Кардиология

Проблема выбора антиаритмического вещества при фармакотерапии тахиаритмий

Сердечные тахиаритмии. Осложняющие лечение факторы. Результаты проведенных исследований.

Вдовиченко В.П., Бронская Г.М., Кощеев Ю.А., Амбрушкевич А.Ю.

Гродненский государственный медицинский университет, Гомельский государственный медицинский универститет

Общеизвестно,  что  сердечно-сосудистые  заболевания  являются  ведущей  причиной  смертности  и инвалидизации населения промышленно развитых стран мира [1, 11].

 Сердечные   тахиаритмии   усложняют   течение    и ухудшают     прогноз                      большинства                                   сердечнососудистых заболеваний [1, 11]. Так, считается, что не менее 80% смертности от инфаркта миокарда приходится на осложнение его течения сердечными аритмиями [26]. При этом один из ведущих российских специалистов отмечает, что в СНГ (в частности, в России) многие препараты, фигурирующие в                 международных      рекомендациях         по          лечению аритмий, отсутствуют. Другие противоаритмические средства (ПАС), которые широко использовались в России (дизопирамид, хинидин), исчезают, а соталол не всегда доступен [11]. В связи с этим в последние годы существенно возрос интерес к научным исследованиям отечественных ПАС IC класса, а именно этацизина [11]. Эти же авторы отмечают, что новые ПАС не появляются (несмотря на широкий  спектр  научных  разработок)  или  же,  появившись, вскоре исчезают по экономическим причинам (нибентан),  а  методы  интервенционного  лечения аритмий остаются недоступными для большинства пациентов [11].

Таким   образом,   противоаритмические   вещества остаются высоко востребованными реальной кардиологической                    практикой.        Причем           на        первый взгляд, ПАС более чем достаточно (см. таблицу).

Однако следует учитывать, что к идеальному с точки зрения практической кардиологии антиаритмику предъявляются три основных требования:

1)  идеальный  антиаритмик  должен  быть  малотоксичным (т.е. обладать малой вероятностью тяжелых побочных реакций);

2)  обладать  универсальным  противоаритмическим действием, т.е. высокой активностью как при наджелудочковых (суправентрикулярных), так и при желудочковых (вентрикулярных) тахиаритмиях;

3)  у ПАС должны быть в наличии пероральные лекарственные формы (т.е. антиаритмик должен быть пригодным для амбулаторного лечения аритмии).

К сожалению, применяющиеся в клинике ПАС обладают многочисленными недостатками, а именно, имеют такое большое количество побочных реакций, что врач, выбирая назначение антиаритмика, вынужден решать, что хуже – аритмия без лечения или побочный эффект назначаемого противоаритмического препарата [31].

Наиболее  опасным  и на  первый  взгляд  парадоксальным побочным эффектом самых активных противоаритмических  препаратов  является  возникновение аритмий (проаритмогенное действие).

Существует также ряд иных характерных побочных реакций ПАС:

1)  М-холиноблокирующее действие (тахикардия, сухость  во  рту,  увеличение  AV  проводимости – повышение риска желудочковой тахиаритмии и др.) у группы IА (типично для дизопирамида);

2)  альфа-адреноблокирующее действие (резкое снижение артериального давления (АД)) у хинидина;

3)  «хинидиновый     обморок» –     возникновение приступа желудочковой тахикардии;

4)  ганглиоблокирующее действие (снижение АД) при назначении прокаинамида;

5)  люпус-синдром, или синдром красной волчанки  (прокаинамид  при  длительном  назначении);

6)  легочной фиброз (амиодарон);

7)  отложение вещества в роговице и, как следствие, нарушение зрения (амиодарон);

8)  неврологические расстройства (атаксия, тремор, парестезии, головная боль) – амиодарон;

9)  нарушение функции (понижение или повышение) щитовидной железы (амиодарон);

10) ортостатическая гипотензия (бретилий);

11) запор, металлический вкус во рту (пропафенон);

12) покраснение лица и бронхоспазм (аденозин);

13) бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой (бета-адреноблокаторы);

14) риск   избыточной   гипотензии    (антагонисты кальция);

15) низкий терапевтический индекс, т.е. высокая токсичность (дигоксин) [31].

Кроме  того,  подавляющее  большинство  противоаритмических препаратов лишены универсального действия и (или) высокой эффективности при любой тахиаритмии (см. ниже).

Таким образом, выбор идеального ПАС осложняют следующие обстоятельства:

1.  Отсутствие  универсальности  при  лечении аритмий. Из данных таблицы следует, что, к сожалению, большинство ПАС лишены универсального действия.  Так,  исключительно  при  предсердных аритмиях применяются аденозин, дилтиазем, дронедарон, верапамил, дофетилид, ибутилид, вернакалант, а при только желудочковых аритмиях бретилий, лидокаин, мексилетин и морицизин. Некоторые ПАС хотя и универсальны, но эффективность их сравнительна невысока (бета-адреноблокаторы пропранолол, эсмолол), особенно при желудочковых  тахиаритмиях.  бета-адреноблокаторы  применяются  в  основном  при  аритмиях,  возникших  на фоне повышенного тонуса симпатической нервной системы (например, при гипертиреозе) и у постинфарктных больных для предотвращения риска внезапной смерти [31].

