Профилактика раневой инфекции после самопроизвольных родов

Эффективность применения комбинированного препарата Депантол для профилактики раневой инфекции после самопроизвольных родов. Результаты проведенных исследований.

 М.Е.Шляпников, К.Н.Арутюнян, Г.Н.Кривошеева, Л.А.Вырыпаева, Н.Я.Кондратьева, И.С.Кияшко, М.Мовсисян, М.Р.Гольфман Самарский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница №’ им. Н.И.Пирогова, Самара

Изучена эффективность применения комбинированного препарата Депантол для профилактики раневой инфекции после самопроизвольных родов. В ходе исследования дана микробиологическая характеристика инфекции эпизиотомных ран, определена чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Анализ расчета рейтинговых коэффициентов показал бесперспективность применения антибиотиков для профилактики и стартовой эмпирической терапии инфекционных пуэрперальных осложнений 1-го этапа. В качестве альтернативы предложено и клинически обосновано использование комбинированного препарата для местного применения, содержащего хлоргексидин и декспантенол, для профилактики раневой инфекции после самопроизвольных родов.

На протяжении многих лет проблема инфекционных заболеваний послеродового периода остается актуальной в клиническом акушерстве. Несмотря на то, что пуэрперальные осложнения 1-го этапа распространения    инфекции         занимают лидирующее   положение  в  структуре инфекционно-воспалительных заболеваний послеродового периода, настоящая проблематика достаточно редко оказывается в центре внимания как клиницистов, так и специалистов параклинических дисциплин. Данная ситуация объясняется сложившимся стереотипом отношения к инфекционным осложнениям, локализованным по ходу родового канала, как к нетяжелым заболеваниям, достаточно эффективно поддающимся местному лечению, не приводящим к генерализованной инфекции и связан- ным с ней серьезным системным, зачастую необратимым, осложнениям.

Однако, с другой стороны, исследования последних лет [7, 9] достаточно убедительно указывают на роль нарушений архитектоники тканей промежности, вульвы, влагалища и шейки матки, обусло- вленных деформацией в результате воспалительных изменений, в процессах дисбиоза биотопов женской репродуктивной системы и восходящего инфицирования внутренних гениталий. Кроме то- го, раневая пуэрперальная инфекция и эндомиометрит являются взаимоотягощающими состояни- ями у родильниц, требующими специфического подхода к выбору методов и схем антибактериальной терапии [11].

Цель исследования — оценка эффективности профилактики раневой инфекции у родильниц после самопроизвольных родов с использованием комбинированного препарата Депантол для локального введения у родильниц с высоким риском возникновения раневой инфекции после самопроизвольных родов.

Пациенты и методы

Проведены ретро- и проспективный анализы течения беременности, самопроизвольных родов и послеродового периода у 100 родильниц с высоким риском развития пуэрперальных инфекционных заболеваний и наличием эпизиотомных швов на промежности. Высокий инфекционный риск был рассчитан согласно рекомендациям, изложенным в ранее выполненных работах [6] с учетом ре- зультатов собственных исследований [12].

Микробиологическое исследование раневого отделяемого по ходу швов на промежности со стороны слизистой оболочки влагалища выполнено у 44 родильниц. При посеве раневого отделяемого материал забирали стерильным ватным тампоном до начала антибактериальной терапии у родильниц с эндометритом и помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). После инкубации пробирок в термостате при 37°С в течение суток из транспортной среды делали посевы на 5% кровяной агар.

 Выделенные    микроорганизмы   исследовались    на    чувствительность    к    антибиотикам  диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Силтона. В зависимости от размеров зоны задержки роста микроорганизмов характеризовалась чувствительность последних к различным антибактериальным препаратам, согласно МУК 4.2.1890-04, утвержденных Главным санитарным врачом РФ 04.03.2004. Микроорганизм считался резистентным к исследуемому антибиотику при размере зоны задержки роста 15 мм и менее, а от 16 мм — чувствительным. Систематизировали антибактериаль- ные препараты согласно классификации Л.С.Страчунского и др. [8]

С целью профилактики раневой инфекции 40 родильницам дважды в день во влагалище вводили комбинированный препарат Депантол в свечах в течение 5 ближайших после родов дней (основная группа), 60 родильниц — составили группу сравнения, в которой обработка эпизиотомных швов выполнялась по традиционной схеме — санация швов 3% раствором перекиси водорода с последую- щей обработкой 2% водным раствором марганцево-кислого калия.

