М.В. Головач , врач-невролог, консультант РОБОИ «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП» г. Москва.
Чтобы снизить заболеваемость ДЦП и другими нарушениями развития ЦНС у детей:
1) Следует пересмотреть показания к назначению и резко снизить использование средств для преиндукции, индукции и стимуляции родов (осмотических дилататоров, амниотомии, эпизиотомии, механическое растягивание шейки матки в первом периоде родов и промежности на потугах, метода Кристеллера и т.п., лекарств: окситоцина, простагландинов, антипрогестагенов), исследовать безопасность методов современной анестезии в родах и при кесаревом сечении.
2) Необходимо проведение научных работ с использованием современных методов диффузионного МРТ головного мозга новорожденных в раннем неонатальном периоде, для уточнения безопасности или, наоборот, доказательства повышенного риска для ЦНС ребёнка, при использовании средств вмешательства и управления родами.
Согласно «Базовому протоколу ведения родов», принятому в нашей стране в 2011 году, понятия «безопасных родов» нет. Все роды – опасны. Есть понятие — «роды низкого риска»: «Это роды у женщин, наблюдавшихся во время беременности врачом акушером-гинекологом, полностью обследованных в соответствии с установленными стандартами, и имеющими низкий риск осложнений. И если эти роды проходят в условиях роддома под непосредственным врачебным наблюдением и контролем».
Таким образом, по мнению официального акушерства роды даже при самой спокойной беременности, при « железном» здоровье женщины, выполняющей все предписания врача акушера-гинеколога, даже такие роды не относятся к естественному, заложенному в генах, процессу. Какими являются другие сложные физиологические процессы: приём пищи и т.д. «Роды низкого риска» официальное акушерство делит на два варианта:
Физиологические (естественные) роды и Нормальные роды.
Из толкового словаря Ожегова:
Естественный — совершающий по законам природы, а не по постороннему вмешательству;
Нормальный — обусловленный самим ходом развития.
Т.е. слова «естественный и нормальный» – это синонимы, имеющие одинаковый смысл. Но в выше упомянутом «Базовом протоколе ведения родов» словам естественные и нормальные даны определения, не равные по смыслу и значению:
«Естественные роды – это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребёнок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии».
«Нормальные роды – это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день – 41 неделя беременности, которые начались спонтанно(без ускорении подготовки шейки матки к родам – преиндукция, индукция), имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребёнок родился в затылочном предлежании… После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии».
«В нормальных родах возможно (разрешено официально) применение амниотомии (прокол плодного пузыря), использование спазмолитиков (ношпа и т.п.), проведение анальгезии (обезболивание родов –наркотики, эпидуральная анальгезия), эпизиотомии».
В обоих случаях, будь то естественные роды, самостоятельные без каких либо вмешательств, или нормальные, с указанными видами врачебных вмешательств, важнейшей оценкой благополучия родов остаётся состояние новорожденного, которое принято оценивать по шкале Апгар . Шкала Апгар — система быстрой оценки состояния новорождённого.
На 27-м ежегодном конгрессе анестезиологов (1952) американская врач-анестезиолог Вирджиния Апгар впервые официально представила разработанную ею систему оценки состояния новорождённого на первых минутах жизни. Это простой метод для начальной оценки состояния ребёнка с целью выявления необходимости реанимационных процедур.
Шкала — суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается в баллах от нуля до двух. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10 баллов. Оцениваются:
— Окраска кожного покрова (генерализованная бледность или генерализованный цианоз, розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз),розовая окраска всего тела и конечностей).
— Частота сердечных сокращений (отсутствует, <100, >100 в мин.)
— Рефлекторная возбудимость (не реагирует, реакция слабо выражена (гримаса, движение), реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика.)
— Мышечный тонус (отсутствует- конечности свисают, снижен- некоторое сгибание конечностей, выражены активные движения)
— Дыхание (отсутствует, нерегулярное + крик слабый (гиповентиляция), нормальное+ крик громкий)
Но эта оценка не даёт правильного представления о состоянии ЦНС новорождённого. В классических работах K. Nelson с соавт. (США) было изучено более 49 000 детей, которые были оценены по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения и по состоянию ЦНС в дальнейшем по жизни. 99 детей имели оценку 3 балла на 5-10-15 -20 минутах, получили интенсивную терапию и выжили. У 12 из этих детей развился детский церебральный паралич, у 8 – отмечались менее значительные неврологические нарушения. Остальные 79(!), после проведённой интенсивной терапии, были здоровы по состоянию ЦНС.
