Проблема родоразрешения женщин с рубцом на матке

Проблема рубца на матке: описание и характеристика. Выборе метода родоразрешения женщин с рубцом на матке.

В.А. Заболотнов, С.В. Лепихов, А.Н. Рыбалка, Крымский государственный медицинский университет им. С.А. Георгиевского, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Симферополь

Рост частоты КС и реконструктивных операций на матке создаёт проблему рубца на матке, который при последующих беременностях часто является причиной повторного оперативного родоразрешения из-за опасности разрыва матки. Наличие рубца на матке является основным показанием для проведения родов оперативным путём, что создаёт замкнутый порочный круг. Определение «рубец на матке после КС», является не совсем удачным, так как часто при повторной операции обнаружить рубец на матке не удаётся [2]. При морфологическом и гистологическом исследовании ткани миометрия, взятой из области бывшего рассечения матки при предыдущем КС, его гистохимическая состоятельность отмечена в 25,6% случаев, несостоятельность -в 74,4% [17]. По другим данным [3], эти показатели, соответственно, составляют 51,6 и 57,4%. Таким образом, почти всегда имеется реальная опасность разрыва матки по рубцу. Рекомендуется заменить термин «несостоятельность рубца» на термин «несостоятельность матки», что является вполне логичным [17]. Иностранные авторы обычно употребляют термин «предыдущее КС» (previous cesarean section), «предыдущая миомэктомия» (previous myomectomy), а не «рубец после КС» или «миомэктомия» [23, 25].

По мнению отечественных и зарубежных авторов [3, 13, 20, 21, 29], восстановление морфофункциональной полноценности миометрия после КС поперечным разрезом в нижнем сегменте матки происходит в течение 1-2 лет. Полноценное заживление матки, рассеченной в нижнем сегменте поперечным разрезом, является обоснованием возможности в 40-80% случаев консервативно родоразрешать строго отобранных женщин после КС. В настоящее время основным показанием к КС (1523%) является перенесенное в прошлом КС [19, 8, 25, 28]. Основным мотивом для проведения повторного КС является опасность разрыва матки в родах с неблагоприятным исходом для матери и плода, вплоть до их гибели.

Показаниями для повторной операции КС являются [2]: подозрение на несостоятельность рубца на матке — 28,79%; рубец на матке в сочетании с акушерской и другой патологией (тазовое предлежание, многоплодная беременность, аномалии развития матки, узкий таз и др.) — 48,8%; рубец на матке после корпорального кесарева сечения -0,87%; наличие 2 кесаревых сечений и более в анамнезе -1,9%; тяжелая экстрагенитальная патология — 12,19%; настойчивое желание женщины произвести операцию — 7,3%.

Примерно в половине случаев (48,8%) повторное КС производится при сочетании рубца на матке с акушерской и другой патологией и в 28,8% при подозрении на несостоятельность рубца на матке.

При выборе метода родоразрешения женщин с рубцом на матке после КС всегда следует информировать пациентку о преимуществах и возможных осложнениях при вагинальном и абдоминальном родоразрешении и получить письменное согласие на избранный метод родоразрешения.

Для выбора способа родоразрешения особое внимание уделяют оценке состоятельности рубца, обращая внимание на: наличие осложненного течения послеоперационного периода (эндометрит, вторичное заживление послеоперационной раны и др.); место расположения рубца на матке; указание в анамнезе на 2 кесаревых сечения и более; спаянность рубца на матке с подлежащими тканями; жалобы пациентки на болезненные ощущения в области рубца; наличие болезненных шевелений плода; истончение передней брюшной стенки и матки в области рубца; повышенный тонус матки; «незрелость» шейки матки при доношенной беременности; повышенную двигательную активность плода; патологические изменения на кардиотокограмме плода (брадикардия, длительные децелерации и др.); данные ультразвукового исследования (расположение плаценты в области рубца, истончение нижнего сегмента матки менее 3-2,5 мм или его неравномерность, повышенная акустическая плотность по всей протяженности рубца). Весьма информативным методом оценки состояния рубца на матке, является использование магнитного резонанса.

Результаты ультразвукового исследования совпадали с интраоперационным диагнозом состояния рубца в 72,5% случаев [7]. По нашим данным, они совпали с клиническими данными в 83% случаев. Наиболее частыми признаками несостоятельности рубца на матке являлись локальная болезненность и истончение рубца, определяемые при пальпации, а также характерные ультразвуковые признаки. Значительно труднее определить несостоятельность рубца на матке, если он располагается по ее задней стенке (консервативная миомэктомия, ушивание перфорационного отверстия в результате искусственного аборта). Неблагоприятным фактором следует считать наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки, а также после удаления множественных миоматозных узлов.

К.В. Воронин, В.О. Потапов и соавт. [4] определили три варианта гистологической структуры рубцов на матке. Варианты расположены от 1 до 3, по степени увеличения риска для консервативного родоразрешения:

• Значительное преобладание мышечного компонента над соединительнотканным, архитектоника миометрия не нарушена, большое количество сосудов разного калибра;
• Разрастание соединительной ткани с преобладанием мышечного компонента, мышечные волокна и прослойки развиты хорошо в рыхлой соединительной ткани, очаги дистрофии, очаговые расстройства кровообращения;
• Значительное разрастание соединительной ткани -прослойки волокнистой соединительной ткани с гиалинозом, очаговый отёк.