2.  Высокая  токсичность.  Широкому  назначению многих ПАС препятствует высокая токсичность. В частности,  при  использовании  высокотоксичного хинидина (см. выше) на фоне органических заболеваний сердца (инфаркт миокарда, дисфункция левого  желудочка)  значительно  повышается  смертность больных [39]. Флекаинид обладает сильным проаритмогенным действием при органиче-ских заболеваниях сердца и при этом отсутствует на фармацевтическом рынке стран СНГ [11, 27, 28]. Отдельные представители III класса (дофетилид, ибутилид) настолько токсичны, что применяются лишь в  отделениях  интенсивной  терапии  при  условии наличия  специально  подготовленного  врачебного персонала [31, 39]. Прокаинамид (новокаинамид) в настоящее время не применяется для длительного перорального лечения аритмий, поскольку при этом существует высокий риск развития синдрома красной волчанки (люпус-синдром) [31, 39].

3.  Наличие  более  эффективных  альтернативных средств. Некоторые ПАС не применяются в связи с наличием более эффективных и менее токсичных  альтернатив  для  лечения  аритмий.  Так, бретилий  устарел  (малоэффективен  и  обладает сильным побочным гипотензивным дей-ствием) и в настоящее  время  даже  не  упоминается  в  новых справочниках и руководствах [31, 39]. В наиболее развитых странах мира (например, в США) в настоящее  время  уже  не  применяется  морицизин (морацизин, этмозин) [31, 39].

4. Наличие ПАС в аптечной сети. Является проблемой и наличие препаратов в аптеках. Например, в последние годы в странах СНГ практически исчезли хинидин, морицизин (этмозин) и дизопирамид [11].  Некоторые  вещества  (вернакалант)  пока  являются  лишь  экспериментальными  и  поэтому отсутствуют в клинике [31].

Клинические аспекты выбора оптимальных антиаритмиков

Трудность  лечения  тахиаритмий  заключается   в том, что в большинстве случаев требуется более или менее длительное назначение ПАС для поддержания ритма или профилактики рецидивов. При этом на первый план, наряду с эффективностью, выдвигаются такие свойства ПАС, как низкая токсичность  и наличие пероральных форм.  Следует отметить,  что лишь четыре антиаритмика (этацизин, амиодарон, соталол и, отчасти, пропафенон), отличаются одновременно наличием высокой универсальной   антиаритмической  эффективности   и пероральных лекарственных форм. Поэтому логично  предположить,  что  рациональный  выбор  ПАС для достаточно длительного лечения тахиаритмий должен  осуществляться  в  первую  очередь  среди этих четырех веществ.

Клинические свойства ПАС [31, с дополнениями]

Вещество

Класс ПАС по Vaughan– Williams

Эффективность при аритмиях* Наличие перо-ральных форм

суправентрику-

лярных

желудочковых
Adenosine

++++

?

Aethacizinum**

IC

+++

+++

+

Amiodarone

III

+++

+++

+

Bretylium

III

+

Diltiazem

IV

+++

+

Disopyramide

IA

+

+++

+

Dofetilide

III

++

Dronedarone

III

+++

+

Esmolol

II

+

+

Flecainide

IC

+3

++++

+

Ibutilide

III

++

?

Lidocaine

IB

04

+++

Moricizine

IC

+++

+

Mexiletine

IB

+++

+

Procainamide

IA

+

+++

–***

Propafenone

IC

+

+++

+

Propranolol

II

+

+

+

Quinidine

IA

+

+++

+

Sotalol

III

+++

+++

+

Verapamil

IV

+++

+

Vernakalant****

III

+++

Примечания: * ++++ – очень высокая; +++ – высокая; ++ – умеренная; + – слабая; 0 – не эффективен; ? –нет данных; ** по данным российских исследователей [11]; *** пероральные формы в настоящее время не применяются из-за высокого риска люпус-синдрома [31, 39]; **** в настоящее время лишь экспериментальное вещество [31].

