Проблема опущения тазовых органов у женщин: современные возможности профилактики в родах

Опущение и выпадение внутренних половых орга­нов. Факторы травматической недостаточности та­зового дна. Факторы риска нетравматической недостаточ­ности тазового дна. Обзор литературы.

Пересада О.А., Барсуков А.Н., Куликов А.А., Одинцова Н.А., Шереметьева Л.З.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Городская клиническая больница № 3, Минск

Опущение и выпадение внутренних половых орга­нов  одна из часто встречающихся в гинекологиче­ской практике патологий, которая не имеет тенден­ции к снижению. В нашей республике каждая пятая пациентка, обратившаяся к гинекологу, предъяв­ляет жалобы, связанные с опущением половых ор­ганов. По мере развития патологического процесса усугубляются функциональные нарушения со сто­роны мочевого пузыря и прямой кишки, приводя не только к физическим и моральным страданиям, частичной или полной потере трудоспособности, но в ряде случаев делая жизнь этих женщин социаль­но неосуществимой [12,23].

При профилактических осмотрах число женщин с опущением стенок влагалища М! степени в возрас­те старше 45 лет достигает 26%. В структуре пока­заний к плановому хирургическому лечению опу­щение и выпадение внутренних половых органов занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза.

Несмотря на повышение качества акушерской по­мощи, приблизительно у 50% всех женщин, рожав­ших в срок, отмечаются опущения половых органов различной степени выраженности, а в возрастной группе старше 50 лет данная патология встречает­ся в 5778% случаев [69, 16, 23, 30]. В последние годы возрастает частота опущений половых орга­нов у женщин репродуктивного возраста, часто развивающаяся через несколько месяцев после родов.

В женской популяции синдром дистенции (опуще­ния) тазовых органов часто сопровождается их дисфункцией в силу тесной анатомической и функ­циональной связи органов малого таза. Социаль­ная значимость патологии обусловлена резким снижением качества жизни женщин всех возрас­тных групп. Недостаточно удовлетворительные ре­зультаты хирургического лечения данной патологии определяют повышенный интерес специалистов в области гинекологии, урологии и проктологии, на­правленный на решение этой междисциплинарной проблемы.

На протяжении многих лет не прекращается ожив­ленная дискуссия о причинах выпадения и опуще­ния половых органов. Несмотря на усилия многих поколений гинекологов, хирургов, анатомов и вра­чей других специальностей, единого мнения об этиологии и патогенезе этого состояния до сих пор не существует.

В физиологическом состоянии сопротивление, ока­зываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы вы­держать внутрибрюшное давление без возникнове­ния разрывов и недостаточности тазового дна. Де­фект последнего может быть обусловлен двумя причина ми: превышением действующей силы прочности неизмененных структур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдерживают даже обычную силу воздействия. Эти причины (чрезмерная нагрузка и анатомическая несостоя­тельность) часто сочетаются [1, 23].

В настоящее время считают, что выпадение поло­вых органов развивается вследствие недостаточ­ности мышц тазового дна и его следует рассматри­вать как разновидность тазовой грыжи. Не доста­точность мышц тазового дна обусловлена сниже­нием тонуса мышечнофасциальных структур или их дефектами, которые могут быть травматически­ми и нетравматическими (функциональными).

Факторы травматической недостаточности та­зового дна:

—   беременность и роды (травмы мягких родовых путей, быстрые и стремительные роды, примене­ние различных акушерских пособий в родах, круп­ный плод). Следует отметить, что родовой травма­тизм в качестве причины возникновения симптомов недостаточности тазового дна указывают около трети всех обследованных женщин. Существует мнение о влиянии длительности второго периода родов на риск возникновения недостаточности мышц тазового дна в будущем. Однако существует представление, что любая беременность, длящая­ся более 20 недель, независимо от способа родо разрешения повышает риск патологии тазового дна. Этим объясняют негативное влияние на та­зовое дно не второго, как принято считать, а перво­го периода родов [23, 32, 39];

