Профилактика тромбозов и эмболий у взрослых, детей и новорожденных

Тромбоэмболизм как основаная причина заболеваемости и смертности у взрослых и у детей разных возрастных групп: полная характеристика. Трудности точной диагностики. Тромбопрофилактика и ее необходимость.

Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Дроздова И.А., Постернак Д.Г., Емельянов А.В., Проценко В.В., Луганский государственный медицинский университет, ГУ «Отделенческая больница станции Луганск» ГП «Донецкая железная дорога»

Резюме

Обзор литературы посвящен проблеме тромбоэмболизма — главной причине заболеваемости и смертности у взрослых и у детей разных возрастных групп. Несмотря на то что система гемостаза необходима для физиологического существования, патологическое формирование кровяного сгустка влечет за собой значительный риск для здоровья и может вести к тяжелым и длительным осложнениям. Диагностика может быть трудной: доступные тесты и их интерпретация спорны. Тромбопрофилактика не является установленной практикой, хотя исследования показали, что риск тромбоэмболизма достаточно высок у пациентов как хирургического, так и терапевтического профиля. Низкомолекулярные гепарины более эффективны для профилактики венозного и артериального тромбоэмболизма, чем нефракционированный гепарин, проще в управлении и контроле.

Введение

Венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в современной медицине сохраняют свою актуальность. На фоне общего снижения операционной летальности данная патология становится доминантным послеоперационным осложнением как у взрослых, так и у детей разных возрастных групп. Экономические затраты на диагностику и лечение венозных ТЭО достаточно высоки и имеют стойкую тенденцию к увеличению во всем мире. Следует помнить о материальных и психоэмоциональных аспектах длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности и постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации больных, значительного снижения их социальной активности и качества жизни [1, 13, 35]. Мировая статистика отмечает неуклонный рост количества заболеваний, сопровождающихся тромбозами и эмболиями [9]. Обзорный экскурс проблемы острых венозных тромбозов (ОВТ) сделал С. Allegra (Италия, 2007) на международном флебологическом конгрессе «UIP — Киото — 2007». Он отметил, что в Северной Америке и европейских странах ежегодная частота новых случаев ОВТ составляет 160 на 100 тыс. населения.

У детей и новорожденных тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также не является редким осложнением критических состояний, операций по трансплантации почек и печени, проведения гемодиализа и химиотерапии [16]. Посттромбофлебитический синдром служит причиной развития тяжелых форм хронической венозной недостаточности с венозными трофическими язвами, ежегодная частота которых — 300 новых случаев на 100 тыс. населения, или 25 % от всех язв нижних конечностей. Частота тромбоэмболии легочной артерии, более грозного осложнения, составляет в среднем 70 на 100 тыс. населения в развитых странах. В Украине такая статистика не ведется, но можно предположить, что в нашей стране ситуация примерно такая же [10]. Несмотря на важность данной проблемы и мощную доказательную базу многие врачи-клиницисты продолжают скептически относиться к необходимости проведения тромбопрофилактики. Распространено мнение, что тромбоз или тромбоэмболия, в частности ТЭЛА, являются дежурным диагнозом, когда нет возможности установить иную причину ухудшения состояния или гибели больного. В Украине проведено большое исследование по изучению распространенности ТЭЛА у пациентов стационара за 1992–2002 гг., включившее свыше 200 тыс. пациентов всех отделений 2 клиник г. Киева: центральной клинической больницы и клинической больницы № 9. Смертность от всех причин составила около 5 тыс., из них более чем у 1800 человек на вскрытии обнаружена тромбоэмболия легочной артерии [10]. Такая ситуация предполагает постоянный поиск методов эффективной тромбопрофилактики.

Единство патогенеза венозных и артериальных тромбозов

Необходимо отметить, что долгое время венозные и артериальные тромбозы и эмболии рассматривались как отдельные процессы. В настоящий момент существует мнение, что это различные направления одной патологии, пусковым механизмом которой является дисфункция эндотелия [19]. Основными источниками эмболии периферических артерий в настоящее время принято считать заболевания сердца (95 % всех случаев). При этом 50 % составляют атеросклеротические кардиопатии (тромб обычно локализуется в левом желудочке). Из внесердечных источников эмболий первое место занимает аневризма аорты (34 %), затем аневризма подключичной артерии, тромбоз вен большого круга кровообращения, пневмония, опухоли легких. Источник эмболии остается неизвестен у 8 % больных. У большинства больных с эмболиями отмечаются различные нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, которые способствуют внутрисердечному тромбообразованию [23]. Согласно анализу 25-летней динамики профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения Украины, по состоянию на 2007 год, представленному И.М. Горбась, эмболии являются причиной смерти в 63 % случаев. Ишемическая болезнь сердца составляет 65 %, сосудистые поражения головного мозга — 21 %, другие сердечнососудистые заболевания — 14 % [5]. Острый артериальный тромбоз крайне редко развивается в здоровых артериях. Более чем в 90 % случаев он возникает у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий атеросклеротического и эндангиитического генеза (повреждение эндотелия). Более редкими причинами тромбоза являются две другие составляющие — нарушение свертывающей системы крови и замедление кровотока.