Во второй группе из детей у которых в дальнейшем развился ДЦП, 55% имели на 1-й минуте жизни оценку по шкале Апгар 7-10 баллов, на 5-й минуте – 73% детей с ДЦП имели по Апгар 7-10 баллов.
Wayenberg с соавт. считает, что шкала Апгар не является информативной в отношении прогноза гипоксических поражений головного мозга. По их мнению, наиболее важна оценка нарушений неврологического статуса новорожденного в динамике.
Неврологи, при оценке состояния новорождённого, ориентируются не на шкалу Апгар, а на состояние нервной системы. Нервная система у новорожденного продолжает развиваться до школьного возраста. Поэтому существует несколько основных заболеваний (синдромов), связанных с нарушением развития головного мозга детей, и определяемых по мере развития ребёнка, не сразу с первых часов, а через нескольких дней ,недель, месяцев и даже лет жизни.
Перечислим эти синдромы:
- Детский церебральный паралич (ДЦП),
- Расстройства аутистического спектра (РАС),
- Синдром дефицита внимания без и с гиперактивностью (СДВ и СДВГ),
- Вторичная (синдромальная) эпилепсия,
- Задержки и нарушения развития речи (ЗРР),
- Задержки психоречевого развития (ЗПРР),
- Опозиционно-вызывающее расстройство (ОВР),
- Синдромы вегетативной дисфункции и другие…
Причём эти синдромы могут проявится в разных сочетаниях у одного и того же ребёнка!
За последние 50 лет в нашей стране отмечен резкий рост заболеваний (указанных выше синдромов), связанных с нарушениями развития ЦНС (головного мозга) у детей:
ДЦП в 1964 — 0,64 на 1000 детского населения (возраст от 0 до 15 лет), в 1989 г. — 8,9 на 1000, в 2004 г. — 19,6 на 1000 ( включая «лёгкие формы ДЦП без детской инвалидности) (проф. Семёнова К.А., Москва).
Постоянно растёт количество детей с задержкой развития речи, с нарушением работы вегетативной нервной системы – синдром вегетативной дисфункции (до 82% детей и подростков, по данным Галактионовой М.Ю., Красноярск, 2015)
Расстройства аутистического спектра (РАС) с 1966 по 2001 год выросли в нашей стране в сотни раз и достигают 6,8 на 1000 детей до 14 лет (точных оценок нет). В США в 2013г. аутизм у 1 мальчика из 42, и у 1 девочки из 189 ( 35 детей на 1000).
Приводятся разные цифры по нашей стране по СДВГ(СДВ): от 7,6% до 12% детей школьного возраста, то есть от 76 до 120 детей на 1000 детей до 16 лет.
В 2000 г. неврологами Санкт-Петербурга (проф. А.Б. Пальчик) диагностирована перинатальная энцефалопатия у 712 (71,2%) из 1000 детей до 1 года жизни.
Рост заболеваемости ЦНС у детей, по нашему мнению, напрямую связан с широким введением в акушерскую практику различных способов вмешательства в процесс родов.
Именно с середины 60-х годов ХХ века в нашей стране используется в родах синтетические утеротонические средства — окситоцин, с 70-х — синтетические простагландины (Динопростон), а с 90-х годов — синтетические антипрогестагены (Мифепростон). Утеротонические средства и различные манипуляции применяются в боле чем в 60% родов (проф. В.Е. Радзинский, 2003 г., Москва).
Нормальные роды в разных регионах страны составляют от 18 до 30% (проф. О.Р. Баев,2011 г.), сколько из них естественных родов – цифр нигде нет.
Роды кесаревым сечением в среднем за 2014 г. достигли 24%.
Хочу обратить ваше внимание на то, что внедрение в акушерскую врачебную практику родостимулирующих, индуцирующих роды средств, средств «подготовки шейки матки к родам» не имеет строгой научной основы. Потому что до сих пор, понимание о течение родового процесса основывается на гипотетических (не доказанных научно) теориях.
Несмотря на записанную в генах программу течения родов у роженицы и плода, каждые роды остаются для врача акушера уникальными и непредсказуемыми.
В то же время наличие мощных медикаментозных средств вселяет во врача ложное чувство возможности произвольно управлять родовым процессом. В результате за последние 25-30 лет потеряны практические навыки (приёмы) родовспоможения, накопленные и передаваемые многими поколениями акушерок.