—  хроническое повышение внутрибрюшного давления (запоры, тяжелый физический труд, дли­тельное статическое положение, наличие опухолей брюшной полости). Женщины с наиболее выражен­ной степенью пролапса в 3 раза чаще пациенток с минимальными проявлениями заболевания отме­чали в качестве основного этиологического факто­ра тяжелый физический труд [23, 32];

—  механическая травма мышечнофасциальных структур таза, не связанная с беременно­стью и родами (хирургические вмешательства при гинекологической патологии);

—  травматическое повреждение центров и проводящих путей нервной системы, ответ­ственных за регуляцию мышечнофасци­альных структур тазового дна и органов ма­лого таза.

Факторы риска нетравматической недостаточ­ности тазового дна:

—  дисплазия соединительной ткани (варикозное расширение вен, грыжи различной локализации и др.). В последнее время все чаще стали появлять­ся сообщения о выпадении половых органов у мо­лодых женщин после родов через естественные родовые пути, после операции кесарева сечения и даже у нерожавших женщин.

Эти факты заставляют предполагать, что прежде всего патологические изменения соединительной ткани и только затем роды и акушерская травма тазового дна способствуют возникновению выпаде­ния тазовых органов у молодых женщин.

Все большее распространение получает теория системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) как ведущей причины пролапса. При этом роды и травма рассматриваются как провоцирующие фак­торы на фоне распространенных недифференци­рованных форм ДСТ. Выпадение половых органов у женщин в репродуктивном возрасте после един­ственных физиологических родов и при сохранен­ном гормональном фоне при отсутствии факторов, способствующих повышению внутрибрюшного дав­ления, является частым проявлением генерализо­ванной ДСТ. Чем тяжелее проявления ДСТ, тем более выражены формы дистенции половых и та­зовых органов. В этом случае дистенция сопровож­дается выпячиванием и релаксацией мышц тазово­го дна при сохраненной архитектонике элементов тазовой диафрагмы. При незначительном про яв­лении ДСТ в клинических про явлениях пролапса преобладает деформация промежности с измене­ниями анатомии мышц тазового дна. В последние годы появляются сообщения о значении мак­роэлемента магния в патогенезе нарушения фор­мообразовательных процессов в соединительной ткани, а следовательно, и в патогенезе пролапса гениталий [7, 10, 23, 27, 28];

—   гипоэстрогения (менопауза, кастрация). Уста­новлено, что на ткани организма женщины влияет уровень половых стероидов. Недостаточная их концентрация ухудшает течение выпадения поло­вых органов, поскольку в тканях промежности от­мечается высокое содержание рецепторов к эс­трогенам и прогестерону. Гипоэстрогения, приводя к нарушению кровообращения и микроциркуляции тканей тазового дна, лишь усугубляет развитие этой патологии. Таким образом, тонус, прочность и эластичность тазового дна после менопаузы про­грессивно уменьшаются, а число больных, стра­дающих выпадением половых органов, в старших возрастных группах увеличивается [1, 19, 23];

—   повреждение центров и проводящих путей ЦНС, ответственных за регуляцию мышечно­фасциальных структур тазового дна и орга­нов малого таза (опухоли ЦНС, остеохондроз и др.) [1, 21, 24];

—   генетическая предрасположенность. Выпаде­ние половых органов рассматривается как наслед­ственно детерминированный дефект в молекуляр­нобиохимической структуре коллагена, что приво­дит к снижению прочности фиксирующего аппарата и фасций тазового дна. Выпадение более чем в 50% случаев является генетически детерминиро­ванным.

Есть также предположение об участии генов рецеп­тора витамина D в патогенезе заболевания [11, 18, 23, 32, 35].

—   нарушение кровообращения малого таза. Не­достаточное кровоснабжение мышц промежности может приводить к несостоятельности тазового дна [23, 26].