Согласно классической триаде Р. Вирхова, «тремя китами» венозного тромбоза являются: повышение свертываемости крови (состояние гиперкоагуляции), замедление кровотока (венозный стаз) и травмирование сосудистой стенки (повреждение эндотелия) [42]. Расшифровка механизмов регуляции гемостаза обнаружила принципиальную роль тромбоцитов, тканевого фактора (ТФ) и дисфункции эндотелия в развитии артериального тромбоза. Механизм образования тромбов в артериях и венах в значительной степени связан с различной скоростью кровотока, определяющего структурные особенности и состав тромбов [19]. Тромботические осложнения — это формирование фибрин-тромбоцитарных сгустков на различных участках сосудистого русла, которые приводят к ишемии органов и тканей, наиболее опасной — в артериальном русле, так как способствует развитию полиорганной недостаточности. Тромбообразование гораздо чаще происходит на уровне капилляров, становясь причиной микроциркуляторных нарушений. В инициации свертывания большое значение принадлежит компонентам сосудистой стенки. Основным пусковым механизмом активации свертывания является экспозиция тканевого фактора в области повреждения эндотелия. Эндотелию принадлежит основная роль в регуляции гемостаза [45]. Cтабильную работу системы гемостаза обеспечивают механизмы саморегуляции, являясь связующим звеном всех составляющих. Современная стратегия профилактики предполагает комплексное воздействие на основные элементы системы регуляции агрегатного состояния крови — эндотелий сосудистой стенки, тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови [12, 37].

Рациональность профилактических мероприятий

Доступные меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде, продолжаться во время и после операции. Решение о назначении профилактических мероприятий принимают анестезиологи в сотрудничестве с хирургами. Перед плановой операцией эффективной и доступной мерой является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Активизация больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление (бинтование эластическим бинтом от основания пальцев до верхней трети голени). Во время оперативного вмешательства, в раннем послеоперационном периоде, а также у пациентов отделения интенсивной терапии, которые находятся в состоянии медикаментозного сна, на ИВЛ или в коме, лучше использовать бинты длинной растяжимости, создающие более высокое давление в покое. Важно помнить, что результаты применения эластических бинтов непосредственно зависят от методики бинтования — при более высокой компрессии проксимальных сегментов вен или неправильной фиксации бинты не ускоряют кровоток, а усиливают венозный застой, соответственно повышая риск тромбозов. Вероятно, поэтому при рутинном применении бинтов их эффективность близка к эффекту плацебо в отличие от эластических компрессионных гольфов или чулок, практически исключающих угрозу ятрогенного венозного застоя [3, 6].

Из фармакологических методов профилактики у больных хирургического профиля с высоким и средним риском развития ТЭО в практике широко применяются антикоагулянты прямого действия. В настоящее время разработаны рекомендации по введению антикоагулянтов с целью предоперационной профилактики ТЭО, базируемые на доказательной медицине [8, 29, 30]. Антикоагулянтная терапия относится к одному из наиболее востребованных в практической медицине подходов. Это высокоэффективные препараты, которые показаны в самых разных клинических ситуациях — от неотложных лечебных вмешательств до длительной поддерживающей и профилактической терапии. Их эффект проявляется в улучшении реологических свойств крови и антитромботическом действии, поэтому антикоагулянты являются важнейшей составляющей базисной терапии острого коронарного синдрома, острых нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозов глубоких вен нижних конечностей, пороков сердца, мерцательной аритмии и других сердечно-сосудистых заболеваний, а также широко используются в общей хирургии для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде.

