Акушерство и гинекология Дерматология

Проблема урогенитальных инфекций

Основные тезисы , озвученные в ходе международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», проходившей в г. Судаке 18-20 мая.

В настоящее время весьма актуальной является проблема урогенитальных инфекций. Частое выя- вление инфекций мочеполового тракта при бесплодии, невынашивании беременности, замершей беременности, патологии плода и новорожденного, а также преждевременных родах выводит эти заболевания на одно из первых мест по заболеваемости у женщин детородного возраста. О совре- менных подходах к диагностике, профилактике и лечению инфекций, передающихся половым пу- тем, рассказал в ходе международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», проходившей в г. Судаке 18-20 мая текущего года, доктор медицинских наук,  профессор  кафедры  дерматовенерологии  Новосибирского  государственного  медицинского университета Алексей Алексеевич Хрянин.

Термин «заболевания, передающиеся половым путем» не совсем корректен. В 1982 году ВОЗ вве- ла термин «инфекции, передающиеся половым путем» (ИППП). Данная группа включает клинически неоднородные болезни, которые объединяет преимущественно половой путь передачи инфекции и социальная опасность.

По социальным соображениям из группы ИППП выделяют группу венерических заболеваний. Сего- дня известен 31 возбудитель, для которого возможен половой путь передачи инфекции. Среди возбудителей выявлены 15 видов бактерий, 10 вирусов, 3 вида простейших, 2 вида эктопаразитов, 1 вид грибов. В настоящее время в РФ ведется статистический учет и фиксируется уровень заболе- ваемости шестью ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, урогенитальный герпес и ано- генитальные бородавки). Заболеваемость ИППП в РФ составила 464,2 случая в 2007 году и 430,7 случая в 2008 году на 100 тыс. населения. Лидирующие позиции по выявляемости занимает трихо- мониаз (в Европе – хламидиоз). Далее следуют хламидиоз, гонорея, генитальные бородавки и вирус папилломы человека.

С 2000 года в связи с введением в РФ Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диагноз микоплазменной инфекции был исключен из списка заболеваний, которые регистрировались как ИППП, поэтому данная инфекция венерическим заболеванием не является. В настоящее время правомерна формулировка диагноза с учетом двух рубрик: первая соответствует локализации воспалительного процесса, а вторая – В96.8 (другие бактериальные агенты как причина болезней, классифицированных в других рубриках), и диагноз, к примеру, фор- мулируется как уретрит, вызванный микоплазменной инфекцией. Наличие или отсутствие клиниче- ских проявлений ИППП зависит от инфицирующей дозы возбудителя, патогенности и вирулентности штамма, наличия смешанной или сочетанной инфекции. Ответная реакция микроорганизма на внедрение патогенного агента зависит от исходного состояния иммунитета, наличия реинфекции или рецидива, преморбидного фона, физиологического состояния эпителия мочеполового тракта и pН влагалища. В России существует ряд проблем, связанных с лабораторной диагностикой ИППП.

Во-первых,  не  разработана  система  аккредитации  лабораторий,  занимающихся  диагностикой ИППП. Во-вторых, проводящиеся федеральной системой внешней оценки качества мероприятия по контролю качества работы лабораторий малоэффективны в связи с применением несертифицированных, некачественных контрольных материалов и полным отсутствием контроля за работой мел- ких лабораторий.

В-третьих, обследование на ИППП проводится в основном децентрализованно и зависит от жела- ния пациента, что не позволяет контролировать исход болезни и вести строгий учет заболеваемости.

ПЦР является определяющей в диагностике и контроле излеченности ИППП. Однако зачастую напрактике не соблюдаются правила забора и хранения материала, что отражается на полученных результатах. Врачи, не зная об особенностях технического сопровождения ПЦР, сохраняют полу- ченные образцы в течение длительного времени при комнатной температуре до конца приема (более 2 ч). В результате происходит деградация биологически активных веществ, и в дальнейшем трудно судить о налички микроорганизмов в данном образце, поскольку существует большая веро- ятность уменьшения или полной элиминации маркеров. Поэтому не стоит опираться на сомнитель- ные результаты лабораторных анализов, а следует лечить больного человека в случае выявления у него патогенных микроорганизмов с помощью достоверных и регламентированных методов лабораторной диагностики ИППП.