Какое же вещество оптимально для практического врача и его пациента в качестве препарата выбора? Для ответа на этот вопрос необходимо провести сравнительный анализ имеющихся данных клинических исследований, касающихся эффективности ПАС при различных тахиаритмиях и их побочных реакций. Как известно, наиболее опасны желудочковые аритмии. Лечению подлежат все случаи потенциально злокачественных и злокачественных желудочковых   аритмий   (по   классификации   J.T. Bigger), а также доброкачественные желудочковые аритмии при плохой субъективной переносимости аритмий [20].     Как      отмечают                    специалистыкардиологи, главной целью лечения больных с потенциально     злокачественными     желудочковыми аритмиями является уменьшение смертности. Для этого  должны  применяться  ПАС,  эффективность которых (уменьшение смертности) доказана в контролируемых исследованиях [2]. Попытки назначения любых ПАС для подавления желудочковой эктопической активности при выполнении этой цели могут  привести  к  ухудшению  прогноза  жизни  [2].

Известные   многоцентровые,   рандомизированные плацебо-контролируемые  исследования  CASTI  и CASTII показали, что препараты 1С класса (флекаинид, энкаинид, морицизин – аналог отечественного  этмозина)  значительно  увеличивают  смертность у пациентов с желудочковой экстрасистолией, перенесших инфаркт миокарда [27, 28]. Однако при внимательном рассмотрении этих исследований, а также широко известного метаанализа K.K. Teo оказалось, что все назначения антиаритмиков класса IC проводились исключительно больным с тахиаритмиями на фоне острого инфаркта миокарда [11, 40]. Но дажепри таких условияхразличие с группой контроля в показателе смертности в этом метаанализе оказалась небольшим (5,6 и 5,0%, ОР 1,14; р = 0,03) при общем числе пациентов, получавших ПАС I класса,11,7 тыс. человек [11]. Между тем результаты этого метаанализа распространяют на всех больных с органическим поражением сердца, независимо от его причины.

Однако следует учитывать значительное число работ, где действие ПАС I класса было изучено при широком спектре заболеваний сердца, и результаты оказались далеко не столь однозначными, как в исследовании CAST [11]. Так, в недавнем (2006 г.) и обширном (11,3 тыс. пациентов с различной патологией сердца и мерцательной аритмией) метаанализе  рандомизированных  исследований  применения ПАС доказано, с одной стороны, что амиодарон  имел  статистически  значимое  преимущество при сравнении с ПАС I класса в целом, т.е. всеми подклассами [11, 33]. С другой стороны, установлено, что и представители IC класса, и амиодарон не оказывали достоверного влияния на смертность по сравнению с плацебо [11, 33]. Поэтому вывод однозначен: «манипулирование» (в отношении препаратов IС класса) слишком широким и неоднозначным понятием  «органическое  поражение  сердца»  не должно заменять конкретных клинических характеристик больных при решении вопроса о выборе антиаритмика. Таким образом, нет оснований для отказа от использования ПАС I класса у пациентов с любым органиче-ским поражением сердца [11].

В результате накопления и обобщения клинического  опыта  лечения  тахиаритмий  сформулированы категории больных с повышенным риском проаритмического действия ПАС I класса: 1) с недавним (до полугода) инфарктом миокарда и другими острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС); 2) с выраженной систолической дисфункцией (с фракцией выброса менее 35–40%); 3) кардиомегалией;

4) выраженной гипертрофией сердца (с толщиной стенки  левого желудочка  ³14  мм;  следует  учитывать и гипертрофию правого желудочка); 5) со злокачественными  желудочковыми       аритмиями   [11]. Только у этих пациентов предпочтение следует отдавать амиодарону и бета-блокаторам в связи с их доказанными   в          клинике антифибрилляторными свойствами [11]. У всех остальных категорий больных ПАС I класса вполне безопасны, в ряде случаев более эффективны и лучше переносятся, чем амиодарон [11].

Среди клиницистов широко распространено мнение о превосходстве амио-дарона над всеми иными антиаритмиками.  Однако это не так или не совсем так.  Проспективные  рандомизированные  клинические исследования, проведенные в 90-х годах прошлого   столетия,   продемонстрировали   снижение смертности в постинфарктном периоде у больных, получавших амиодарон. Эффективность препарата при             желудочковых       экстрасистолиях      различного происхождения составляет 70–90% [8, 9]. При этом, однако, побочные эффекты развиваются примерно у 3/4 пациентов, получающих амиодарон, в течение пяти лет, причем их частота прогрессивно увеличивается уже через один год лечения. Из-за побочных эффектов у 6–57% возникает необходимость в отмене амиодарона [23, 29, 32, 36].Высокая токсичность амиодарона связана в том числе и с его уникально длительным периодом полувыведения (25–110 дней). В настоящее время за амиодароном закрепилась репутация не только эффективного, но и одного из самых токсичных антиаритмиков, что делает его препаратом выбора лишь при злокачественных формах желудочковых тахиаритмий, резистентных к препаратам других классов [27].