В последние годы появляется все больше сообще­ний о роли повышенной массы тела как фактора риска развития дистенции, ее рецидивов, а также выпадения купола влагалища после гистерэктомии.

Утрата мышечнофасциальными структурами тазо­вого дна своих анатомических и функциональных свойств при развитии синдрома дистенции подтвер­ждается биохимическими и гистохимическими [43], иммуногистохимическими, морфологическими, функциональными и электрофизиологическими ме­тодами исследования.

Существует неразрывное взаимодействие мышц промежности (особенно мышц, поднимающих зад­ний проход и смыкающих половую щель), которое обеспечивает необходимый тонус тазовому дну и стабильность соединительнотканной поддержи­вающей системы и некоторое ее растяжение толь­ко при напряжении. При нарушении целости мы­шечнофасциальных структур тазового дна проис­ходит снижение сократительной способности и на­рушение нервнорефлекторной проводимости. В дальнейшем наступает их атрофия и неспособ­ность поддерживать нормальное положение внут­ренних половых органов. Под влиянием внутренне­го пузырного и ректального давления прогрессиру­ет снижение тонуса мышц тазового дна, и органы малого таза постепенно опускаются.

Нейропатия n. pudendus, миопатия m. levatorani и дистрофия соединительной ткани  три основных детерминанты тазовой дистенции.

Из вышесказанного очевидно, что проблема син­дрома несостоятельности тазового дна является многофакторной и полиэтиологичной. При ее ре­шении часто возникают значительные технические трудности, связанные не только с хирургической реконструкцией тазового дна, но и с проблемой вы­бора наименее травматичного и эффективного ме­тода оперативного вмешательства. В этом про­цессе немаловажное значение принадлежит со­стоянию (анатомической целостности и функцио­нальной полноценности) тканей шейки матки, часто нарушенных во время родов. Длительный, прогрес­сирующий характер заболевания, приводящий к усугублению функциональных нарушений, обу­славливает необходимость обоснованного выбора (с одной стороны, стандартизированного, а с дру­гой  индивидуального) метода хирургической кор­рекции для каждой пациентки. Такой комплексный подход позволит максимально снизить риск бли­жайших и отдаленных неблагоприятных результа­тов хирургического вмешательства [18, 22, 23, 34].

Пролапс тазовых органов традиционно классифи­цировался степенью, зоной анатомического дефек­та и предполагаемым вовлечением того или иного органа малого таза. Наиболее часто используемая классификация опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин предложена М.С. Мали­новским [23]:

I  степень  стенки влагалища доходят до входа во влагалище, а наружный зев шей­ки матки находится ниже спиналь­ных остей;
II  степень  шейка матки выходит за пределы по­ ловой щели, тело матки распо­лагается выше ее;
III  степень (полное выпадение матки)  вся матка находится ниже половой щели.

Существует деление вида пролапса по Междуна­родной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пере­смотра (МКБ10) [20]:

N81.0 Уретероцеле у женщин. Опущение самой нижней части передней стенки влагали­ща, вовлекающее только уретру.
N81.1 Цистоцеле. Опущение верхней части пе­редней стенки влагалища, вовлекающее мочевой пузырь. При этом часто присут­ствует пролабирование уретры, в связи с чем часто используется термин цистоуре тероцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.4 Выпадение матки и влагалища не уточ­ненное.
N81.5 Энтероцеле влагалища. Опущение верх­ней части задней стенки влагалища, обычно содержащее петли тонкой кишки.
N81.6 Ректоцеле. Опущение нижней части зад­ней стенки влагалища, вовлекающее прямую кишку, выпирающую вперед во влагалище.
N81.8 Другие формы выпадения женских поло­вых органов.
N81.9 Выпадение женских половых органов не уточненное.

