфузионных вирусных гепатитов» (ТВГ). Позднее для обозначения упомянутого ме­ханизма стали использовать термины «парентеральный» и более конкретизированный вариант «гемоконтактный» механизм инфи­цирования [8].

Упомянутая эпидемиологическая концепция ТВГ позволила ответить на вопрос о причинах наибо­льшей интенсивности распространения ТВГ именно в ХХ веке.

Вместе с тем пониманию природы этих причин в немалой степени способ-ствовало выяснение об­щих патогенетических особенностей ТВГ. В част­ности, было установлено, что обе инфекции отли­чаются высокой частотой течения в хронических, в том числе субклинических формах. При этом ВГВ и ВГС могут длительно персистировать в организме и на протяжении длительного периода оставаться в крови и лимфе и проникать в различные экскреты организма. Именно эта осо­бенность в итоге и предопределила способность ВГВ и ВГС распространяться несколькими различными путями.

Итак, согласно современным представлениям, ВГВ и ВГС, как и возбудителей других инфекцион­ных заболеваний, человек получил в «наследст­во» от своих эволюционных предков из высших приматов: эти вирусы в процессе эволюции «по­меняли» своих основных хозяев среди животных на человека. Однако строгими антропонозами эти инфекции стали лишь тогда, когда циркуляция этих вирусов только среди людей стала настолько интенсивной, что оказалась способной обеспечить их устойчивое сохранение в природе [10].

На протяжении многовекового периода, предшествовавшего началу «инъекционной» эры, т.е. до появления реальной возможности широкого распространения вирусов парентеральным путем, они могли распространяться лишь естественными путями половым и перинатальным. Это указывает на то, что формирование этих инфекций как строгих антропонозов по времени, скорее всего, совпало с периодом объединения древних людей в социа­льно организованные сообщества и появления их крупных поселений, т.е. не ранее чем примерно 10 тыс. лет назад [11].

Однако в условиях ограниченной миграции насе­ления, относительно низкой его плотности в мес­тах поселений и отсутствия достаточно тесных и широких международных связей, характерных для примитивных цивилизаций, расширение масшта­бов эпидемического процесса посредством только естественных путей передачи вирусов затягива­лось на годы.

Вместе с тем не исключено, что распространение этих инфекций эпизодически могло происходить и парентерально при татуаже, ритуальных скарификациях и обрядах групповой инициации, выполняемых с использованием контаминированных кровью колющих и режущих инструментов. Парентеральным инфицированием ВГВ или ВГС могла сопровождаться и вариоляция (профилактика оспы путем втирания в поврежденную кожу оспенного детрита, взятого у больного), проводимая в Средние века в восточ­ных странах. Однако эти процедуры не могли су­щественно повысить интенсивность эпидемичес­кого процесса, поддерживаемого в основном за счет естественных путей распространения вирусов.

Кроме того, широкому распространению этих ин­фекций на протяжении многих столетий препятствовала их фактическая конкуренция с «быстрыми» инфекциями, имеющими высокую контагиозность, короткий инкубационный период и высокую летальность (чума, холера и др.), широко распространенными в мире вплоть до XIX в. В этих условиях и на фоне высокой общей детской смертности значительная часть перинатально инфицированных ВГВ и ВГС детей и подростков не успевали дожить до репродуктивного возраста, в котором они могли бы реализовать естествен­ные пути передачи этих вирусов.

В подобной ситуации эпидемический процесс, поддерживаемый за счет только полового и перинатального путей, сохранялся на том мини­мальном уровне, который обеспечивал лишь непрерывность циркуляции вирусов. Именно по этой причине развитие крупных вспышек ГВ и ГС в период до широкого внедрения в медицину инва­зивных манипуляций было маловероятным: число инфицированных лиц могло возрастать лишь в арифметической прогрессии, а их доля в общей популяции населения оставалась незначительной [4].

При этом ареалы циркуляции ВГВ и ВГС в силу отсутствия средств для быстрого перемещения людей не выходили за пределы территорий, эн­демичных в отношении этих инфекций.

Первые объективные предпосылки для повыше­ния интенсивности распространения ТВГ сложи­лись во второй половине XIX в. Ими, как это ни парадоксально, стали разработка методов полу­чения растворимых форм лекарств, в первую очередь, морфина, а также разработка метода их инъекционного введения [9].