В  частности,  метаанализ  13  рандомизированных плацебо-контролируемых  исследований,  включавших 6553 больных с постинфарктным кардиосклерозом и/или хронической сердечной недостаточностью (ХСН), имеющих потенциально злокачественную желудочковую аритмию, выявил, что амиодарон снижает общую смертность на 13% (р = 0,03) и внезапную смерть на 29% (р = 0,003) [19].При более  тщательном  анализе,  однако,  обнаружилось, что амиодарон уменьшает общую смертность преимущественно у пациентов с неишемической кардиомиопатией и неустойчивой желудочковой тахикардией, сочетающихся с низкой фракцией выброса (в среднем <40%). Особенно явно это прослеживается в исследованиях GESICA и CHF-STAT [24, 34, 38]. При этом у больных с острым инфарктом миокарда  (исследования  EMIAT  и  CAMIAT)  остановка сердца и смерть от аритмии и успешная реанимация в связи с остановкой сердца статистически достоверно реже встречались у больных, получавших не монотерапию амиодароном, а в комбинации с бета-адреноблокаторами [21].

 Нередкие  кардиальные  и  экстракардиальные  побочные  эффекты  амиодарона –  это  брадикардия, удлинение интервала Q-T с возможным возникновением  желудочковой  тахикардии  типа  «пируэт», фотосенсибилизация,  изменение  цвета  кожи,  нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, реже гипертиреоз), нарушения функции печени (повышение активности печеночных трансаминаз), периферические   нейропатии,   мышечная   слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения и интерстициальный  пневмонит.  Интерстициальный  пневмонит может переходить в легочной фиброз с потенциально  смертельными  последствиями  (летальный исход отмечен примерно у 10% пациентов). Угрозу жизни  представляют  и  тяжелые  аритмии,  развивающиеся на фоне удлинения интервала Q-T (пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «пируэт» и фибрилляция желудочков). Опасность появления  многочисленных  экстракардиальных  побочных эффектов амиодарона сохраняется, к сожалению, и при применении невысоких доз (200–300 мг) [3].

Нарушения функции щитовидной железы настолько часты и серьезны, что они стимулировали разработку безопасного в этом плане препарата дронедарона (его также называют «амиодароном без йода»).  Однако  дронедарон  применяется  лишь  при предсердных  тахиаритмиях,  т.е.  лишен  универсального противоаримиче-ского действия (см. таблицу) [31].

Соталол,   сочетающий    в    себе   свойства   бетаадреноблокатора и представителя III класса антиаритмиков,  считается  эффективныи  антиаритмиком,  не уступающим  хинидину  при  мерцательной аритмии  в  поддержании  синусового  ритма  после его восстановления [35]. В контролируемом сравнительном исследовании соталола и амиодарона в лечении желудочковых аритмий показано, что эффективность обоих веществ была сходной [19]. Однако результаты обширного двойного слепого плацебо-контролируемого  исследования  (1456  больных, перенесших инфаркт миокарда) доказали, что соталол статистически достоверно не снижал общую смертность [30]. Учитывая высокую проаритмогенность соталола (на фоне его приема, особенно высоких доз, повышается риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт»), прием препарата желательно начинать в стационаре [26]. В настоящее время универсальность действия соталола при любых аритмиях оспаривается тем фактом, что соталол нерекомендуется для лечения хрониче-ской  мерцательной  аритмии  предсердий,  поскольку у некоторых пациентов он может восстановить синусовый ритм и, тем самым, повысить риск тромбоэмболий [26]. Также отмечено, что эффективность соталола при желудочковых аритмиях не больше, чем иных бета-адреноблокаторов. Он противопоказан  при  синдромеWPW  и  мерцании  или трепетании предсердий [26]. Таким образом, соталол –  это  эффективный  антиаритмик,  но  требующий строгого врачебного контроля при его назначении,  регулярного  мониторинга  сердечной  деятельности в ходе лечения и индивидуального подбора дозировок. Все это не совсем удобно для проведения  длительного  амбулаторного  лечения  пациентов.  Кроме  того,  препарат  опасен  на  фоне приема  диуретиков  (кроме  калийсберегающих)  и других  веществ,  вызывающих  гипокалиемию  или удлиняющих интервал QT, из-за высокого риска тахикардии типа «пируэт» [37].

Этацизин как возможный оптимальный антиаритмик первого выбора

В странах СНГ среди препаратов I С класса для лечения   желудочковых   экстрасистолий   широкое распространение получили этацизин и пропафенон (значительно  реже  пропафенон  применяется  при предсердных аримиях) [11, 22, 31]. Их эффективность при данном нарушении ритма составляет 54–90  и  52–70%  соответственно  [8,  9].  Клиническая эффективность этацизина выше, чем у пропафенона, особенно при предсердных аритмиях (см. таблицу) [31]. При назначении этацизина для предупреждения  рецидивирования  мерцательной  аритмии, наджелудочковых и желудочковых тахикардий его эффективность, как правило, превосходит эффективность других ПАС I  класса.  Наиболее эффективен этацизин (дозы до 300 мг/сут, обычно по 50 мг 3 раза в сутки) у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии.

