Проблема урогенитальных инфекций

Основные тезисы , озвученные в ходе международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», проходившей в г. Судаке 18-20 мая.

В настоящее время весьма актуальной является проблема урогенитальных инфекций. Частое выя- вление инфекций мочеполового тракта при бесплодии, невынашивании беременности, замершей беременности, патологии плода и новорожденного, а также преждевременных родах выводит эти заболевания на одно из первых мест по заболеваемости у женщин детородного возраста. О совре- менных подходах к диагностике, профилактике и лечению инфекций, передающихся половым пу- тем, рассказал в ходе международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», проходившей в г. Судаке 18-20 мая текущего года, доктор медицинских наук,  профессор  кафедры  дерматовенерологии  Новосибирского  государственного  медицинского университета Алексей Алексеевич Хрянин.

Термин «заболевания, передающиеся половым путем» не совсем корректен. В 1982 году ВОЗ вве- ла термин «инфекции, передающиеся половым путем» (ИППП). Данная группа включает клинически неоднородные болезни, которые объединяет преимущественно половой путь передачи инфекции и социальная опасность.

По социальным соображениям из группы ИППП выделяют группу венерических заболеваний. Сего- дня известен 31 возбудитель, для которого возможен половой путь передачи инфекции. Среди возбудителей выявлены 15 видов бактерий, 10 вирусов, 3 вида простейших, 2 вида эктопаразитов, 1 вид грибов. В настоящее время в РФ ведется статистический учет и фиксируется уровень заболе- ваемости шестью ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, урогенитальный герпес и ано- генитальные бородавки). Заболеваемость ИППП в РФ составила 464,2 случая в 2007 году и 430,7 случая в 2008 году на 100 тыс. населения. Лидирующие позиции по выявляемости занимает трихо- мониаз (в Европе – хламидиоз). Далее следуют хламидиоз, гонорея, генитальные бородавки и вирус папилломы человека.

С 2000 года в связи с введением в РФ Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диагноз микоплазменной инфекции был исключен из списка заболеваний, которые регистрировались как ИППП, поэтому данная инфекция венерическим заболеванием не является. В настоящее время правомерна формулировка диагноза с учетом двух рубрик: первая соответствует локализации воспалительного процесса, а вторая – В96.8 (другие бактериальные агенты как причина болезней, классифицированных в других рубриках), и диагноз, к примеру, фор- мулируется как уретрит, вызванный микоплазменной инфекцией. Наличие или отсутствие клиниче- ских проявлений ИППП зависит от инфицирующей дозы возбудителя, патогенности и вирулентности штамма, наличия смешанной или сочетанной инфекции. Ответная реакция микроорганизма на внедрение патогенного агента зависит от исходного состояния иммунитета, наличия реинфекции или рецидива, преморбидного фона, физиологического состояния эпителия мочеполового тракта и pН влагалища. В России существует ряд проблем, связанных с лабораторной диагностикой ИППП.

Во-первых,  не  разработана  система  аккредитации  лабораторий,  занимающихся  диагностикой ИППП. Во-вторых, проводящиеся федеральной системой внешней оценки качества мероприятия по контролю качества работы лабораторий малоэффективны в связи с применением несертифицированных, некачественных контрольных материалов и полным отсутствием контроля за работой мел- ких лабораторий.

В-третьих, обследование на ИППП проводится в основном децентрализованно и зависит от жела- ния пациента, что не позволяет контролировать исход болезни и вести строгий учет заболеваемости.

ПЦР является определяющей в диагностике и контроле излеченности ИППП. Однако зачастую напрактике не соблюдаются правила забора и хранения материала, что отражается на полученных результатах. Врачи, не зная об особенностях технического сопровождения ПЦР, сохраняют полу- ченные образцы в течение длительного времени при комнатной температуре до конца приема (более 2 ч). В результате происходит деградация биологически активных веществ, и в дальнейшем трудно судить о налички микроорганизмов в данном образце, поскольку существует большая веро- ятность уменьшения или полной элиминации маркеров. Поэтому не стоит опираться на сомнитель- ные результаты лабораторных анализов, а следует лечить больного человека в случае выявления у него патогенных микроорганизмов с помощью достоверных и регламентированных методов лабораторной диагностики ИППП.

Этиологическая направленность лечения (дозы, схемы), безопасность, экономическая целесообра- зность и рациональность – главные принципы лечения ИППП. В настоящее время только в России зарегистрировано более 200 противомикробных препаратов. Анализ отечествен- ной научной литературы и рекламных публикаций свидетельствует о том, что врачам постоянно предлагается изменять существующие схемы лечения ИППП: увеличивать однократные и суммар- ные дозы, расширять спектр антибактериальных препаратов, назначать одновременно два-три ан- тибиотика. Бытует мнение, что чем выше доза антибиотика, тем эффективнее лечение. Однако в результате анализа 1 тыс. Спонтанных сообщений о нежелательных лекарственных реакциях (НЛР) на первом месте оказались именно антибактериальные препараты как причина таких реакций, опережая в структуре причин НЛР такие группы препаратов, как средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, и гормональные препараты. Следует помнить о широком спектре побочных реакций анти- бактериальных препаратов (гематотоксичность, нейротоксичность, нефротоксичность, поражения костно-мышечного аппарата, кардиотоксичность, гепатотоксичность, нарушения со стороны желу- дочно-кишечного тракта, аллергические реакции). Общими факторами, предрасполагающими к появлению НЛР, являются:

– назначение лекарственных средств в высоких дозах;

– дозирование без учета индивидуальных особенностей больного;

– длительное лечение;

– полипрагмазия;

– наличие сопутствующей патологии;

– возрастные группы, пол, наследственность.