Характерологические особенности гепаринов

Гепарин — гликозаминогликан, естественный метаболит тучных клеток, вырабатывается в печени, легких, кишечнике, обладает различными свойствами. Не имеет определенной формулы, представляя смесь отрицательно заряженных сульфатированных мукополисахаридов. Молекулярная масса его молекул от 3000 до 60 000 дальтон, в среднем 16 000 [40]. В физиологических условиях гепарин выделяется тканевыми базофилами, но не поступает в кровь, а используется локально и принимает участие в регуляции межклеточных взаимодействий в соединительной ткани, снижая активность гистамина и изменяя электрический потенциал сарколеммы, приводя к блокаде фагоцитоза, торможению роста клеток, изменению их метаболической активности. Антикоагулянтные свойства гепарина становятся значимыми при нарушении микроциркуляции под воздействием любых внешних или внутренних факторов, что ведет к стазу, тромбозу, отеку тканей. Данное действие гепарина является лишь одним из механизмов, с помощью которых гепарин не только предупреждает тромбоз, но и способствует восстановлению среды обитания клеток, обеспечивает им полноценную доставку пластических и энергетических веществ [6]. Связывая антитромбин III, гепарин тормозит активность тромбина, который катализирует превращение фибриногена в фибрин. При высоком содержании в крови гепарина он нейтрализует тромбин через «кофактор гепарина II». Комплекс «гепарин — АТ» угнетает другие факторы свертывания IXa, Xa, XIa, XIIa. Гепарин намного слабее блокирует тромбин и фактор Ха, если последние связаны с фибрином (тромбом). Этим объясняется необходимость большей дозы гепарина для лечения тромбозов по сравнению с дозой, применяемой для профилактики. При внутривенном введении гепарина большая часть его связывается в крови крупномолекулярными гликопротеинами — фибриногеном, фибронектином и др., в основном острофазовыми белками. Повышение уровня этих белков при ряде заболеваний ослабляет действие гепарина. Ослабление действия гепарина происходит и при снижении уровня АТ при интенсивном его потреблении для инактивации факторов свертывания. Это необходимо учитывать при применении гепарина у больных с нефротическим синдромом и др. состояниях, сопровождающихся снижением АТ и повышением острофазовых белков. В последние годы открыта еще одна функция гепаринов — при фиксации на эндотелиальных клетках они стимулируют поступление в кровь ингибитора внешнего пути свертывания, запускаемого тканевым фактором (TFPI), который, в свою очередь, блокирует протромбиназный комплекс [11]. Для оценки антикоагулянтного действия гепарина измеряется активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Удлинение АЧТВ в 1,5–2,5 раза при введении гепарина по сравнению с исходным показателем тормозит распространение тромба. Но такой контроль возможен далеко не в каждом лечебном учреждении, поэтому правильное, в достаточном количестве назначение гепарина в нашей медицине — явление редкое. Гепарин обладает не только антикоагулирующим действием, но угнетает активность гиалуронидазы, активирует в некоторой степени фибринолитические свойства крови, улучшает коронарный кровоток. Введение гепарина в организм сопровождается некоторым понижением содержания холестерина и β-липопротеидов в сыворотке крови. Оказывает просветляющее действие на липемическую плазму. Гиполипидемическое действие гепарина связано главным образом с повышением активности липопротеиновой липазы, участвующей в выведении хиломикронов из крови. Из-за опасности кровотечений гепарин в качестве гипохолестеринемического средства не применяется. Имеются данные о наличии у гепарина иммуносупрессивных свойств, что дает основание для возможного его использования при некоторых аутоиммунных заболеваниях (гломерулонефрит, гемолитическая анемия и др.), а также для предупреждения кризов отторжения при трансплантации почки у человека. Одним из механизмов иммуносупрессивного действия является, по-видимому, подавление кооперативного взаимодействия Т-иВ-клеток.