Этацизин   является   отечественным   препаратом, созданным и клинически апробированным в СССР, поэтому  его  изучение  проводится  в  настоящее время в странах СНГ [11]. Выяснено, что оптимальные  дозировки  этацизина  для  внутривенного  использования  составляют  0,30,6  мг/кг,  а  максимальная доза – 1 мг/кг. При введении этацизина в оптимальной дозе купирующий эффект при желудочковой  экстрасистолии  равен  86%,  при  пароксизмальной  желудочковой  тахикардии –75%,  при пароксизмах мерцательной аримии – 60%, при ароксизмальных                                        суправентрикулярных   тахикардиях –   100%.   В   исследовании   антиаритмического действия этацизина большинство пациентов (2/3 из 289) имели и другие заболевания: ИБС, постмиокардический  кардиосклероз,  артериальную  гипертензию,  ревматическиме  пороки  сердца,  кардиомиопатии. При переходе к пробному курсовому (4–7 дней) приему этацизина в дозе 150–300 мг в день была установлена его эффективность у 81% больных с желудочковой экстрасистолией, у 60%с мерцательной    аритмией       и          у          82–92% –с пароксизмальными  суправентрикулярными  тахикардиями, в том числе при рефрактерности к 4–6 другим ПАС в 63, 49 и 73–87% случаев соответственно [11, 16, 17].

Протестирована  эффективность  разового  приема этацизина  внутрь  при  желудочковых  нарушениях ритма: прием 50 мг одномоментно был эффективен у 43% больных, 100 мг –у 77%, 150 мг –у 80%. При длительном  курсовом  приеме  (³2  лет)  эффективность при различных нарушениях ритма сохранялась у 93% пациентов. За это время отмена произведена лишь у 2 человек, а случаев аритмической смерти при однократном, коротком и длительном курсовом  лечении  не  отмечено.  Среди  всех  289 больных аритмогенное действие препарата зафиксировано в 1–2%, СА-блокада выхода II степени –у 1%, АВ-блокада II степени –у 0,5%, блокада одной из ножек пучка Гиса – у 6%, головокружение при длительном приеме – у 1–2% [11, 16, 17].

Имеется  также  опыт  применения  этацизина  при наджелудочковых  тахи-аритмиях.  Так,  эффективность этацизина при АV-узловой тахикардии была не ниже, чем такого высокоэффективного при этой форме аритмии вещества, как верапамил [14]. При мерцательной аритмии, возникавшей не реже раза в неделю у 28 пациентов преимущественно с ИБС, длительная терапия этацизином привела к снижению частоты пароксизмов на 70% и более у 68% больных  [7].  В  открытом  рандомизированном  исследовании этацизин назначался в дозе 150 мг/сут при мерцательной аримии у 30 пациентов с заболеваниями щитовидной железы в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также у пациентов со стенокардией II–III функционального  класса  (ФК)  в  сочетании  с  ХОБЛ,  не имевших  в  анамнезе  инфаркта  миокарда,  гипертрофии сердца и ХСН [11]. Более половины (17) больных ранее получали амиодарон с недостаточным эффектом или его утратой. Трехнедельная терапия этацизином не сопровождалась значимыми побочными эффектами (контрольное холтеровское мониторирование проводилось дважды), при этом восстановление  и  сохранение  синусового  ритма отмечено в 60% случаев персистирующей мерцательной аритмии, еще у 30% пациентов этацизин снижал частоту эпизодов аритмии на 70% и суммарную их продолжительность на 80%. В 2007 г. опубликованы результаты применения этацизина в сочетании  с  b-адреноблокаторами  (37  больных, страдавших ИБС, артериальной гипертонией, ХСН I–II ФК: при шестимесячном наблюдения не отмечено не только случаев смерти, но и аритмогенного действия препарата (из кардиальных осложнений имелись  лишь  поперечные  блокады  I–II  степени) [11, 12, 15].

Токсичность этацизина невелика и поэтому несопоставима с другими антиаритмиками, особенно с амиодароном,  многочисленные  и  частые  экстракардиальные   побочные   эффекты   которого   уже упоминались выше. Необходимость отмены этацизина возникает лишь у 4% пациентов (у амиодаро на – 6–57%). В отличие от ПАС других классов, экстракардиальные побочные эффекты этацизина не приводят к серьезным нарушениям функций других органов и систем и не носят необратимого характера. Такие явления, как шум в ушах, головокружение, онемение губ и кончика языка, ощущение жара, диплопия и тошнота, вызывают в начале лечения лишь небольшое субъективное беспокойство у некоторых  особо  чув-ствительных  больных  [11]. Риск аритмогенного действия этацизина повышается при комбинации с ингибиторами МАО и антиаритмиками клаcса IА, в связи с чем подобных комбинаций следует избегать. Наоборот, этацизин хорошо        сочетается                с      амиодароном  и          бетаадреноблокаторами, что позволяет вдвое снизить эффективную  дозу  обоих  компонентов  противоаритмического лечения с одновременным улучшением переносимости и сниженим риска побочных эффектов[11].

