Профилактика злокачественных новообразований

Профилактика злокачественных новообразованийКурение. Особенности питания. Избыточный вес. Физическая активность. Потребление алкогольных напитков. Профессиональные канцерогены. Загрязнение воздуха и воды. Ионизирующая радиация. Неионизирующая радиация. Инфекционные факторы.

Д.Г. Заридзе,
член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, Директор НИИ канцерогенза

Влияние курения на риск возникновения злокаче­ственных опухолей изучен досконально. На осно­вании обобщения результатов эпидемиологических и экспериментальных исследований, рабочие груп­пы МАИР, созванные в 1985 г. и 2002 г. пришли к заключению, что курение табака является канцеро­генным для человека и является непосредственной причиной рака губы, языка и других отделов поло­сти рта, глотки, пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, гортани, трахеи, бронхов, мочево­го пузыря, почки, шейки матки и миелоидного лей­коза.

В состав табачного дыма, кроме никотина, входят несколько десятков токсических и канцерогенных веществ, в том числе полициклические ароматиче­ские углеводы (ПАУ), например, бензo(а) пирен, ароматические амины (нафтиламин, аминобифенил), летучие нитрозосоединения, табак специфи­ческие нитрозоамины (ТСНА), бензол, фенолы, хром, кадмий, полоний-210, свободные радикалы и т.д.

Этиологическая связь между курением и злокаче­ственными опухолями показана во многих эпиде­миологических исследованиях. Показатель ОР, связанный с курением различен для опухолей раз­личных локализаций и зависит от возраста начала курения, длительности курения и количества сига­рет, выкуриваемых в день.

Атрибутивный риск (АР), т.е. процент всех случаев рака, этиологически связанный с курением разли­чен для различных форм злокачественных опухо­лей. Например, по самым консервативным оценкам непосредственной причиной 87-91% рака легкого у мужчин и 57-86% у женщин является курение сига­рет. От 43 до 60% раковых опухолей полости рта, пищевода и гортани вызваны курением или курени­ем в комбинации с чрезмерным потреблением ал­когольных напитков. Значительный процент опухо­лей мочевого пузыря и поджелудочной железы и небольшая часть рака почки, желудка, шейки матки и миелоидного лейкоза причинно связаны с куре­нием. Курение сигарет является причиной 25-30% всех злокачественных опухолей.

Несмотря на распространенное мнение, что куре­ние сигар не является канцерогенным, получены убедительные эпидемиологические данные, что курение сигар повышает риск рака полости рта, глотки, гортани, легкого, пищевода и поджелудоч­ной железы. Сигарный дым содержит практически все те же токсические и канцерогенные вещества, что и табачный дым сигарет.

На основании нескольких десятков эпидемиологи­ческих исследований, рабочая группа МАИР (2003) пришла к заключению, что пассивное курение, так­же, является канцерогенным. ОР рака легкого у некурящих женщин, мужья которых курят, равен по данным различных исследований 1,2-1.3, т.е. пас­сивное курение повышает риск возникновения рака легкого на 20-30%.

Снижение частоты курения среди населения неко­торых развитых стран как, например, США и Вели­кобритании уже привело к снижению заболеваемо­сти и смертности от рака легкого и других форм ра­ка этиологически связанных с курением.

Кроме злокачественных опухолей, курение являет­ся основной причиной хронических обструктивных болезней легких и одной из важнейших причин ин­фаркта миокарда и инсульта головного мозга. Каж­дый второй курильщик умирает от причин связан­ных с курением. Смертность курильщиков в сред­нем возрасте (35-69 лет) 3 раза выше чем некуря­щих. Причем, их продолжительность жизни на 20­25 лет ниже, чем некурящих.

Отказ от курения даже в среднем возрасте приво­дит к снижению риска умереть от рака и других причин связанных с курением. Например, если ку­мулятивный риск смерти от рака легкого (до 70 лет) мужчин которые курили всю жизнь равен 17%, то среди бросивших курить в 60 лет этот показатель равен 11%. Кумулятивный риск умереть от рака легкого снижается до 5 и 3% среди бросивших ку­рить в 50 и 40 лет, соответственно.

Основным направлением профилактики рака явля­ется борьба с курением. Во всех известных нацио­нальных и международных программах профилак­тики рака контролю курения придается первосте­пенное значение. Например, первый пункт реко­мендаций по профилактике рака, программы Евро­пейского Союза «Европа против рака» гласит: «Не курите! Курение является главной причиной преждевременной смерти. Откажитесь от курения и сделаете это как можно скорее! Отказ от курения приведет к улучшению вашего здоровья. Если вы бросите курить даже в среднем возрасте, до того как вы заболеете раком или другой серьезной бо­лезнью, вы избежите последующего дополнитель­ного риска смерти от болезней причиной которых является вам не удается бросить курить, то не ку­рите в присутствии некурящих!»

Особенности питания

Известно, что заболеваемость и смертность от зло­качественных опухолей значительно варьирует в различных географических регионах. Например, заболеваемость раком желудка очень высока в Японии, Кореи, Китае и низка в Северной Америке. В то же время, заболеваемость злокачественными опухолями толстой кишки, молочной железы, про­статы низка в странах Юго-Восточной Азии и высо­ка в Северной Америке и Западной Европе.