По существующему Закону «Об охране здоровья граждан», за ведение родов в стационаре (роддоме) отвечает врач-акушер, а акушерка работает под его руководством, даже если роды проходят естественно и не требуют врачебных назначений лекарств и проведения манипуляций.
В итоге имеем в настоящее время врачебную акушерскую искусственную имитацию (научно не изученного) процесса родов, включающую три основных врачебных акушерских действия на матку и плод: преиндукция, индукция и стимуляция.
Преиндукция — подготовка шейки матки к родам: мероприятия, направленные на «созревание» шейки матки при отсутствии или недостаточной её готовности к родам.
Индукция — родовозбуждение: искусственное вызывание («индуцирование») родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.
Цель преиндукции и индукции по мнению официального акушерства – это предотвращение неблагоприятных исходов при родах через естественные родовые пути, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родов рискованнее для матери и плода, чем искусственное родовозбуждение.
Стимуляция — это искусственная активизация родовой деятельности уже во время родов. Эта процедура может потребоваться, если продолжительность родов увеличивается, что происходит в случае удлинения либо первого периода родов (раскрытия шейки матки), либо второго (изгнания плода). Поскольку не каждая «задержка» в родах требует стимуляции, врачи должны, проанализировав ситуацию, понять ее причины и действовать сообразно им.
Только немногочисленные работы отечественных учёных указывают на непредсказуемость и опасность этих методов вмешательства в роды своими последствиями:
— для самих родов,
— для состояния маточно-плацентарного кровообращения,
— для состояния кровообращения в головном мозге плода и для последующего развития ЦНС ребёнка.
Опасность для процесса самих родов:
Профессор Г.А. Савицкий своими исследованиями доказывает («Биомеханизм родовой схватки человека» 2011 г.) невозможность физиологического (естественного) родового процесса при врачебном, в первую очередь – медикаментозном вмешательстве, приводя в частности примеры:
— ятрогенный характер развития гипертонической дисфункции матки в родах вследствие применения окситоцина.
— ятрогенный характер действия преиндукции и индукции родов: «Из поступивших в родильное отделение НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН из дородового отделения пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод в период 1997–2007 гг. 82,4% получали терапию, направленную на «подготовку к родам» (эстрогены, спазмолитики, антигестагены, ламинарии, простагландины и т.д.).
На этом конкретном примере можно сказать, что в сегодняшнем акушерстве вопрос о значении «стандартного», рутинного вмешательства в процесс подготовки беременной к родам вырос в проблему ятрогенного фактора, провоцирующего и способствующего возникновению патологии родов».
Ятрогенные факторы – согласно МКБ-10, ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма пациента… Ятрогeния (др.греч:врач + рождение) — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача.
Опасность для состояния маточно-плацентарного кровообращения:
Методом УЗДГ (ультразвуковая доплерография) проф. В.В. Абрамченко,2003 г.(Санкт-Петербург) показал, что утеротонические средства нарушают (снижают) маточно-плацентарный кровоток.
Опасность для состояния кровообращения в головном мозге плода и для последующего развития ЦНС ребёнка:
Состояние церебрального кровообращения у плода во время стимулированных родов методом УЗДГ исследовано в единичных работах (проф. Е.М. Шифман, 2011 г., Москва, Н.А. Иванова, 2009 г., Петрозаводск): «У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии (кровообращения) головного мозга плода».
И.А.Крицкая (Караганда), 2003 г., проводя НСГ (нейросонографию) новорожденным на 3 день после родов, выявила в большинстве случаев признаки повреждений головного мозга: перивентрикулярную лейкомаляцию , в т.ч. с пери- и (или) интравентрикулярными кровоизлияниями, дилатацию (расширение, гидроцефалию) основной цистерны, только у детей (доношенных), матери которых получали родоусиление. В группе сравнения у детей от физиологических родов подобных нарушений не выявлено.
Общепринятые методы контроля за состоянием плода в период родов:
— контроль частоты и качества сердцебиения плода — кардиотокография (КТГ),
— изменения сегмента ST плода (методика STAN);
— КЩС и лактат крови плода (из предлежащей в родовых путях части);
— УЗДГ пупочной артерии и аорты плода.
Эти традиционные методы не обеспечивают адекватного контроля за состоянием кровообращения в головном мозге плода и могут не предупредить развития гипоксически-ишемических повреждений ЦНС новорожденного, так как работой сердца управляет сосудистый центр ствола головного мозга плода, который лучше других отделов мозга защищён от гипоксии.