Считается, что первый стеклянно-металлический шприц с поршнем был изготовлен еще в 1838 г. по заказу французского венеролога Ф. Рикора, ко­торый использовал его для уретральных инстил­ляций. Но в действительности появление доступ­ной практическим врачам модификации шприца связано с именем чешского врача К. Праваца, по чертежу которого впервые в 1853 г. началось из­готовление шприцев для инъекций. Од­новременно было налажено промышленное изго­товление полых металлических инъекционных игл.

В 1855 г. шотландский врач А. Вуд показал, что обезболивающий эффект морфина многократно возрастает при его подкожном введении. Это открытие считают первым толчком к расширению сферы применения инъекций в клиниче-ской ме­дицине.

Хотя эти разработки ознаменовали начало инъек­ционной «эры», почти до конца XIX в. парентерально вводились лишь морфин и масля­ный раствор камфоры. Сфера применения инъек­ционного метода расширилась после разработки метода стерилизации инъекционных растворов и создания в 1886 г. технологии изготовления ам­пул.

Расширению масштабов применения инъекцион­ного метода в начале ХХ в. способствовало появ­ление анальгетиков, парентерально вводимых при местной анестезии, разработка в 1910 г. ме­тода терапии сифилиса сальварсаном, дей­ствующим только при парентеральном введении, а позднее метода инсулинотерапии сахарного диабета. Благодаря этим и некоторым другим ме­тодическим новшествам инъекционный метод за­нял ведущее место во всех областях клинической и профилактической медицины, а производство лекарств для парентерального введения стало самостоятельной отраслью фармацевтической промышленности.

В ХХ в. практика инъекционного введения ле­карств с помощью шприцев и игл многоразового использования обрела повсеместный характер, хотя их стерилизация (кипячение) далеко не всег­да гарантировала предотвращение случаев «инъ­екционного» заражения (строгая регламентация режимов стерилизации шприцев и игл даже в развитых странах начала внедряться лишь в кон­це 1950-х гг.).

На протяжении первой половины ХХ в. важней­шую роль в первоначальном распространении ТВГ по миру сыграла практика переливания до­норской крови, применявшаяся с начала Первой мировой войны и значительно расширившаяся после разработки метода стабилизации донорс­кой крови цитратом натрия, позволившего не то­лько консервировать, но и заготовлять впрок бо­льшие количества крови.

Учитывая, что тестирование крови на инфицированность ВГВ было внедрено в 1970-х гг., а на инфицированность ВГС лишь в начале 1990­х гг., а за эти годы кровь получили сотни миллио­нов реципиентов, нетрудно представить себе зна­чение последствий этой процедуры в качестве «распространителя» ТВГ.

Определенный вклад в распространение ТВГ вне­сли и другие широко распространенные медицин­ские процедуры. Так, в прошлом в этом процесе определенную роль сыграли оспопрививание, порой проводимое плохо простерилизованными скарификаторами, и даже процедура взятия крови из пальца с помощью популярной в то время ав­томатической иглы Франка, стилет которой не поддавался эффективной стерилизации.

Еще большее значение в этом же контексте име­ло начавшееся в XX в. массовое применение в стоматологии инвазивных методов лечения, в ча­стности, процедуры депульпирования и связан­ные с ней манипуляции, прежде проводившиеся с использованием инструментов, не под­вергающихся должной стерилизационной обработке.

Начавшееся в 1960-х гг. использование гибких фиброэндоскопов, пластиковая оболочка которых не подлежала «жестким» методам дезинфекции, также внесло свой вклад в распространение ТВГ.

Важное значение в этом же отношении имело и внедрение в клиническую медицину методов экстракорпоральной обработки крови (в первую очередь гемодиализа). Первые специализирован­ные центры и отделения гемодиализа появились в США и странах Европы в начале 1960-х гг. И се­годня применение гемодиализа, несмотря на все предпринимаемые меры продосторожности, продолжает оставаться причиной инфицирования все новых пациентов. Распространению ТВГ в ка­кой-то степени способствовало интенсивное развитие трансплантологии и даже внедрение в практику метода экстракорпорального оплодот­ворения.

Исключительный вклад в распространение ТВГ на протяжении ХХ в. сыграло такое социально зна­чимое явление, как потребление инъекционных наркотиков и прежде всего морфина, который в XIX в. широко использовался в медицине в качес­тве универсального анальгетика. Поэтому появ­ление инъекционной наркомании также следует расценивать как непредвиденную издержку прогресса в медицине [1].