В.В. Бахаев в 2008 г. предложил рабочую класси­фикацию пролапса гениталий, которая разделяет данную патологию на три основные группы [2]:

А.   По локализации:

—   передний пролапс гениталий: опущение или вы­падение только передней стенки влагалища без или с цистоцеле (уретероцеле), положение матки правильное. Свидетельствует о повреждении лон­ношеечной фасции и необходимости в реконструк­ции пузырновлагалищной перегородки;
—   центральный пролапс гениталий (апикальный, срединный): опущение или выпадение матки или культи шейки матки (купола влагалища) без вовле­чения стенок влагалища; чаще встречается при элонгации шейки матки. Свидетельствует о повре­ждении фиксирующего связочного аппарата пере­шейка матки и необходимости укрепления крестцо­воматочных, кардинальных и мартиниевских свя­зок, кольпопексии или кольпосуспензии;
—   задний пролапс гениталий: имеется опущение или выпадение только задней стенки влагалища в сочетании или без сочетания с ректоцеле; положе­ние матки правильное. Свидетельствует о повреж­дении т. ^а^гат, анального сфинктера, ректова гинальной фасции и необходимости реконструкции ректовагинальной перегородки, выполнения лева торопластики и перинеорафии.

Б. По степени выраженности:

—  I степень: опущение передней, задней стенки вла­галища, шейки матки, купола влагалища до терми­нальной линии только при натуживании. Половая щель сомкнута;
—  II степень: опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища до терминальной линии в покое, а при натуживании  ниже терминальной линии. Половая щель в покое сомкнута;
—  III степень: зияние половой щели в покое. Визуа­лизация опущенной передней, задней стенки вла­галища, шейки матки, купола влагалища. При нату живании зияние половой щели усиливается, и за пределы интроитуса вагины начинают выступать передняя, задняя стенки влагалища, шейка матки, купол влагалища. Это так называемое неполное выпадение;
—  IV степень: зияние половой щели в покое. При не­значительном повышении внутрибрюшного давле­ния зияние половой щели усиливается и за преде­лы интроитуса вагины полностью выходят пе­редняя, задняя стенки влагалища, матка, культя шейки матки или купол влагалища. Это так назы­ваемое полное выпадение;
—  V степень: энтероцеле (переднее, заднее).

В.   По наличию функциональных нарушений:

1. Простая форма пролапса гениталий (отсутствие дисфункции мочевого пузыря, прямой кишки и сек­суальной дисфункции).
2. Осложненная форма пролапса гениталий.

Изолированные формы пролапса гениталий встре­чаются редко. Чаще имеется сочетанное повреж­дение урогенитальной и тазовой диафрагмы. По­этому при пролапсе гениталий имеются все три ви­да локализации пролапса гениталий различной степени выраженности. Рецидивы пролапса гени­талий, встречающиеся после оперативного лече­ния, чаще проявляются локализованными формами [2].

Как результат признания этих проблем, с целью более объективной оценки пролапса Международ­ное общество по удержанию мочи создало стан­дартизированную систему количественной оценки пролапса, названную POPQ (pelvicorganprolapsequantification), 1996 г. [4, 5, 23, 36]. Система POPQ включает в себя измерение на­бора точек на передней и задней влагалищных стенках, шейке и теле промежности относительно установленной точки (девственной плевы). Все из­мерения проводятся при максимальном натужива нии пациентки.

Симптомы пролапса органов малого таза крайне разнообразны и не всегда соответствуют тяжести вызвавшего его поражения.

Жалобы включают в себя чувство переполнения, ощущение инородного тела, тяжести, тянущих бо­лей в нижних отделах живота и таза. Интенсив­ность ощущений усиливается в течение дня и во время физической активности, а в горизонтальном положении или когда пролапс вправлен, постепен­но уменьшается. Энтероцеле, выходящие через дефект в области прямокишечного или влагалищ­ного углубления, сопровождаются сильными боля­ми изза натяжения брюшины и брыжейки. Пролапс в большинстве случаев сочетается с расстрой­ством мочеиспускания и реже с недержанием кала или запором. Некоторые пациентки также могут жаловаться на диспареунию. При выраженной форме пролапса и особенно при длительном его существовании на эпителии влагалища, тканях шейки матки образуются эрозии и незаживающие язвы.