Аналогичными свойствами обладают и коммерческие аналоги гепарина, однако есть одно принципиальное отличие препаратов от эндогенного вещества. Все они представляют собой гетерогенную смесь молекул с разной длиной полимерной цепи. В первую очередь это касается, конечно, нефракционированного гепарина (НФГ) — смеси фракций с молекулярной массой от 3000 до 40 000 Д. Молекулы, имеющие такую массу, безусловно, отличаются по своим свойствам. Они поразному всасываются в месте подкожной инъекции, по-разному связываются с белками плазмы крови, с эндотелием, с макрофагами, белками острой фазы. Только часть этих молекул достигает своей мишени — вступает в реакцию с антитромбином. Какая это будет часть, в конкретной клинической ситуации предсказать очень сложно, соответственно, мало предсказуемым оказывается и клинический эффект НФГ. При подкожном введении НФГ ожидаемый уровень гипокоагуляции в течение 1 сут. достигается только у 30 % пациентов [6]. У остальных эффект оказывается слабее, а риск тромбоза выше, или, наоборот, отмечается повышенная кровоточивость. При назначении НФГ для профилактики венозного тромбоза АЧТВ не контролируют, и в этом случае вероятность недостаточных или побочных эффектов применения НФГ оказывается еще выше. Вероятно, поэтому данные наиболее крупных исследований, посвященных эффективности НФГ как средства профилактики венозного тромбоза, свидетельствуют о том, что НФГ уменьшает вероятность развития тромбоза глубоких вен только у больных с умеренным риском, т.е. когда необходимость специфической профилактики остается вообще недоказанной. Как известно, основные эффекты НФГ — антитромбиновый и антитромбопластиновый. В основе этих эффектов лежит взаимодействие комплекса «гепарин — АТ III с тромбином» и комплекса «гепарин — АТ III с рядом факторов свертывания» (Ха, XIIa, XIa, IXa). Для ингибирования тромбина необходимы, как минимум, 18 сахарных остатков в молекуле гепарина, что возможно при молекулярной массе не менее 5400 Д. Соотношение у НФГ анти-IIa-и анти-Ха-активности составляет 1 : 1. Вследствие гетерогенности структуры НФГ имеет биодоступность лишь 30 %, так как связывается с множеством белков, клеток (макрофаги, клетки эндотелия и т.д.). Под влиянием антигепаринового фактора тромбоцитов (фактор IV) НФГ образует комплекс «гепарин — фактор, вызывающий гепариновую иммунную тромбоцитопению» в результате образования антител к этому комплексу (наиболее опасная форма тромбоза). В последние годы значительно изменился взгляд на патогенез иммунных тромбозов. В настоящее время основную роль отводят связыванию антител через различные протеины с клетками крови (тромбоциты и др.) или мембраной эндотелиальных клеток с последующей активацией протромботических механизмов этими клетками через их FcgRII-рецепторы или через комплементарный каскад. При всех иммунных тромбозах независимо от генеза происходит внутрисосудистая агрегация тромбоцитов. Наиболее изученными на сегодняшний день считаются механизмы возникновения гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ) и тромбоза, обусловленного ГИТ. Различают 2 типа ГИТ: наиболее частый I тип имеет раннее начало, сопровождается легкой тромбоцитопенией, возможно, связанной со способностью фракций гепарина (в основном нефракционированного), не обладающих антикоагулянтной активностью, усиливать небольшую активность тромбоцитов; тип II обусловливает спорадические, изолированные случаи тяжелой тромбоцитопении с поздним началом, иммуноспровоцированные и часто ассоциирующиеся с катастрофическим тромбозом. Кроме этого, истощение АТ III при длительном применении гепарина натрия в больших дозах может вызвать состояние гиперкоагуляции и стать причиной тромбоза. Увеличение дозы препарата в такой ситуации не приводит к антикоагулянтному эффекту [20, 36, 43]. Низкие дозы гепарина могут расшатывать систему гемостаза и приводить к артериальным и венозным тромбозам. Лечение кровотечений осуществляют антидотом гепарина. Снижение количества тромбоцитов ниже критического уровня — показания к временной или постоянной отмене гепарина. К другим побочным влияниям НФГ относятся остеопороз, алопеция, некроз кожи, вторичный гиперальдостеронизм, феномен рикошета, возможно проявление реакции гиперчувствительности [2]. Однако эти осложнения гепаринотерапии не имеют такого большого клинического значения, как гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Есть еще одно обстоятельство, которое остается за рамками фармакологических исследований. При переводе боль
ных на непрямые антикоагулянты ежедневно контролировать МНО, подбирать дозу препарата, лечить осложнения или устранять побочные эффекты должны лечащие врачи (хирурги, ортопеды), которые не всегда успешно выполняют эту задачу. Существуют убедительные доказательства того, что этот фактор существенно влияет на качество профилактики венозных тромбозов. Так, по данным недавно проведенного исследования, включавшего ретроспективный анализ историй болезни 3778 пациентов ортопедического профиля, находившихся на лечении в 32 ортопедических стационарах, было установлено, что профилактика проводилась только 85,6 % пациентов с очень высоким риском, при этом у 49,4 % пациентов с развившимися в последующем ТГВ и/или ТЭЛА применение гепарина было прекращено до получения эффекта варфарина [6].

