Проблеми і перспективи консервативної хірургії хворих на рак молочної залози

Проблеми і перспективи консервативної хірургії хворих на рак молочної залози: описання.

ІІ.  ПОКАЗАННЯ І ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО БІОПСІЇ СТОРОЖОВОГО ЛІМФАТИЧНОГО ВУЗЛА

С.М. Пащенко, М.А. Волошин, О.В. Волконітіна
Запорізька медична академія післядипломної освіти Запорізький державний медичний університет, Запорі­жжя, Україна

Ключові слова: рак молочної залози, біопсія сторожового лімфатичного вузла.

Резюме. Проведено аналіз даних літератури щодо показань та протипоказань до біопсії сторожового лі­мфатичного вузла. Проаналізовано роль сучасних факторів прогнозу, які дозволяють індивідуалізувати показання до лімфаденектомії. Серед дискусійних питань найважливішою є проблема мікрометастазів у лімфатичних вузлах, яка вимагає подальших досліджень і вивчення чинників прогнозу розповсюдження пух­линних клітин по судинах лімфатичної системи. Важливим напрямком є впровадження неоад’ювантноїхі­міотерапії для розширення показань до біопсії сторожового лімфатичного вузла у хворих з пухлинами > 5 см.

Широке розповсюдження SLNB додало актуаль­ність питанню — чи не призводить відмова від про­філактичної ALND до погіршення результатів хірур­гічного лікування хворих на РМЗ? Цій проблемі бу­ли присвячені два великі дослідження NSABP B-32 і NSABP B-04, які включали > 72 000 пацієнтів. Було знайдено, що у хворих з позитивним SLN вижива­ність підвищувалася із зростанням кількості вида­лених ЛВ. У випадках негативних SLN видалення більшої кількості аксилярних ЛВ також покращує виживаність: > 10 вузлів призводило до абсолютної переваги у виживаності. Проте статистичні відмін­ності були досягнуті тільки у групі пацієнток у постменопаузальний період. Як інтерпретувати ці ре­зультати? Висловлюється думка, що в дослідженні NSABP B-32 показник хибно негативних результатів був високим, і він вплинув на достовірність резуль­татів. У дослідженні NSABP B-04 встановлено під­вищення 10-річної виживаності на 4% після ALND, але не відзначено підвищення 25-річної [38, 42]. Ці дані підтверджує дослідження [39], за результатами якого при початкових формах РМЗ показник ризику смерті через продовження хвороби в групі з негати­вними ЛВ був приблизно на 5% менше, а при пози­тивних ЛВ — на 8-9% менше для кожних 5 додат­ково видалених ЛВ. Прихильники профілактичних ALND звертають також увагу на можливість Мураження не SLN, а ЛВ більш високого рівня. Проте до теперішнього часу не отримані докази того, що видалення ЛВ більш високого рівня поліпшить ви­живаність [9]. Разом з цим існує й інша думка. Від­значають [58], що у хворих з негативними аксилярними ЛВ виживаність поліпшується при SLNB порі­вняно з ALND. Головним аргументом прихильників SLNB є те, що після ALND погіршувався фізичний і функціональний стан, спостерігалося, що хворі по­вільніше відновлювалися після операції [24]. Це пов’язано з тим, що у 75% лімфа відтікає у пахвові ЛВ. Порівняння груп хворих показало, що з SLNB було пов’язана менша кількість побічних ефектів, ніж з ALND. Рідше відзначали сіроми, біль, оніміння, обмеження рухливості кінцівки [4, 48, 57].