«ВЛИЯНИЕ ОКСИТОЦИНА В РОДАХ НА МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПЛОДА» Е.М. Шифман (2), А.А. Ившин, Е.Г. Гуменюк (1), Н.А. Иванова (3), О.В.Е ремина (2) (1 — Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ, 2 — ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» МЗиСР РФ Москва, 3 — Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск).
Первое в отечественном акушерстве исследование методом УЗДГ состояния церебрального кровообращения у плода, во время стимулированных окситоцином родов, появилось в печати в апреле 2011 года.
Выводы из этой уникальной работы:
«У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии (кровобращения) головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: “чем выше доза и дольше действие, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока”. Оказалось, что УЗДГ в СМА (средней мозговой артерии) выявляет нарушения мозгового кровотока у плода раньше по времени, чем возникают изменения КТГ.
Но офицальная медицина до сих пор не приняла УЗДГ в СМА плода, как обязательный метод контроля при использовании окситоцина.
Средства для преиндукции, индукции и стимуляции, абсолютно все, повышают базальный тонус матки. Такое искусственное повышение тонуса матки снижает маточно-плацентарное кровообращение, что может вызывать гипоксемию (снижение кислорода) в крови плода и нарушение кровотока в головном мозге плода с развитием очагов гипоксически-ишемических повреждений.
Отечественные неврологи при нарушении состояния нервной системы у новорожденного и нарушениях развития нервной системы у грудничков (нарушения мышечного тонуса, врождённых и установочных рефлексов, вегетативной дисфункции) устанавливают диагноз: гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) или по другой терминологии перинатальную энцефалопатию (ПЭП).
ГИЭ или ПЭП – это клинические термины не отражающие истинные патологические изменения в головном мозге плода и новорожденного.
В клинических работах с описанием неврологической патологии у детей (ПЭП или ГИА, ДЦП, РАС, СДВГ и др.), возникающей в перинатальный период, нет научной опоры на морфологические (структурные) изменения головного мозга в период новорождённости (первый месяц жизни).
На это указывает проф. В.В. Власюк: “Морфология и классификация инсультов белого вещества полушарий головного мозга у плодов и новорожденных” (Санкт-Петербург, 2012 г).
Почему у плода во время родов возникают инсульты (инфаркты) белого вещества головного мозга?
При гипоксии плода кровь перераспределяется в сторону ствола головного мозга ребёнка, где находятся центры регуляции кровообращения и дыхания. Кора головного мозга в момент родов не работает, следовательно, нейроны коры потребляют минимум кислорода. Страдает от гипоксии, снижения и нарушения кровообращения белое вещество головного мозга — подкорка, которая состоит из клеток нейроглии и отростков нейронов. Гипоксия белого вещества может закончиться некрозом (гибелью) белого вещества головного мозга с развитием участков инсульта (инфаркта) . Поражаются преимущественно подкорковые структуры головного мозга (Н.К.Пермяков, 1986г., Москва). Находящиеся здесь клетки нейроглии(олигодендроциты) обеспечивают после рождения миелинизацию и установление связей нейронов коры головного мозга с нижележащими отделами, что ведёт к развитию и усложнению движений и др. функций коры головного мозга (Барашнев Ю.И., 2005 г., Москва).
В зависимости от размеров, распространённости и выраженности некрозов (инсультов, инфарктов) белого вещества мозга (БВМ), проф. Власюк В.В. (Санкт-Петербург, 2011г.) опубликовал «Классификацию некрозов (инфарктов, инсультов) БВМ»:
А. Единичные. Множественные (распространенные).
Б. Мелкоочаговые ( до 1-2 мм). Крупноочаговые (более 2 мм).
В. — Коагуляционные (с образованием рубцовой ткани на месте погибших от инфаркта клеток и тканей)
— Колликвационные (с образованием кист, от мелких до крупных с жидкостным содержимым)
— Смешанные (и кисты, и рубцы)
Г. — Неполные (процессы разрыхления, энцефалодистрофии, отечн-геморрагическая лейкоэнцефалопатия, телэнцефаллопатия — когда гибнут только клетки нероглии).
