Проблемы диагностики и терапии судорожных состояний в раннем детском возрасте и пути их решения

Пароксизмальные судорожные состояния как одна из актуальных проблем современной педиатрии. Решение вопросов ранней и точной синдромологической диагностики и целе­направленной (адресной) терапии. Проблемы лечения в педиатрической практике.

М.И. Медведев, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Пароксизмальные судорожные состояния (как эпилептического, так и неэпилептического) генеза являются одной из актуальных проблем современной педиатрии. Они составляют от 1 до 7% в популяции детского населения, хотя собст­венно различные формы эпилептической болез­ни (различные формы эпилепсии, эпилептичес­кие синдромы) наблюдаются в 0,5-0,75% [1-4]. Эпилепсии и неэпилептические пароксизмальные состояния — приоритетная проблема именно пе­диатрии, так как дебют эпилепсии почти в 70% всех случаев приходится на возраст до 12 лет, а такие уникальные пароксизмальные реакции мозга, как неонатальные судороги (НС), инфан­тильные спазмы, фебрильные судороги (ФС), аффективно-респираторные приступы (АРП) наблюдаются в достаточно ограниченном возраст­ном диапазоне от 1 до 5 лет [2, 4, 5]. Судорожные приступы и другие пароксизмальные состояния, особенно в раннем возрасте, отличаются значи­тельным полиморфизмом клинических проявле­ний. За многими неясными пароксизмами, таки­ми как абдоминальные колики, парасомнии и диссомнии, гиперкинезы, ацетонемические рвоты и др., могут скрываться эпилептические присту­пы, в основе которых лежат различные органи­ческие изменения головного мозга [2, 4]. При своевременно недиагностированной и нелеченной эпилепсии в раннем возрасте достаточно быстро у ребенка развиваются нарушения внимания, пове­дения, памяти, речи, что приводит к выраженным задержкам психического развития и в конечном итоге способствует социальной дезадаптации этих детей [2, 6]. Это определяет актуальность изу­чения проблемы эпилепсии и ее ранних форм.

Для успешного решения данной проблемы необ­ходимым является решение вопросов ранней и точной синдромологической диагностики и целе­направленной (адресной) терапии [7]. Прогресс в нейрофармакологии, синтезирование новых высо­коэффективных антиконвульсантных препаратов (АКП) позволили отнести эпилепсию в настоящее время к курабельным заболеваниям. Согласно современным данным ведущих международных противоэпилептических центров, стойкий тера­певтический эффект достигается у 80-85% боль­ных с различными формами эпилепсии [4, 7, 8].

В то же время в педиатрической практике сложилась сложная ситуация, как в области диа­гностики, так и лечения эпилепсии, особенно ее ранних форм. Точная статистика эпилепсии в детском возрасте в нашей стране отсутствует. Диагностика как эпилептических приступов, так и отдельных форм эпилепсии, а также неэпи­лептических пароксизмальных состояний часто не отвечает современным международным при­нципам классификации типов приступов и форм эпилепсии [1, 2, 4]. Очень часто такие неэпилепти­ческие пароксизмальные феномены, как снохождение, ночные страхи, энурез, АРП, мигренозные пароксизмы, конверсионные припадки и др., расцениваются как эпилептические, и пациенты длительно получают необоснованную противоэпилептическую терапию. В то же время некоторые формы эпилепсии раннего возраста (инфантиль­ные спазмы, абсанс-эпилепсия, миоклонические формы эпилепсии и др.) не расцениваются как проявления эпилептической болезни и соот­ветственно не назначается антиконвульсантная терапия.

Особенно актуальной является точная диагнос­тика и своевременная адекватная терапия судорог в периоде новорожденности. Это обусловлено тем, что НС отличаются клиническим полиморфизмом, особенно у преждевременно рожденных новорож­денных, у которых судороги часто проявляются в виде атипичных, стертых пароксизмов, так назы­ваемых судорожных эквивалентов, которые свое­временно достаточно часто не диагностируются [9-11]. По мнению известного специалиста в облас­ти перинатальной медицины J. Volpe, «судоро­ги у новорожденных или неонатальные судороги — самое первое и наиболее значимое проявление церебральной дисфункции» [11].