У пациенток при пролапсе органов малого таза ис­пользуют следующие методы:

—  общеклиническое обследование, включающее анамнез, осмотр, лабораторную диагностику;
—  специальные методы: анкетирование пациентки, функциональные исследования нижних мочевыво­дящих путей (кашлевая проба, проба Вальсальвы, тампонтест, позволяющие не только констатиро­вать факт непроизвольной потери мочи, но и в ка­който мере представить его предполагаемую при­роду), ректальное исследование;
—  методы лучевой диагностики: рент­генологические, ядерномагнитный резонанс [23, 37, 41];
—  ультразвуковое исследование  критериями нор­мального состояния тазового дна являются высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, отсутствие диастаза леваторов, сохранность мы­шечных пучков, ширина m. bulbospongiosus не ме­нее 15 мм. Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков свидетельствует о несостоятельности тазового дна;
—  комплексное уродинамическое исследование;
—  электромиография  определяет функциональ­ное состояние мышц тазового дна [6, 13, 23, 39].

Хирургическое восстановление пролапса гениталий может быть осуществлено вагинальным, брюшин­ным, вагинальнобрюшинным доступами и лапаро скопически. Предлагаемые сегодня методы опера­тивного лечения далеки от совершенства. В на­стоящее время известно более 300 способов кор­рекции пролапса половых органов, в том числе с использованием новых технологий [14, 15, 29, 33].

Принятие решения о способе хирургической кор­рекции в каждом случае основывается на оценке следующих факторов: точном выявлении анатоми­ческих дефектов, этиологических, патофизио­логических и провоцирующих факторов пролапса, желания пациентки, ее сексуальной активности, возраста и социального статуса больной, качества и прочности собственных тканей, факторов риска и образа жизни.

Наиболее полной и удобной является классифика­ция методов хирургического лечения не состоя­тельности тазового дна, пролапсов тазовых орга­нов и их функциональных расстройств, системати­зированных по анатомическому принципу в семи группах оперативных технологий, предложенных

В.И. Краснопольским (1997) [23]:

Группа 1: Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна.
Группа 2: Операции с применением различных мо­дификаций укрепления и укорочения круглых связок матки и фиксации тела матки.
Группа 3: Операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и изменению ее положе­ния.
Группа 4: Операции с жесткой фиксацией внутрен­них половых органов (свода вагины) к стенкам таза.
Группа 5: Операции с использованием аллопласти ческих материалов для укрепления свя­зочного аппарата матки и фасций таза.
Группа 6: Операции по созданию полной или час­тичной облитерации влагалища.
Группа 7: Радикальные операции, выполненные различными хирургическими доступами в комбинации с операциями из 4 и 5 групп.

Несмотря на большое количество различных мето­дов оперативного лечения пролапса, уровень ре­цидива заболевания остается высоким и по данным различных авторов достигает 3040%. Рецидив пролабирования может произойти как после брюшной, так и после влагалищной гистерэктомии, а также после предшествовавшего оперативного лечения пролапса или операции по поводу недержания мо­чи. Передняя кольпоррафия с пластикой местными тканями, которая считается стандартной процеду­рой для устранения не только влагалищного про­лапса, но и стрессового недержания мочи, характе­ризуется высокой частотой рецидивов, достигаю­щей 63% [40]. Кроме того, женщины со «слабой» соединительной тканью находятся в зоне повы­шенного риска развития рецидива. В таких случаях влагалищный эпителий может быть травмирован и истощен, де лая хирургическое исправление техни­чески более трудным и увеличивая риск поврежде­ния мочевого пузыря и прямой кишки. Также воз­растает риск после операционных осложнений типа диспареунии и стеноза влагалища.