Первоначальное распространение морфиновой наркомании (морфинизма) связывается с воен­ными кампаниями. Массовое формирование морфинизма было впервые отмечено в период после Гражданской войны в США (1864-1865 гг.) и после франко-прусской войны в Европе (1870­1871 гг.). Уже в 1880 г. на одной из международ­ных конференций было заявлено о появлении но­вой болезни «наркомании».

Однако если возникновение инъекционной наркомании связывают с морфином, то ее все­мирное распространение связано с героином, синтезированым в 1898 г. Героин почти 15 лет применялся как противокашлевое средство и за это время, будучи по наркотической активности и быстроте привыкания во много раз сильнее мор­фина, вскоре вытеснил морфин из среды наркоманов.

Особую роль в расширении сферы применения инъекционных наркотиков сыграла Вторая мировая война. В участвовавших в ней странах объемы легального производства наркотических препаратов возросли в сотни раз, а доступ к ним в условиях военного времени значительно расширился, в результате после окончания войны количество наркоманов в мире увеличилось в де­сятки раз и стало исчисляться десятками миллио­нов. Эта группа населения и сегодня остается ва­жнейшим источником распространения ВГВ и особенно ВГС [1].

Таким образом, резкое увеличение показателей инцифированности жителей планеты ВГВ и ВГС и роста заболеваемости ГВ и ГС, отмеченное на протяжении минувшего века, явилось свобразной «платой» цивилизации за технологический прогресс в медицине. Внедрение всех названных выше технологий, обеспечивающих повышение эффективности диагностики и результативности лечения,        невольно                              способствовало

распространению ВГВ и ВГС. Иначе говоря, по мере внедрения в практику все новых и новых ин­вазивных методов диагностики и лечения происходило расширение возможностей распространения ТВГ, развитие эпидемического процесса обретало все более быстрые темпы, а число инфицированных возрастало уже не в арифметической, а в геометрической прогрессии [4].

Это привело к тому, что эпидемиология ГВ и ГС на современном этапе развития общества приобрела ряд существенных особенностей.

Во-первых, все естественные пути распространения ВГВ и ВГС и сегодня не утратили своего эпидемиологического значения вирусы, как и прежде, продолжают распростра­няться «вертикальным» и половым путями.

Во-вторых, прогресс в медицине неволько привел к формированию дополнительных артифициальных путей передачи вирусов, реализуемых на ос­нове парентерального механизма инфи­цирования. Поэтому в современном обществе с хорошо развитой системой здравоохранения продолжающий функционировать контактный ме­ханизм уступил ведущую роль парентеральному механизму инфицирования этими вирусами.

В-третьих, в результате возрастания роли парентерального механизма при сохранении прежнего эпидемиологического значения контакт­ного механизма инфицирования ВГВ и ВГС сло­жились объективные предпосылки для необычай­но интенсивного, эксплозивного распространения этих гепатотропных инфекций. Характеризуя эти предпосылки, надо указать на различное эпиде­миологическое значение двух ранее условно вы­деленных нами типов групп с высоким риском ин­фицирования ВГВ и ВГС [2].

Формирование групп первого типа, обусловленное реализацией контактного механизма инфи­цирования этими вирусами, предопределяет преимущественное вовлечение в эпидемиологи­ческий процесс лишь детей, рожденных инфи­цированными матерями, и лиц, отличающихся по­вышенной сексуальной активностью.

Формирование групп второго типа стало результатом реализации парентерального меха­низма инфицирования, «благодаря» которому в эпидемический процесс был дополнительно вов­лечен целый ряд значительных по численности категорий населения: медицинские работники, имеющие регулярный контакт с кровью, лица, по­лучающие частые гемотрансфузии или под­вергающиеся гемодиализу, а также больные хроническими заболеваниями и наркоманы.

Большая численность групп второго типа наряду с высокой частотой течения ВГВи ВГС-инфекций в хронических формах предопределили роль этих групп риска как важнейших «коллективных резервуаров» ВГВ и ВГС, из которых эти вирусы регулярно «выносятся» в общую популяцию насе­ления. Лица из этих групп, инфицируясь артифициальными путями, сами могут распространять инфекции в своем близком окружении, в том числе половым путем, что также способствует выносу вирусов в общую популяцию населения. Таким образом, существование групп второго типа обусловливает не только под­держание высокой интенсивности соответствую­щих эпидемических процессов, но и ускорение темпов распространения этих инфекций.