НС — пароксизмальные состояния у новорож­денных, проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, веге­тативно-висцеральными нарушениями, а также имитацией безусловных двигательных автоматиз­мов, сопровождающиеся специфическими изме­нениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в приступный период по типу пик-волны или медлен­но-волновой активности [9]. НС являются одним из основных неврологических синдромов периода новорожденности. Частота НС среди новорожден­ных, по данным литературы, составляет 1,1-16 больных на 1000 детей [4, 10-12]. Установлена обратно пропорциональная зависимость между степенью зрелости новорожденных и часто­той возникновения судорог. Для недоношенных детей (32-36 нед гестации) частота НС составляет 1,6-8%, а для новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) (мень­ше 31 нед гестации) — около 20%. НС наблюдают­ся в 1,5-2 раза чаще у мальчиков [10, 11].

НС — полиэтиологический клинический синд­ром, отражающий ранние церебральные наруше­ния. В большинстве случаев (более 90%) судороги являются симптоматическими, и только около 10% НС — наследственно детерминированы (идиопатические НС). Согласно Международной клас­сификации эпилепсии (1989) [1], НС отнесены к возрастзависимым судорожным состояниям, однако идиопатические НС верифицируются как формы наследственно обусловленных (семейных) эпилепсий, дебютирующих в неонатальном пери­оде. Кроме того, следует выделять симптомати­ческие формы эпилепсии и эпилептических синд­ромов, манифестирующих в периоде новорожденности. НС имеют широкий спектр клинических проявлений, которые следует учитывать при пос­тановке диагноза и проведении дифференциаль­ного диагноза. В последние годы расширились диагностические возможности не только регист­рации судорог у новорожденных (видео-ЭЭГ, ЭЭГ-картирование), но и установления причин, детер­минирующих возникновение приступов, а также выявления структурных изменений в головном мозге с помощью нейровизуализирующих методов — нейросонографии (НСГ), компьютерной томо­графии (КТ), магнитнорезонансной томографии (МРТ). Основа диагноза НС, как особого синдрома периода новорожденности, имеющего специфи­ческие клинические проявления, определяется еще целым комплексом критериев, таких как гестационный возраст ребенка, анамнестические данные, в первую очередь — особенности внутриут­робного развития, характер течения периода ран­ней неонатальной адаптации и др. В связи с этим в основе диагноза особую значимость не только для невролога, но и для неонатолога приобрета­ют знания об особенностях нервно-психического развития и соматического статуса новорожден­ных различных сроков гестации, в том числе и рожденных преждевременно с низкой массой тела и особенно с ЭНМТ. Современные подходы к оценке НС позволяют выделять формы присту­пов с учетом особенностей морфофункциональной зрелости ЦНС новорожденного ребенка. Часто применяемый термин судороги не вполне отра­жает характер приступов, так как понятие «судо­роги» ассоциируется с моторными (двигатальными) приступами, а у новорожденных достаточно много парокизмальных проявлений бессудорож­ного типа, так называемых фрагментарных (ати­пичных, абортивных) приступов. Современная Международная классификация НС (2002) осно­вывается на верификации клинических проявле­ний пароксизмов у новорожденных с выделением особого типа электроэнцефалографически пози­тивных приступов, протекающих без клиничес­кой реализации [11-13]. Согласно классифика­ции [11], у новорожденных выделяют следующие типы приступов:

1. Тонические судороги:

а) фокальные;

б)  генерализованные;

2. Клонические судороги:

а) фокальные;

б)  мультифокальные;

в)  генерализованные (билатеральные);

3. Фрагментарные (атипичные, абортивные, стертые) судороги (судорожные эквиваленты):

а) моторные;

б)  офтальмические;

в)  апноэ;

4. Миоклонические судороги:

а) фокальные;

б)  генерализованные;

5. Электроэнцефалографически-позитивные НС (отсутствуют клинические проявления судорог при наличии специфической судорожной актив­ности на ЭЭГ).

Вместе с тем на сегодняшний день необходимо не только констатировать наличие НС, но и опре­делить их причину, тактику лечения и прогноз.

В неонатальном периоде у новорожденного существует целый ряд состояний, которые сле­дует дифференцировать с различными вариан­тами НС. Часто используемый неонатологами в практической работе термин «судорожная готов­ность» у новорожденных прежде всего основан на клинических проявлениях высокой нервнорефлекторной возбудимости (беспокойное поведение, раздраженный крик, тремор различной ампли­туды, вздрагивания на внешние раздражители). Особенно часто за судороги принимают крупнораз­машистый тремор, появляющийся при вызыва­нии асимметрично-шейно-тонического рефлекса и симметричного шейного тонического рефлекса. Тремор при этих позициях носит рефлекторный функциональный характер и обусловлен реакци­ей красных ядер — так называемый «рубральный тремор». При изменении положения ребенка или пассивном сгибании конечностей рубральный тре­мор, в отличие от клонических и миоклонических судорог, сразу прекращается.

