Профилактика инфекционных осложнений после проведения трансабдоминальной гистерэктомии

Проблема хирургического лечения симптомной фибромиомы матки и ее актуальность. Изучение возможностей относительно снижения частоты развития инфекционных осложнений у женщин после гистерэктомии путем проведения предоперационной интравагинальной терапии. Результаты проведенных исследований.

Т.А. Попова, Национальный медицинский университет им. Богомольца, г. Киев

Резюме. Несмотря на новые возможности консервативной терапии, сегодня проблема хирургического лечения симптомной фибромиомы матки остается актуальной. Гистеректомия является одной из наиболее часто выполняемых гинекологами. При плановом хирургическом лечении основной задачей врача является максимально быстрая реабилитация пациенток и отсутствие послеоперационных осложнений. Наиболее частыми инфекционными послеоперационными осложнениями являются воспаление культи влагалища, воспаление тазовой клетчатки, инфильтраты и абсцессы послеоперационного рубца. Часто эти осложнения обусловлены массивным обсеменением влагалища аномальной флорой. Проблема бактериального вагиноза особенно актуальна у пациенток с симптоматической фибромиомой матки, так как длительно протекающая мено-и метроррагия приводит к вымыванию нормальной микрофлоры влагалища, присоединению различных вялотекущих воспалительных процессов, вызываемых, чаще всего, условно-патогенными микроорганизмами. Именно поэтому в комплексную предоперационную подготовку обязательно следует включать санацию влагалища препаратами с максимально широким спектром антимикробного, противопротозойного и антимикотического воздействия. Исследования, посвященные профилактике инфекционных осложнений после тотальной гистерэктомии, были проведены турецкими учеными Cuneyt Eftal Taner, Semih Mun, Murat Oztekin, Sohret Aydemir Министерства здравоохранения, Эгейского родильного дома и учебного госпиталя (Измир, Турция).

Цель исследования. Изучение возможностей относительно снижения частоты развития инфекционных осложнений у женщин после гистерэктомии путем проведения предоперационной интравагинальной терапии.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 192 пациентки, которым предстояла тотальная абдоминальная гистерэктомия. Вагинальную флору оценивали согласно критериям Нугента с помощью предоперационных влагалищных мазков, окрашенных по Граму. Больным основной группы (95 женщин) было назначено вагинальное комбинированное лечение (по 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата 2 раза в сутки в течение 7-ми дней), а в контрольной группе (97 больных) такая терапия не проводилась. Путем сопоставления полученных данных оценивалась и сравнивалась частота развития послеоперационных осложнений у пациенток обеих групп наблюдения.

Результаты исследования. В контрольной группе у женщин с аномальной флорой регистрировалось намного больше раневых и вагинальных осложнений по сравнению с пациентками с нормальной флорой. При этом в основной группе намного чаще отмечались инфекции, поражавшие мочевой тракт (38,9 против 23,7% случаев), а вагинальные инфекции намного чаще наблюдались в контрольной группе (2,1 против 8,2%).

Выводы. Благодаря терапии, направленной на нормализацию аномальной влагалищной флоры и проведенной перед трансабдоминальной гистерэктомией, у обследованных пациенток удалось существенно снизить частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Введение

Абдоминальная гистерэктомия — наиболее частая хирургическая операция по удалению матки. Она ассоциирована с высоким риском возникновения полеоперационных инфекций. Основной причиной заболеваемости с фебрильным повышением температуры является бактериальное загрязнение из свода влагалища. После абдоминальной гистерэктомии также часто выявляются такие инфекционные осложнения, как воспаление культи влагалища и внутритазовый абсцесс [1, 2].

Бактериальный вагиноз — это состояние, при котором в 1 000–10 000 раз повышается содержание влагалищной флоры, в том числе, увеличиваются концентрации различных бактерий, включая анаэробные бактерии, Gardnerella vaginalis, микоплазму, Mobilincus. Многие исследования свидетельствуют о повышении количества послеоперационных тазовых инфекций после абдоминальной гистерэктомии среди женщин с бактериальным вагинозом [1–5].

В настоящем исследовании авторы изучали возможности относительно снижения частоты развития инфекционных осложнений у женщин после гистерэктомии путем проведения предоперационной интравагинальной терапии. Также проводился сравнительный анализ показателей инфекционной заболеваемости у пациенток с нормальной и аномальной влагалищной микрофлорой.

Материал и методы исследования

Данное исследование было проведено в 4-м гинекологическом отделении Эгейского родильного дома. Его утвердила Комиссия по вопросам этики клиники, а пациентки дали согласие на участие в исследовании.