Последние 5–7 лет в клиническую медицину активно внедряются низкомолекулярные гепарины (НМГ), зарекомендовавшие себя с лучшей стороны, так как в большинстве случаев проявляют большую противотромботическую активность и достоверно гораздо более низкую выраженность геморрагических осложнений и других побочных эффектов. В 70-е годы было обнаружено, что при деполимеризации гепарина гепариназой снижается его способность удлинять АЧТВ, но сохраняется способность инактивировать фактор Ха. Оказалось, что снижение молекулярной массы гепарина вело к способности лишь инактивировать фактор Ха. НМГ имеют более высокую биодоступность (около 98 %), чем НФГ, больший период полужизни, меньше связываются с различными белками, клетками. В отличие от НФГ их почечный клиренс значительно преобладает над клеточным (что важно учитывать у больных с почечной недостаточностью). Значительно меньшая часть НМГ в сравнении с НФГ связывается с клетками эндотелия, что также обеспечивает длительную циркуляцию в плазме (в 2–4 раза дольше). Противотромботический эффект НМГ долго связывали исключительно с анти-Ха-активностью, пока не выяснилось, что только 30 % активности НМГ осуществляется через АТ III, а 70 % — через так называемый ингибитор внешнего пути свертывания TFPI, взаимодействие с гепарин-кофактором II, ингибицию прокоагулянтного действия лейкоцитов, активацию фибринолиза, модуляцию сосудистого эндотелия (рецепторно-и нерецепторнообусловленную). Это объясняет, почему у пациентов сохраняется «антитромботическое состояние» после подкожного введения профилактической дозы НМГ в течение 24 ч, несмотря на то что уже через 12 ч после инъекции анти-Ха-активность не обнаруживается. TFPI-фактор, или липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции, является мощным естественным ингибитором внешнего пути свертывания. НМГ значительно повышают его уровень в крови. TFPI-фактор контролирует обусловленный фактором Ха механизм отрицательной обратной связи и ингибирует ряд комплексов, которые через образование протромбиназы ведут к генерации тромбина и затем фибрина. TFPI имеет и другие фармакологические свойства как потенциальное антитромботическое средство: это ингибитор образования протеаз, прямой ингибитор фактора Ха и эластазы, ингибитор, обусловленный ТФ активации тромбоцитов и макрофагов; он взаимодействует с липопротеинами низкой плотности с изменением их патогенетической роли (особенно при атеросклерозе), взаимодействует с эндотелием сосудов, обеспечивает модуляцию эндогенных гликозаминогликанов, нейтрализует эндогенно образующийся ТФ. В нормальных физиологических условиях TFPI синтезируется в микроваскулярном эндотелии и в небольших количествах мегакариоцитами и макрофагами и не синтезируется нормальными гепатоцитами или эндотелием крупных сосудов. Незначительные количества TFPI исходят из фибробластов, но при активации этих клеток уровнь TFPI повышается в 6–8 раз. Преимуществом НМГ является их способность препятствовать образованию тромбина. Если учесть меньшую зависимость противотромботического эффекта НМГ от уровня АТ III, чем у НФГ, то можно думать о применении НМГ у больных с дефицитом АТ III. Также у НМГ сохраняется стимуляция системы протеина С низкими концентрациями тромбина. Активированный тромбомодулином протеин С и его кофактор протеин S инактивируют плазменные факторы свертывания VIII и V, что удлиняет время кровотечения. НМГ не вызывают гипокоагуляции, поскольку противотромботический эффект направлен на ингибцию Ха-фактора и внешнего пути свертывания крови; в гораздо меньшей мере подвержены влиянию антигепаринового фактора 4 тромбоцитов, соответственно крайне редко вызывают тромбоцитопению и не обусловливают иммунных тромбозов [11, 21]. Учитывая механизм действия НМГ и результаты их применения в широкой клинической практике, большинство исследователей считают, что нет необходимости в лабораторном контроле при использовании НМГ в профилактических целях. Тем не менее оценку их антикоагулянтного эффекта можно проводить по анти-Ха-активности, исследовать такие маркеры тромбофилии, как комплекс «тромбин — антитробмин», фрагмены F1+2 протромбина и особенно продукты деградации фибрина-фибриногена. Установление отсутствия трансплацентарного перехода НМГ открыло большие возможности широкого применения его в акушерской практике, особенно у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с АФС и при ряде состояний, сопровождающихся тромбофилией и внутрисосудистым свертыванием
крови. Преимущественное воздействие НМГ на внешний путь свертывания крови открывает заманчивую перспективу лечения эндотелиальных изменений при гестозах. Длительность профилактических мероприятий обычно составляет 7–14 сут. В связи с этим особый интерес представляет практика длительного амбулаторного применения НМГ, когда больной с высоким риском тромбоэмболических осложнений продолжает получать ежедневные инъекции препарата и после выписки из хирургического стационара [40]. Их логично продолжать, пока существуют основные факторы риска, явившиеся причиной для начала профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий (действующие сами по себе или приобретающие особое значение в сочетании с другими факторами риска) — необходимость соблюдения постельного режима, острое терапевтическое заболевание или обострение хронического процесса, связанные с повышенным риском тромбообразования, и др.