Следующим двигательным феноменом явля­ется тоническое напряжение мышц-разгибателей шеи, туловища, конечностей, появляющееся при внутричерепной гипертензии, различных внут­ричерепных кровоизлияниях, раздражении моз­говых оболочек. Данное мышечное напряжение также всегда причинно-обусловлено и индуциру­ется внешними раздражителями. Косвенным отли­чительным признаком является сила мышечного напряжения — ригидность при тонических судоро­гах является выраженной, не уменьшающейся на внешние воздействия, в то время как тоническое напряжение мышц несудорожного генеза умень­шается или усиливается при изменении положе­ния ребенка (реакция вестибулярного аппарата).

Среди офтальмологических бессудорожных феноменов у новорожденных выявляются различ­ные виды: нистагм, фиксированный взор, девиа­ция глазных яблок, симптом Греффе, опсоклонус. Все офтальмологические феномены обычно при­чинно-обусловлены и возникают при вестибуляр­ных нагрузках. Они не сопровождаются наруше­нием ритма дыхания и общими двигательными стереотипными реакциями. Офтальмологические судороги спонтанны, непроизвольны, возникают в покое, сопровождаются приступами апноэ, вегета­тивной реакцией, двигательными стереотипиями. Опсоклонус — феномен танцующих глаз — прояв­ляется в виде стремительных подергиваний глаз­ных яблок в разные стороны, усиливающихся при звуковом раздражении. Опсоклонус обычно наблюдается при неонатальных формах дегенера­тивных заболеваний ЦНС.

К атипичным судорогам новорожденных отно­сят также эпилептические апноэ, которые следу­ет дифференцировать от апноэ дыхательного генеза. При эпилептических апноэ частота сердечных сокращений стабильна, и приступ может сочетаться с вегетативными феноменами, пароксизмами транзиторной мышечной гипотонии или гипертонуса, а также миоклониями глазных яблок или век.

К доброкачественным пароксизмальным сос­тояниям неонатального периода относят доброка­чественный неонатальный миоклонус сна, кото­рый дебютирует на 1-й неделе жизни. Клинически проявляется миоклоническими сокращениями обычно рук (двусторонними, синхронными) по типу «взмаха крыльев», ЭЭГ в приступный период соответствует возрасту без патологических изме­нений.

Гиперэксплексия — наследственное заболева­ние неэпилептического характера, проявляюще­еся высокой двигательной реактивностью, воз­никающей только на провокацию (даже незначи­тельными раздражителями). Обычно чаще на слу­ховой, тактильный или световой раздражитель у новорожденного возникают резкое тоническое напряжение мышц-разгибателей, переразгибание головы, застывание взора длительностью несколь­ко секунд. Психомоторное развитие этих детей не страдает, в мозге не выявляется каких-либо структурных изменений, ЭЭГ также не выявля­ет патологических изменений. Причина заболе­вания — наследственно обусловленная высокая реактивность подкорковых образований в мозге новорожденного (бугры четверохолмия) на любой сенсорный стимул [11].

При диагностике судорог необходимо учиты­вать наличие определенных пароксизмальных состояний у новорожденного ребенка, которые не относят к судорожным феноменам и не требуют специфического лечения. Объективность и точ­ность диагностики определяется не только глу­боким анализом клинических показателей, но и обязательной оценкой данных, полученных при использовании современных методов исследова­ния ЦНС, включая ЭЭГ-мониторинг, НСГ, КТ, МРТ. Комплексный подход к диагностике позво­ляет не только провести постановку правильного диагноза и подбор терапии, но и определяет воз­можность прогнозирования дальнейшего нервно-психического развития детей с НС.