Поліпшення ефективності лікування пацієнтів з по­чатковими формами РМЗ, яким були виконані органо-зберігаючі операції, може бути досягнуто при ре­тельній індивідуалізації показань і протипоказань до SLNB. У першу чергу при призначенні SLNB слід враховувати розміри первинної пухлини. У пацієнтів з М у SLN і пухлиною < 2 см надзвичайно низька вірогідність наявності уражених М ЛВ після ALND. Тому в таких випадках SLNB має перевагу перед ALND. Доцільність виконання профілактичної ALND пов’язана із збільшенням розміру первинного вог­нища. У пацієнтів з первинними пухлинами > 2 см та інфільтрацією лімфатичних капілярів частіше ви­являють М при ALND [51]. Але не дивлячись на те що збільшення розмірів пухлини зменшує перевагу SLNB перед ALND, обговорюється доцільність SLNB навіть при карциномах > 5 см [13]. У таких ви­падках М після SLNB виявлені в 76% [14]. Вірогід­ність позитивних SLN залежить не тільки від розмі­ру первинної пухлини, важливо враховувати інфіль­трацію пухлинними клітинами (ПК) лімфатичних су­дин. На основі цих показників запропонована сис­тема, яка дозволяє визначити групу хворих для призначення ALND [31]. Вважають, що поряд з ве­ликими розмірами первинного вогнища лімфоваскулярна інфільтрація ПК є дуже несприятливим прогностичним чинником і зумовлює виконання ALND без попередньої SLNB. Навпаки, вірогідність ураження SLN знижувалася при розмірах пухлини < 1  см і за відсутності лімфоваскулярної інфільтрації [60].

Останніми роками дискутується доцільність SLNB у хворих з протоковим типом РМЗ in situ (Ductal carcinoma in situ, DCIS), у цьому питанні існує неви­значеність. Для пацієнтів з DCIS не характерна на­явність М у регіонарних ЛВ, але в них можуть бути виявлені мікроМ. За думкою Ch.E. Cox та співавто­рів [17] потреба в оцінці ЛВ у хворих з DCIS відсут­ня через низьку вірогідність М у регіонарних ЛВ і високу травматичність ALND. Водночас позитивний SLN мали 11,3% хворих, яким була виконана мастектомія. Тому застосування методики визначення SLN доцільне, водночас воно дозволяє знач но ско­ротити в цій групі кількість хворих з ALND [21]. Не­однозначна думка дослідників про переваги і недо­ліки SLNB і ALND при мікроінвазивних карциномах DCISM (Ductal carcinoma in situ with microinvasion). У хворих з мікроінвазивним РМЗ проводили SLNB, М були виявлені в 9,7%, з них мікроМ відзначали в половині випадків [32]. Це зумовлює необхідність SLNB.

SLNB рідко використовують при пальпованих ЛВ, мультицентричному і місцево-поширеному раку, попередній операції на молочній залозі, при перед­операційній променевій терапії. Виконання SLNB не є надійним методом після лампектомії через пору­шення анатомічної структури лімфатичної системи. Одні автори вважають, що клінічно пальпований позитивний ЛВ є абсолютним протипоказанням для SLNB, інші все ж таки виконують SLNВ у такій ситу­ації, оскільки збільшення регіонарних ЛВ часто є наслідком фізіологічної реакції [39]. Сумнівним по­казанням до SLNB є запальні форми РМЗ [56]. SLNB протипоказана при мультицентричних карци­номах, оскільки метастазування у ЛВ у цих хворих досягає 39,5% [40].

Виявлені в SLN М не завжди є головною причиною, яка приводить до ALND. У деяких випадках, незва­жаючи на присутність у SLN М, хворі відмовляються від подальшої операції. Був проведений ретроспек­тивний аналіз 31 пацієнтки з позитивними SLN (Т1 — 25 і Т2 — 6), що відмовилися від ALND. У 27 хво­рих виявлені мікроМ (< 2 мм), а у 4 — макроМ. Усі пацієнтки одержували променеву терапію (ПТ) і хі­міотерапію (ХТ). 28 жінок залишалися живі без ознак рецидивів (Р) і М протягом 3 років спостере­ження. Метастазування після 8 курсів ХТ (поліХт) відзначали тільки в 2 випадках [23]. Дані [27] також підтверджують, що наявність мікроМ у SLN вірогід­но не погіршує результати лікування з використан­ням SLNB проти такого із ALND, а тому є лише від­носним показанням для виконання ALND.