— Полные (перивентрикулярня лейкомаляция, когда гибнет вся глия, сосуды и аксоны (отростки нейронов))
Д — по локализации очага или очагов некроза:
— Привентрикулярные (ПВЛ) — перивентрикулярая лейкомаляция, обычно возникает при гипоксии и ишемии вследствие артериальной гипотонии в зоне пограничного кровоснабжения между вентрикулофугальными и артериальными ветвями сосудов головного мозга).
— Субкортикальные (СЛ — субкортикальная лейкомаляция).
— Центральные (ТГ — телеэнцефальный глиоз).
— Смешанные (например, наличие очагов некроза в перивентрикулярной и центральных частях полуовальных центров, указывает на ДФЛ — диффузную лейкомаляцию, распространенную ишемию БВМ,)
В этой классификации видно полное сходство причин различных синдромов нарушения развития ЦНС (головного мозга) у детей.
Что окажется клинически более выраженным, и в каком сочетании проявятся эти синдромы, зависит от количества и размеров очагов повреждений белого вещества головного мозга (БВМ) и их расположения (локализации).
Например:
Элементы синдрома СДВГ, РАС встречаются у большей части больных детей с ДЦП, то есть, кроме тяжёлых двигательных нарушений, у них страдают и участки мозга, от которых зависит социальное развитие и социальная адаптация, что ёще больше затрудняет реабилитацию.
Когда ЦНС ребёнка наиболее уязвима для повреждения?
Практика показывает, что это период родов (интранатальный период), когда могут возникнуть условия для острого гипоксического повреждения клеток головного мозга – Острая ПЭП (ГИЭ):
— морфологическая основа этих повреждений — инфаркты(инсульты) белого вещества головного мозга (ИБВМ),
— клинические проявления ПЭП(ГИЭ) неспецифичны и прямо не зависят от количества, размеров, локализации и распространённости ИБВМ новорожденного.
Поскольку при (острой) гипоксии головного мозга плода защищены функционально значимые отделы ствола головного мозга, и страдают участки белого вещества мозга, функционально ещё не активные, то их повреждение может проявиться клинически не сразу после рождения ребёнка, а по мере развития функций его ЦНС:
— по мере развития ребёнка признаки перенесённой ПЭП могут практически не выявляться, то есть развитии ЦНС произойдёт по возрастным нормам,
— а может развиться задержка двигательного развития вплоть до ДЦП,
— может развиться задержка речевого или психо-речевого развития вплоть до РАС и слабоумия,
— могут сформироваться эмоционально-поведенческие нарушения от ОВР до СДВ и СДВГ и др.,
— но чаще всего клинически мы имеем дело с сочетанием различных синдромов нарушения развития ЦНС у детей:
ДЦП плюс РАС, РАС плюс СДВГ, ДЦП плюс СДВ или СДВГ,СДВГ плюс СВД,ДЦП плюс СВД и т.п.
Это вполне объяснимо, если признать инфаркты БВМ, как морфологическую основу всех этих нарушений развития ЦНС детей.
ЦНС продолжает развиваться у ребёнка с момента рождения и до 12-14 лет, поэтому участки повреждения головного мозга, возникшие в период рождения ребёнка, могут нарушать нормальное развитие головного мозга ребёнка не только сразу после рождения, но и в последующие года жизни, пока идёт развитие центральной нервной системы (ЦНС). Так формируются у детей такие синдромы, как: СДВГ, СДВ, РАС, аутизм, эпилептические синдромы и др.
Ослабленный инстинкт самосохранения и постоянная двигательная активность при наличии СДВГ(СДВ) ведёт к частым падениям, травмам, ушибам ребенка.
Результат постоянного роста нарушений нормального развития ЦНС у детей с формированием СДВГ(СДВ) виден по статистической таблице по детской травме в нашей стране за последние 15 лет !
1995 2000 2005 2008
Детское население: 38015 тыс. 33487 тыс. 27939 тыс. 26055 тыс.
Внутричерепная травма: 59 тыс. 84 тыс. 116 тыс. 108,8тыс.
Переломы- рук и ног: (288 +108) тыс. (304+ 111)тыс. (417+ 169) тыс. (411+168)тыс.
Вывихи и растяжения конечностей 263 тыс. 213 тыс. 395 тыс. 400 тыс.
Поверхностные травмы: — — 4013 на 1 млн 4326 на 1 млн
Все травмы — — 10,9 тыс. на 100 тыс. 11,5 тыс.на100тыс.