Таким образом, НС отличаются многообрази­ем клинических форм, сложностью диагностики и дифференциальной диагностики, кроме того, являются серьезным фактором риска для наруше­ний психомоторного развития ребенка, особенно эпилепсии и детского церебрального паралича. Это определяет необходимость ранних превентив­ных мер, направленных на пре- и перинатальную защиту головного мозга плода, и в первую оче­редь необходима разработка комплекса защит­ных мероприятий совместно с акушерами для борьбы с гипоксией плода. Вторым необходимым условием является стандартизация неотложных терапевтических мероприятий для купирования НС. Проспективное наблюдение за детьми, пере­несшими в период новорожденности судороги, целесообразно проводить в условиях специали­зированных отделений или кабинетов катамнеза, организованных при перинатальных центрах или многопрофильных больницах, специализи­рующихся в области неонатологии и неврологии раннего детского возраста. Кроме того, выявление тех или иных нарушений в нервно-психическом развитии данной группы детей должно проводить­ся совместно с психологами, дефектологами, лого­педами, что позволит при необходимости начать проведение ранней психологопедагогической и/ или медикаментозной коррекции. Раннее выявле­ние НС в условиях родильных домов, отделений патологии новорожденных позволяет не только своевременно установить их причину и начать неотложную терапию, но и в значительной степе­ни предупредить развитие грубой патологии ЦНС в более поздние возрастные периоды с формирова­нием тяжелой психоневрологической патологии вплоть до тяжелой инвалидизации. Это опреде­ляет необходимость своевременного назначения антиконвульсантной терапии [9, 12-15].

В возрастном диапазоне от 1 года до 5 лет у детей могут возникать так называемые специ­фические возрастзависимые пароксизмы — ФС и АРП. Среди ФС выделяют доброкачественные простые или типичные ФС и атипичные сложные ФС, которые относят к проявлению парциаль­ной эпилепсии. Типичные ФС возникают на фоне высокой температуры тела, обычно превышаю­щей 38,5 ⁰С, проявляются нарушением сознания, кратковременными моторными генерализованны­ми сокращениями — клоническими или тоничес­кими, обычно длительностью до 5 мин. Никаких специфических эпилептиформных изменений на ЭЭГ обычно не выявляется, развитие детей не нарушается. Симптоматическое лечение прово­дится только в момент ФС и заключается во введе­нии литической антипиретической смеси (аналь­гин, новокаин и антигистаминный препарат), а также в парентеральном введении реланиума (или его аналогов). В других странах предпочтитель­ным является ректальное введение специальных свечей с бензодиазепинами [4, 8, 14]. Длительное лечение АКП при простых ФС не проводится. В то же время простые ФС необходимо дифференциро­вать со сложными или атипичными ФС, которые проявляются при невысокой субфебрильной тем­пературе тела, могут иметь парциальный (очаго­вый характер) и длительность более 5 мин. При проведении ЭЭГ-мониторинга, как в приступный, так и в межприступный период, выявляются спе­цифические эпилептиформные изменения обыч­но очагового характера. Данные приступы долж­ны расцениваться как эпилептические и лече­ние необходимо проводить как при парциальной эпилепсии [7, 8]. Во всех случаях фебрилитета и судорожных состояний, а также при любых нару­шениях сознания у ребенка необходимо проводить дифференциальный диагноз с энцефалитическими реакциями, энцефалитом, а также с фебрильно-провоцируемыми вагусными синкопальными состояниями [4].

АРП вообще не относятся к эпилептическим состояниям в связи с тем, что приступ обусловлен не болезнью головного мозга, а высокой чувстви­тельностью мышц глотки и гортани к избытку кислорода. Так как АРП обычно наблюдаются у эмоционально лабильных, возбудимых детей, у которых при крике и плаче наступает гипероксигенация крови, приводящая к спазму мышц глотки гортани, обусловливающего острую асфик­сию и кратковременную потерю сознания. В то же время потеряв сознание, у ребенка наступают мышечная релаксация и восстановление созна­ния. Обычно никаких судорожных эпизодов не происходит. Нервно-психическое развитие детей не нарушается. Специального лечения не требу­ется. Более того, некоторые противосудорожные препараты, в частности барбитураты, могут усу­гублять приступы [4, 16, 17].

Проблема лечения, в том числе дифференци­рованного, также актуальна для педиатрической практики. В настоящее время основной принцип лечения больных эпилепсией и особенно ее ранних форм, начиная с НС, должен быть сформулирован следующим образом: «максимум терапевтической эффективности и минимум побочных эффектов», что особенно актуально у новорожденных и в раннем детском возрасте. В табл. 1 представле­ны основные препараты, применяемые в лечении судорог и эпилепсии у детей в России.

В основе действия всех АКП лежат следующие механизмы:

1) потенциирование тормозных влияний (повышение активности ГАМК-эргической системы);

2) торможение возбуждающих механизмов (снижение глутаматэргической активности);

3) торможение и инактивация чрезмерных нейрональных разрядов.