Экологические (корреляционных) исследования по­казали, что потребление жиров, а особенно живот­ных жиров, мяса и молока на душу населения, и количество потребляемых калорий положительно коррелирует с заболеваемостью раком толстой кишки, молочной железы, матки и простаты.

Ограничение потребление калорий, а также насы­щенных жиров животного происхождения ингиби­рует процесс канцерогенеза индуцированный хи­мическими канцерогенными веществами в экспе­риментах на лабораторных животных.

Снижение потребления жиров приводит к сниже­нию уровней эстрона и эстрадиола у женщин дето­родного возраста. У женщин в менопаузе снижение потребления жиров с 40 до 20% потребляемых ка­лорий привело к выраженному (на 17%) снижению концентрации в плазме крови общего эстрадиола. Потребление жиров влияет также на концентрацию мужского полового гормона тестостерона. Показа­но, что концентрация в крови тестостерона досто­верно коррелирует с потреблением жиров. Напри­мер, концентрация в крови тестостерона значи­тельно выше у американских африканцев, чем аф­риканцев проживающих в Африке. У последних значительно ниже и потребление жиров. В то же время заболеваемость раком простаты значитель­но выше у американских африканцев.

Потребление животных жиров повышает концен­трацию вторичных жирных кислот, которые являют­ся промоторами канцерогенеза у лабораторных животных. Кроме того, жиры стимулируют образо­вание в толстой кишке фекапентанов и фекальных стеролов, веществ обладающих мутагенным дей­ствием.

В большинстве эпидемиологических исследований было выявлено, что риск рака толстой кишки, мо­лочной железы, простаты повышен у людей с высо­ким потреблением животных жиров, говядины, сви­нины, баранины и колбасных изделий. Риск рака этих органов зависит от соотношения потребления мяса к потреблению птицы и рыбы, т.е. чем выше потребление мяса по сравнению с потреблением птицы и рыбы, тем выше риск рака этого органа.

Углеводы наряду с жирами являются важным ис­точником калорий. В продуктах питания углеводы представлены в виде крахмала, сахаров и других полисахаридов, большая часть которых составля­ет, так называемую клетчатку. Основным источни­ком крахмала являются злаки (хлеб), крупы, карто­фель, горох, бобы. Клетчатка является неотъемле­мым компонентом растительной пищи, овощей, фруктов и нерафинированных (неочищенных) круп.

Гипотеза о защитной роли клетчатки была сформу­лирована английским врачом Беркиттом на основа­нии наблюдений в Африке, где заболеваемость ра­ком толстой кишки низка, а потребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки высоко. Предполагается, что у людей, потребляющих много клетчатки, увеличен объем каловых масс, что ве­дет к снижению в толстой кишке концентрации кан­церогенных веществ.

Клинические метаболические исследования пока­зали, что добавление к ежедневному рациону 10-13 граммов целлюлозы или клетчатки зерновых значительно снижает концентрацию в кале вторичных желчных кислот, их метаболическую и мутагенную активность. Большинство аналитических эпиде­миологических исследований подтвердили гипотезу о протективном эффекте клетчатки.

Защитное влияние потребления овощей и фруктов против развития злокачественных опухолей у чело­века доказано для рака полости рта и глотки, гор­тани, пищевода, легкого, желудка, ободочной и прямой кишки. Выраженным защитным эффектом обладают лук и чеснок Антиканцерогенный эффект чеснока можно объяснить его бактерицидными свойствами, в частности против Helicobacter pylori, инфицированность которым является известным фактором риска рака желудка.

Овощи и фрукты содержат активные вещества, ко­торые в эксперименте на лабораторных животных ингибируют развитие опухолей. К ним в первую очередь относятся витамины С, Е, бета-каротин, селен, обладающие антиоксидантными свойства­ми, витамин А, фолиевая кислота, а также фито­эстрогены (изофлавинолы), флавоноиды, такие как кверцитин, индолы и т.д. Ингибирующий канцеро­генез эффект витаминов и минералов показан в экспериментах на животных. В большинстве анали­тических (эмпирических) эпидемиологических ис­следований также выявлен защитный эффект по­требления в пищевом рационе витаминов А, Е. С, бета-каротина и фолиевой кислоты против разви­тия большинства форм злокачественных опухолей.

Несмотря на достаточно убедительные данные аналитических эпидемиологических исследований о протективном влиянии каротиноидов и бета каро­тина, контролируемые рандомизированные иссле­дования, в которых изучался эффект бета каротина для профилактики рака, не дали ожидаемого ре­зультата. Особенно следует подчеркнуть результа­ты крупных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в США и Финляндии по профилактике рака легкого среди курящих мужчин. В группе, получавшей бета-каротин, не отмечено снижение риска рака легкого, а в двух из них риск рака легкого в опытной группе был выше на 18% и 28%, чем в контрольной группе.

Изменение типа питания, в сторону увеличения по­требления овощей, зелени и фруктов и снижения потребления жира, особенно животного происхож­дения, и пищи, богатой жиром, приведет к сниже­нию заболеваемости злокачественными опухолями.

Программа «Европа против рака», как и многие другие аналогичные программы, рекомендует «ежедневно потреблять больше различных овощей и фруктов: есть в день как минимум 5 порций (не менее 400 г). Ограничить потребление жиров жи­вотного происхождения».

