Профессиональные особенности труда и сердечно-сосудистые заболевания: риск развития и проблемы профилактики

Инна Леонидовна Телкова, кардиолог, д.м.н.

Анализ эпидемиологической ситуации в России по распростра­ненности АГ и ИБС подтверждает, что сердечно-сосудистые заболева­ния (далее — ССЗ) остаются основ­ными причинами инвалидизации и смертности населения страны. Обращает на себя внимание тот факт, что клинические проявления АГ, ИБС и их фатальных осложнений появляются в возрасте от 18 до 60 лет, т.е. в наиболее активном периоде жизни человека. Именно в этом промежутке — на протяжении 30-35 лет трудоспособного возраста — работа занимает от 1/3 до 1/2 времени бодрствования в течение суток, требуя напряжения всех сил человека — физических, эмоциональных, интеллектуаль­ных. Кроме того, сохранение и поддержание здоровья человека как существа биосоциального за­висит от многих факторов — кон­ституциональных, биологических, психосоциальных, экологических, экономических и т.д. Вероятно, будет справедливым предполо­жить, что немалую роль в этом играют и профессионально-произ­водственные факторы.

Однако к настоящему времени пока не сложилось целостного представления о характере влия­ния условий труда на «сердечное» здоровье работника. Нет и четкого знания степени распространенно­сти ведущих заболеваний сердеч­но-сосудистой системы в разных областях производственной и не­производственной сферы, как и четкого понимания приоритетов в соотношениях влияния на здо­ровье характера и интенсивности профессиональных воздействий, с одной стороны, и поведенческих факторов риска ССЗ, присущих образу жизни работника, — с дру­гой. Безусловно, поведение ин­дивида, его отношение к себе и своему здоровью, т.е. выбор им стереотипа образа жизни, который действует на всем ее протяжении, важен в сохранении здоровья. Однако нельзя отрицать, что об­раз жизни определяется очень многими факторами, в основном весьма далекими от медицины, в том числе и связанными с профес­сиональной деятельностью.

На заре становления эпидеми­ологии ССЗ и их факторов риска (далее — ФР) в число последних входило около 260 наименований. Среди такого многообразия ФР было немало потенциально по­вреждающих факторов (далее — ППФ), связанных в том числе с промышленным производством и трудовой деятельностью человека вообще. Концентрация внимания исследователей на поведенческих и клинических ФР на много лет оттеснила интерес к изучению всех других причин. Но в сло­жившейся ситуации и при совре­менном уровне знаний пришла пора, как думается, не исклю­чая медицинские и поведенческие аспекты возникновения болезней сердечно-сосудистой системы (да­лее — ССС), обратиться к анализу причинно-следственных взаимос­вязей последних с современными особенностями и условиями труда. Таким комплексным подходом можно было бы помочь построе­нию более эффективных профи­лактических программ не только на индивидуальном, медицинском, но на социальном и государствен­ном уровнях.

Частота ССЗ в различных профессиональных группах

Традиционно перечень профес­сий, инициирующих профзаболе­вания, как следствие воздействия конкретных промышленных вред­ностей, ограничен, главным об­разом, вредными производствами (машиностроение, газо-, нефтедо­бывающая, рудная, металлурги­ческая промышленность и т.д.). В этом ракурсе ССЗ практически не рассматриваются, потому что, по определению Международной организации труда (МОТ), под профзаболеванием в узком смыс­ле подразумевается хроническое или острое состояние, которое является результатом прямого воз­действия на работающего человека производственного фактора, по­влекшего временную или стойкую утрату им профессиональной тру­доспособности. В свою очередь, под потенциально повреждающи­ми факторами (или профессио­нальными производственными вредностями) мы предлагаем под­разумевать факторы, угрожающие здоровью в связи с их доказанной способностью патогенно влиять на конкретные органы и систе­мы человеческого организма при длительном контакте. По видам воздействия — в зависимости от природы ППФ — они условно де­лятся на физические, химические, биологические, термические, на­грузочные и др. (табл. 1).

При этом современное произ­водство, как правило, характери­зуется многофакторностью сочета­ния различных ППФ (например, присутствием шума, вибрации, загазованности среды либо дру­гих комбинаций), которые при соответствующих условиях могут оказывать негативное влияние на здоровье работника.

По данным Госкомстата РФ (2010 г.), из 65,3 млн работников, занятых в экономике страны, 80% трудятся в непроизводственной сфере — управлении, торговле, сельском хозяйстве, в сфере об­разования, науки, здравоохра­нения, культуры, на транспорте и т.д. [http:// www.zarplata. ru/nid13486.html, обращение 15.01.2011]. Из этого числа 25‑30% россиян заняты в неформаль­ном секторе экономики [http:// www.zarplata.ru/nid29257.html, обращение 16.02.2012]. Приня­то считать, что в этих областях человеческой деятельности явно выраженных вредностей, повреж­дающих сердечно-сосудистую систему, нет либо их действие регулируется системой мер по охране труда, поэтому развитие АГ, ИБС можно связать с такого рода профессиональной деятель­ностью лишь гипотетически. Тем не менее, учитывая только три показателя — возраст заболевших, распространенность ССЗ в России и их вклад (60%) в формирование преждевременной смертности на­селения — напрашивается предпо­ложение о существовании возмож­ности таких взаимосвязей.

Систематизация данных эпи­демиологических популяционных исследований показала, что за­болеваемость АГ в разных об­ластях профессиональной дея­тельности человека и отдельных производствах достигает 39,8- 66,7% (рис. 1), что порой в 2 и более раза выше популяционного уровня, составляющего сегодня в России 30-38%. Обращает на себя внимание тот факт, что самая вы­сокая распространенность АГ уста­новлена среди лиц интеллектуаль­ного труда — научных сотрудников (66,4%), участковых терапевтов (в Москве — 61,2%), врачей и среднего медицинского персона­ла поликлинического звена — 53 и 47% соответственно (Новоси­бирск), а также лиц опасных про­фессий, в частности, сотрудников органов внутренних дел (56,2%). Эти цифры вполне сопоставимы с таковыми у людей, занятых тяжелым физическим трудом — штукатуров-маляров (59,6%), ра­ботников угольно-добывающей промышленности. Высокая ча­стота выявляемости АГ (47,0%) имеет место среди преподавателей вузов и учителей (46,7%, Мо­сква), что сопоставимо с таковой у машинистов железнодорожного транспорта и их помощников, во­дителей автотранспорта, работни­ков машиностроительной отрасли производства (45,1%).

Распространенность ИБС в российской популяции, по дан­ным ряда авторов, составляет среди всего взрослого населения в среднем 13,5±0,1%, что более чем в 3 раза выше аналогичного показателя в США. Число публи­каций, посвященных когортному изучению частоты выявления ИБС среди работающего населения России, весьма немногочисленно, отчасти из-за отсутствия офици­альной статистики, но, вероятно, еще и потому, что верификация этой патологии не столь проста и наглядна как в случае с АГ. Уста­новлено, что заболеваемость ИБС наиболее высока в нефтехимиче­ской промышленности (55,8%), среди сотрудников МВД, а именно в оперативных подразделениях (50,7%), а также в машиностро­ительной отрасли, в частности, связанной с конвейерным про­изводством (49 и 43,8% соответ­ственно). Достаточно высок этот показатель среди участковых тера­певтов (14,8%) и авиадиспетчеров (13,2%). Среди научных сотруд­ников и работников администра­тивно-управленческого аппарата ИБС диагностирована у 10,5 и 8,4% соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Частота выявления ИБС среди работников различных отраслей профессиональной деятельности

Таким образом, сравнение ре­зультатов распространенности основных ССЗ в разных обла­стях хозяйственной деятельности человека в современной России указывает на их чрезвычайно вы­сокую частоту у работников не­производственной сферы, которая оказалась сопоставима с таковой у лиц тяжелого физического труда и официально признанных вредных промышленных производств.