Терапевтический эффект применяемых АКП реализуется через блокаду следующих патогене­тических путей эпилептической активности:

1)  барбитураты активируют ГАМК-зависимые хлоридные каналы, тормозят прохождение ионов натрия и высвобождение возбуждающих нейромедиаторов;

2)  гидантоины угнетают длительную залпо­вую активность нейронов, тормозят транспорт через потенциалзависимые натриевые каналы и вызывают пресинаптическое торможение нейромедиаторов;

3)  вальпроаты усиливают торможение распада ГАМК и инактивируют возбуждающие нейромедиаторы (особенно глутамат);

4)    карбамазепины блокируют длительную залповую активность нейронов и транспорт через потенциалзависимые натриевые каналы и усили­вают пресинаптическое торможение высвобожде­ния нейромедиаторов;

5)    сукцинимиды снижают низкопороговые потоки кальция;

6)    ламотриджин угнетает длительную залпо­вую активность нейронов и транспорт через потенциалзависимые натриевые каналы, по сравнению с карбамазепином и гидантоинами избирательно тормозит высвобождение глутамата.

Правильная систематизация приступов, опре­деление их как эпилептических или неэпилепти­ческих (транзиторных), точный синдромологический диагноз формы эпилепсии определяют необ­ходимость, стратегию и тактику специфического противоэпилептического лечения [7, 8, 14, 17, 18]. Это принципиально именно для педиатричес­кой практики, так как вред от необоснованного и неадекватного противоэпилептического лечения на растущий детский организм и особенно на раз­вивающийся мозг может быть более значимым, чем вред, оказываемый сами приступами [7, 16]. Современный этап лечения эпилепсии характе­ризуется качественно новым подходом — разрабо­таны международные общепринятые стандарты, которые необходимо соблюдать для эффектив­ной терапии приступов [7, 8]. Только ориентиру­ясь на четкие критерии диагностики, возможно проводить эффективное противоэпилептическое лечение и не ухудшать качество жизни больного ребенка. Особенно осторожно нужно подбирать препараты у новорожденных, так как многие из них могут потенциировать угнетение ЦНС, вызы­вают подавление работы дыхательного центра и сердечно-сосудстой системы [11, 15]. Лечение эпи­лептических приступов должно начинаться толь­ко после установления точного синдромологического диагноза эпилепсии и ее формы [7]. Использование таких терминов, как «судорож­ная готовность», предэпилепсия, эпилептическая готовность являются некорректным и совершенно не отражает сущности патологического состоя­ния, проявляющегося приступами [14]. Следует помнить, что пароксизмальные состояния наблю­даются и при неэпилептических расстройствах у детей (мигрень, сомнамбулизм, ночные страхи, обморочные состояния и др.), которые требуют совершенно других терапевтических подходов. В периоде новорожденности дифференциальная диагностика судорог чрезвычайно сложна, в связи с чем часто ошибочно тремор и другие двигатель­ные феномены принимаются за судороги, а ати­пичные приступы — нет [9, 12, 13]. Все это приво­дит к неадекватности проведения лечения. АКП применяются только в лечении эпилептических припадков и недопустимо назначение их при дру­гих пароксизмальных расстройствах неэпилепти­ческой природы. Однократный приступ не может явиться поводом для немедленного назначения АКП. В силу определенных особенностей детско­го мозга приступ может быть обусловлен высо­кой температурой тела, метаболическими нару­шениями, нейроинфекцией и не быть связанным с эпилепсией. При повторных непровоцируемых эпилептических приступах и подтверждении диа­гноза эпилепсии назначаются АКП. Абсолютно недопустимым является превентивное «профилак­тическое лечение» «судорожной готовности» АКП из-за высокой их токсичности. Подбор АКП про­водится четко с учетом типа приступов и формы эпилепсии [4, 7, 8, 14]. Препараты назначаются, используя принцип монотерапии. Недопустимым является одномоментное назначение ребенку сразу нескольких АКП в малых дозах. Принцип полите­рапии правомочен только при резистентных поли­морфных эпилептических приступах и только пос­тепенно включая АКП. Препараты при лечении эпилептических приступов назначают в начальной терапевтической малой дозе с постепенным увели­чением ее до достижения клинической ремиссии или появления побочных эффектов (ПЭ). В табл. 2 представлен выбор АКП в зависимости от типа судорожного или эпилептического приступа.