Антибактериальные  препараты  способны  индуцировать  психические  расстройства.  По  данным ВОЗ, причиной психических расстройств часто является применение кларитромицина, ципрофлок- сацина, офлоксацина, изониазида, метронидазола, эритромицина.

С 1970 по 1996 год FDA было зарегистрировано 346 случаев сердечных аритмий, связанных с при- менением эритромицина, из них у 49 пациентов возникли жизнеугрожающие аритмии. В эксперименте наиболее аритмогенный потенци- ал отмечен у эритромицина и кларитромицина, в меньшей степени – у азитромицина и рокситроми- цина. Из 25 случаев пируэтной тахикардии в 10 она была вызвана анти бактериальными препаратами (в 6 случаях – макролидами, в 4 – фторхинолонами). Ни один случай пируэтной тахикардии, вызван ной азитромицином, не зарегистрирован.

Согласно статистическим данным самыми назначаемыми антибиотиками в мире являются амоксициллин и азитромицин. По данным IMS HEALTH (2009), в США было выписано 53,8 млн рецептов на азитромицин (5-е место среди всех лекарственных средств) и 49,2 млн на амоксициллин (9-е место). Несколько реже назначают цефалексин, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин) и доксициклин.

С 1937 года до настоящего времени проведено более 17 млн клинических исследований. Чтобы иметь полное представление о той или иной проблеме, самоотверженный врач должен читать око- ло 20 статей ежедневно. Однако огромное количество публикаций в медицинских журналах не соответствует стандартам качества и клиническим требованиям. Поэтому группа канадских ученых из Университета Мак-Мастера (г. Торонто, Канада) в 1990 году создала научно-аналитический центр, занимающийся поиском, анализом и обобщением медицинской информации, накопившейся за пос- ледние 70 лет, опираясь на установленные четыре степени достоверности.

Степень достоверности А является высокой: информация основана на данных нескольких незави- симых клинических испытаний (КИ) с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

В – умеренная степень достоверности: информация основана на результатах по меньшей мере не- скольких рандомизированных и близким по целям КИ. Необходимо отметить, что только азитромицин имеет степень достоверности В.

С – ограниченная степень достоверности: информация основана на результатах одного КИ, не соо- тветствующего критериям качества, например без рандомизации.

D – неопределенная достоверность: строгие научные доказательства отсутствуют, КИ не проводи- лись, утверждение базируется на мнении экспертов.

В России чаще всего при выборе препарата для лечения пользуются информацией, соответствую- щей категории D. Новая парадигма клинической медицины отличается от прежней меньшим воз- действием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии, что требует от врача критической оценки мнений разных экспертов и результатов клинических исследований.

Для лечения ИППП используют рекомендуемые и альтернативные схемы. Рекомендуемые схемы обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказан- ной безопасностью применения.

Альтернативные схемы дают приемлемый результат лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в случаях индивидуальной непереносимости любого компонента препарата, беременности, лактации, возрастных ограничений, наличия сопутствующих соматических заболеваний. Относительно терапии генитального герпеса и папилломавирусной инфекции следует остановиться на дискуссионном вопросе применения иммуномодуляторов. На российском фарма- цевтическом рынке спектр иммуномодулирующих средств представлен довольно широко.

Это иммуномодуляторы микробного происхождения, синтетические иммуномодуляторы, а также иммуномодуляторы на основе цитокинов. В целом следует признать, что механизм действия всех перечисленных групп препаратов недостаточно изучен, а доказательная база неубедительна. В то же время в информационном пространстве присутствуют позитивные рекламные материалы относительно применения вышеуказанных препаратов.

Не так давно в Российской Федерации был проведен единственный метаанализ на основе материалов исследований эффективности и безопасности использования иммуномодуляторов в мире за несколько последних десятилетий. Согласно данным этого метаанализа лидирующие позиции на- ряду с интерферонами занимает инозин пранобекс (Изопринозин).

Изопринозин – синтетическое комплексное производное пурина, обладающее иммуностимулирую- щей активностью и неспецифическимпротивовирусным действием. Изопринозин присутствует на фармацевтическом рынке более 35 лет и зарекомендовал себя как эффективный, а главное, безо- пасный препарат. Он зарегистрирован во многих странах Европы и используется, в частности, в комплексном лечении аногенитальных бородавок и кондилом. Что касается М. hominis и U. urealyticum, то эти микроорганизмы присутствуют в организме здорово- го человека, и здесь важен вопрос не качества, а количества. Лечение проводится в том случае, если количество возбудителей >104/г и имеют место клинические проявления воспалительного процесса; также оно оправдано в случае предстоящего оперативного вмешательства либо инвазивных процедур.