 Установлено, что проаритмогенное действие (возникновение или ухудшение течения имевшихся желудочковых  аритмий)  развивалось  лишь  в  1,9% случаев внутривенного введения этацизина (из 105 больных) и в 3,1% случаев курсовой пероральной терапии (из 98 пациентов). Все 5 случаев подробно описаны в  публикациях:  больные страдали тяжелыми формами ИБС (с инфарктом имокарда, аортокоронарным шунтированием и аневризмэктомией в  анамнезе),  дефектом  межпредсердной  перегородки с блокадой правой ножки пучка Гиса, дилатационной кардиомиопатией, ХСН IIА стадии, III ФК. Дополнительными   факторами     риска  развития аритмогенного действия этацизина были: предшествовавшая  терапия  сердечными  гликозидами  и хинидином, наличие устойчивой желудочковой тахикардии в  анамнезе, превышение максимальной скорости внутривенного введения и дозы препарата, продолжение введения препарата при расширении комплекса QRS более чем на 25% [4, 11].

Кардиальные противопоказания к назначению этацизина в настоящее время четко установлены: непереносимость  этацизина  в  анамнезе;  злокачественные  желудочковые  нарушения  ритма  по  Дж. Биггеру; ЧСС <40–50 уд./мин, СА или АВ блокада II степени 2-го типа или III степени, PQ >0,24 с, QRS >0,12 с, QTc >460 мс, двухили трехпучковая блокада; инфаркт миокарда давностью менее полугода; острые формы ИБС; стенокардия IV ФК; выраженная гипертрофия левого (более 13 мм) и правого желудочка; выраженная дилатация левого желудочка, ФВ менее 35–40%, СН III стадии, IV ФК; повидимому,  синдром  удлиненного  интервала  QT, синдром Бругада [11].

Этацизин безопасен не только у взрослых, но и у беременных  женщин  и  детей.  В  исследовании, включавшем 14 беременных женщин, которым этацизин назначали во 2-й половине беременности по поводу  полиморфной  желудочковой  экстрасистолии на протяжении 3–12 недель, была доказана его безопасность для матери и плода [5, 6]. При антиаритмической терапии этацизином 14 детей обоего пола в возрасте 5–16 лет с желудочковыми нарушениями ритма сердца (доза этацизина 0,5–1 мг/кг, курс лечения – 1 месяц) уже на третьи сутки терапии  у  21,4%  больных  был  обнаружен  лечебный эффект, у остальных детей он появлялся позже. К 30-му дню лечения этацизином в 92,8% случаев (по данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ) зафиксировано достоверное уменьшение количества  экстрасистолических  комплексов.  Всеми пациентами    отмечена    хорошая    переносимость препарата. Побочных явлений зарегистрировано не было. Результаты исследования свидетельствуют о высокой  эффективности  этацизина  и  позволяют рекомендовать его в лечении желудочковых нарушений ритма сердца у детей [10].

В работах последних лет суммированы следующие положительные свойства этацизина:

1.  Этацизин  обладает  универсально  широким спектром  антиаритмического  действия.  Его применяют не только при желудочковых, но и при  предсердных  экстрасистолиях  и  тахиаритмиях, пароксизмах мерцания предсердий, синдроме ранней реполяризации желудочков. Он  применяется  как  при  купировании  пароксизмальных нарушений ритма, так и при их профилактике [7, 11, 12, 14, 15].

2.  Эффективность этацизина доказана в клинических   исследованиях   и   при   многолетнем применении в широкой медицинской практике [7, 11, 12, 14, 15].

3.  Антиаритмический эффект при приеме внутрь проявляется  быстро  (на  первые-вторые  сутки). Лечение обычно начинают с трехкратного  приема  одной  таблетки  (150  мг/сут)  под контролем ЭКГ, после достижения устойчивого клинического эффекта (обычно через несколько дней терапии) возможно постепенное уменьшение дозы до минимально эффективной (поддерживающей) [7, 11, 12, 14, 15].

4.  Длительность курса лечения этацизином подбирается индивидуально; препарат не накапливается (не кумулирует) в органах и тканях, что позволяет проводить его назначение бесконечно  долго.  В частности,  известен  документально  подтвержденный  случай  приема этацизина в дозе 150 мг/сут в связи с желудочковой экстрасистолией в течение 30 лет. Эта пациентка начала прием этацизина в возрасте 60 лет, попытки уменьшить дозу препарата  отвергались  больной  в  связи  с  возобновлением плохо переносившейся экстрасистолии [11].

5.  Этацизин хорошо переносится во время беременности [5, 6].

6.  Этацизин  эффективен и безопасен  у детей, начиная с пятилетнего возраста [10].