Преимуществом НМГ перед НФГ в детской практике является уменьшение числа ТЭО и побочных реакций — кровотечения при использовании препаратов отмечены у 4–5 % больных, НФГ — 6–8 %, тромбоцитопения соответственно у 1–2 % и 30 % больных. При использовании эноксапарина рекомендуется доза в среднем 1 мг/кг (от 0,55 до 1,5) каждые 12 часов подкожно в течение 7–10 дней. У детей до 2 месяцев профилактическая доза составляет 1 мг/кг, лечебная — 1,5 мг/кг в течение 2–5 дней. При лечении большими дозами (более 1 мг/кг) или в случаях длительного курса лечения (более 10 дней) необходимо контролировать уровень тромбоцитов, гематокрита, гемоглобина. Анти-Ха-фактор рекомендуется исследовать в большей степени у новорожденных и только при интенсивном лечении, а также для более четкого подбора доз [16].

Выбор препарата

В течение последних 10–20 лет в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений достигнуты значительные успехи. Вместе с тем следует признать, что, хотя существует несколько возможных путей предупреждения этого вида послеоперационных осложнений, в широкой практике реально осуществима и эффективна лишь медикаментозная профилактика. Несмотря на достоинства низкомолекулярных гепаринов в профилактике тромбозов, их широкое использование в нашей стране ограничено ввиду высокой стоимости этих препаратов. Поэтому остается актуальным применение нефракционированного гепарина как с целью лечения, так и с целью профилактики ТЭО у разных категорий пациентов. За последние годы перечень препаратов, применяемых для профилактики венозного тромбоза, значительно изменился. Появились и появятся в ближайшем будущем новые средства с селективным и соответственно более предсказуемым действием на систему гемостаза. Каждый из этих препаратов может иметь особенности действия, но одно общее свойство будет всегда — применение антикоагулянтов увеличивает опасность кровотечений. Такая закономерность понятна — первичная тромбоцитарная пробка, которая образуется в месте повреждения сосудистой стенки, обеспечивает лишь временную остановку кровотечения. В дальнейшем процесс происходит с участием тромбина, который вызывает реакцию высвобождения и вторую волну агрегации тромбоцитов, превращая ее в уже необратимую и, в то же время, активируя образование фибрина, ведет к образованию фибринтромбоцитарной пробки, т.е. к устойчивому гемостазу в зоне операции. Поскольку вторичная активация тромбина зависит от активности остальных факторов коагуляции, очевидно, что применение любых неселективных (гепарины) или селективных ингибиторов плазменных факторов будет нарушать процесс окончательного гемостаза. При этом чем сильнее действие препарата на процессы тромбообразования, тем больше вероятность геморрагических осложнений. Применение более селективных антитромботических препаратов позволяет решить главную проблему профилактики тромбоэмболических осложнений — проблему сложного для каждого хирурга и анестезиолога выбора между опасностью кровотечения, связанного с проведением периоперационной профилактики, и риском тромбоэмболических осложнений при отказе от назначения препаратов. Применение современных более эффективных и менее опасных антитромботических препаратов приведет к улучшению результатов лечения, уменьшению риска послеоперационных осложнений и повышению качества дальнейшей жизни пациентов.

От тромбозов различной локализации погибает больше людей, чем в совокупности от рака груди, предстательной железы, СПИДа и ДТП [22]. Тромбопрофилактика — это предупреждение развития венозных и артериальных тромбозов. Она является достаточно надежным щитом, предотвращающим развитие катастрофы. В настоящее время в модели отношений «доктор — тромбоз» последний занимает лидирующее положение, поэтому относиться к проблеме необходимо крайне серьезно. Назначение антикоагулянтов должно стать стандартом при лечении больных с различными патологиями, имеющих клинически подтвержденные риски тромбообразования. Также клиницистам необходимо четко понимать, что НМГ и НФГ не взаимозаменяемы, учитывая разные механизмы воздействия данных препаратов на систему гемостаза и вследствие этого различный эффект на макроорганизм. При наличии показаний к назначению гепаринов для профилактики тромбозов использование НМГ является более целесообразным и логичным.