Для оценки течения раневого процесса проводили цитологический контроль мазков-отпечатков со шва на промежности со стороны слизистой влагалища на 5-е сутки пуэрперия. Мазки окрашивали по методике Романовского-Гимзы и исследовали с количественным и качественным анализом сег- ментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, полибластов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов и фибробластов, используя микроскоп Nicon Alphaphot-2. Классифицировали цитологические изме- нения в мазках-отпечатках по периодам раневого процесса на дегенеративно-некротический, деге- неративно-воспалительный, регенеративный 1-й фазы и регенеративный 2-й фазы типы цитомор- фограмм [4, 5].

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с помощью прикладного пакета программ и использования электронных таблиц Microsoft Office Excel на основе обще- принятых методов вариационной статистики. Достоверность различий между параметрическими показателями определяли с помощью расчета коэффициента Стьюдента, достоверными считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше.

 Результаты исследования и их обсуждение

В результате исследования выявлено, что послеродовой период протекал благополучно у 84 роди- льниц. В 16 случаях  (16%) развились инфекционно-воспалительные пуэрперальные осложнения:

10 случаев изолированной раневой инфекции эпизиотомного шва, 6 случаев пуэрперального эндо- миометрита (включая 4 родильниц с моносимптомным течением заболевания — субинволюцией ма- тки), причем в 5 случаях — в сочетании с раневой инфекцией. Микроорганизмы, выявленные при по- севе отделяемого эпизиотомных швов, представлены на рис. 1.

Представленные данные наглядно демонстрируют, что в процессе послеродового восстановления вагинального биоценоза на фоне эпизиотомных швов на промежности лидирующими микроорганизмами являются стафилококки, клебсиелы и энтеробактер, являющиеся не только достаточно ве- роятными патогенами, но и наиболее частыми возбудителями пуэрперальной инфекции [1, 3, 10].

При анализе чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам обна- ружено, что наибольшую вероятную эффективность следует ожидать от препаратов, крайне редко используемых в акушерской клинической практике (рис. 2).

Для решения вопроса о приоритетности возможного использования антибиотиков для профилакти- ки и лечения раневой инфекции у родильниц нами использована методика расчета рейтингового коэффициента (РК) [13], отражающего суммарную чувствительность выделенного микроорганизма к той или иной группе антибактериальных препаратов и, следовательно, перспективность использо- вания последних. Расчет РК проводили по формуле:

РК = (А + В + С + …) / n х 0,01, где:

А, В, С и т.д. — чувствительность выделенного микроорганизма к тому или иному антибиотику одной группы; n — количество антибактериальных препаратов одной группы, использованных в определе- нии чувствительности выделенного микроорганизма; 0,01 — постоянный коэффициент.

Полученная последовательность РК выглядит следующим образом (в порядке убывания значимос- ти препарата): ванкомицин (1,0) — тетрациклины (1,0) — фузидин (1,0) — фторхинолоны (0,87) — потенцированные цефалоспори-ны (0,83) — рифампицин (0,79) — аминогликозиды (0,76) — меро- пенем (0,7) — потенцированные пенициллины (0,67).

 Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о бесперспективности использования антибактериальных препаратов для профилактики и лечения раневой акушерской инфекции, протекающей изолированно, поскольку препараты, демонстрирующие максимальную приемлемость применения, либо противопоказаны при лактации, либо их назначение крайне нерационально и необоснованно с клинической точки зрения.

Однако, результаты проведенного анализа позволяют обосновать выбор рациональной антибиоти- котерапии сочетанных вариантов пуэрперальной инфекции, традиционно относимых к инфекциям средней степени тяжести и тяжелым, требующим деэскалационного режима назначения антимикробных препаратов.

Таким образом, становится понятным выбор антисептика — хлоргексидина в качестве препарата для профилактики раневой инфекции после самопроизвольных родов. Кроме того, дополнительными преимуществами комплексного препарата Депантол являются включение в его состав репаранта (декспантенола) и выбор полиэтиленоксидов (ПЭО) в качестве «действующей» основы свечей. Благодаря высокой молекулярной массе, ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием, обусловленным способностью их молекул образовывать комплексные нестабильные соединения с водой за счет образования водородных связей.

В отличие от низкомолекулярных гипертонических систем (10% NaCI, 20% раствор глюкозы) осмо- тический эффект ПЭО сохраняется гораздо дольше — в течение 15-20 ч, что в 4-5 раз превышает время действия гипертонических растворов. Обезвоживающее действие ПЭО распространяется как на слизистую влагалища, так и на бактерии, поэтому ПЭО проявляет и слабое антимикробное действие. Обезвоживание микробной клетки, с одной стороны, снижает ее биологическую активность, а с другой — повышает ее чувствительность к действию антимикробных препаратов. Кроме того, дока- зано, что в присутствии ПЭО существенно повышается антимикробная активность антисептиков, сульфаниламидов и антибиотиков. При взаимодействии ПЭО с перечисленными средствами обра- зуются комплексные соединения, способные проникать в ткани на значительную глубину. Пенетри- рующая способность таких соединений усиливается в условиях воспаления. 