В исследование включали женщин, которым предполагалось проведение тотальной абдоминальной гистерэктомии. При этом не включались пациентки, проходившие расширенную или радикальную гистерэктомию, либо если первичный план операции — тотальная абдоминальная гистерэктомия — изменялся на какой-либо другой. Не отслеживали женщин с полеоперационной гематомой или больных, которые в течение 15-ти дней перед операцией принимали какие-либо антибиотики.

Предоперационный осмотр включал исследование органов малого таза лечащим врачом. При этом собирали влагалищные мазки из заднего свода влагалища. Их помещали на предметное стекло, высушивали на воздухе и хранили при комнатной температуре. Также в соответствующие формы исследования заносили демографические данные, медицинский анамнез и результаты медицинского осмотра.

Пациенткам основной группы назначали влагалищное комбинированное лечение, включавшее 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата (Нео!пенотран, Embil Pharmaceutical Co. Ltd., Стамбул). Причиной выбора такой комбинированной терапии было, кроме лечения общих влагалищных и смешанных инфекций, также устранение влагалищных выделений.

Больным контрольной группы не проводилось никакого «влагалищного» лечения, однако назначались рутинные предоперационные подготовительные процедуры (обработка раствором повидона!иода и профилактические антибиотики), которые использовались при лечении женщин основной группы.

Влагалищные мазки окрашивали по Граму. Вра-!микробиолог анализировал их по системе Нугента [6].

Исследование проводилось слепым методом, а персонал лаборатории не знал о постоперационных исходах. Наличие постоперационных инфекций фиксировалось врачом в соответствующей форме.

Бактериальный вагиноз определяли согласно критериям Нугента: отсутствие лактобацилл и наличие флоры Gardberella morphotype оценивалось в 7–10 баллов, нормальная флора — 0–3 балла, промежуточное состояние флоры — 4– 6 баллов.

Женщин с бактериальным вагинозом (7–10 баллов) или с промежуточной флорой (4–7 баллов) объединили в группу с аномальной влагалищной флорой (оценка по Нугенту — 4–10 баллов), так как промежуточная флора считалась имеющей такую же клиническую значимость, что и бактериальный вагиноз [4, 7, 8].

Всем женщинам дважды перед операцией проводили предоперационную рутинную очистку брюшной стенки и влагалища раствором повидона!иода. Тотальные абдоминальные гистерэктомии осуществляли местные врачи под наблюдением специалиста. Всем пациенткам с профилактической целью внутривенно вводили 1 г антибиотиков первого поколения: цефалоспорин (цезол) производства фирмы «Deva» (Стамбул, Турция), который использовался непосредственно перед операцией и через 12 часов после нее.

Во время операций проводился разрез по Пфаненштилю или нижне!серединный разрез, затем влагалище зашивали перемежающимся либо круговым швом. Регистрировались длительность хирургической операции и одномоментных хирургических процедур (например, удаление придатков матки или процедура Burch при недержании мочи). В течение 24 часов после операции в мочевом пузыре оставляли катетер.

Всех пациенток рутинно наблюдали в клинике в течение 2–4-суток после операции. На 7!е сутки проводился структурированный телефонный опрос для выявления осложнений или наличия заболеваний.

Любые случаи заболеваемости изучались повторно. Во время визита больной к врачу через 4 недели после трансабдоминальной гистерэктомии хирург заполнял соответствующие анкеты.

Раневая инфекция была определена как отек и покраснение вокруг раны, при необходимости больные получали лечение антибиотиками или соответствующую обработку раны.

Вагинальная инфекция определялась, если у пациенток отмечались один или несколько нижеперечисленных признаков: усиление боли в животе на второй день после операции; температура тела на третьи сутки — свыше 38°С; аномальные выделения из влагалища; отек или наличие болевого синдрома в области свода влагалища.

В случаях, когда у больной были выявлены и вагинальная, и раневая инфекции, ставился диагноз «вагинальная инфекция».

Фебрильность определялась, когда у пациенток температура тела на вторые сутки достигала показателей 38°С и больше (за исключением первых 24 часов после проведения операции). Инфекционная заболеваемость фиксировалась как раневая инфекция и/или вагинальная инфекция. Внутритазовый абсцесс диагностировался только при наличии послеоперационного или спонтанного дренажа гноя, зафиксированного лапароскопией, лапаротомией, УЗИ или клиническими исследованиями. Реакция на наличие инфекции в области мочевого тракта считалась положительной, если в моче регистрировалось более 100 000 бактерий/мл.