Этацизин – препарат выбора при аритмиях в сочетании с псориазом, так как он расширяет капилляры кожи с улучшением ее перфузии [11]. Выраженный и стойкий терапевтический эффект этацизина при псориазе получен у 84,8% из 46 пациентов при приеме этацизина в дозе 150–200 мг в день в течение 8–10 недель [13].

 Таким  образом,  по  совокупности  фармакологических свойств, доступности в аптечной сети, безопасности  длительной  терапии,  соотношению  эффективности при предсердных и желудочковых тахиаритмиях  и  риска  побочных  реакций,  простоты дозирования,  безопасности  применения  у  любых категорий населения, включая беременных женщин и детей, следует считать, что именно этацизин в подавляющем большинстве случаев является препаратом выбора для лечения тахиаритмий.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Бунин, Ю.А. Комбинированная профилактическая     антиаритмическая    фармакотерапия фибрилляции и трепетания предсердий / Ю.А. Бунин, Л.Ф. Федякин // Рос. кардиол. журнал –2006. – № 6. – С. 35–45.

2.  Бунин, Ю.А. Лечение желудочковых тахикардий / Ю.А. Бунин // Трудный пациент. – 2005. –№ 12. – С. 24–31.

3.  Гуревич, М.А. Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности / М. А. Гуревич //  Рос.  кард иол. ж урнал C. 5 –10.. – 2005. – № 3. –

4.  Забела, П.В. Случаи опасного аритмогенного действия этацизина / П. В. Забела [и др.] // Тер. архив. – 1989. – Т. 61, № 8. – С. 119–123.

5.  Крючкова, О.Н. Применение этацизина в лечении аритмий сердца у беременных / О.Н. Крючкова   [и   др.]   //   Укр.   кардіол.   журн. –2000. – № 3. – С. 40–42.

6.  Крючкова,  О.Н.  Эффективность  и  безопасность   этацизина   в   лечении   желудочковых аритмий у беременных / О.Н. Крючкова [и др.]// Крым. терапевт. журнал. – 2007. – № 1. – С.214–216.

7.  Лозинский,  Л.Г.  Результаты  лечения  пароксизмальной мерцательной аритмии этацизином / Л.Г. Лозинский [и др.] // Кардиология. –1989. – Т. 29, № 7. – С. 37–40.

8.  Мазур, Н.А. Фармакотерапия аритмий / Н.А.Мазур, A. Абдалла. – М., 1995. – 224 с.

9.  Мешков, А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение / А.П. Мешков. – Н. Новгород, 1999. –134 с.

10. Нагорная, Н.В. Опыт применения этацизина у детей с желудочковыми нарушениями ритма сердца / Н.В. Нагорная, О.С. Карташова, Е.В. Пшеничная  //  Здоровье  ребенка.  –  2006. –№ 3. – С. 61–64.

11. Недоступ,  А.В.  Этацизин:  место  в  лечении аритмий / А.В. Недоступ, О.В. Благова // Кардиология  и  сердечно-сосудистая  хирургия. –2009. – № 4. – C. 62–68.

12. Павлов, Е.Г.Этацизин в комбинированной терапии  рецидивирующей  фибрилляции  предсердий: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.Г. Павлов. – Пермь, 2007. – 17 с.

13. Потекаев Н.С. Этацизин в лечении псориаза / Н.С. Потекаев [и др.] // Вестн. дерматол. венерол. – 1989. – № 5. – С. 64–67.

14. Сметнев, А.С. Сравнительное исследование эффективности верапамила, этмозина и этацизина при спровоцированных приступах АВ-узловой реципрокной тахикардии / А.С. Сметнев  [и  др.]  //  Кардиология. –  1990. –  Т.  30,№ 2. – С. 32–37.

15. Чапурных,  А.В.  Эффективность  этацизина  в комбинированной  терапии  рецидивирующей фибрилляции предсердий / А.В. Чапурных [и др.] // Вестн. аритмологии. – 2008 (прил. А). – С. 57.

16. Шугушев,  Х.Х.  Новая  группа  антиаритмических  препаратов –  производные  фенотиазина в лечении и профилактике нарушений ритма  сердца  (клинико-экспериментальное  исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук / Х. Х. Шугушев. – М., 1986. – 49 с.

17. Шугушев,  Х.Х.  Длительное  применение  этацизина в амбулаторных условиях у больных с желудочковыми  нарушениями  ритма  /  Х.Х. Шугушев // Бюл. ВКНЦ АМН СССР. – 1986. –№ 2. – С. 16–20.

18. Amiodarone  Trials  Meta-Analysis  Investigators. Effect  of  prophylactic  amiodarone  on  mortality after acute myocardial infarction and in cogestive heart  failure:  meta-analysis  of  individual  data from   6500   patients    in   randomised    trials    // Lancet. – 1997. – Vol. 350. – P. 1417–1424.