Выводы

1. Дисфункция эндотелия является пусковым механизмом формирования тромбообразования артериальных и венозных сосудов.
2. Медикаментозная профилактика тромбоэмболизма у пациентов группы риска является наиболее эффективной.
3. Современная стратегия профилактики предполагает комплексное воздействие на основные элементы системы регуляции агрегатного состояния крови — эндотелий сосудистой стенки, тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови.
4. Применение селективных антитромботических препаратов позволяет решить главную задачу профилактических мероприятий — проблему сложного выбора между опасностью кровотечения, связанного с проведением периоперационной профилактики, и риском тромбоэмболических осложнений при отказе от назначения препаратов.

Литература

1. Артеріальні, венозні тромбози та емболії. Профілактика та лікування: Наукове видання. Український національний консенсус. — К.: ЗАТ «Віпол», 2006. — 72 с.
2. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармокопрофилактики и терапии. — М.: Ньюдиамед, 2000. — С. 39-74.
3. Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Международный флебологический конгресс «UIP-Киото2007» // Consilium Medicum. Хирургия. Приложение. — 2007. — С. 2.
4. Бокарев И.Н., Потапова Л.В., Кондратьев Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика // Consilium Medicum. Хирургия. — 2005. — № 7. — С. 1.
5.  Горбась И.М., Гершем Б., Гуетта В. и др. Международный кардиологический саммит: междисциплинарный взгляд на проблемы сердечнососудистых заболеваний // Здоров’я України. — 2008. — № 15–16. — С. 24-26.
6. Замятин М.Н., Стойко Ю.М., Воробьев А.В. Профилактика венозных тромбозов у стационарных больных // Consilium Medicum. Хирургия. — 2006. — № 8. — С. 11.
7. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Мишнев А.Д. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2002. — 8 (1). — С. 17-21.
8. Клигуненко Е.Н., Доценко В.В. Система гемостаза и венозный тромбоз (последствия, профилактика, лечение). Часть II // Медицина неотложных состояний. — 2008. — 4. — С. 17-22.
9. Кондратьева Т.Б., Макаров В.А. Применение гепаринов в клинической практике. С Интернет-сайта InteLads: Copyright Русский медицинский журнал 2006–2007.
10. Мишалов В.Г., Амосова Е.Н. Тромбоэмболия легочной артерии: дискуссия продолжается // Здоров’я України. — 2007. — 5. — С. 5-7.
11. Решетняк Т.М., Кондратьева Л.В. Низкомолекулярные гепарины в ревматологии: патогенетическое обоснование применения // Consilium Medicum. Ревматология. — 2005. — 8/7.
12. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология — М.: Медицина, 2001. — С. 390-408.
13. Саенко В.Ф., Костылев М.В., Сморжевский В.И., Поляченко Ю.В. Профилактика венозных тромбозов и эмболий. — К.: Аконит, 2003. — 206 с.
14. Смаржевский В.И. Современные аспекты профилактики тромбоэмболических осложнений // Здоров’я України. — 2008. — С. 11-43.
15. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Профилактика тромботических осложнений в послеоперационном периоде в гинекологии // Гинекология.— 2006. — № 8. — С. 1.
16.  Усенко Л.В., Срибнюк С.В., Слива В.И., Панченко Г.В. Низкомолекулярные гепарины в анестезиологии и интенсивной терапии (методические рекомендации). — Днепропетровск, 2001. — 41 с.
17. Чернуха Л.М., Никульников П.И., Гуч А.А., Артеменко М.О. Венозные тромбозы нижних конечностей: возможно ли решение проблемы сегодня? // Здоров’я України. — 2007. — 18. — P. 5-7.
18. Яременко О.Б. Антифосфолипидный синдром // Здоров’я України. — 2007. — 12/1. — 78-80.
19. Agnelli G., Becattini C. Venous thromboembolism and atherosclerosis: common denominators or different diseases? // J. Thromb. Haemost. — 2006.— 4. — P. 1886-1890.
20. Arepally G.M., Maver I.M. Antibodies from patients with heparin-induced thrombocvtopenia simulate monocytic cells to express tissue factor and secrete interleukin8 // Blood. — 2000. — 98. — P. 1252
21.  Fareed J., Jeske W., Hoppensteadt D. LMWH: pharmocologic profile and product differentiation // Am. J. Cardiol. — 1998. — 82/3. — 10 p.