До сьогодні не припиняється дискусія про порівня­льну ефективність одноі двомоментної ALND у тих випадках, якщо виявляють позитивний SLN. Інтраопераційна оцінка SLN використана, щоб ідентифі­кувати пацієнтів, які можуть потенційно виграти від невідкладної ALND [50]. За даними одних дослі­джень двомоментна ALND за своєю ефективністю рівноцінна одномоментній [28], за даними інших — за наявності М у SLN невідкладна ALND має пере­вагу [1].

Для планування SLNB необхідно отримати згоду хворого. Пацієнти мають розуміти завдання і ризики цієї процедури, всі аспекти передопераційної підго­товки, синхронізації термінового гістологічного дослідження та операції, отримати інформацію про можливість хибнонегативних результатів і наслідки діагностичних помилок. За даними ряду авторів бі­льшість пацієнтів обирають SLNB, а не ALND [16, 33]. Якщо точні результати отримати не вдається, пацієнт повинен підлягати додатковому втручанню і більшому видаленню ЛВ [29].

Однією з проблем є формування показань до SLNB при підвищенні ризику метастазування по внутріш­ньому лімфатичному колектору. Відомо, що метас­тазування у внутрішні грудинні ЛВ погіршує прогноз. Шляхом лімфосцинтиграфії SLN був виявлений у 88% випадків, з них у 94,4% ЛВ були негативними, у 5,4% позитивними [25]. За іншими даними [22] у внутрішньому грудному ланцюзі SLN був виявлений у 87%, М відзначали у 17%. Проте оцінка SLN у внутрішньому грудному ланцюзі здійснюється вкрай рідко, не більше 14% по відношенню до всіх SLNB [41]. Головне завдання, яке ставиться при виконанні SLNB у внутрішньому лімфатичному колекторі, по­лягає в тому, щоб індивідуалізувати призначення ПТ [10].

При формуванні показань до SLNB важливо про­гнозувати М у ЛВ. Чи може хірург-онколог надійно передбачати їх? Для цього можуть бути використані молекулярні маркери. У першу чергу незалежним чинником прогнозу наявності М у SLN може бути НЕР-2/пеи [45]. З метою прогнозування М-ураження SLN запропоновані номограми, що враховують ро­зміри пухлини, лімфоваскулярну інвазію ПК [37]. Проте моделювання М не передбачає надійно ура­ження несигнальних ЛВ мікроМ [2]. Було дослідже­но чинники ризику метастазування у SLN у 810 па­цієнтів [11]. Оцінювали зв’язок віку, розміру пухли­ни, наявності рецепторів естрогенів, HER-2/neu, ін­фільтрації ПК лімфатичних капілярів, гістологічної форми пухлини з наявністю М у SLN. Найчастіше з М в регіонарних ЛВ була пов’язана інфільтрація ПК лімфатичних судин, розмір пухлини, вік хворих. Па­цієнти зі сприятливим гістологічним типом РМЗ ма­ли невеликий ризик метастазування в аксилярні ЛВ [43]. Відсутність ПК у лімфатичних капілярах, розмі­ри пухлини < 10 мм і видалення єдиного SLN вка­зують на низьку вірогідність ураження регіонарних ЛВ. Пацієнтам з цими характеристиками можна не проводити ALND [19].

При виконанні SLNB є невисокий ризик наявності М у ЛВ більш високого рівня. Це є причиною погір­шення результатів лікування у хворих на РМЗ, які потребують такого втручання. Залучення в Мпроцес несигнальних аксилярних ЛВ (не-SLN) пов’язують із посиленням лімфоангіогенезу при по­зитивних SLN [59]. Розроблені номограми для оцін­ки вірогідності залишкового М в аксилярних ЛВ більш високого рівня у жінок з позитивними SLN. Ці номограми враховують 8 ознак патологічного осе­редку: тип пухлини, характер ядер, наявність ПК у лімфатичних капілярах, мультифокальність пухли­ни, вміст рецепторів естрогену, номер негативного ЛВ, кількість позитивних SLN, квадрант розміщення пухлини, а також метод виявлення М у SLN [5, 53, 54]. Використання номограм може з високою точніс­тю передбачити М або їх відсутність у несигнальних ЛВ [55]. Найважливіше значення для прогнозування ураження не-SLN є розмір М у SLN, первинний роз­мір пухлини, інфільтрація ПК судин [7]. З’явилися повідомлення про доцільність використання методів оцінки вмісту лектинів у крові хворих на РМЗ для прогнозування М-ураження SLN, що зумовлене впливом лектинвуглеводної взаємодії на канцеро­генез. Оцінювали прогностичне значення Еселектину в хворих з негативними SLN. Можливості цього методу пов’язані зі здатністю Е-селектину брати участь в індукції ангіогенезу [30]. Стимуляція останнього індукує ріст пухлини і М. Концентрація Е-селектину в сироватці крові підвищувалася приб­лизно в 2 рази в тих випадках, коли виявляли під­вищену адгезію ПК до ендотеліальних клітин. Висо­кі рівні Е-селектину були у пацієнтів з негативними рецепторами естрогену і з М у регіонарних ЛВ [52]. Навпаки, L-селектин пригнічує метастазування у регіонарні ЛВ і також може бути використаний для прогнозування відсутності ураження SLN. Такий ефект L-селектину пов’язаний з активацією в ЛВ натуральних кілерів [12].

В останні роки розуміння необхідності обґрунтову­вати виконання ALND і при розповсюджених РМЗ знаходить усе більше прихильників. З’являються роботи, в яких доводять можливість виконання SLNB після неоад’ювантної ХТ [3, 6, 15, 44]. Оскіль­ки неоад’ювантну ХТ призначають у випадках вели­ких первинних пухлин, виявлення у цих хворих SLN на перший погляд дуже сумнівне. Крім того, ХТ мо­же викликати фізіологічні зміни в молочній залозі через фіброз і блокаду лімфатичних судин. Проте ідентифікація SLN після неоад’ювантної ХТ була дуже високою і становила 98%; негативні аксилярні ЛВ виявлені в 32% [47]. Таким чином, чутливість методу SLNB у хворих, що одержували неоад’ювантну ХТ, не відрізняється від пацієнтів, які не одержували її [62]. Прогностичне значення мікроМ у регіонарних ЛВ після неоад’ювантної ХТ недостат­ньо вивчено. У ряді досліджень вказується, що про­гноз у хворих, що одержували неоадюва’нтну Хт, пов’язаний з мікроМ в аксилярних ЛВ. Пацієнти зі зростаючою кількістю та розміром позитивних ЛВ мають гірші показники виживаності [36].

Існують особливості SLNB після неоад’ювантної ХТ хворих з місцево-поширеним РМЗ. Неоад’ювантна ХТ призводить до зниження показника виявлення SLN і зумовлює більш високу частоту хибнонегативних результатів. У випадках проведення неоад’ювантної ХТ доцільно використовувати для уто­чнення ураження регіональних ЛВ пункцію під конт­ролем ультразвукової діагностики (УЗД). Так, у хво­рих після неоад’ювантної ХТ порівнювали пункцію під контролем УЗД з SLNВ. М в аксилярних ЛВ були підтверджені в 42%. Цим хворим проводилася ALND [35].

Проводили інтраопераційне (після SLNB) УЗД акси­лярних ЛВ не-SLN ІІ рівня. SLN оцінювали гістологі­чно та імуногістохімічно з цитокретинами; їх вияв­лено у 91,3% хворих, М були в 55,2 %. При пода­льшій ALND М у ЛВ іншого рівня були виявлені у 62,5%. Результати SLNB мали чутливість 92,8%, специфічність 100%, хибнонегативний показник 9,6%. Крім того, інтраопераційна сонографія дозво­лила виявити підозрілі щодо М ЛВ на не-SLN рівні в 39 з 40 випадків. Використання інтраопераціного дослідження не-SLN зменшувало хибнонегативний показник SLN від 9,6 до 1,39% [34]. Застосування методики визначення SLN у хворих, які одержували неоад’ювантну ХТ, дозволяє більш точно ідентифі­кувати випадки, коли пацієнтам можна не проводи­ти ALND [47].