19. Amiodarone  vs.  Sotalol  Study  Group.  Multi-centre randomized trial of sotalol vs. amiodarone for   chronic            malignant        ventricular tachyarrhythmias // Eur. Heart J. – 1989. – Vol.10. – P. 685.

20. Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death / J.T. Bigger // Am. J.Cardiol. – 1984. – Vol. 54. – Р. 3D–8D.

21. Boutitie,    F.    Amiodarone   interaction    with    b-blokers. Analysis of merged EMIAT and CAMIAT databases /  F.  Boutitie [et  al.]  //  Circulation. –1999. – Vol. 99. – P. 2268–2275.

22. Capucci,  A.  Safety  of  oral  propafenone  in  the convertion  of  recept-onset  atrial  fibrillation  to sinus  rhythm:  a  prospective  parallel  placebo –controlled  multicentred  study  /  F.  Capucci,  G. Villiani, D. Aschieri // Int. J. Cardiol. – 1999. –Vol. 68. – P. 187–196.

23. Chun, S.H Long-term efficacy of amiodarone for the  maintenance  of  normal  sinus  rhythm  in patients with refractory atrial fibrillation or flutter /S.H. Chun [et al.] // Am. J. Cardiol. – 1995. – Vol.76. – P. 47–50.

24. Doval, H.C. Randomised trial of low-dose amiodarone   in   severe   congestive   heart   failure. Grupo              de   Estudio    de   la    Sobrevida   en   la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA) / H.C. Doval [et al.] // Lancet. – 1994. – Vol. 344 (8921). – P. 493–498.

25. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. The cardiac arrhythmia suppression trial II investigators / N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 327. – P. 227–233.

26. Gabriel  Khan,  M.  Cardiac  Drug  Therapy  /  M. Gabriel Khan. – Humana Press, 2007. – 420 р.

27. Greenberg,  H.M.  Interaction  of  ischaemia  and encainide/flecainide  treatment:       a          proposed mechanism for the increased mortality in CAST I / H.M. Greenberg [et al.] // Br. Heart J. – 1995. –Vol. 74. – P. 631–635.

28. Greene H.L. The cardiac arrhythmia suppression trial: First CAST I … then CAST II / H.L. Greene [et al.] // JACC. – 1992. – Vol. 19, N 5. – P. 894–898.

29. Herre,  J.M.  Long-term  results  of  amiodarone therapy   in   patients   with   recurrent   sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation / J.M.  Herre  [et  al.]  //  J.  Am.  Coll.  Cardiol. –1989. – Vol. 13. – P. 442–449.

30. Julian, D.G. Controlled trial of sotalol for one year after   myocardial      infarction         /           D.C.    Julian. –Lancet. – 1982. – P. 1142–1147.

31. Katzung, B.G. Basic & Clinical Pharmacology /B.G. Katzung. – 11th ed. – N.Y. 2009. – 1218 p.

32. Kowey, P.R. Safety and efficacy of amiodarone –the low-dose perspective / P.R. Kowey [et al.] // Chest. – 1988. – Vol. 93. – P. 54–59.

33. Lafuente-Lafuente,  C.  Antiarrhythmic  drugs  for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial            fibrillation:     a     systematic    review     of randomized   controlled    trials    /   C.    LafuenteLafuente [et al.] // Arch. Intern. Med. – 2006. –Vol. 166, N 7. – P. 719–728.

34. Massie, B. Effect of amiodarone on clinical status and  left  ventricular  function  in  patients  with congestive  heart  failure  /  B.  Massie  [et  al.]  // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 2128–2134.

35. Murray,    K.T.     Ibutilide     /     K.T.     Murray    // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 493.

36. Shiga, T. Effect of low-dose amiodarone on atrial fibrillation  or  flutter  in  Japanese  patients  with heart failure/ T. Shiga [et al.] // Circ. J. – 2002. – Vol. 66. – P. 600–604.

37. Singh, S.N. Sotalol-induced torsades de pointes successfully          treated with     hemodialysis   after failure of conventional therapy / S.N. Singh [et al.] // Am. Heart J. – 1991. – Vol. 121. – P. 601.

38. Singh,  S.N.  Congestive Heart  Failure:  Survival Trial  of  Antiarrhythmic  Therapy  (CHF  STAT)  / S.N. Singh [et al.] // Control Clin. Trials. – 1992. –Vol. 13. – P. 339–350.

39. Tarascon  Pocket  Pharmacopoeia. –  11th   ed. –Jones and Bartlett Publishers, 2010. – 324 p.

40. Teo, K.K. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction. An overview of results from randomized controlled trials  /  K.K.  Teo,  S.  Yusuf,  C.D.  Furberg  //JAMA. – 1993. – Vol. 270, N 13. – P. 1589–1595.

Источник: Медицинские новости. – 2010. – №11.– С. 100-105.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook