Ведення проблем з вухом. Антибіотикотерапія

1.5.2. Ведення проблем з вухом

Антибіотик для лікування гострого середнього отиту

а) Діти з гострим середнім отитом повинні отримувати пероральний амоксицилін 40 мг/кг двічі на добу впродовж 7-10 днів.

1. b) Коли відомо, що збудники гострого середнього отиту, чутливі до ко-тримоксазолу, цей антибіотик може бути використаний в якості альтернативи двічі на добу впродовж 7-10 днів.

(Сильна рекомендація, низька якість доказів)

Докази і резюме висновків

Не було проведено плацебо-контрольованих випробувань в країнах, що розвиваються. Огляд Cochrane (оновлення 2010) розглянули 10 плацебо контрольованих досліджень пероральних антибіотиків, проведених в розвинених країнах, за участю 2 928 дітей грудного віку та до 15 років [24]. Реєстрація у дослідження базувалася на клінічній діагностиці, а первинні результати включали: скарги на біль та одужання, визначене медичним працівником. Антибактеріальні препарати, що використовувалися, в основному бета-лактами, хоча також вивчалися макроліди та сульфаніламіди. Існують докази низької та середньої якості щодо еквівалентності спектру антибіотиків, хоча дослідження, які були включені були обмеженими, і кінцевий результат, клінічна відповідь, ймовірно, переоцінює вплив неефективних антибіотиків через високу швидкість спонтанного одужання.

Загальні результати досліджень показали, що біль не зменшується протягом 24 годин від початку лікування, але знижується на 2 — 7 день, (ВР 0,72; 95% ДІ 0,62-0,83). У порівнянні з затримкою лікування, негайне лікування антибіотиками було пов’язане зі зниженням болю у вухах через 4 дні (ВР 0,77; 95% ДІ від 0,50-1,17). У чотирьох дослідженнях, в яких проводили тимпанометрію, не було клінічно або статистично значущої різниці в результатах на 1 або 3 місяці гострого епізоду, тобто без впливу на слух. Огляд також показав, що застосування антибактеріальних препаратів зменшило розвиток отиту на протилежному боці, хоча різниця не була статистично значущою. Мета-аналіз індивідуальних даних пацієнтів з включених досліджень визначив, що антибактеріальні препарати мають найбільший ефект у дітей віком ˂ 2 років або у дітей з двостороннім отитом та виділеннями з вуха.

Виникає мало ускладнень, щоб мати можливість порівняти їх за групами (наприклад, 1 дитина з 2928 дітей мала мастоїдит). Використовуючи ці результати до країн, що розвиваються, з більш високим ризиком частоти виникнення більш серйозних ускладнень, таких як мастоїдит, лікування антибактеріальними препаратами настійно рекомендується.

Мета-аналіз 1 643 дітей з 6 досліджень віком від 6 до 12 років вивчали ефект антибактеріальних препаратів при тривалому епізоді гострого середнього отиту впродовж 3-7 днів (Rovers et al.) [25]. Були включені рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження. Три з шести досліджень були включені в огляд Cochrane (Sanders et al.) [24]. Відносний ризик тривалого перебігу гострого середнього отиту впродовж 3-7 днів при використанні антибактеріальних препаратів склав 0,83 (95% ДІ 0,78-0,89), для лихоманки 0,95 (95% ДІ 0,92-98), біль у вусі 0,86 (95% ДІ 0,81-0,91). Значне зниження болю, лихоманки або обох симптомів при лікуванні дітей віком ˂ 2 років з двобічним ураженням (55% проти 30%; ВВ -25; 95% ДІ -36, -15; NNT 4) і тих, хто мав виділення з вуха (60% проти 24%; ВВ -36; 95% ДІ -53, -19; NNT 3).

В іншому систематичному огляді короткочасний клінічний успіх був вище при негайному застосуванні ампіциліну або амоксициліну порівняно з плацебо (73% проти 60%; різниця загальних показників 12%; різниця загальних показників, 12%; 95% ДІ 5%-18% %; 95% ДІ 5%-18%]; NNT, 9, 95% ДІ, 6-20) (Coker et al.) [26].

Профіль резистентності збудників, що є причиною гострого середнього отиту, є змінним в різних дослідженнях, але високий рівень резистентності продемонстрував ко-тримоксазол (28-45%), хоча це дані лише з двох країн (Ізраїль і Коста-Ріка). Резистентність пеніциліну нижче (2-29 %) (Gelbart et al.; неопублікований огляд ВООЗ) [27]. Амоксицилін має перевагу порівняно з ко-тримоксазолом, оскільки демонструє нижчі показники резистентності in-vitro, а також тому, що він є першою лінією терапії при амбулаторному веденні нетяжкої пневмонії, і, таким чином, є більш доступним.

Порівняння короткого та тривалого курсів лікування

Було проведено оцінку 35-ти досліджень, проведених в розвинених країнах (11 в Європі, 10 у Північній Америці, 10 в Азії та 4 багатоцентрові на різних континентах). Тривалість застосування антибіотиків під час тривалого курсу складала 10 днів в 33 аналітичних компонентах, 7-14 днів у 2 аналітичних компонентах, 7 днів у двох аналітичних компонентах і 5 днів в одному аналітичному компоненті. Три з 35 досліджень використовували пероральні антибіотики короткої дії, азитроміцин використовували в 21 дослідженні і 11 використовували цефтриаксон для парентерального введення.

Не було жодних доказів підвищеного ризику невдачі лікування коротким курсом антибіотиків (≤ 3 днів). Загальний відносний ризик невдачі лікування коротким курсом антибіотиків проти тривалого курсу склав 1,06 (95% ДІ 0,95-1,17, P = 0,298; тест на гетерогенність: Q = 37,02, I2 = 0,1%, Р = 0,468). Використання перорального антибіотика короткої дії коротким курсом було пов’язане зі значним збільшенням ризику невдачі лікування (2,27, 95% ДІ 1,04-4,99). Дещо нижчий ризик невдачі лікування парентеральним цефтриаксоном (1.13, 95% CI 0,99-1,30), що не було статистично значущим; однак, нижня межа довірчого інтервалу була близька до 1. Існує дуже низька якість доказів рівноцінності короткого курсу (≤ 3 днів) тривалого (> 3 днів) (Gulani et al., WHO 2009) [28]

Обмежені дані не передбачають, що короткий курс антибіотиків призводить до збільшення ризику: (I) неефективності лікування позитивних випадків або в групах високого ризику (діти до двох років, перфорація барабаної перетинки, рецидивуючий середній отит та специфічні бактеріальні збудники), (II) бактеріологічна невдача, (III) рецидиви, (IV) повторне захворювання або (V) стійкий випіт із середнього вуха.

Переваги

Немає доказів щодо безпеки при відсутності антибактеріального лікування гострого середнього отиту в регіонах, де поширеність гострого середнього отиту та його ускладнень дуже висока. Серед переваг антибактеріального лікування гострого середнього отиту є:

• зменшення болю при гострій інфекції вуха;
• зниження ризику гострих, серйозних ускладнень;
• можливе зниження ризику віддалених ускладнень, у тому числі хронічного гнійного отиту;
• хронічний середній гнійний отит і мастоїдит.

У країнах, що розвиваються, де більш висока частота серйозних гострих ускладнень, таких як мастоїдит, і де гострих та віддалених ускладнень нелікованого гострого середнього отиту може призвести до смерті або тяжкої інвалідності, застосування антибіотиків є доцільним.

Ризики

В огляді Cochrane використання антибіотиків призвело до відносного збільшення ризику побічних ефектів у 37% (95% ДІ від 0,05-0,67): в 16% (110 з 690) дітей, які отримували антибіотики та в 11% (83 з 711) дітей, які отримували плацебо, з’явилися блювання, діарея або висип. Були інші повідомлення щодо побічних ефектів антибактеріальних препаратів у 4% — 10% дітей (Coker et al.) [26].

Антибактеріальні препарати для лікування хронічного середнього гнійного отиту

а) Діти з хронічним гнійним середнім отитом, окрім туалету зовнішнього слухового ходу, повинні отримувати краплі, що містять хінолони (такі як ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) тричі на добу впродовж двох тижнів.

(Сильна рекомендація, низька якість доказів)

б) Діти, які не реагують на лікування, повинні бути направлені для подальшої діагностики інших причин хронічного середнього гнійного отиту, особливо таких як туберкульоз.

(Сильна рекомендація, думка експерта)

Два систематичних огляди вивчали антибактеріальну терапію хронічного середнього гнійного отиту у дітей: один порівнював застосування топічних та системних антибіотиків, інший — ефективність різних топічних антибіотиків. Існують докази низької та середньої якості, що топічні хінолони краще, ніж топічні препарати іншої групи, щодо зменшення виділень через 2-3 тижні, але не було жодних істотних відмінностей у одужанні через 1 тиждень.

Існують докази середньої якості, що поліпшення порогових значень слуху з топічними хінолонами краще, якщо порівнювати з топічними антисептиками або відсутністю лікування. До огляду топічних антибактеріальних засобів включені 14 досліджень (1724 вух). Якість дослідження була низькою та визначення хронічного середнього гнійного отиту було різним, деякі дослідження включали дітей з зовнішнім отитом та інфекцією соскоподібної порожнини. Є докази середньої якості, що топічні хінолонові антибіотики краще, ніж відсутність лікування у попередженні стійких виділень через 1 тиждень (ВР 0,83, 95% ДІ 0,76 до 0,89). Одне дослідження в Малаві (Macfadyn et al.) [29, 30] порівнювало порогові значення слуху у дітей, які отримували ципрофлоксацин або борну кислоту, і продемонстрував різницю в середньому з 59 поліпшення до 2,17Дб (95% ДІ 0,09-4,24) через 2 тижні, і 3,43 (95% ДІ 1,34-5,52) впродовж 4-х тижнів на користь ципрофлоксацину.

Системний огляд проти застосування топічних антибіотиків включав 8 досліджень (474 учасники). Визначення хронічного середнього гнійного отиту варіювалися в різних дослідженнях. Якість досліджень варіювалася від дуже низької до середньої, при цьому більшість досліджень мали недостатнє приховування розподілу і були без засліплення. Були докази середньої якості щодо більш високої частоти неефективності лікування системними антибіотиками порівняно з топічними хінолоновими антибіотиками. Не було жодної істотної відмінності в неефективності лікування між системними не-хінолоновими та топічними не-хінолоновими антибіотиками (дуже низька якість доказів), або системних антибіотиків та топічних антисептиків (середня якість доказів).

Переваги

Топічні хінолонові антибіотики знижують стійкі виділення, покращують порогові значення слуху.

Ризики

Місцевий дискомфорт, опортуністичні грибкові інфекції.

Коментар робочої групи: Станом на 1.12.2015 року в Україні зареєстровані антибактеріальні лікарські засоби в формі вушних крапель мають показання для застосування у дітей старше 1-го року.