Вывод по данным статистики детской травмы жуткий, рост травм с учётом снижения количества детского населения за 13 лет составил 3-4 кратное увеличение и продолжает увеличиваться по настоящее время. Что стало с детьми? Спортом занимается всё меньше детей – значит, спортивная травма не выросла. Количество автомобилей на дорогах растёт из года в год, но не за счёт увеличения аварий произошёл такой рост детского травматизма!
Постоянный рост детского травматизма идёт в нашей стране за счёт постоянного роста детей с синдромом ММД (СДВГ, СДВ,РАС).
Отечественные неврологи, неонатологи, педиатры, ортопеды, воспитатели детских садов, учителя школ, логопеды и воспитатели-дефектологи, детские психиатры и психологи, совершенно не пытаются разобраться в причинах таково ужасающего, катастрофического роста детей с СДВГ другой патологией развития ЦНС.
Приводятся разные цифры по нашей стране:
по СДВГ(СДВ) от 7,6% до 12% детей школьного возраста, то есть от 76 до 120 детей на 1000 детей до 16 лет,
РАС с 1966 по 2001 год выросли в нашей стране в сотни раз и достигают 6,8 на 1000детей до 14 лет.
Стоит заметить, что инфекционные повреждения головного мозга, генетические нарушения метаболизма и развития ЦНС(головного мозга) не столь частая причина, как гипоксически-ишемическая ПЭП(ГИЭ).
В одних современных неврологических руководствах пишут осмотрительно, что «у значительной части больных причина ДЦП остаётся неизвестной» (Д.Р.Штульман, О.С.Левин «Неврология. Справочник практического врача», Москва, 2014г.).
А в других изданиях утверждают бездоказательно: 69% случаев возникновения ПЭП связано с антенатальным периодом (беременность), 4% интранатальным (роды), 25% смешанные, и только 2% не известные причины. (А.Б. Пальчик «Лекции по неврологии развития» , Сантк-Петербург, 2013 г.).
Современные методы МРТ являются общепризнанным золотым стандартом при исследовании головного мозга плода и новорожденного. А метод ДВ МРТ позволяет дифференцировать острое интранатальное (во время родов) повреждение головного мозга от последствий ранних нарушений в антенатальный период (период беременности). Но ссылки на подобные современные МРТ исследования у отечественных авторов отсутствуют.
Несоответствие клиники и морфологии клиницисты могли бы увидеть, используя современные методы МРТ ЦНС новорожденных, а не рутинную НСГ.
По нашему опыту работы, метод нейросонографии (НСГ) не имеет достаточной разрешающей возможности для объективного сопоставления ультразвуковых патологических изменений головного мозга и выраженности клинических неврологических нарушений (Крицкая И.А., 2003 г., Караганда).
Шимченко Е.В. с сотр., г. Краснодар, июнь 2015 год.(V Юбилейный Балтийский конгресс по детской неврологии) опубликовали результаты исследования: «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА»:
Цель исследования. Показать роль ДВ МРТ в прогнозировании риска развития неврологического дефицита у новорожденных.
В статье представлены преимущества использования диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ МРТ) для выявления в раннем неонатальном периоде гипоксически-ишемических поражений головного мозга у новорожденных с клиническими проявлениями перинатального поражения ЦНС.
Показана большая информативность ДВ МРТ для диагностики гипоксически-ишемических поражений при отсутствии структурных повреждений головного мозга новорожденных при обычном МРТ.
В последующем только у части детей, с выраженным неврологическим дефицитом, формировались структурные изменения в форме кистозной энцефаломаляции, расширения ликворных пространств по данным исследования МРТ головного мозга в динамике.
ДВ МРТ предложена в качестве объективного метода диагностики в раннем неонатальном периоде при подозрении на ГИ ПЭП. Количественная оценка ДВ МРТ: это измеряемый коэффициент диффузии (ИДК), — «позволяет прогнозировать последующее неврологическое развитие ребенка», и проводить адекватное лечение.
Исследования головного мозга новорожденных методом ДВ МРТ в раннем неонатальном периоде позволила визуализировать острый период ПЭП(ГИЭ) — развитие инфарктов белого вещества головного мозга, которые по локализации и распространённости полностью совпали с патологоанатомической классификацией проф. Власюка В.В.
Гарантирует ли кесарево сечение сохранение от повреждений и нарушений развития ЦНС плода, новорожденного и растущего ребёнка?
Нет не гарантирует.
Решающее значение при плановом КС или КС в родах, в которых не было искусственных вмешательств (преиндукции, индукции, стимуляции) имеет выбор наркоза.