Этиологическая направленность лечения (дозы, схемы), безопасность, экономическая целесообра- зность и рациональность – главные принципы лечения ИППП. В настоящее время только в России зарегистрировано более 200 противомикробных препаратов. Анализ отечествен- ной научной литературы и рекламных публикаций свидетельствует о том, что врачам постоянно предлагается изменять существующие схемы лечения ИППП: увеличивать однократные и суммар- ные дозы, расширять спектр антибактериальных препаратов, назначать одновременно два-три ан- тибиотика. Бытует мнение, что чем выше доза антибиотика, тем эффективнее лечение. Однако в результате анализа 1 тыс. Спонтанных сообщений о нежелательных лекарственных реакциях (НЛР) на первом месте оказались именно антибактериальные препараты как причина таких реакций, опережая в структуре причин НЛР такие группы препаратов, как средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, и гормональные препараты. Следует помнить о широком спектре побочных реакций анти- бактериальных препаратов (гематотоксичность, нейротоксичность, нефротоксичность, поражения костно-мышечного аппарата, кардиотоксичность, гепатотоксичность, нарушения со стороны желу- дочно-кишечного тракта, аллергические реакции). Общими факторами, предрасполагающими к появлению НЛР, являются:

– назначение лекарственных средств в высоких дозах;

– дозирование без учета индивидуальных особенностей больного;

– длительное лечение;

– полипрагмазия;

– наличие сопутствующей патологии;

– возрастные группы, пол, наследственность.

Антибактериальные  препараты  способны  индуцировать  психические  расстройства.  По  данным ВОЗ, причиной психических расстройств часто является применение кларитромицина, ципрофлок- сацина, офлоксацина, изониазида, метронидазола, эритромицина.

С 1970 по 1996 год FDA было зарегистрировано 346 случаев сердечных аритмий, связанных с при- менением эритромицина, из них у 49 пациентов возникли жизнеугрожающие аритмии. В эксперименте наиболее аритмогенный потенци- ал отмечен у эритромицина и кларитромицина, в меньшей степени – у азитромицина и рокситроми- цина. Из 25 случаев пируэтной тахикардии в 10 она была вызвана анти бактериальными препаратами (в 6 случаях – макролидами, в 4 – фторхинолонами). Ни один случай пируэтной тахикардии, вызван ной азитромицином, не зарегистрирован.

Согласно статистическим данным самыми назначаемыми антибиотиками в мире являются амоксициллин и азитромицин. По данным IMS HEALTH (2009), в США было выписано 53,8 млн рецептов на азитромицин (5-е место среди всех лекарственных средств) и 49,2 млн на амоксициллин (9-е место). Несколько реже назначают цефалексин, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин) и доксициклин.

С 1937 года до настоящего времени проведено более 17 млн клинических исследований. Чтобы иметь полное представление о той или иной проблеме, самоотверженный врач должен читать око- ло 20 статей ежедневно. Однако огромное количество публикаций в медицинских журналах не соответствует стандартам качества и клиническим требованиям. Поэтому группа канадских ученых из Университета Мак-Мастера (г. Торонто, Канада) в 1990 году создала научно-аналитический центр, занимающийся поиском, анализом и обобщением медицинской информации, накопившейся за пос- ледние 70 лет, опираясь на установленные четыре степени достоверности.

Степень достоверности А является высокой: информация основана на данных нескольких незави- симых клинических испытаний (КИ) с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

В – умеренная степень достоверности: информация основана на результатах по меньшей мере не- скольких рандомизированных и близким по целям КИ. Необходимо отметить, что только азитромицин имеет степень достоверности В.

С – ограниченная степень достоверности: информация основана на результатах одного КИ, не соо- тветствующего критериям качества, например без рандомизации.

D – неопределенная достоверность: строгие научные доказательства отсутствуют, КИ не проводи- лись, утверждение базируется на мнении экспертов.

В России чаще всего при выборе препарата для лечения пользуются информацией, соответствую- щей категории D. Новая парадигма клинической медицины отличается от прежней меньшим воз- действием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии, что требует от врача критической оценки мнений разных экспертов и результатов клинических исследований.

Для лечения ИППП используют рекомендуемые и альтернативные схемы. Рекомендуемые схемы обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказан- ной безопасностью применения.

Альтернативные схемы дают приемлемый результат лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в случаях индивидуальной непереносимости любого компонента препарата, беременности, лактации, возрастных ограничений, наличия сопутствующих соматических заболеваний. Относительно терапии генитального герпеса и папилломавирусной инфекции следует остановиться на дискуссионном вопросе применения иммуномодуляторов. На российском фарма- цевтическом рынке спектр иммуномодулирующих средств представлен довольно широко.

Это иммуномодуляторы микробного происхождения, синтетические иммуномодуляторы, а также иммуномодуляторы на основе цитокинов. В целом следует признать, что механизм действия всех перечисленных групп препаратов недостаточно изучен, а доказательная база неубедительна. В то же время в информационном пространстве присутствуют позитивные рекламные материалы относительно применения вышеуказанных препаратов.