Также в ходе научной работы фиксировались все вызывающие подозрения побочные явления, связанные с лечением больных. Результаты исследования сравнивались с использованием различных статистических методов. Как значимые рассматривались значения при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Протокол исследования завершили 95 женщин основной группы и 97 — контрольной. Демографические и другие базовые характеристики групп приведены в табл. 1.

Анализ полученных данных показал, что в основной группе индекс массы тела (BMI) и продолжительность хирургического вмешательства были значимо выше, чем в контрольной. При этом в обеих группах не было значимого различия между предоперационными или постоперационными уровнями Hb, количеством переливаний крови, продолжительностью госпитализации, количеством введенных дренажных трубок или закрытием культи влагалища.

Согласно критериям Нугента, у 77 (81,1%) пациенток основной группы и у 58 (59,8%) женщин контрольной было отмечено аномальную флору, то есть промежуточную флору или бактериальный вагиноз. Средний балл в основной группе составил 5,0, а в контрольной — 4,0. Различие между группами было значимым (табл. 2).

Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о том, что в контрольной группе у женщин с аномальной флорой было зарегистрировано большее количество раневых и влагалищных инфекций, при этом в основной группе не было отмечено ни одного случая побочных явлений при внутривлагалищном применении метронидазола и миконазола нитрата.

Согласно данным табл. 4, в основной группе у пациенток наблюдалось большее количество инфекций мочевого тракта, а в контрольной— влагалищных. При этом не было отмечено зна­чимых различий показателей относительно часто­ты выявления лихорадки или раневых инфекций.

Несмотря на широкое применение асептических методик и профилактических антибиотиков, инфекции остаются самым частым осложнением гистерэктомии.

Они наблюдаются в 2,1–9,5% случаев и являются результатом восходящего распространения микроорганизмов из верхней области влагалища [1, 9].

Сегодня в медицинских кругах существуют разногласия по поводу диагностики инфекций влагалища либо свода влагалища. Некоторые авторы утверждают, что болезненность и отек свода влагалища не следует ассоциировать с воспалением культи влагалища, поскольку такое явление часто отмечается после гистерэктомии [11]. Присутствие повышенного количества жидкости над сводом влагалища (клинически или по данным УЗИ) не является предвестником абсцесса или инфекции [1]. Выделение гноя является диагностическим признаком, однако оно наблюдается редко, и культура, отобранная из свода влагалища, может быть загрязнена флорой влагалища. Согласно общему обзору стерилизации, Центры контроля заболеваний в качестве основного исхода инфекционных осложнений при гистерэктомии диагностировали лихорадку, которая не является специфическим признаком влагалищных инфекций, поскольку может иметь иные причины [13].

В данном исследовании проводился сравнительный анализ частоты возникновения лихорадки и инфекций, которые были выявлены у пациенток основной и контрольной групп. Анализ полученных данных показал, что между группами не отмечалось значимых различий в показателях, однако в контрольной группе было зарегистрировано значимо больше влагалищных инфекций.

При сравнении показателей частоты выявления инфекций согласно шкале Нугента, оказалось, что женщины контрольной группы с аномальной влагалищной флорой имеют значимо больше раневых и влагалищных инфекций, чем пациентки с нормальной флорой. Аномальная влагалищная флора, которая была характерна для бактериального вагиноза или промежуточной флоры, повышала риск инфицирования, особенно в виде воспаления культи влагалища [3, 4]. Кроме того, в основной группе инфекции мочевого тракта наблюдались достоверно чаще, чем в контрольной, что может быть связано с большим количеством женщин, у которых была выявлена аномальная влагалищная флора.

В публикации, где оценивался предоперационный эффект антисептики при гистерэктомии с помощью повидон-иод геля, авторы сообщали, что у женщин, получавших вагинальный гель, проявления лихорадки значительно нивелировались (в 17 против 26% случаев).

Авторы сделали вывод, что использование повидон-иод геля эффективно при профилактике тазовых инфекций [2]. Buppassiri и соавторы также сообщали, что предоперационная обработка влагалища 1%!ным повидон-иодом достоверно снижала риск развития инфекций после тотальной абдоминальной гистерэктомии [14]. В свою очередь, Eason и соавторы сообщали, что антисептика повидон-иод вагинальным гелем приводила к относительному снижению общей частоты выявления инфекций после абдоминальной гистерэктомии (на 9%), однако результаты данного исследования не были статистически достоверны. Авторы не нашли какого-либо значимого различия в показателях параметрита или абдоминальных раневых инфекций, однако они сообщали о снижении риска развития внутритазовых абсцессов после тотальной абдоминальной гистерэктомии [15].