22. Fitzmaurice D.A., Murray E. Thromboprophylaxis for adults in hospital // BMJ. — 2007. — 334(7602). — P. 1017-1018.
23. Fuster V., Moreno P.R., Fayad Z.A., Corti R., Badimon J.J. Atherothrombosis and high-risk plaque: part I // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — 46(6).— P. 937-954.
24.  Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., Bergqvist D., Lassen M.R., Colwell C.W. and Ray J.G. Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. — 2004. — 126. — P. 338S-400S.
25. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., Heit J.A., Samama C.M., Lassen M.R., Colwell C.W. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based  Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. — 2008. — P. 381S-453S.
26. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism // Lancet. — 2004. — 363(9417). — P. 1295-1305.
27. Hacking N.M., Hellewell A., Sadler P. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary em-bolus // Anaesthesia & Intensive care medicine. — 2006. — Vol. 7, № 12. — P. 449-452.
28.  Hansson P., Welin L., Tibbin G., Ericson H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population // Arch. Intern. Med. — 1997. — 157. — P. 1665-7.
29. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy. — London: BD Decker Inc. Hamilton, 2005.— P. 122.
30. Hirsh J. Guidelines for prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery. Summary of the American College of Chest Physicians. — London: BD Decker Inc. Hamilton, 2005. — P. 3.
31.  Hong C., Zhu F., Du D. Coronary artery calcification and risk factors for atherosclerosis in patients with venous thromboembolism // Atherosclerosis. — 2005. — 183. — P. 169-174.
32. Kakkar A.K. Prevention of venous thromboembolism in general surgery. — Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2006. — P. 1361-1367.
33. Lowe G.D. Is venous thrombosis a risk factor for arterial thrombosis? // Lancet. — 2007. — 370. — P. 1742-1744.
34.  Lyman G.H., Khorana A.A., Falanga A. American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer // J. Clin. Oncol. — 2007. — 25(34). — P. 5490-5505.
35. Mazzolai L., Duchosal M.A. Hereditary Trombophilia and Venous Thromboembolism: Critical Evaluation of the Clinical Implications of Screening // Eur. J. Vasc. and Endovasc. Surgery. — 2007. — 34 (4). — P. 483-488.
36. Newman P.M., Chong B.H. Heparin-induced thrombocytopenia: new evidence for the dynamic binding of purified anti-PF4-heparin antibodies to platelets and the resultant platelet activation // Blood. — 2000. — 96. — P. 182-7.
37. Optimizing anticoagulation technology in the hospital setting safe and cost-effective strategies for thrombosis prophylaxis and treatment. Findings and recommendations of the CLOT (Cost-Lowering Options for Optimizing Thromboprophylaxis) clinical consensuspanel, 2006.
38. Prandoni P., Bilora F., Marchiori A. An association between atherosclerosis and venous thrombosis // N. Engl. J. Med. — 2003. — 348. — P. 14351441.
39. Sorenson H.T., Horvath-Puko E., Peder-sen L. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20 year cohort study // Lancet. — 2007. — 370. — P. 1773-1779.
40. Tapson V.F., Hyers T.M. Antithrombotic Therapy Practices in US Hospitals in an Era of Practice Guidelines // Arch. Intern. Med. — 2005. — 165.— P. 1458-1464.
41.  The Seventh ACCP conference on antithrombolytic and thrombolytic therapy // Chest. — 2004. — Vol. 126 (3 Suppl.). — P. 179S-187S.
42. Virchow R.L.K. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. — Frankfurt am Main: Von Meidinger & Sohn, 1856. — P. 219-732 (English translation by A.C. Matzdorff and W.R. Bell. Thrombosis and Emboli. — Canton,Massachusetts, Science History Publications, 1998).
43. Warkentin T.E. Clinical picture of heparin-induced thrombocytopenia. — New York: Marcel Dekker Inc., 2001. — P. 43-86.
44. White R.H., Zhou H., Romano P.S. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures // Thromb Haemost. — 2003. — 90(3). — P. 446-455.
45. White R.H. The epidemiolodgy of venous thromboembolism // Circulation. — 2003. — P. 107.— 1-8.