Эпидуральная анестезия — является самым распространенным методом обезболивания родов. Главной целью этого метода анестезии является снижение или полное устранение болевых ощущений, что в конечном итоге делает роды комфортными для матери и безопасными для новорожденного ( по официальным данным).
Но насколько безопасна для ЦНС новорожденного эпидуральная анестезия в родах, и различные виды анестезии при кесаревом сечении?!
Хорошо изучена клинически распространённая форма церебральных осложнений Общего наркоза: Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), в виде нарушений памяти и других высших корковых функций(мышление, речь и др.). Нарушения подтверждает нейропсихологическое тестирование. Причём, чем младше возраст ребёнка, тем выражение эти осложнения.
По данным медицинской литературы: наиболее безопасным видом из современных вариантов анестезиологического обеспечения у детей (с позиции сохранения когнитивных функций) является ингаляционная анестезия на основе севофлурана (как для индукции, так и для поддержания анестезии), при которой ПОКД выявлено у четверти прооперированных детей.
При применении в качестве основного анестетика (как для индукции, так и для поддержания анестезии) пропофола частота ПОКД составляла до 60% и у половины детей сохранялась более 1 месяца после операции.
Отечественные исследования по использованию севофлурана при КС отсутствуют.
Нет отечественных исследований церебральных осложнений у новорожденных и детей, родившихся в родах с эпидуральной анальгезией и кесаревым сечением под эпидуральной или спинальной анестезией. При ЭА и СА наступает вегетативная симпатическая блокада с нарушением тонуса сосудов и гемодинамики нижней половины туловища и нижних конечностей, в сосудах матки, что опасно острой гипоксемией и нарушениями церебральной гемодинамики у плода. Единичные исследования с контролем АД у роженицы на ногах при ЭА показали снижение ниже нормы, при нормальных цифрах АД на руках.
Для оценки состояния ЦНС в раннем неонатальном периоде при родах КС и родах с анальгезией должны стать объективные методы исследования головного мозга новорожденных — прежде всего современные виды МРТ (ДВ МРТ и другие режимы).
Таким образом, повреждения головного мозга плода в родах могут иметь последствия, как в период новорождённости, так и по мере дальнейшего роста и развития ребёнка.Они выявляются в виде нарушений развития функций головного мозга, отличающихся от принятых возрастных норм: отсутствие функции, задержка или отставание.
Например: ДЦП как диагноз устанавливается обычно до 1 года (когда у ребёнка нарушается развитие двигательной функции головного мозга); задержка речевого развития (ЗРР) в 2.5-3 года (когда ребёнок начинает не только понимать обращённую речь, но говорить словами и простыми предложениями); расстройства аутистического спектра (РАС) связанные с нарушением функции отделов головного мозга отвечающих за нормальную социальную адаптацию, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в 3,5-5 лет, когда у ребёнка нарушается контроль над эмоциями и желаниями; девиантные нарушения поведения (школьная дезадаптация и др.) с 6-7 лет и т.д. Любые из этих нарушений развития ЦНС могут оставить последствия на всю дальнейшую жизнь человека.
Необходимые меры для профилактики ДЦП и других нарушений развитий ЦНС детей:
1) Качество работы акушеров-гинекологов в любом роддоме необходимо оценивать по количеству естественных (физиологических) родов от общего числа родов в стационаре. По количеству естественных родов официальные сведения в настоящее время отсутствуют.
За увеличение количества естественных родов необходимо выделять значительное финансовое поощрения акушеркам и врачам-акушерам. Так как дети, рождённые в естественных родах, в абсолютном большинстве не будут нуждаться в затратах на диагностику и лечение нарушений развития ЦНС.
2) Необходимо создание в роддомах отделений естественных родов, для женщин с неосложнённой беременностью, наблюдавшихся и готовившихся к родам во время беременности у акушерок и врачей-акушеров такого отделения естественных родов.
3) Для оценки работы акушеров в родах необходимы цифры не только по материнской и неонатальной смертности, но и данные по количеству новорожденных, попавших в реанимационную палату для наблюдения или лечения. Также следует учитывать Показатель здоровья детей не только до 1 года жизни (как принято официально сейчас), но и до 7-8 лет (до школьного возраста) — пока происходит развитие большинства функций ЦНС(головного мозга).