Отметим еще два факта, демонстрирующих, как прогресс в медицине косвенно способствовал распространению ТВГ. Так, снижение детской смертности привело к тому, что большинство перинатально инфицированных детей доживают до репродуктивного возраста и становятся потен­циальными распространителями вирусов поло­вым путем. С другой стороны, повышение эффек­тивности лечения ГВ и ГС привело к снижению смертности больных, часть из которых, оставаясь инфицированными, могут распространять инфек­ции в своем близком окружении.

Вместе с тем было бы ошибочным считать, что распространение ТВГ стало издержкой прогресса лишь в медицине. Немалую лепту в этот процесс внес и общий технический прогресс цивилизации.

Так, массовая и разнонаправленная миграция на­селения и появление средств скоростного транспорта привели к повышению частоты «выво­за» вируса гепатита В и вируса гепатита С из эн­демичных в отношении этих инфекций регионов в регионы с изначально низким их распростра­нением. С другой стороны, развитие транспорта и широкое использование в производстве различного технического оборудования невольно повышает риск травматизма и, соответственно, увеличивает частоту ургентных переливаний крови пострадавшим, зачастую при отсутствии возможности быстрого и качественного тес­тирования крови на контаминированность возбу­дителями ТВГ.

Свой вклад в этот процесс внесли и определен­ные социальные явления: наркомания, которая сегодня обрела статус важной социально­политической проблемы, а также либерализация взглядов на гомосексуализм и проституцию и произошедший в ряде стран сдвиг госу­дарственной политики в сторону проксентеизма в форме лояльности принимаемых законов, прямо или косвенно регулирующих взаимоотношения людей в сексуальной сфере.

Все отмеченные выше процессы в условиях расширения международных связей закономерно привели к быстрому увеличению в общей популя­ции числа инфицированных пациентов и, соответ­ственно, резко повысили риск их контакта со здоровыми лицами. В итоге распространение ТВГ приняло те значительные масштабы, с которыми мы имеем дело сегодня.

Таким образом, можно говорить о том, что чело­вечество вошло в XXI век уже осознавая, что его сопровождают опасные «попутчики», которые в процессе активного развития медицины и общего прогресса цивилизации расширяют ареал своего существования.

И если благодаря созданию и рациональному применению вакцины уже удалось добиться пос­ледовательного сокращения ареала ВГВинфекции, то эффективные средства для контроля    ВГС-инфекции, способные принципиально изменить к лучшему эпидемиоло­гическую ситуацию в отношении ГС и ощутимо снизить интенсивность циркуляции этого вируса, все еще не созданы, и многие вопросы этой проблемы все еще ждут своего решения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Кадырова А.А. // Биомедицина. 2008. № 2. C. 9-13.
2. Дадашева А.Э., Мамедов М.К., Михайлов М .И. // В мире вирусных гепатитов. 2011. № 1. C. 12-14.
3. Ковалева Е.П., Семина H.А.,Хpапунова И.А. и др. // Эпидемиология и инфекционные болез­ни. 2000. № 2. C. 40-43.
4. Мамедов М.К., Дадашева А.Э.// Биомедицина. —   2008. № 2. C. 3-8.
5. Мамедов М.К., Михайлов М.И. // Журн. микробиологии. 2010. № 5. C. 120-124.
6. Михайлов М.И., Мамедов М.К. // Вирусные ге­патиты. 2004. № 1. С. 3-7.
7. Михайлов М.И., Мамедов М.К. // Журн. микробиологии. 2004. № 5. C. 119-124.
8. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. М., 2003. 383 c.
9. Cambridge illustrated history of medicine / Ed. R. Porter. Cambridge, 2004. 400 p.
10. Collier L., Oxford J. Human virology. New York, 2006. 303 р.
11. Domingo E. Virus evolution / Fields’ Virology; D. Knipe, P. Howly (eds.). Philadelphia, 2007. Vol. 1. P. 389-421.
12. Нера^Вvirus / C. Lai, S. Locarnini (eds.). London, 2009. 350 p.
13. Hepatitis C virus / P. Karayiannis, J. Main, H. Thomas (eds.). London, 2009. 210 p.
14. Viral hepatitis / H. Thomas et al. (eds.). 3^th ed.-   Malden-Oxford-Victoria, 2005. 876 p.