Лечение необходимо начинать с базового препарата для данного типа припадка и формы эпилепсии. Стартовая доза АКП составляет при­мерно ¹/₄ от средней терапевтической. Хорошая переносимость препарата позволяет увеличить дозу до ³/₄ от средней терапевтической в течение 2-3 недель. При недостаточном терапевтическом эффекте и отсутствии ПЭ дозу повышают до среднетерапевтической. При отсутствии эффекта от терапевтической дозы в течение 4 недель прово­дится дальнейшее повышение дозы до получения положительного терапевтического эффекта или появления ПЭ. При неэффективности назначен­ного АКП или появлении серьезных ПЭ необхо­димо заменить препарат другим, применяемым в лечении данного типа приступов и формы эпи­лепсии. Замена барбитуратов и бензодиазепинов проводится постепенно за 3-4 недели и более дли­тельно, так как более быстрая отмена приводит к развитию синдрома отмены. Замена других АКП может проводиться более быстро — за 1-2 недели и даже одномоментно (в стационарных условиях). Эффективность препарата может быть оценена только не ранее чем через 4 недели от момента начала его приема. Целесообразность выбора АКП зависит от типа припадков, что особенно актуаль­но в педиатрической практике, когда еще может не сформироваться устойчивая патологическая эпилептическая активность в мозге и только идет формирование эпилепсии. При генерализованных приступах препаратами первого выбора являются препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, энкорат и др.) в начальной дозе 10-15 мг/кг веса в сутки с постепенным повышением дозы до появления клинической ремиссии или развития ПЭ. При резистентных эпилептических приступах при ранних детских формах эпилепсии (инфан­тильные спазмы, синдром Леннокса-Гасто, миоклонически-астатической эпилепсии и др.) доза вальпроатов может достигать 100 мг/кг/сут и более (согласно зарегистрированной инструкции по применению возможно увеличение дозы пре­парата при тщательном контроле за состоянием больного, если эпилепсия не поддается контролю при использовании среднесуточных доз) [8, 14, 17, 18]. Самым серьезным ПЭ при применении вальпроатов является токсическая гепатопатия с раз­витием острой печеночной недостаточности [14, 20]. Для младенческих форм эпилепсии наиболее удобным является применение препаратов в сиро­пе или растворе для питья. Среди вальпроатов наибольшее применение в раннем возрасте имеет Депакин-сироп и Депакин-хроносфера в виде гра­нул пролонгированного действия фирмы «Sanofi» (Франция). Сироп может назначаться новорож­денным в начальной дозе 10 мг/кг массы тела в 2 приема с последующим титрованием дозы до 30 мг/кг/сут, гранулы пролонгированного дейст­вия — с 6 месяцев в дозе 20-30 мг/кг массы. Несмотря на синтезирование новых АКП, в педи­атрической эпилептологии вальпроаты остаются базовыми препаратами в лечении практически всех форм ранних эпилепсических синдромов. Однако врачу-педиатру следует помнить, что при лечении вальпроатами или их комбинацией с другими АКП возможно развитие нежелатель­ных явлений в организме ребенка — желудоч­но-кишечных расстройств, повышение в крови уровня печеночных ферментов (гепатотоксический эффект), тромбоцитопения, ряд метаболи­ческих эффектов — гипонатриемия, гиперглицинемия, снижение уровня эндогенного карнитина, гипераммониемия. В практике для возможного предотвращения нежелательных явлений реко­мендуется комбинировать лечение вальпроатами с применением препаратов левокарнитина [15, 21, 22]. Левокарнитин (Элькар) в настоящее время считается одним из основных препаратов, корре-гирующих возможные нежелательные явления, в том числе токсические при передозировке пре­паратов. Левокарнитин (Элькар) улучшает бел­ковый и жировой обмен, снижает образование токсических продуктов, уменьшает уровень лак-татацидоза, оказывает анаболическое и энерго-коррегирующее действие на организм ребенка. В раннем возрасте при лечении вальпроатами рекомендуется назначение Элькара в дозе 0,1 г (5 капель) с кратностью 2-3 раза в сутки во время еды. Продолжительность курса лечения может варьировать от 2-3 недель до 4 месяцев [15, 16].

При парциальных приступах препаратами вы­бора являются как вальпроаты, так и карбамазепины (финлепсин, тегретол, тимонил) в начальной дозе 15 мг/кг/сут с постепенным увеличением до 25-30 мг/кг. Серьезными ПЭ являются нейротоксические реакции (головная боль, атаксия, диплопия) [7, 8, 14]. В раннем детском возрасте наиболее удобным для приема является сироп Тегретола. Производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, фенобарбитон, гексамидин, примидон и др.), а также гидантоины (дифенин, дифантоин, фенитоин) в настоящее время являются препаратами первого ряда при лечении только НС и их положительная эффек­тивность у новорожденных составляет около 70%. Сукцинимиды (суксилеп, пикнолепсин, заронтин) применяются только в лечении абсансов и могут провоцировать генерализованные (моторные — клонические, тонико-клонические и тонические) судо­роги. В настоящее время в качестве монотерапии сукцинимиды не применяются, они назначаются только в качестве дополнительного препарата [8]. Бензодиазепины (диазепам, радедорм, антелепсин и др.) не являются препаратами первого ряда в лечении любых типов приступов и имеют ограни­ченное применение [4, 8, 14]. Данные препараты используют для купирования острых состояний — ФС, эпилептического статуса. При купировании судорожного статуса бензодиазепинами у новорож­денных и детей раннего возраста следует учитывать опасность остановки дыхания и сердечной деятель­ности [5, 10-12]. Последние годы ознаменовались синтезированием и внедрением в клиническую практику новых АКП, в основе противосудорожного действия которых лежат патогенетические меха­низмы — повышение уровня ГАМК и блокирование натриевых каналов в эпилептических нейронах. К препаратам нового поколения относят вигабатрин (сабрил), габапентин, ламотриджин (ламиктал), топирамат (топамакс), леветирацетам (кеппра). В РФ апробированы и разрешены к применению в раннем возрасте ламиктал — наиболее эффектив­ный в лечении абсансов и миоклонических при­ступов (возможны побочные реакции — кожная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, бронхообструкция, повышенная возбудимость или вялость, сонливость или бессоница, редко гиперкинезы — тремор рук, тики, а также развитие почечной недостаточности, аггравация приступов, волчаночно-подобный синд­ром, снижение аппетита, тошнота, рвота); Кеппра (леветирацетам), применяемый в качестве допол­нительной терапии при парциальных и вторично генерализованных припадках после 4 лет [7, 8, 23]. При всех других формах эпилепсии препарат разрешен с 12 лет. Терапевтическая доза составля­ет 20 мг/кг массы на 2 приема в сутки. Возможны побочные эффекты — вялость, сонливость или бессоница, повышенная возбудимость, нервозность, раздражительность, агрессия, психозы, депрессии и суицидальное поведение, редко гиперкинезы, а также снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, кожная сыпь, тромбоцитопения, атаксия. В литера­туре имеются данные о применении леветирацетама (форма выпуска — раствор для питья, 1 мл=100 мг) при лечении фармакорезистентных судорог у ново­рожденных [10]. Топамакс (топирамат) приме­няют с 2 лет при генерализованных и парциаль­ных припадках, в том числе при такой тяжелой форме эпилептической энцефалопатии, как синд­ром Леннокса-Гасто, но только в качестве допол­нительного лечения. Начальная доза составляет 5-9 мг/кг массы в сутки, средняя терапевтическая доза — 30 мг/кг массы в сутки [8]. Возможны побоч­ные эффекты — вялость, сонливость, реже повыше­ние возбудимости, боли в животе, дефицит массы тела, ортостатическая гипотензия, нефролитиаз, почечно-канальцевый ацидоз, гипертермия, когни­тивный дефицит — нарушение памяти и внимания, эпизоды агрессии, психозы, нарушения сексуаль­ных функций.

Длительность проведения противосудорожного лечения всегда определяется индивидуально. При достижении стойкой клинической ремиссии (от 2 до 5 лет) возможно проведение отмены АКП. Отмена препаратов проводится либо постепенно, либо одно­моментно. Врач определяет тактику отмены инди­видуально в каждом конкретном случае. Важным критерием отмены АКП является не только прекра­щение приступов, улучшение общего состояния и особенно нервно-психического развития, но и нор­мализация показателей ЭЭГ [4, 8, 12-14].

Таким образом, судороги у детей могут воз­никать при различных состояниях, не имеющих эпилептической природы и отражающих лишь реакцию детского мозга на провоцирующий фак­тор. Судороги также возникают и при различных формах эпилепсии, являющейся хроническим заболеванием головного мозга ребенка. Однако при эпилепсиях раннего детского возраста могут часто наблюдаться и бессудорожные пароксизмы (абсансы, атонические и акинетические, вегетативно-вис­церальные и др.). Судороги у детей в раннем возрасте — это еще не эпилепсия, а эпилепсия — это не только судороги. Принципиально важным, особенно для детей раннего возраста, является выяснение причи­ны развития припадка и лишь только после этого можно приступать к подбору АКП. Эффективность лечения как неэпилептических судорог, так и эпи­лептических приступов зависит от правильного «адресного» назначения АКП и подбора его дозы. Своевременно назначенная адекватная терапия помогает не только купированию припадков, но и способствует улучшению психомоторного развития детей раннего возраста, нервная система которых развивается особенно интенсивно именно в первые 5 лет жизни. Проспективное наблюдение за детьми, у которых наблюдались судорожные и эпилепти­ческие приступы, указывает на необходимость ком­плексного подхода в лечении выявляемых наруше­ний психоречевого и моторного развития, которые часто наблюдаются особенно в раннем возрасте — в частности, рационального применения ноотропных препаратов и других методов терапии.