Избыточный вес.
Физическая активность

Ожирение является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в развитых странах и по значимости занимает второе место (после куре­ния). Ожирение (и избыточный вес) повышает риск развития диабета, сердечно-сосудистых заболева­ний и рака. Избыточный вес определяется величи­ной весо-ростового индекса (ВРИ). ВРИ равен весу деленному на рост в квадрате.

ВРИ больше 30 кг/м2 характеризует ожирение.

Показано, что ожирение является доминирующим фактором риска для рака эндометрия, толстой киш­ки, молочной железы (в менопаузе), почки и адено­карциномы кардиального отдела пищевода и же­лудка. На основании результатов эпидемиологиче­ских исследований проведенных в Западной Евро­пе сделано заключение, что избыточный вес и ожи­рения является причиной 11% рака толстой кишки, 9% рака молочной железы, 39% рака эндометрия, 37% — аденокарциномы кардиального отдела пи­щевода, 25% рака почки и 24% рака желчного пу­зыря.

Что же касается физической активности, то досто­верно доказано, что повышенная физическая ак­тивность, как профессиональная, так и связанная со спортивными занятиями снижает риск развития рака ободочной кишки, молочной железы, эндомет­рия и простаты. Чем выше физическая активность, тем ниже риск. Суммирования результатов эпиде­миологических исследований показало, что повы­шенная физическая активность снижает на 60% риск рака.

Важным компонентом профилактики рака является контроль избыточного веса (ВРИ не должен пре­вышать 25 кг/м2) и занятие физическими упражне­ниями. Это особенно касается людей с сидячим образом жизни, а таких в современном обществе большинство. Рекомендуется избегать избыточного веса и ежедневно заниматься физкультурой.

Потребление алкогольных напитков

Чрезмерное потребление алкогольных напитков повышают риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка, печени, поджелудоч­ной железы, ободочной и прямой кишки и молочной железы. На основании анализа имеющихся науч­ных данных. Рабочая группа МАИР пришла к за­ключению, что алкогольные напитки являются кан­церогенными для человека.

В экологических (корреляционных) исследованиях было показано, что потребление алкоголя на душу населения коррелирует со смертностью от злока­чественных опухолей. Так, например, во Франции была отмечена корреляция между потреблением алкоголя, смертностью от цирроза печени и смерт­ностью от рака полости рта, глотки, пищевода, же­лудка, ободочной и прямой кишки. Аналитические эпидемиологические исследования подтвердили роль потребления алкогольных напитков в канцеро­генезе у человека. Статистически достоверное по­вышение ОР развития рака полости рта и глотки, гортани, пищевода, желудка, печени было выявле­но во всех проведенных когортных и ретроспектив­ных эпидемиологических исследованиях. Выявлен синергизм влияния алкоголя и курения на ОР.

Результаты мета анализа 38 эпидемиологических исследований, в которых изучалась связь между потреблением алкоголя и риском молочной желе­зы, показали, что ОР рака молочной железы на 30% выше у женщин, потребляющих спиртные напитки, чем у непьющих женщин.

В экспериментальных исследованиях этанол, как таковой, не канцерогенен. Однако, этанол играет роль промотора канцерогенеза в экспериментах на мышах, которые получили бензо(а)пирен. Скорее всего, подобный эффект спирта можно объяснить его способностью повышать проницаемость мем­бран клеток. Кроме того, этанол, скорее всего, воз­действует и на метаболизм ксенобиотиков и усили­вает их повреждающее действие на ДНК.

Ограничение потребления алкогольных напитков является важным направлением профилактики ра­ка. На основании результатов эпидемиологических исследований, в которых отмечена количественная доза зависимая связь между потреблением алкого­ля и риском злокачественных опухолей, мужчинам необходимо ограничить потребление алкогольных напитков 2-3 рюмками водки или 2-3 бокалами вина или 2-3 кружками пива в день. Женщины должны пить не более 1-2 рюмок водки или 1-2 бокалов ви­на или 1 -2 кружок пива в день.

Ультрафиолетовое излучение

Данные экспериментальных и эпидемиологических исследований показали, что ультрафиолетовое (УФ) излучение является канцерогенным для чело­века и приводит к развитию базалиомы, плоскокле­точного рака и меланомы кожи.

УФ излучение является невидимой частью спектра солнечного света с длиной волн 100-400 наномет­ров (нм). Спектр УФ радиации условно делится на три части, УФ-С с длиной волны менее 280 нм или, так называемые, гербицидные УФ лучи; УФ-А ради­ация с длиной волны 330-44 нм, которая вызывает эритему и пигментацию кожи у людей и опухоли у лабораторных животных и УФ-В радиация с длиной волны 280-330 нм. УФ-В лучи с длиной волны ме­нее 290 нм поглощаются атмосферой и практиче­ски никогда не достигают земли, небольшая же часть УФ-В радиации до земли доходит. Именно эта часть спектра УФ радиации является наиболее опасной. Ее влияние на кожу человека, в том числе и канцерогенное, значительно сильнее, чем анало­гичный эффект УФ-А радиации. УФ-В радиация иг­рает важную роль и в процессе старения кожи. С другой стороны УФ-В радиация способствует по­вышению в организме уровней витамина Д и каль­ция, что особенно важно для населения с неадек­ватным питанием.

Основным компонентом атмосферы, который за­щищает нас от чрезмерной УФ радиации является озон (О3). Озон поглощает УФ радиацию в страто­сфере, пропуская на землю лишь очень небольшое количество УФ-В лучей. Потеря озона может при­вести к увеличению количества УФ-В радиации до­стигающей поверхности земли.