У деяких дослідженнях підкреслюють необхідність проведення SLNB для визначення статусу аксиляр­них ЛВ перед проведенням неоад’ювантної ХТ [8], що дозволяє поліпшити результати лікування [18]. Дослідження SLN перед проведенням нео­ад’ювантної ХТ особливо важливо проводити у ви­падках підозри на його ураження.

Широке впровадження методики SLNB вимагає ви­вчення причин Р у цих хворих. Дослідження показа­ли невеликий ризик Р після SLNB. Так, через 26 тиж після SLNB Р виявлений у 2 (0,5%) з 439 пацієнток, а ще у 4 (1,0%) — після 27 міс. Р в аксилярних ЛВ через 21 міс після SLNB відзначений у 8 (2,0%) хво­рих. За іншими даними цей показник становив 0,25­1,0%, у ^ЛЛ із цих хворих відзначали синхронне сис­темне метастазування [49, 54]. Однак за даними E.A. Newman та співавторів [46] локальні Р після консервативного лікування хворих на РМЗ виявля­ють у 10-15%. У разі визначення М у SLN хворим виконувалася мастектомія.

Практично значущим є вивчення ускладнень у тих хворих, які потребували SLNB. Анафілактичний шок відзначали у 0,1% випадків, інфекцію рани — в 1,0%, сірому — в 7,1%, гематому — в 1,4%. Частота сіром зростала з віком хворих і номером видалено­го SLN. Через 6 міс у хворих після SLNB у 8,6% ви­падків повідомлялося про аксилярні парастезії, у 3,8% обмежу валися рухи руки, у 6,9% хворих від­значали лімфатичну едему [61].

Таким чином, SLNB дозволяє індивідуалізувати операції на шляхах лімфовідтоку. Заощадливий пі­дхід до операцій на судинах лімфатичної системи обґрунтований її участю у формуванні захисних ре­акцій. Показання і протипоказання до SLNB визна­чені, проте існують і дискусійні питання. Серед них найважливішою є проблема мікроМ у ЛВ, яка вима­гає подальших досліджень і вивчення чинників про­гнозу розповсюдження ПК по судинах лімфатичної системи. Важливим напрямом є впровадження нео­ад’ювантної ХТ для розширення показань до SLNB у хворих з пухлинами > 5 см.

ЛІТЕРАТУРА

1. Arora N, Martins D, Huston TL, et al. Sentinel Node Positivity Rates With and Without Frozen Section for Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2008; 15: 256-61.
2. Alran S, De Rycke Y, Fourchotte V, et al. Validation and Limitations of Use of a Breast Cancer Nomogram Predicting the Likelihood of Non-Sentinel Node Involvement After Positive Sentinel. Ann Surg Oncol 2007; 14: 2195-201.
3. Balch GC, Mithani SK, Richards KR, et al. Lymphatic Mapping and Sentinel Lymphadenectomy After Preoperative Therapy for Stage II and III Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2003; 10: 616-21.
4. Baron RH, Fey JV, Borgen PI, et al. Eighteen Sensations After Breast Cancer Surgery: A 5-Year Comparison of Sentinel Lymph Node Biopsy and Axillary Lymph Node Dissection. Ann Surg Oncol 2007; 14: 1653-61.
5. Bevilacqua JLB, Kattan MW, Fey JV, et al. Doctor, What Are My Chances of Having a Positive Sentinel Node? A Validated Nomogram for Risk Estimation. J Clin Oncol 2007; 25 (24): 3670-9.
6. Bland KI. Utilization of Sentinel Lymph Node Mapping to Determine Pathologic Outcomes for Patients Receiving Neoadjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2002; 9: 217-9.
7. Bolster MJ, Peer PGM, Bult P, et al. Risk Factors for Non-Sentinel Lymph Node Metastases in Patients with Breast Cancer. The Outcome of a Multi-institutional Study. Ann Surg Oncol 2007; 14: 181-9.
8. Buchholz ThA, Lehman CD, Harris JR, et al. Statement of the Science Concerning Locoregional Treatments After Preoperative Chemotherapy for Breast Cancer: A National Cancer Institute Conference. J Clin Oncol 2008; 26 (5): 791-7.
9. Canavese G, Catturich A, Vecchio C, et al. Sentinel node biopsy compared with complete axillary dissection for staging early breast cancer with clinically negative lymph nodes: results of randomized trial. Ann Oncol 2009; 10: 1093/annonc/mdn746.
10. 10. Carcoforo P, Sortini D, Feggi L, et al. Clinical and Therapeutic Importance of Sentinel Node Biopsy of the Internal Mammary Chain in Patients with Breast Cancer: A Single-Center Study with Long­Term Follow-Up. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1338­43.
11. 11. Caywood J, Gray RJ, Hentz J, et al. Older Age Independently Predicts a Lower Risk of Sentinel Lymph Node Metastasis in Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2005; 12: 1061-5.
12. 12. Chen Sh, Kawashima H, Lowe JB, et al. Suppression of tumor formation in lymph nodes by L-selectin-mediated natural killer cell recruitment. JEM 2005; 202 (12): 1679-89.
13. 13. Chung Mathew H, Wei Ye, Armando E, Giuliano. Role for Sentinel Lymph Node Dissection in the Management of Large (5 cm) Invasive Breast Cancer Ann Surg Oncol 2001; 8: 688-92.
14. 14. Cody HS. Sentinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer: Does Anybody Not Need One? Ann Surg Oncol 2003; 10: 1131-2.
15. 15. Classe J-M, Bordes V, Campion L, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy After Neoadjuvant Chemotherapy for Advanced Breast Cancer:Results of Ganglion Sentinelle et Chimiotherapie Neoadjuvante, a French Prospective Multicentric Study. J Clin Oncol 2009; 27 (5): 726-32.
16. 16. Copeland EM. Breast Cancer: Specialists Do Make a Difference. Ann Surg Oncol 2003; 10: 589-90.
17. 17. Cox ChE, Furman B, Dupont EL, et al. Novel Techniques in Sentinel Lymph Node Mapping and Localization of Nonpalpable Breast Lesions: The Moffitt Experience. Ann Surg Oncol 2004; 11: 222-6.
18. 18. Cox ChE, Cox JM, White LB, et al. Sentinel Node Biopsy Before Neoadjuvant Chemotherapy for Determining Axillary Status and Treatment Prognosis in Locally Advanced Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2006; 13: 483-90.
19. 19. Csernia G, Bianchib S, Vezzosib V, et al. Sentinel lymph node biopsy and non-sentinel node involvement in special type breast carcinomas with a good prognosis. Eur J Cancer 2007; 43 (9): 1407-14.
20. Dauphine ChE, Haukoos JS, Vargas MP, et al. Evaluation of Three Scoring Systems Predicting Non Sentinel Node Metastasis in Breast Cancer Patients with a Positive Sentinel Node Biopsy. Ann Surg Oncol 2007; 14: 1014-9.
21. Dominguez FJ, Golshan M, Black DM, et al. Sentinel Node Biopsy is Important in Mastectomy for Ductal Carcinoma In Situ. Ann Surg Oncol 2008; 15: 268-73.
22. Estourgie SH, Tanis PJ, Nieweg OE, et al. Should the Hunt for Internal Mammary Chain Sentinel Nodes Begin? An Evaluation of 150 Breast Cancer Patients. Ann Surg Oncol 2003; 10: 935-41.
23. Fant JS, Grant MD, Knox SM, et al. Preliminary Outcome Analysis in Patients With Breast Cancer and a Positive Sentinel Lymph Node Who Declined Axillary Dissection. Ann Surg Oncol 2003; 10: 126-30.
24. Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, et al. Postoperative arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2006; 95 (3): 279-93.
25. Galimberti V, Veronesi P, Arnone P, et al. Stage Migration After Biopsy of Internal Mammary Chain Lymph Nodes in Breast Cancer Patients. Ann Surg Oncol 2002; 9: 924-8.
26. Gentilini O, Chagas E, Zurrida S, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Male Patients with Early Breast Cancer. Oncologist 2007; 12 (5): 512-5.
27. Gobardhan PD, Elias SG, Madsen EVE, et al. Prognostic value of micrometastases in sentinel lymph nodes of patients with breast carcinoma: a cohort study. Ann Oncol 2009; 20: 41-8.
28. Goyal A, Newcombe RG, Chhabra A, et al. Morbidity in Breast Cancer Patients with Sentinel Node Metastases Undergoing Delayed Axillary Lymph Node Dissection (ALND) Compared with Immediate ALND. Ann Surg Oncol 2008; 15: 262­7.
30. Harlow SP. Is Preoperative Lymphoscintigraphy Needed for Sentinel Node Procedures in Breast Cancer? Ann Surg Oncol 2005; 12: 515-6.
31. Hebbar M, Revillion F, Louchez M-M, et al. Prognostic Value of Circulating Soluble E-Selectin Concentrations in Node-negative Breast Cancer Patients. Clin Cancer Res 1999; 5: 1427-33.
32. Hwang RF, Krishnamurthy S, Hunt KK, et al. Clinicopathologic Factors Predicting Involvement of Nonsentinel Axillary Ann Surg Oncol 2003; 10: 248-54.
33. Intra M, Zurrida S, Maffini F, et al. Sentinel Lymph Node Metastasis in Microinvasive Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2003; 10: 1160-5.
34. Jennifer M. Sentinel Lymph Node Mapping of the Breast. Radiol Technol 2008; 79: 243-57.
35. Jyh-Cherng Yu, Giu-Cheng Hsu, Chung-Bo Hsieh, et al. Role of Sentinel Lymphadenectomy Combined with Intraoperative Ultrasound in the Assessment of Locally Advanced Breast Cancer After Neoadjuvant Chemotherapy. Ann Surg Oncol 2007; 14: 174-80.
36. Khan A, Sabel MS, Nees A, et al. Comprehensive Axillary Evaluation in Neoadjuvant Chemotherapy Patients With Ultrasonography and Sentinel Lymph Node Biopsy. Ann Surg Oncol 2005; 12: 697-704.
37. Klauber-DeMore N, Ollila DW, Moore DT, et al. Size of Residual Lymph Node Metastasis After Neoadjuvant Chemotherapy in Locally Advanced Breast Cancer Patients Is Prognostic. Ann Surg Oncol 2006; 13: 685-91.
38. Kohrt HE, Olshen RA, Goodson WH, et al. Bay Area SLN Study Group Predicting non-sentinel lymph node involvement in breast cancer patients. J Clin Oncol 2006; 24 (18, Suppl): 531.
39. Krag DN, Anderson SJ, Julian ThB, et al. For the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) Technical outcomes of sentinellymph-node resection and conventional axillarylymph-node dissection in patients with clinically nodenegative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol 2007; 8: 881-8.
40. Krag DN, Single RM. Breast Cancer Survival According to Number of Nodes Removed. Ann Surg Oncol 2003; 10: 1152-9.
41. Kumar R, Suman J, Heiba ShI, et al. Retrospective Analysis of Sentinel Node Localization in Multifocal, Multicentric, Palpable, or Nonpalpable Breast Cancer. J Nucl Med 2003; 44 (1): 7-10.
42. Leidenius MHK, Krogerus LA, Toivonen TS, et al. The Clinical Value of Parasternal Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2006; 13: 321-6.
43. McMasters KM. The Eternally Enigmatic Axilla: Further Controversy About Axillary Lymph Nodes in Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2003; 10: 1128-30.
44. Mendez JE, Fey JV, Cody H, et al. Can Sentinel Lymph Node Biopsy Be Omitted in Patients With Favorable Breast Cancer Histology? Ann Surg Oncol 2005; 12: 24-8.
45. Miller AR, Thomason VE, Yeh I-T, et al. Analysis of Sentinel Lymph Node Mapping With Immediate Pathologic Review in Patients Receiving Preoperative Chemotherapy for Breast Carcinoma. Ann Surg Oncol 2002; 9: 243-7.
46. Nathanson D, Slater R, De Bruyn D, et al. HER2/neu Expression in Primary Breast Cancer With Sentinel Lymph Node Metastasis. Ann Surg Oncol 2006; 13: 205-13.
47. Newman EA, Cimmino VM, Sabel MS, et al. Lymphatic Mapping and Sentinel Lymph Node Biopsy for Patients With Local Recurrence After Breast-Conservation Therapy. Ann Surg Oncol 2006; 13: 52-7.
48. Newman EA, Sabel MS, Nees AV, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy Performed After Neoadjuvant Chemotherapy is Accurate in Patients with Documented Node-Positive Breast Cancer at Presentation. Ann Surg Oncol 2007; 14: 2946-52.
49. Nos C, Lesieur B, Clough KB, et al. Blue Dye Injection in the Arm in Order to Conserve the Lymphatic Drainage of the Arm in Breast Cancer Patients Requiring an Axillary Dissection. Ann Surg Oncol 2007; 14: 2490-6.
50. Poletti P, Fenaroli P, Milesi A, et al. Axillary recurrence in sentinel lymph node-negative breast cancer patients. Ann Oncol 2008; 19 (11): 1842-6.
51. Pugliese MS, Tickman R, Nan Ping Wang, et al. The Utility of Intraoperative Evaluation of Sentinel Lymph Nodes in Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 1024-30.
52. Sheen-Chen SM, Eng HL, Huang CC, et al. Serum levels of soluble E-selectin in women with breast cancer. Br J Surg 2004; 91 (12): 1578-81.
53. Specht MC, Kattan MW, Gonen M, et al. Predicting Nonsentinel Node Status After Positive Sentinel Lymph Biopsy for Breast Cancer: Clinicians Versus Nomogram. Ann Surg Oncol 2005; 12: 654-9.
54. Smidt ML, Kuster DM, Van der Wilt GJ, et al. Can the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Nomogram Predict the Likelihood of Nonsentinel Lymph Node Metastases in Breast Cancer Patients in The Netherlands? Ann Surg Oncol 2005; 12: 1066-72.
55. Smidt ML, Strobbe LJA, Groenewoud HMM, et al. Can Surgical Oncologists Reliably Predict the Likelihood for Non-SLN Metastases in Breast Cancer Patients? Ann Surg Oncol 2007;14: 615­20.
56. Stearns V, Ewing CA, Slack R, et al. Sentinel Lymphadenectomy After Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer May Reliably Represent the Axilla Except for Inflammatory Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2002; 9: 235-42.
57. Swenson KK, Nissen MJ, Ceronsky C, et al. Between Sentinel Lymph Node and Axillary Lymph Node Dissection for Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2002; 9: 745-53.
58. Vanderveen KA, Schneider PhD, Khatri VP, et al. Upstaging and Improved Survival of Early Breast Cancer Patients after Implementation of Sentinel Node Biopsy for Axillary Staging. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1450-6.
59. Van den Eynden GG, Vandenberghe MK, Van Dam P-JH, et al. Increased Sentinel Lymph Node Lymphangiogenesis is Associated with Nonsentinel Axillary Lymph Node Involvement in Breast Cancer Patients with a Positive Sentinel Node. Clin Cancer Res 2007; 13 (15): 5391-7.
60. Weiser MR, Montgomery LL, Tan LK, et al. Lymphovascular Invasion Enhances the Prediction of Non-Sentinel Node Metastases in Breast Cancer Patients With Positive Sentinel Nodes. Ann Surg Oncol 2001; 8: 145-9.
61. Wilke LG, McCall LM, Posther KE, et al. Surgical Complications Associated With Sentinel Lymph Node Biopsy: Results From a Prospective
62. Rivers AK, Griffith KA, Hunt KK, et al. Clinicopathologic Features Associated With Having Four or More Metastatic Axillary Nodes in Breast Cancer Patients With a Positive Sentinel Lymph Node. Ann Surg Oncol 2006; 13: 36-44. International Cooperative Group Trial. Ann Surg Oncol 2006; 13: 491-500.
63. Xing Y, Ding M, Cox D, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy following preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer. J Clin Oncol 2004; 22 (14S): 561.