4) Для точной и своевременной диагностики острых гипоксически-ишемических повреждений головного мозга у новорожденных необходимо провести целенаправленные исследования на базе научных центров (в т.ч. перинатальных), имеющих современные аппараты МРТ (с возможностью ДВ режима, трактографии, спектрального МРТ и др.). МРТ головного мозга в диффузно-взвешенных режимах и спектральное МРТ позволит не только выявить острую патологию, возникшую в период родов (интранатально), но и дифференцировать(отличить) её от патологии головного мозга плода, возникшей в период беременности (гестационный период). А акушерам позволит быстрее и обоснованно отказаться от опасных средств искусственного воздействия на родовой процесс. Прежде всего запретить опасные методы и лекарства для преиндукции, индукции и стимуляции родов.
Вывод: Необходимо оснащение, прежде всего перинатальных центров, аппаратами МРТ с программами для проведения современных МРТ-методов исследования ЦНС новорожденных.
(Причём новорожденные не нуждаются в наркозе во время исследования, так как большую часть суток спят и на шум МРТ не реагируют).
5) Необходимо исключить из применения медикаментозные средства и манипуляционные воздействия, используемые для искусственного вмешательства в процесс родов, из-за опасности повреждения головного мозга плода. Для использования любых из этих средств и манипуляций необходимо информированное добровольное согласие роженицы, с предупреждением её о потенциальной опасности для ЦНС плода и новорождённого.
Вывод:
а) в родах обязательное ведение партограммы (с указанием времени: течение родов, состояние плода и новорожденного, использованные методы и лекарства с обоснованием назначения и оценкой действия, в том числе КТГ и др.)
б) Родильница при выписке должна получать не только обменную карту, но и подробную выписку (в печатном виде) из истории родов, с оценкой состояния соматического и неврологического статуса новорождённого и данными обследований, если проводились.
6). Гипотетические теории биомеханизма родов, используемые официально в акушерстве, способствовали научно необоснованному, но повсеместному, широкому использованию всех современных средств искусственного вмешательства в роды. Это привело к росту родов с осложнениями и резкому увеличению количества экстренных кесаревых сечений. За полувековой период использования окситоцина в нашей стране, с последующим внедрением в акушерскую практику других искусственных средств и методов для преиндукции, индукции и стимуляции родов, произошёл резкий рост количества детей с ДЦП и другими нарушениями развития центральной нервной системы: ПЭП (ГИЭ), ЗРР, ЗПРР, РАС, СДВГ и СДВ, ОВР, СВД, девиантными нарушениями поведения, эписиндромом и др.
Вывод:
а) Для разработки безопасных лекарств и методов для воздействия на родовой процесс необходима научно-обоснованная теория биомеханизма родов. Такая теория уже опубликована отечественными учёными. Для продолжения её научного развития и внедрения в практику акушерства, необходимо создание единого Центра, координирующего работу учёных — акушеров, неонатологов, педиатров, неврологов, физиологов, патологоанатомов, специалистов ультразвуковой диагностики и МРТ и др. Все практические рекомендации по диагностике состояния родового процесса и мерам по лечению нарушений процесса родов должны внедряться в широкую акушерскую практику только после научного доказательства их безопасности для головного мозга плода и новорожденного.
б) Следует срочно пересмотреть показания к назначению и вовсе прекратить использование средств для преиндукции, индукции и стимуляции родов (окситоцина, простагландинов, антипрогестагенов, осмотических дилататоров, амниотомии, эпизиотомии, механическое растягивание шейки матки в первом периоде родов и промежности на потугах, метода Кристеллера и т.п.). Так как это основная причина повреждения и нарушений развития ЦНС детей.
в) Необходимо проведение научных работ с использованием современных методов диффузионно-взвешенного МРТ, спектрального МРТ головного мозга новорожденных в раннем неонатальном периоде, для уточнения рисков для ЦНС ребёнка, при использовании средств вмешательства и “управления” родами, средств анальгезии родов и средств анестезии при кесаревом сечении.
7) При постоянном ухудшении демографических показателей, для успешного настоящего и тем более будущего нашей страны, важно сохранять здоровье детей. И прежде всего, необходимо оградить головной мозг ребёнка от повреждений в период родов. Это даст возможность нормального (генетически запрограммированного) развития всех важнейших функций центральной нервной системы ребёнка. Только на этой основе — нормальное развитие головного мозга ребёнка, можно эффективно использовать традиционные методы воспитания и обучения детей, вырастить здоровое физически и духовно поколения.
Комментировать