Существенным преимуществом локального введения хлоргексидина во влагалище является отсут- ствие существенного отрицательного влияния на лактобациллярный пул микрофлоры, особенно в условиях восстанавливающегося в пуэрперальном периоде влагалищного нормоценоза [2].

Учитывая предполагаемые репаративные свойства исследуемого препарата, особенный интерес представляют цитологические характеристики мазков-отпечатков, полученные нами в динамике раневого процесса (таблица).

Таблица. Цитологический контроль мазков-отпечатков с эпизиотомного шва со стороны влагалища у родильниц на 5-е сутки после самопроизвольных родов.

Данные, представленные в таблице, наглядно демонстрируют эффективность применения комбинированного препарата Депантол для профилактики раневой инфекции у родильниц после самоп- роизвольных родов, поскольку в основной группе достоверно благополучно протекает процесс ре- генерации тканей, клиническим подтверждением чего является отсутствие инфильтрации, нагное- ния и расхождения швов на промежности.

Схожие результаты были получены другими исследователями при исследовании эффективности вагинальных свечей, содержащих хлоргексидин на ПЭО-основе [2].

Авторами отмечено, что лейкоцитоз и степень бактериальной обсемененности мазка резко снижа- лись уже после 1-го дня лечения, а к 3-м суткам практически достигали нормативных значений. При проведении бактериологических исследований отмечено, что нормализация бактериального соста- ва влагалищного биотопа и уменьшение количества выделяемых микроорганизмов соответствова- ли 3-4-м суткам лечения. Однако выделение условно-патогенных микроорганизмов из цервикально- го канала и повышенный уровень лейкоцитов сохранялись в течение 5-14 дней даже после норма- лизации микрофлоры влагалища у 60,3% обследованных.

Многочисленными работами показана высокая эффективность санации влагалища водным раство- ром хлоргексидина, предшествующая абдоминальному родоразрешению, приводящая к снижению частоты и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [3, 9]. Использование того же антисептика, но в виде влагалищных свечей на основе ПЭО, позволило авторам сделать аналогич- ный вывод при анализе инфекционных осложнений самопроизвольных родов, гинекологических операций и диатермоконизации шейки матки.

Кроме того, применение вагинальных свечей, содержащих хлоргексидин на ПЭО-основе в акушерс- ком стационаре, приводит к значимому снижению материальных затрат, что связано как со сниже- нием на 25-30% курсовой стоимости лечения по сравнению с другими антисептическими и комбинированными препаратами для интравагинального введения, так и с отсутствием необходимости стерилизации инструментария, необходимого для проведения традиционной методики предродовой санации половых путей — влагалищных ванночек.

Таким образом, полученные нами данные и результаты исследований других авторов позволяют максимально широко рекомендовать комбинированный препарат Депантол, содержащий хлоргексидин и декспантенол на ПЭО-основе, для профилактики и стартового лечения раневой инфекции после самопроизвольных родов.

 Литература

1. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода. Акушерство и гинекология 1997; 6: 3-9.

2. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Методы профилактики, лечения и подготовки женщин с нарушени- ями микроценоза влагалища к родоразрешению и гинекологическим операциям. Вопросы гинеколо- гии, акушерства и перинатоло-гии 2004; 3(2): 39-12.

3. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинеколо- гии. М.: Триада-Х, 2004; 176.

4. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение. М., 1970; 55-7.

5. Пекарев О.Г. Послеродовой и послеабортный эндометрит. Новосибирск, 2004; 46.

6. Понедельникова О.В. Совершенствование методов комплексной терапии послеродового эндоме- трита. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Самара, 1998; 21.

7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения. Мате- риалы 6 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2004; 183-4.

8.  Страчунский  Л.С.,  Козлов  С.Н.  Современная  антимикробная  химиотерапия:  руководство.  М., 2002; 436.

9. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г. Физиология и патология послеродового периода. М.: Династия, 2004; 120.

10. Шляпников М.Е., Арутюнян К.Н. Этиотропная терапия послеродового эндометрита. Вопросы ги- некологии, акушерства и перинатологии 2007; 6(2): 48-53.11. Шляпников М.Е. Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита: монография. Са- мара, 2008; 115.