Не так давно в Российской Федерации был проведен единственный метаанализ на основе материалов исследований эффективности и безопасности использования иммуномодуляторов в мире за несколько последних десятилетий. Согласно данным этого метаанализа лидирующие позиции на- ряду с интерферонами занимает инозин пранобекс (Изопринозин).

Изопринозин – синтетическое комплексное производное пурина, обладающее иммуностимулирую- щей активностью и неспецифическимпротивовирусным действием. Изопринозин присутствует на фармацевтическом рынке более 35 лет и зарекомендовал себя как эффективный, а главное, безо- пасный препарат. Он зарегистрирован во многих странах Европы и используется, в частности, в комплексном лечении аногенитальных бородавок и кондилом. Что касается М. hominis и U. urealyticum, то эти микроорганизмы присутствуют в организме здорово- го человека, и здесь важен вопрос не качества, а количества. Лечение проводится в том случае, если количество возбудителей >104/г и имеют место клинические проявления воспалительного процесса; также оно оправдано в случае предстоящего оперативного вмешательства либо инвазивных процедур.

Что касается M. genitalium, то этот патоген должен быть элиминирован.

При определении чувствительности 18 штаммов M. genitalium к восьми наиболее часто использую- щимся антибиотикам азитромицин был намного активнее, чем другие препараты.

Эти данные подтверждаются Европейским руководством по лечению ИППП от 2010 года, согласно которым единственным препаратом для лечения указанного патогена является азитинственный ма- кролидный антибиотик, включенный ведущими мировыми организациями в рекомендации для ле- чения урогенитальной хламидийной и микоплазменной инфекции (руководство ВОЗ 2003 г., реко- мендации СDC 2006 г., Европейское руководство 2010 г.).

Определенные трудности в процессе лечения возникают из-за скептического отношения пациентов к курсовой дозе препарата. Порой очень трудно убедить пациента в том, что доза в 1г является аб- солютно адекватной. Во врачебной среде это сделать значительно проще, приведя результаты по- следнего метаанализа, согласно которым иных схем лечения в США и Европе не существует. В ме- таанализе 12 рандомизированных клинических исследований показано, что однократная доза азитромицина демонстрирует такие же показатели эрадикации С. trachomatis, как и недельный (!) курс доксициклина. Азитромицину следует отдать предпочтение, если есть основания предполагать, что пациент не соблюдает режим лечения.

Европейское руководство 2010 года по лечению хламидийной инфекции у беременных реомендует применять азитромицин в дозе 1 Эритромицин исключен из схем лечения беременных, так как при- водит к развитию сердечно-сосудистой патологии и пилоростенозу у плода.

Азитромицин – азалид, который характеризуется высоким проникновением в ткани и клетки. Конце- нтрация препарата в слизистой оболочке цервикального канала в первый день после однократного приема per os в дозе 1 г в 9,5 раза, а через 7 дней – в 5,5 раза превышает таковую в сыворотке крови.

Это уникальный азалид, который характеризуется очень высоким внутриклеточным и тканевым проникновением. Его уникальные фармакокинетические свойства позволяют создавать высокую тканевую концентрацию.

Концентрация препарата в слизистой оболочке цервикального канала в первый день после однок- ратного приема в дозе 1 г в 9,5 раза, а через 7 дней – в 5,5 раза превышает концентрацию препарата в сыворотке крови.

Для лечения тяжелых воспалительных заболеваний органов малого таза можно использовать сту- пенчатую терапию: Сумамед внутривенно в дозе 500-1000 мг (однократно) с последующим перора- льным приемом 250 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней. Курс – 8 дней.

В заключение хотелось бы предостеречь от увлечения генерическими антибактериальными препа- ратами. Сумамед компании Teva – оригинальный азитромицин, его изучению были посвящены 14 крупных клинических исследований в 17 странах, в которых приняли участие более 15 тыс. пациентов.

В Российской Федерации на фармацевтическом рынке присутствует достаточно большое количест- во генерических препаратов. Бесспорно, генерики занимают определенное место в клинической практике, однако врач должен ставить под сомнение любую рекламную информацию, особенно ту, в которой утверждается о превосходстве генерических препаратов над оригинальными.

В заключение можно сделать следующие выводы.

• В лечении хламидийной инфекции, реализованной уреаплазменной и микоплазменной инфекции препаратом выбора является азитромицин (Сумамед).

• Эритромицин исключен из схем лечения беременных с хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекциями.

• Азитромицин разрешен для применения у беременных. Оригинальный азитромицин компании Teva Сумамед имеет неоспоримые и доказанные преимущества перед генерическими препаратами за счет высокой эффективности и безопасности.

Комментировать

Нажмите для комментария

Медична виставка ГалМЕД

Мы на Facebook