В последние годы отмечен увеличивающийся инте­рес в использовании биологических и синтетиче­ских хирургических сеток.

К настоящему времени имеется большой опыт применения сеток в хирургии грыж различной лока­лизации, при этом обобщенный анализ показывает преимущество их использования: рецидив с ис­пользованием сетки составляет 1,4% против 4,4% без ее использования.

По данным Н.И. Тарасова и соавт., при лечении пролапса гениталий как в сочетании со стрессовым недержанием мочи, так и без него предпочтение следует отдавать трансвагинальным операциям с использованием синтетических материалов [31]. При выраженной и комбинированной формах про­лапса гениталий операцией выбора считается пол­ная реконструкция тазового дна, так как она харак­теризуется максимально высокими результатами за счет обеспечения надежной фиксации всех органов малого таза (в том числе матки), что позволяет от­казаться от выполнения гистерэктомии [6, 30].

Профилактика пролапса гениталий находится в центре многих дебатов. Предродовые, родовые и послеродовые упражнения, особенно направлен­ные на усиление леваторов и группы промежност­ных мышц (упражнения Кегеля), часто помогают улучшить или сохранить полноценность тазового дна. Следует контролировать массу тела, соблю­дать правила родового канала, снизить частоту проведения оперативных вмешательств (эпизиото мия, перинеотомия, применение акушерских щип­цов или вакуумэкстрактора) [47].

В роддоме 3й городской клинической больницы им. Клумова гель Дианатал был использован при родоразрешении у ряда женщин, отмечен положи­тельный эффект (отсутствие разрывов, ускорение 1го и 2го периода родов).