Современные представления о потенциально повреждающих факторах

Достаточно большой перечень современных профессий можно охарактеризовать как сложный вид профессиональной деятель­ности, так как они сочетают в себе целый ряд факторов, кото­рые могут неблагоприятно влиять на здоровье человека. Помимо общепризнанных ППФ, таких как шум, вибрация, перепады тем­ператур, запыленность, присут­ствие химических и/или биоло­гических повреждающих факторов (табл. 1), вклад которых в разви­тие профзаболеваний определен, в жизни современного человека появляются все новые виды про­фессиональной деятельности. Как правило, они связаны с новыми технологиями и техникой (напри мер, всеобщая компьютеризация, развитие атомной энергетики, лазерных технологий и т.д.), на­рушением привычных биоритмов, проникновением в ранее неиз­веданные сферы деятельности (космос, глубины океана, освое­ние шельфов подледной Арктики, работа в особых климатических условиях и т.д.). Значительная часть современных видов работ требует активного межличностного общения и многочисленных кон­тактов с необходимостью приня­тия решений в условиях сжатого времени, порой противоречащих психологическим установкам че­ловека, длительной работы в огра­ниченном пространстве. Такие но­вые производственно-профессиональные факторы оказывают на организм весьма разнообразное и разностороннее влияние, эффекты которого либо не всегда изучены до конца, либо не учитываются работником и работодателем, либо изучение их роли находится в про­цессе становления.

В частности, многие современ­ные профессии непроизводствен­ной сферы связаны с острым и/ либо хроническим психоэмоцио­нальным напряжением (ХПЭН), а также суточным десинхронозом (т.е. сменным характером труда в течение суток). Участие этих факторов в развитии АГ и ИБС также до конца не изучено. Так, психоэмоциональное напряжение рассматривается в первую очередь как причина болезненных эмо­циональных проявлений в общем состоянии человека. В этой связи к психологическим маркерам со­стояния ХПЭН относят в первую очередь повышенный уровень тревожности, депрессии, астени­ческие расстройства, вегето-со­судистые дистонии, которые все чаще выявляются в популяционных и когортных исследованиях. Вместе с тем установлено, что со­стояние ХПЭН включает целый комплекс изменений внутренне­го гомеостаза — биохимического, энергетического, иммунного, а также нервной системы, т. е. име­ет психосоматическую основу. Как следствие, дисбаланс внутреннего гомеостаза сопровождается сниже­нием не только эмоциональной, но интеллектуальной и физической активности человека, а также нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Последнее подтвержда­ется большим количеством экс­периментальных и клинических данных.

Хроническое психоэмоциональное напряжение как основной потенциально-повреждающий фактор непроизводственной сферы

С ХПЭН сопряжен целый ряд профессий непроизводственной сферы, имеющих большую со­циальную значимость. Среди та­ковых труд администраторов, политиков, лиц, занятых интел­лектуальным трудом, медицин­ских работников, преподавателей, военнослужащих, водителей авто- и железнодорожного транспорта и ряд др.

Высокая частота распростране­ния АГ, ИБС среди этих работ­ников также свидетельствует о важной роли ХПЭН в развитии ССЗ. Причины, инициирующие и индуцирующие психоэмоцио­нальное напряжение, чрезвычайно разнообразны, индивидуальны и нуждаются в более углубленном и разностороннем исследовании и анализе не только медиками, но и психологами, социологами, куль­турологами и другими специали­стами, поэтому они постоянно изучаются и пополняются. В то же время превентивные методы и эффективность их применения на рабочих местах в нашей стране пока остаются вне поля зрения как работодателей, так и самих работающих.

Примером участия психоэмо­ционального фактора как одного из наиболее неблагоприятных и патогенных для здоровья может служить труд современного ме­дицинского работника, который, в зависимости от области меди­цинской деятельности, включает в себя сочетание целого ряда по­тенциально повреждающих фак­торов — физических, химических, биологических, статических (вы­нужденная поза). Кроме того, выполнение профессиональных обязанностей отдельных категорий медицинских работников протека­ет в условиях удлиненной рабочей смены, суточного десинхроноза, многочасовой работы с компьюте­ром и ряда других. Когортными эпидемиологическими исследова­ниями установлено, что ХПЭН испытывают до 80% медицинских работников, и они зачастую оказы­ваются на первом месте не только среди лиц, страдающих АГ и ИБС (61,2 и 14,8% соответственно), но и умерших от внезапной сердеч­ной смерти в молодом возрасте. Вместе с тем, нельзя не отметить, что фоном для развития ССЗ у медицинских работников служат высокая распространенность поведенческих ФР и их сочетания – ИМТ или ожирения (62,4%), курения – у 30% (из них 47,4%–56,1% мужчин и 26%–27,4% женщин), невозможность соблюдения режима труда и отдыха (у 50,6% медицинских сестер), гиподинамия (у 15% врачей и до 48,6% медицинских сестер) [5].

К профессиям с высоким уровнем ПЭН относится работа сотрудников органов внутренних дел (ОВД) отдельных подразделений, выполняющих задачи, непосредственно опасные для жизни (ОМОН, РУБОП). Исследования А.Г.Шогенова (2010) свидетельствуют, что 51,4% служащих опасных профессий страдают АГ и до 50,5% комиссуются по причине ИБС. Это в 2,5–3 раза чаще, чем среди остальных сотрудников МВД, условия работы которых характеризуются только повышенной хронической психоэмоциональной нагрузкой [9, 65]. Когортные исследования состояния здоровья ССС высокопрофессионального контингента офицеров и генералов Российской армии, выполненные в последние годы, показали, что основной причиной смерти, инвалидизации и дисквалификации у них является ИБС. Особенно это касается военнослужащих опасных профессий (ВСОП), к которым относятся летчики, моряки, штурманы, операторы командных пунктов и др. [50]. Основные особенности службы последних, в сравнении с общевойсковой, также представлены в первую очередь стрессорными воздействиями и ХПЭН (81,5%). Далее следуют нарушение естественного суточного биоритма (75,4%) из-за продолжительного чередования дневных и ночных смен, боевых дежурств, ночных полетов, учений и т.д., воздействие электромагнитного облучения (68,1%), шума (58,7%), вибрации (27,4%). Обследование ВСОП выявило признаки атеросклероза у каждого третьего (29,8%) офицера в возрасте до 41-50 лет. Причем после 50 лет этот показатель увеличивался лишь до 32%, т.е. всего на 2%.

Условия труда, подобные ВСОП, т.е., с высоким уровнем психоэмоционального напряжения в сочетании с гиподинамией, характерны и для водителей современного автотранспорта. Их труд включает сразу несколько чрезвычайно патогенных по действию трудовых факторов: хроническое ПЭН, вибрацию, загазованность окружающей среды, суточный десинхроноз, контакт с химическими агентами (курение в кабине в течение рабочей смены, вдыхание воздуха, насыщенного продуктами неполного сгорания топлива на автодорогах). Вероятно, вследствие этого среди водителей (и не только профессионалов) регистрируется высокая распространенность АГ и ИБС, их осложнений и неблагоприятных исходов, но также и функциональных нарушений ССС [10, 42, 55]. По данным наших клинических исследований, более 60% пациентов, проходивших реабилитацию в отделении после перенесенного ИМ, до болезни работали водителями. Учитывая широкое использование автотранспорта в качестве профессионального атрибута в сегодняшней повседневной жизни как одного из условий современной работы бизнесменов, работников торговли, политиков, журналистов и т.д., этот фактор, как нам кажется, выходит за рамки узкопрофессиональных условий труда.

Связь ССЗ с характером работы, связанной с высоким уровнем ПЭН наглядно иллюстрирует и профессия машинистов железнодорожного транспорта (ЖДТ) и их помощников. Специфика этой работы, кроме того, включает в себя сменный характер (т.е. суточный десинхроноз биологических ритмов), вынужденное положение тела, гиподинамию, вибрацию. В ряде исследований с использованием суточного мониторирования АД показано, что сами условия работы на протяжении рабочей смены вызывают повышение уровней САД и ДАД [23, 38, 40, 53]. В результате, у 17,9% обследованных работников выявляется гипертрофия левого желудочка, у 1,6% освидетельствованных машинистов ЖДТ диагностирована стрессорная кардиомиопатия с характерными изменениями ЭКГ и УЗИ сердца, нарушениями липидного обмена, что некоторые исследователи связывают, в частности, со стойким повышением в крови уровня катехоламинов. Патофизиологические механизмы действия различных производственных факторов на ССС заслуживают отдельного обсуждения, как и причины формирования ХПЭН в каждой обследованной когорте.