В аналогичном исследовании, изучавшем эффективность лечения метронидазолом с целью снижения уровня развития влагалищных инфекций у женщин, которые путем случайного отбора получали ректальный метронидазол в течение не менее 4!х суток. Авторы не выявили никаких вагинальных инфекций у 59 пациенток, которые имели аномальную влагалищную флору, а также отметили, что лечение приводило к снижению показателей выявления влагалищных инфекций у 83 обследованных с нормальной флорой влагалища (с 9,5 до 2%), однако это различие не было статистически значимым. Авторы не выявили никакого влияния от проведенной терапии на частоту возникновения раневых инфекций [16].

В этом исследовании также не было отмечено значимых различий в показателях выявления раневых инфекциях между основной и контрольной группами. Henriksson и соавторы сообщали, что им удалось снизить уровень постоперационных раневых инфекций путем профилактического внутривенного введения метронидазола [5].

Выводы

Согласно полученным результатам исследования, в основной группе было больше пациенток с аномальной флорой, однако частота развития влагалищных инфекций была достоверно выше в контрольной группе. Это может быть вызвано предоперационным лечением аномальной вагинальной флоры у женщин основной группы. Таким образом, можно сделать вывод, что уровень послеоперационных инфекционных осложнений можно снизить путем адекватного лечения аномальной влагалищной флоры перед проведением тотальной абдоминальной гистерэктомии.

Литература

1. Bovd M.E. Practical Gynecology Surgery. Principals in Practice. — Baltimore: Urban and Schwartenburg, 1990.
2. Povidine!iodine gel vaginal antisepsis for abdominal hysterectomy / Eason E.L., Sampalis J.S., Hemmings R., Joseph L. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1997. — V. 176. — P. 1011—1016.
3. Soper D.E., Bump R.C., Hurt W.G. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1990. — V. 163. — P. 1016—23.
4. Clue cells in predicting infections after abdominal hysterectomy / Larsson P.G., Christensen J.J.P., Forsum U., PahJson C. // Obstet. Gynecol. — 1991. — V. 77. — P. 450—452.
5. Metranidazole prophylaxis to prevent infections after total abdominal hysterectomy / Henriksson L., Saltin A.S.C., Frick G., Kullander S., Sandholm L.E., Urving J., Cederberg A. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 1998. — V. 77. — P. 116—119.
6. Nugent R.P., Krohn M.J., Hiller S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation //J. Clin. Microbiol. — 1991. — V. 29. — P. 297—301.
7.  The association of a symptomatic bacterial vaginosis with upper genital tract infection / Bennett B.B., Clark P., Riley P., Hardt N.S., Duff P. // Prim Care Update Obstet. Gynecol. — 1998, Jul. — V. 1, № 5 (4). — P. 150.
8. Role of bacterial vaginosis associated microorganisms in endometritis / Hillier S.L., Kiviat K.B., Hawes S.E., Hasselquist M.B. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — V. 175. — P. 435—441.
9. Taros V., Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy // J. Am. Coll. Surg. — 1994. — V. 179. — P. 593—600.
10. Hemsell D.L. Gynecologic postoperative infections and antimicrobial prophylaxis / Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. (eds.). Principles and practice of infectious diseases. — 5th ed. — Philedelphia: Churchill Livingstone, 2000. — P. 3177—3191.
11. Toglia M.R., Pearlman M.D. Pelvic fluid collection following hysterectomy and their relation to febrile morbidity / Obstet. Gynecol. — 1994. — V. 83. — P. 766—770.
12. The incidence and significance of acute posthysterectomy pelvic collections / Slavotinek J., Berman L., Burch D., Keefe B. // Clin. Radiol. — 1995. —V. 50. — P. 322—326.
13. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States. The Collaborative review of sterilization / Dicker R.C., Greenspan J.R., Strauss L.T., Cowart M.R., Scally M.J., Peterson H.B. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1982. — P. 144. — P. 841— 848.
14.  Buppassiri P., Wongproamas N., Suwannachat B., Chongsomchai C., Ounchai J., Lumbiganon P. Effectiveness of vaginal douching on febrile and infectious morbidities after total abdominal hysterectomy: A multicenter randomized controlled trial // J. Med. Assoc. Thai. — 2004. — V. 87. — P. 16—23.
15. Antisepsis for abdominal hysterectomy: a randomised controlled trial of povidine!iodinegel / Ea-son E., Wells G., Garber G., Hemmings R., Lusktv G., Gil! lett P., Manin M. // BJOG. — 2004. — V. 111. —P. 695—699.
16. Larsson P.G., Carlsson B. Does pre and postoperative meiranidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 2002. — V. 10(3). — P. 133—140.