Применение акушерского геля Дианатал позволя­ет значительно снизить выраженность травматизма роженицы. В отдаленном периоде можно ожидать снижения вероятности возникновения дистенции (пролапса) тазовых органов, а также таких заболе­ваний, как эктопия, дисплазия при сохраненной (не травмированной) шейке матки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бахаев, В.В. Выпадение половых органов у женщин: этиология и патогенез / В.В. Бахаев,
2. С.  Горин // Акушерство и гинекология. 2009. №3. С.710.
3. Бахаев, В.В. Рабочая классификация пролапса гениталий у женщин / В.В. Бахаев [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. 2009. Т^Ш, вып.5. С.1820.
4. Бахаев, В.В. Пролапс гениталий у женщин: ме­тоды лечения / В.В. Бахаев, В.С. Горин, В.В. Степанов// Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. Т.8, №4 С.6268.
5. Беженарь, В.Ф. Осложнения, возникающие при хирургическом лечении пролапса тазовых ор­ганов с использованием системы РгоШ / В.Ф. Беженарь [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. 2009. Т. LVШ, вып. 5. С. 2526.
6. Беженарь, В.Ф. Результаты использования системы РгоШ для хирургической коррекции ректоцеле при опущении и выпадении внутрен­них половых органов у женщин / В.Ф. Беже­нарь, Е.В. Богатырева// Журн. акушерства и женских болезней. 2009. Т^Ш, вып. 5. С. 2324.
7. Беженарь, В.Ф. Методы хирургического лече­ния ректоцеле у женщин при опущении и выпа­дении внутренних половых органов / В.Ф. Бе женарь, Е.В. Богатырева // Журн. акушерства и женских болезней. 2009. Т^Ш, вып.2.
8. 1621.
9. Буянова, С.Н. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий / С.Н. Буянова [и др.] // Акушерство и гинекология. 2001. №3. С.39
10. Горбенко, О.Ю. Этиология, патогенез, класси­фикация, диагностика и хирургическое лечение опущения внутренних половых органов / О.Ю. Горбенко [и др.] // Вопр. гинекологии, акушерст­ва и перинатологии. 2008. Т.7, №6. С.6875.
11. Дивакова, Т.С. Пролапс внутренних половых органов и стрессовое недержание мочи у жен­щин: патогенез, клиника, диагностика, совре­менные подходы к лечению / Т.С. Дивакова, Е.А. Мицкевич// Репродуктивное здоровье в Беларуси. 2009. №5. С.2137.
12. Костючек, Д.Ф. Содержание магния в слюне и волосах больных с элонгацией шейки матки / Д.Ф. Костючек, А.С. Клюковкина, Т.В. Лебедева // Журн. акушерства и женских болезней
13.  T.LV, вып.3. С.4548.
14. Краснопольский, В.И. Комбинированное лече­ние больных с опущением и выпадением внут­ренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий / В.И. Краснопольский [и др.] // Рос. вестн. акушера гинеколога. 2004. №1. С.6164.
15. Краснопольский, В.И. Синтетические материа­лы в хирургии тазового дна / В.И. Краснополь­ский, А.А. Попов, С.Н. Буянова // Акушерство и гинекология. 2003. №6. С.3638.
16. Краснопольский, В.И. Возможности ультразву­ковой визуализации анатомии и патологии та­зового дна / В.И. Краснопольский [и др.] // Рос. вестн. акушерагинеколога. 2009. №5. С.64 68.
17. Краснопольский, В.И. Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутрен­них половых органов, осложненным недержа­нием мочи / В.И. Краснопольский [и др.]; Метод. указания №97/144. М., 1998. С.18.
18. Краснопольский, В.И. Сравнительная оценка различных малоинвазивных методов коррекции пролапса гениталий / В.И. Краснопольский [и др.]// Вестн. Рос. ассоциации акушеров гинекологов. 2000. №3. С.107109.
19. Краснопольский, В.И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутрен­них половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии / В.И. Краснопольский [и др.] // Рос. вестн. акушера гинеколога. 2006. №4. С.6671.
20. Лоран, О.Б. Современные методы лечения не­держания мочи и пролапса органов малого та­за: Пособие для врачей / О.Б. Лоран [и др.]. М., 2006. С.44.
21. Макаева, З.З. Особенности пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: автореф….дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / З.З. Макаева. М., 2005. С.21.
22. Милюкова, Т.Ю. Профилактика тяжелых форм опущения и выпадения внутренних половых ор­ганов: автореф. .дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Т.Ю. Милюкова. М., 2006. С.22.
23. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр, краткий вариант. Минск, 2001. С.112113.
24. Нестеров, Ф.В. Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / Ф.В. Несте­ров, А.Т. Худяев, З.М. Кривоногова. М., 2007.С.474475.
25. Попов, А.А. Опыт использования различных синтетических материалов в оперативной гине­кологии / А.А. Попов [и др.] // Рос. вестн. аку шерагинеколога. 2006. №4. С.3038.
26. Радзинский, В.Е. Перинеология / В.Е. Радзин ский. М., 2006. 336с.
27. Русина Е.И., Кречмар М.В., Беженарь В.Ф. // Журнал акушерства и женских болезней
28.  Спецвып., т.56. С.182183.
29. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Подмаренко Л.Ф. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005. С.506.
30. Смольнова, Т.Ю. Особенности микроциркуля­ции при опущении и выпадении внутренних по­ловых органов у женщин репродуктивного воз­раста / Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян, В.В. Си­доров // Акушерство и гинекология. 2007. №1. С.3944.
31. Смольнова, Т.Ю. Взаимосвязь выпадения по­ловых органов у женщин с синдромом гипер­мобильности суставов при дисплазии соедини­тельной ткани / Т.Ю. Смольнова [и др.] // Тер. архив. 2004. №11. С.8388.
32. Смольнова, Т.Ю. Пролапс митрального клапа­на как один из фенотипических маркеров гене­рализованной дисплазии соединительной ткани у женщин с выпадением половых органов / Т.Ю. Смольнова [и др.] // Рос. мед. вести. 2001. №3. С.4146.
33. Стрижакова, М.А. Современные подходы к ди­агностике и хирургическому лечению опущения женских половых органов: автореф. .дис. докт. мед. наук: 14.00.01 / М.А. Стрижакова. М., 2001. С. 61.
34. Тарабанова, О.В. Результаты применения син­тетических материалов при коррекции пролап­са гениталий / О.В. Тарабанова [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. 2007. TLVI, вып.2. С.1923.
35. Тарасов, Н.И. Выбор метода оперативного ле­чения пролапса гениталий у женщин / Н.И. Та­расов, В.И. Миронов, А.С. Шульгин // Уроло­гия. 2008. №6. С.3337.
36. Тотчиев, Г.Ф. Гинекологическое здоровье и ка­чество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий: автореф. …дис. докт. мед. наук: 14.00.01 / Г.Ф. Тотчиев. М., 2006. С. 41.
37. Шагинян, Г.Г. Эндохирургические методы ле­чения осложненных и неосложненных форм пролапсов гениталий: автореф. .дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Г.Г.Шагинян. М., 1999.С.20.
38. Шалаев, О.Н. Репродуктивное здоровье и каче­ство жизни женщин после хирургического лече­ния пролапса гениталий / О.Н. Шалаев, Г.Ф. Тотчиев, Л.Р. Токтар // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». 2003. № 1. С.143147.
39. Ящук, А.Г. Поиск ассоциаций ряда полиморф­ных ДНКлокусов с выпадением женских поло­вых органов у больных из Башкортостана / А.Г. Ящук, Р.М. Хусаинова, Э.К. Хуснутдинова // Медицинская генетика. 2006. №7. С.4046.
40. Chi Chiung Pelvic organ prolapse: clinical diagnosis and presentation / C. Chiung, G. Chen, M.D. Walters // Female urology. 3^rd ed. 2008. P.556563.
41. Comiter, V.C. Dynamic magnetic resonance imaging in the diagnosis of pelvic organ prolapse / V.C. Comiter, V.T. Funk // Female urology. 3^rd ed. 2008. P.579585.
42. Govier, E.F. Use of synthetics and biomaterials in vaginal reconstructive surgery / E.F. Govier, C.K. Kobashi// Female urology. 3^rd ed. 2008. P.609623.
43. Groutr, A. Pregnancy, childbirth and pelvic floor injury / A. Groutr // Female urology. 3^rd ed.
44.  P.533541.
45. Maher, C. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse an evidence based literature review/ C. Maher, K. Baessler // Int. Urogenecolgy S.   Pelvic Floor Dysfunct. 2006. Vol.17(2). P.195201.
46. Olsen, A.L. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence / A.L. Olsen [et al.] // Obstetrics & Gynaecology. 1997. Vol.89. P.501506.
47. Raman, S. Imaging in the diagnosis of pelvic organ prolapse / S. Raman, L. Boyadrhyan // Female urology. 3^rd ed. 2008. P.564578.
48. Weber, A.M. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence / A.M. Weber, M.D. Walters, M.R. Piedmonter // American J. Obstetrics & Gynaecology. 2000. Vol.182, N6. P.16101615.
49. Yion, R. Muscular precursor cell autografting in a murine model of urethral sphincter injure / R. Yion, P. Dreyfus, D.K. Chopin // BJU Int. 2002. Vol.89, N3. P.298302.
50. Moolgaoker, A.S. A comparison of different methods of… / A.S. Moolgaoker [et al.] // Obstet. Gynecol. 1979. Vol.54, N3. P.299309.
51. hCb Swiss Study 2005 to 2007. Published Human Study Report, January 2007, Prof J. Drewe
52. Schaub, A.T. Obstetric Gel Shortens Second Stage of Labor and Prevents Perineal Trauma in Nulliparous Women: a randomized controlled trial on labor facilitation / A.T. Schaub, W. Holzgreve // Journal of Perineal Medicine. 2008. Vol.36. 129135.

Данная статья взята из журнала «Медицинские новости», № 10, 2010.