Некоторые исследователи связывают нынешний рост заболеваемости плоскоклеточным раком и меланомой кожи с повышением уровня УФ-В ради­ации. Однако, в целом в мире повышение уровня УФ-В радиации пока не отмечено, а рост заболева­емости злокачественными опухолями кожи, скорее всего, можно объяснить тем, что больше людей из экономически развитых стран проводят отпуска в жарких странах.

Учитывая важную роль ультрафиолетовых лучей для профилактики всех трех форм злокачествен­ных опухолей кожи, необходимо избегать длитель­ного нахождения под солнцем, особенно между 11 и 15 часами, когда активность наиболее опасного, с точки зрения канцерогенеза, спектра солнечных лучей наиболее высока. Применение защитных кремов, хотя и оберегает от ожогов, скорее всего, не снижает риска развития меланомы. Кроме того, не рекомендуется использования соляриев без со­ответствующих медицинских показаний.

Профессиональные канцерогены

Имеющиеся эпидемиологические данные, а также оценка канцерогенного риска для человека про­фессиональных факторов, проводимая МАИР пока­зали, что более 30 химических веществ, сложных смесей и факторов, которые чаще всего встреча­ются на рабочем месте, повышают риск развития злокачественных опухолей и являются доказанны­ми канцерогенными для человека и включены в группу 1. В тех случаях, когда на основании имею­щихся научных данных невозможно выделить кон­кретное вещество, обладающее канцерогенным воздействием, принято классифицировать как кан­церогенный — производственный процесс, заня­тость в котором приводит к повышению риска раз­вития злокачественных опухолей.

Заболеваемость раком мочевого пузыря повышена среди рабочих, занятых на производстве некоторых красителей, а именно, аурамина и фуксина и рези­ны. Канцерогенность резиновой промышленности, скорее всего, связана с использованием на этом производстве 2-нафтиламина. Риск рака мочевого пузыря и легкого повышен у рабочих занятых в производственном процессе коксования угля и в алюминиевой промышленности. На этих производ­ствах канцерогенное воздействие на человека ока­зывают полициклические ароматические углеводо­роды (ПАУ). Эти соединения являются также при­чиной повышенной заболеваемости раком легкого среди рабочих литейных цехов. Необходимо отме­тить, что канцерогенность литейного производства не ограничивается воздействием ПАУ. Литейщики также подвержены воздействию паров хрома, ни­келя, формальдегида, а также кремниевой пыли. ПАУ являются, скорее всего, непосредственной причиной рака кожи (в том числе и мошонки) у ра­бочих, контактирующих с продуктами сгорания угля.

Производственный контакт с бензолом повышает риск лейкоза. Вдыхание паров серной кислоты при­водит к увеличению ОР рака гортани и легкого. По­вышение риска ангиосаркомы печени, рака легкого и кожи связано с добычей и выплавкой мышьяка. Кроме того, мощным канцерогенным действием на печень обладает винилхлорид. Профессиональный контакт с винилхлоридом повышает риск развития рака легкого, опухолей мозга и лимфогемопоэтической ткани. Производственный контакт с асбестом является непосредственной причиной развития мезотелиомы плевры и брюшины, а также рака легко­го.

Повышенный риск рака легкого среди шахтеров, добывающих руду и, в частности, радиоактивную руду, скорее всего, связан с воздействием радона. Кроме того, шахтеры подвержены воздействию других соединений, например, кремниевой пыли и мышьяка, которые или сами являются канцероген­ными, или могут усиливать канцерогенный эффект других веществ.

У рабочих, занятых в производстве обуви и дере­вообрабатывающей промышленности значительно повышен риск развития рака носа и носовых пазух. Данных о конкретных канцерогенных веществах, воздействующих на рабочих, на этих производствах нет. Скорее всего, пыль, возникающая на рабочем месте в результате обработки кожи и дерева, ока­зывает раздражающее влияние на слизистую обо­лочку и стимулирует пролиферацию эпителия.

Профессиональный рак кожи описан у фермеров и рыбаков. Риск рака кожи повышен у рабочих, кон­тактирующих с продуктами сгорания угля и мине­ральными маслами, используемых при обработке металла.

Профессиональная экспозиция различным источ­никам ионизирующего излучения приводит к росту риска возникновения лейкозов, опухолей костей, рака легкого, носа и носовых пазух и кожи.

Долю случаев рака, причинно связанных с профес­сиональным воздействием, оценить трудно, но по имеющимся данным она составляет до 5% всех злокачественных новообразований в развитых странах.

Злокачественные новообразования профессио­нального происхождения, особенно, когда причина установлена, более легко поддаются профилактике. Необходимы соответствующие гигиенические регламенты, регулирующие концентрации в рабо­чей зоне канцерогенных и токсических веществ. Соблюдения правил и инструкций по безопасности является также важным компонентом профилакти­ки профессионального рака.

Загрязнение воздуха

Высокий уровень загрязнения атмосферного возду­ха городов и близость места проживания к некото­рым промышленным предприятиям, могут быть связаны с повышенным риском рака легкого.

К канцерогенным веществам, загрязняющим воз­дух, относятся ПАУ, хром, бензол, формальдегид, асбест и т.д. В качестве индикатора загрязнения воздуха ПАУ принят бенз(а)пирен (БП). Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются предприятия металлургической, коксохи­мической, нефтеперерабатывающей и алюминие­вой промышленности, а также ТЭЦ и автомобиль­ный транспорт.

Эпидемиологические данные указывают на повы­шение риска рака легкого в связи с загрязнением атмосферного воздуха. В исследовании, проведен­ном в 26 промышленных городах СССР, показано, что заболеваемость раком легкого среди мужчин коррелирует с показателями загрязнения атмо­сферного воздуха. Однако в этом же исследовании показано, что корреляция лучше с показателями, характеризующими уровни потребления в этих го­родах табачных изделий.

На основании аналитических эпидемиологических исследований можно сделать вывод, что после учета курения, ОР рака легкого, связанный с за­грязнением атмосферного воздуха не превышает 1,2. В большинстве работ повышение риска рака легкого было отмечено только среди курящих. Наибольшее повышение риска было выявлено у людей, проживающих вблизи металлургических за­водов. Повышение риска рака легкого у женщин, проживающих рядом металлургическим заводом, было связано с уровнем загрязнения воздуха мы­шьяком.

На основании анализа данных эпидемиологических и экспериментальных исследований, можно сде­лать вывод, что процент злокачественных опухо­лей, связанных с загрязнением атмосферного воз­духа не превышает 2 и колеблется в различных странах в пределах 0,1-2%.

Несмотря на существующую неопределенность в отношении влияния загрязнения атмосферного воздуха на риск злокачественных опухолей, кон­троль и мониторирование загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами должен быть усилен.

Загрязнение воды

Основными и наиболее распространенными за­грязнителями воды являются химические веще­ства, которые образуются в результате хлорирова­ния воды, хлороформ и другие тригалометаны. За­болеваемость и смертность от рака мочевого пузы­ря, ободочной и прямой кишки выше среди людей, которые потребляют хлорированную воду. Такие результаты получены в экологических (корреляци­онных) и исследованиях методом «случайконтроль», которые были опубликованы в начале 1980-х гг. Дальнейшие исследования, в которых была сделана попытка изучить тип воды, потреб­ляемой в течение всей жизни больными раком и контрольной группой показало, что риск рака моче­вого пузыря, печени и поджелудочной железы по­вышен у людей, которые в течение большей части своей жизни потребляли хлорированную воду из поверхностных источников. Причем была отмечена дозозависимая связь между величиной ОР и дли­тельностью потребления хлорированной воды.

Фтор может загрязнять воду. Кроме того, в США, а возможно и в других странах фтор добавляли в во­ду для профилактики кариеса. Подозрение о канцерогенности фтора в воде возникло в результате сравнения высокой заболеваемости раком в горо­дах США, в которых вода фторировалась, с низкой заболеваемостью в городах, где эта мера не при­менялась. Однако, статистически анализ данных с учетом всех факторов, которые могли бы повлиять на выявленную разницу в заболеваемости злокаче­ственными опухолями, показал, что причиной раз­ницы в заболеваемости между этими городами яв­ляется не фторирование воды, ряд социально­экономических и профессиональных факторов. Эта проблема изучалась несколькими научными коми­тетами. В том числе и Международного агентства по изучению рака, которые пришли к заключению, что фторирование воды не связано с риском разви­тия рака.

В воде могут содержаться ряд неорганических и органических токсических и канцерогенных веществ, таких как бериллий, кадмий, мышьяк, хром и никель, свинец, пестициды, органические раствори­тели, применяемые для очистки водных резервуа­ров, и многие другие вещества, которые попадают в воду из мусорных свалок, септиков и т.д.

Наряду с канцерогенными химическими вещества­ми питьевая вода может быть загрязнена асбесто­выми волокнами, которые попадают в воду чаще всего из асбестоцементных труб. Показана связь между загрязнением воды асбестовыми волокнами и риском рака желудка, а также раком почки и по­лости рта.

Содержание нитратов в воде может колебаться между 1 и 100 мг/л. В большинстве стран мира, в основном для профилактики метгемаглобулинемии, введены ПДК (40-45 мг/л) на содержание нитратов в воде. Нитраты попадают в питьевую воду из мно­гих источников и в первую очередь из почвы сель­скохозяйственных угодий, удобряемых азотными удобрениями. Нитраты превращаясь в нитриты и попадая в желудок взаимодействуют с аминами и образуют канцерогенные ниторозоамины. В неко­торых исследованиях было выявлено повышение риска рака желудка, опухолей мозга, лимфограну­лематоза среди населения которые потребляли воду с высоким содержанием нитратов. В то же время, профессиональная экспозиция высоким уровням нитратов на производстве азотных удоб­рений не приводила к повышению риска злокаче­ственных опухолей. В целом данные эпидемиоло­гических исследований не подтверждают роль нит­ратов, независимо от их источника (вода, продукты питания) в процессе канцерогенеза у человека.

Загрязнение питьевой воды может представлять определенный канцерогенный риск. В связи с этим необходимой профилактической мерой является мониторинг химического состава питьевой воды и меры по ее очистки. Несмотря на то, что длитель­ное потребление хлорированной воды связано с канцерогенным риском, необходимо принять во внимание, что хлорирование является наиболее эффективным методом дезинфекции воды, кото­рый пока не имеет экономически приемлемой аль­тернативы. Однако хлорирование воды надо про­водит с учетом данных канцерогенности вторичных продуктов хлорирования, хлороформа и других тригалометанов и постоянно мониторировать их со­держание в воде.

Ионизирующая радиация

Канцерогенность ионизирующей радиации неодно­кратно была показана в эпидемиологических ис­следованиях, проведенных среди различных групп населения, подвергавшихся облучению по меди­цинским показателям, на рабочем месте, включая ядерные производства, при испытании атомного оружия, в результате аварии на АЭС и других ядерных установках, и, наконец, при атомной бом­бардировке Хиросимы и Нагасаки. Эти исследова­ния показали, что ионизирующая радиация вызы­вает практически все формы злокачественных опу­холей, кроме хронического лимфобластного лейко­за, лимфогранулематоза, рака шейки матки и про­статы.

Длительное (более 40 лет) наблюдение за когортой из 93000 человек, переживших атомную бомбарди­ровку в Хиросиме и Нагасаки выявило, что рост за­болеваемости злокачественными опухолями в этой когорте начался с лейкозов, пик заболеваемости которыми был достигнут через 10 лет после взры­ва. Рак щитовидной железы был первой солидной опухолью, заболеваемость которой была повышена в когорте жителей Хиросимы и Нагасаки, подверг­шихся атомной бомбардировке. Выявлена линей­ная зависимость риска заболевания от дозы облу­чения. В когорте значительно повышен риск рака молочной железы, рост заболеваемости которой начался через 10 лет после взрыва, а форма зави­симости частоты возникновения опухоли от дозы имела линейный характер. Среди населения, пе­режившего атомную бомбардировку, отмечалось также повышение риска всех гистологических форм рака легкого, желудка, толстой кишки, печени, яич­ника, мочевого пузыря и кожи.

В когорте, которая наблюдалась тридцать пять лет (1945-1985) и состояла из 41 791 человек, полу­чивших при взрыве дозу более 1 сГр, 55,4% (112 из 209) всех смертей от лейкозов и 10,2% смертей от других злокачественных новообразований (585 из 5734) были признаны этиологически связанными с радиацией.

Самым важным источником радиации для человека является естественная фоновая радиация, пред­ставляющая собой комплекс излучений разного ви­да (2,4 мЗв/год). Его составляющими являются космические лучи, интенсивность которых колеб­лется в зависимости от высоты над уровнем моря и радиация, излучаемая Землей, уровень которой зависит от содержания радиоактивных элементов в почве и горных породах и радон. Следующую по величине дозу радиации в течение жизни человек получает от источников, применяемых в медицин­ской практике для диагностики и лечения (0,3 мЗв/год). Доля радиации, получаемая на рабочем месте и в результате деятельности АЭС, испыта­ния атомного оружия, аварий на АЭС и других ис­кусственных источников, значительно ниже (0,008 мЗв/год). Расчеты проведенные Научным комите­том ООН по оценке эффектов атомной радиации (UNSCEAR) показали, что среднегодовая эффек­тивная доза радиации в мире равна 2,4 мЗв. На ос­новании этих расчетов ученые пришли к выводу, что не более 3-4% всех злокачественных опухолей человека причинно связаны с ионизирующей ради­ацией.

Применение ионизирующей радиации в медицине. Первые данные о канцерогенности ионизирующей радиации получены в результате наблюдения за больными, которые часто подвергались воздей­ствию радиации. Наблюдение за когортой женщин, больных туберкулезом показало, что частое флюо­рографическое обследование, применявшееся для контроля над пневмотораксом, одним из методов лечения туберкулеза, приводило через 10-15 лет после начала лечения к повышению риска рака мо­лочной железы.

Данные о канцерогенном риске, связанном с мам­мографией указывают на то, что, несмотря на воз­можное небольшое повышения риска развития ра­ка молочной железы в результате облучения, в ко­нечном счете такой тип скрининга снижает смерт­ность от рака этого органа. Расчеты, проведенные в Швеции, показали, при маммографического скри­нинге 100 тыс. женщин в возрасте 50-69 лет, облу­чение может привести к смерти от рака молочной железы от 1 до 5 женщин. В то же время в резуль­тате скрининга смертность от рака молочной желе­зы снизилась на 25%, т.е. в результате скрининга были сохранены жизни 560 женщин.

Дозы облучения при других методах лучевой диа­гностики, в частности флюорографии выше. Поэто­му принятия решения о каждом дополнительной лучевой диагностической процедуре должно быть обосновано.

Лучевая терапия повышает риск возникновения второй злокачественной опухоли у онкологических больных.

Воздействие радиации на рабочем месте. Первая злокачественная опухоль — рак кожи, вызванная радиацией, была диагностирована в 1902 г. у рент­генологов. Далее было показано, что у радиологов повышен риск лейкозов, миеломы, а также боль­шинства сулидных опухолей. Однако принятие за­щитных мер значительно снизало риск опухолей среди представителей этой профессии.

Риск развития рака легкого у шахтеров связанный с высокой концентрации в шахтах радиоактивного газа радона изучался в ряде работ проведенных в Чехословакии, США, Швеции, Китае. Во всех этих исследованиях показано значительное повышение риска смерти от рака легкого.

Данные о повышенном риске развития злокаче­ственных опухолей среди работников различных ядерных установок противоречивы. Большинство эпидемиологических исследований, основанных на наблюдении за этими контингентами, не выявили повышения заболеваемости, а в ряде из них выяв­лен «дефицит» заболевания раком, что можно объ­яснить так называемым эффектом «здорового ра­бочего». Нужно подчеркнуть, что доза радиации, полученная работниками на этих предприятиях, не превышала 5 сГр (0,05 Гр).

Риск злокачественных опухолей у населения, про­живающего вблизи ядерных установок. Рост забо­леваемости и смертности от злокачественных опу­холей среди населения проживавшего вблизи ядерного предприятия «Маяк», как известно, связан с загрязнением реки Теча радиоактивными выбро­сами этого предприятия. К сожалению, оценить ко­личественно степень канцерогенного риска, кото­рому подверглось это населения, скорее всего уже невозможно. В то же время мы располагаем ре­зультатами исследований, которые проводились в разных странах вокруг ядерных предприятий. В большинстве этих работ не удалось выявить по­вышения заболеваемости и смертности от рака.

Отдаленные последствия аварии на Чернобыль­ской АЭС. Эпидемиологические исследования от­даленных последствий аварии на ЧАЕС выявили достоверное повышение риска рака щитовидной железы среди детей.

Риск злокачественных опухолей, связанный с воз­действием радона в помещениях. Уровень радона в жилых помещениях значительно ниже, чем в шахтах и поэтому изучение канцерогенного воздействия ра­дона в помещениях крайне трудно. Мета-анализ эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, показал, что ОР рака легкого, связанный с воздействием радона в жилых помещени­ях, равен 1,2, а процент рака легкого, который этио­логически связан с этим фактором, не превышает 2%. Необходимо подчеркнуть, что высокие уровни радона характерны для домов из камня и, особенно, гранита, а также для первых этажей домов, постро­енных в скалистой местности.

Существующие гигиенические нормы допустимых уровней радиации вполне удовлетворительны с точ­ки зрения современных знаний о канцерогенном эффекте ионизирующей радиации. Сказанное не ис­ключает необходимости мониторирования радиоак­тивности в окружающей среде, и в первую очередь на территориях прилегающих к АЭС и другим атом­ным предприятиям.

Неионизирукющая радиация

Линии высокого напряжения генерируют низкоча­стотное (50-60 Гц) электромагнитное поля (ЭМП). Электромагнитное излучения проникает в жилые по­мещения и в домах расположенных на расстоянии 50 метров от линии высокого напряжения имеет ме­сто некоторое повышение фонового уровня. Эпиде­миологические исследования, посвященные оценке влияния линии высокого напряжения на риск злока­чественных опухолей, показали, что у детей, прожи­вающих вблизи них, повышен риск развития лейкоза. Мета-анализ этих исследований показал, что отно­сительный риск развития лейкоза у детей которые были экспонированы ЭМП высокой мощности, по­вышен и равен 1,7-2,0. Необходимо отметить, что линии высокого напряжения, которые генерируют ЭМП такой высокой мощности, крайне редки. Забо­леваемость злокачественными опухолями среди взрослого населения проживающего вблизи линий высокого напряжения не повышена.

Результаты эпидемиологических исследований ука­зывают на возможное повышение риска возникнове­ния злокачественных опухолей в связи с экспозици­ей ЭМП высокой мощности.

На основании анализа эпидемиологических иссле­дований рабочая группа МАИР пришла к заключе­нию, что ЭМП следует классифицировать как фак­тор, который возможно является канцерогенным для человека (группа 2б).

ЭМП, связанное с мобильными (сотовыми) телефо­нами, находится в спектре микроволнового излуче­ния и имеет частоту 450-2200 МГц. За последние го­ды было опубликовано несколько наблюдений ука­зывающих на повышения риска развития опухолей мозга связанное с использованием сотовых телефо­нов. Доскональный анализ существующих данных, проведенный по заказу Агентства по защите от ра­диации Швеции, не выявил связи между использова­нием мобильных телефонов и риском развития опу­холей мозга или других форм рака. Однако это за­ключение нельзя считать окончательным, учитывая то, что мобильные телефоны вошли в нашу повсе­дневную жизнь еще относительно недавно, а для развития рака требуется длительный латентный пе­риод (15-20 лет). С другой стороны, возможность канцерогенного влияния ЭМП излучаемого мобиль­ными телефонами не укладывается в наши знания о механизмах канцерогенеза. Кроме того исследова­ния с использованием лабораторных животных не указывают на канцерогенность ЭМП.

Использование мобильных телефонов не повышает риска развития злокачественных опухолей.

Инфекционные факторы

Вирус гепатита В (HBV). Частота хронической ин­фекции HBV очень высока в странах Юго-Восточной Азии и Центральной Африки, где носителями хрони­ческой инфекции являются более 8% населения. В Европе и Северной Америке частота инфекции не превышает 2%. В эндемических регионах HBV чаще всего передается перинатально от матери к ребенку, а также, в раннем детском возрасте от ребенка к ре­бенку. В 70-90% этих случаев инфицированность не проявляется клинически и приобретает хронический характер.

В развитых странах инфекция HBV в основном рас­пространяется среди взрослых парентерально и по­ловым путем, что приводит к развитию гепатита и только в 5-10% случаях инфицированность приобре­тает хронический характер. Основным серологиче­ским маркером инфицированности HBV является HВsAg, поверхностный антиген. Если HВsAg опре­деляется в сыворотке более 6 мес, это указывает на то, что инфицированность приобрела хронический характер. Имеется выраженная корреляция между инфицированностью населения HBV и заболеваемо­стью гепатоцеллюлярным раком. Результаты более десятка когортных исследований показали, что хро­ническая инфицированность HBV в сто и более раз повышает риск развития гепатоцеллюлярного рака. 

На основании анализа существующих эпидемиоло­гических данных рабочая группа МАИР пришла к за­ключению, что хроническое носительство вируса ге­патита В является канцерогенным для человека (группа 1).

Вирус гепатита С ^^). Частота носительства HCV в различных регионах колеблется с менее чем 1% в Европе до 1-3% в странах Ближнего Востока и Азии. HCV чаще всего передается парентеральным путем. К группе риска, в первую очередь, относятся нарко­маны, больные, которым проводится гемодиализ и частые переливания крови, а также медицинские ра­ботники. Передача HCV половым путем или перина­тально происходит реже. Инфекция HCV обычно приобретает хронический характер и вызывает тя­желый хронический гепатит, а в дальнейшем цирроз. Тестом инфицированности HCV является выявление в сыворотке крови антител к HCV или непосред­ственно РНК вируса.

Результаты эпидемиологических исследований по­казали, что наличие антител к HCV, т.е. инфицированность HCV является маркером повышенного рис­ка печеночно-клеточного рака. На основании анали­за существующих эпидемиологических данных, ра­бочая группа МАИР по оценке канцерогенного риска пришла к выводу, что хроническое носительство ви­руса гепатита С является канцерогенным для чело­века, а HCV отнесен к группе 1 (доказанных канцеро­генов).

Для профилактики гепатита В и первичного рака пе­чени успешно применяется вакцина против HBV (Вакцины против HCV не существует). Во многих странах Азии и Африки принята практика массовой вакцинации новорожденных. В западных странах ре­комендуется тестирование на HВsAg всех беремен­ных женщин, а младенцам, рожденным от HВsAg по­ложительных женщин, проводится вакцинация. Од­нако учитывая рост распространенности инфекции HВV, связанный с увеличение количества переме­щающихся и мигрирующих из страны в страну, с кон­тинента на континент людей, необходимо рассмот­реть возможность повсеместной вакцинации против HBV. Кроме того, важное значение имеет гигиениче­ская профилактика, включая строгий контроль пере­ливаемой крови и ее дериватов, использование од­норазовых шприцов и игл. Необходимо строго кон­тролировать использование одноразовых игл и при их немедицинском применении, как, например, при акупунктуре, татуировке и т.д.

Вирус папилломы человека. Вирус папилломы чело­века (HPV) чаще всего передается половым путем. Возможны также перинатальный и оральный путь передачи инфекций. Процент носительства HPV наиболее высок среди сексуально активных моло­дых людей. Частота инфицированности одинаково высока среди обоих полов. Заражение HPV приводит к развитию кондилом и папиллом половых органов и других слизистых оболочек, а также папиллом и бо­родавок на коже.

Результаты эпидемиологических исследований под­тверждают, что HPV 16 и 18 типов этиологически связаны с раком шейки матки. Суммируя результаты этих исследований, в которых для выявления ДНК HPV использовался метод PCR, показатели ОР по данным большинства исследований варьируют в пределах 25-100.

На основании анализа существующих научных дан­ных рабочая группа МАИР пришла к заключению, что HPV 16 и 18 типов являются канцерогенными для человека.

Получена и успешно апробирована профилактиче­ская вакцина против HPV 16 типа. Разрабатывается мультивалентная вакцина против наиболее часто встречающихся типов HPV, применение которой мо­жет стать наиболее эффективным методом профи­лактики рака шейки матки. Первостепенное значение для профилактики HPV инфекции имеет половая ги­гиена, исключение случайных половых контактов и использование кондомов.

Helicobacter Pylori. Инфицированность Helicobacter Pylori (HP) тесно коррелирует с возрастом и выше среди бедных слоев населения. Инфицированность этой бактерией выше среди населения живущего в неадекватных коммунальных условиях, скучено. Ча­стота HP положительных людей значительно ниже среди населения развитых стран и продолжает сни­жаться. Инфицированность НР может приводить к развитию хронического гастрита и язвы желудка. Кроме того, у очень небольшой части HPинфицированных развивается аденокарцинома или В-клеточная лимфома желудка.

Мета-анализ 10 когортных исследований, в которых изучались образцы крови, взятые у здоровых людей, у которых впоследствии развился рак желудка, и контрольной группы, которая также представляла членов когорты, показал, что у инфицированных HP статистически достоверно повышен риск развития рака желудка. Ассоциация наиболее выражена для рака дистального отдела желудка, при котором ОР, связанный с HP, повышен с 6 раз. В Европе причи­ной более 60% рака желудка является инфекция НР.

Рабочая группа МАИР пришла к заключению, что инфицированность НР является канцерогенной для человека (группа 1).

Работа над вакциной против Нelicobacter РуЬп пока не принесла успеха. Лечение инфекции с использо­ванием антибиотиков и других антибактериальных препаратов не всегда эффективно, ввиду резистент­ности к антибиотикам и частоты рецидивов инфек­ции. Для профилактики инфекции НР необходимо создание нормальных коммунальных условий и со­блюдение элементарных гигиенических норм, ис­пользование индивидуальной посуды, мытье рук пе­ред приемом пищи и т.д.

Источник: http://www.ronc.ru/