На правах рекламы

Ознакомьтесь с инструкцией

Литература

1.  Неонатология: Национальное руководство. Под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007: 848 с.
2. Бадалян Л.О., Медведев М.И. Неонатальные судороги. Ж. невропатол. и психиатр. 1991; 10 (1): 30-34.
3. Строганова ТА, Дегтярева М.Г., Володин Н.Н. Электро­энцефалография в неонатологии. Под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005: 450 с.
4. Бадалян Л.О., Медведев М.И., Ильина Е.С. и др. Синдром Веста при туберозном склерозе. Ж. невропатол. и психиатр. 1995; 15 (6): 89-92.
5. Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения. Ж. невропатол. и психиатр. 1995; 15 (3): 4-13.
6. Володин Н.Н., Медведев М.И., Суворова Н.Д. и др. Отдаленные наблюдения за детьми с неонатальными судорогами. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2002; 47 (2): 13-16.
7. Темин ПА., Никанорова М.Ю. Эпилепсии и судорож­ные синдромы у детей. М.: Медицина, 1999: 653 с.
8. Banerjee PN, Filippi D, Clen Hauser W. The descriptive epidemiology of epilepsy. A review. Epilepsy Res. 2009; 85 (1): 31-45.
9. Hitiris N, Mohauraj R, Norrie J, et al. Predictors of farmacoresistant epilepsy. Epilepsy Res. 2007; 75 (2-3): 192-196.
10. Bialer MJ, Johannssen SI, KupferbergHJ, et al. Progress report on new antiepileptic drugs: 8 Eilat Conference. Epilepsy Res. 2007; 73 (1): 1-52.
11.  Wheless JW, Clarke DF, Arzimoglou A, Carpenter D. Treatment of pediatric epilepsy — European expert opinion. Epileptic Disord. 2007; 9 (4): 353-412.
12. Tonnekaboni SH, Ghazavi P, Karimzadeh F, Mahve­lati M. Efficiacy of levetiracetam in children with refractory epilepsy as add-on trial . Epilepsy Res. 2010; 90 (3): 273-277.
13. Guerini R, Parmeggiani L. Use of antiepileptic drugs in children. J. Child. Psychol. Psychiatry. 2006; 47 (2): 115-126.
14. Levin L, Verhelst H, Cenlemans B, De Meirleir L. Treatment and long term outcome in West syndrome. Europ. J. Epilepsy. 2010; 19 (3): 159-164.
15. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Пак ЛА, Шелковский В.И. Левокарнитин (Элькар) в эпилептологии и нейропедиатрии. Эффективная фармакотерапия. Спец. Вып. «Педиатрия». 2011; 6: 16-19.
16. Брин И.Л. Элькар в педиатрической практике. Педиа­трия. 2006; 3: 51-57.
17. Perlman JM. Neurology: neonatology questions and Controversies. Saunders, Philadel-phia, 2008: 288 р.
18. Aicardi J. Diseases of the Neurvous System in Childhood. Cambridge University Press, 1998: 1100 p.
19. Dreifuss F, Santilli N, Langer D, еt al. Valproic acid hepatic fatalities. Neurol. 1987; 37: 379-385.
20. Dulac O. Choice of antiepileptic drug in childhood. Epilepsia. 1995; 36: 23-25.
21. Hauser W. The prevalence and incidence of convulsive disoders in children. Epilepsia. 1997; 35 (Suppl. 2): 1-6.
22. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescents. Eds. Roger J, Bureau M, Dravet C, еt al. John Libbey, London, 1992: 418 p.
23. Wallace S. Treating children and adolescents with epilepsy. Europ. J. Neurol. 1995; 3 (Suppl. A): 47-51.
24. Volpe J. Neurology of Newborn. 8 Ed. Saunders, Philadelphia, 2008: 1094 p.