Исследователями были сделаны выводы: 1. Рубец в нижнем сегменте матки в 80% случаев является состоятельным, что при отсутствии акушерских и экстрагенитальных противопоказаний для консервативного родоразрешения, позволяет проводить роды естественным путём; 2. В связи с отсутствием прогрессирования склеротических процессов, состояние рубца в нижнем сегменте матки после предыдущего КС не зависит от давности операции [4].

Ведение родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке является существенным резервом снижения частоты КС [5, 10]. При планировании родов у таких беременных необходимо учитывать возможные последствия, в частности, разрыв матки [7]. При ведении родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке наблюдается относительно высокая перинатальная смертность [7, 12]. В то же время наличие современной аппаратуры, внедрение новых методов оперативного вмешательства, шовного материала привело к тому, что существующая ранее аксиома «однажды КС -всегда КС» утратила свою правомерность.

Необходимость определения критериев состоятельности и несостоятельности рубца на матке не вызывает сомнения. Большие надежды возлагали на УЗИ [5]. Совпадение данных УЗИ с осмотром послеоперационного рубца на матке, морфологической картиной миометрия было только при выраженных изменениях в нижнем маточном сегменте. Имеются значительные сложности в определении состоятельности нижнего сегмента матки у пациенток со слабо или умеренно выраженными изменениями послеоперационного рубца при УЗИ. Несмотря на однородность структуры нижнего сегмента, рубец всегда определяется при ручном обследовании матки после родов или при осмотре ее во время операции. При гистологическом исследовании ткани, взятой из области рубца, обнаружено разрастание соединительной ткани разной степени выраженности. В такой ситуации важно определить функциональную полноценность нижнего сегмента матки. Важную информацию можно получить, если обратить внимание на показания к первой операции, течение послеоперационного периода, осложнения беременности (наличие или отсутствие угрозы прерывания) и степень готовности шейки матки к родам. Наличие зрелой шейки матки на 37-40 неделях, как правило, свидетельствует о функциональной полноценности матки, её способности к сокращению.

Слабость родовой деятельности у пациенток с рубцом на матке не является обязательным симптомом угрожающего разрыва матки по рубцу. При удовлетворительном состоянии плода (данные кардиотокографии), отсутствии кровяных выделений, нормальном тонусе матки между схватками возможна контролируемая стимуляция родовой деятельности окситоцином [5, 7]. Не подтвердились данные о частом развитии внутриутробной задержки роста плода у беременных с рубцом на матке [9, 10].

Роды через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке возможно вести при наличии состоятельности послеоперационного рубца (данные УЗИ), возрасте беременных не старше 30 лет, массе плода, не превышающей 3800 г, расположении плаценты вне нижнего маточного сегмента, отсутствии отягощенного акушерского анамнеза, осложнений беременности (угроза прерывания, фетоплацентарная недостаточность), зрелой шейке матки (7-8 баллов) на 37-40-й неделе [5].

Роды у беременных с рубцом на матке необходимо проводить в специализированном учреждении при наличии отделений анестезиологии и реанимации (взрослого и детского) [5]. Повторное КС следует проводить с учетом места расположения предыдущего рубца [2]. Если локализацию рубца установить не удается, то рассечение матки производят в нижнем сегменте. При зашивании передней брюшной стенки рекомендуется проводить тщательный гемостаз, особенно мышц передней брюшной стенки, с целью профилактики образования подапоневротических гематом, которые наблюдаются в 4,8%. У 1,95% женщин потребовалось их опорожнение в послеоперационном периоде. При гипо-и изокоагуляции, повышенной кровоточивости тканей во время операции широко используют внутривенное введение свежезамороженной плазмы. С целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде в течение 1-1,5 ч проводят капельное внутривенное введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составляет 8-9 баллов у 51,5% детей, 6-7 баллов у 45,5% и 4-5 баллов у 3%.

Так как женщины с рубцом на матке относятся к группе высокого риска в отношении развития инфекционных осложнений, в послеоперационном периоде в течение 3-5 дней обязательно проводят антибактериальную терапию. На 4-5-е сутки после операции проводят ультразвуковое исследование матки. Обращают внимание на величину полости, ее содержимое, состояние послеоперационного шва передней брюшной стенки (исключение субапоневротических гематом).

Что касается лактации и кормления ребенка грудью, то, учитывая введение антибиотиков, рекомендуется сцеживание молока, а после отмены препаратов разрешается кормление.

С целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде после завершения операции, на операционном столе после предварительной обработки влагалища антисептиками производится пальцевое удаление сгустков крови из влагалища, цервикального канала и по возможности из области нижнего сегмента, что способствует улучшению сократительной деятельности матки и является профилактикой развития гнойновоспалительных послеоперационных заболеваний.

При возникновении кровотечений в раннем послеоперационном периоде проводятся следующие мероприятия: опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, введение утеротонических средств, пальцевое или инструментальное опорожнение матки, наложение клемм на шейку матки по Бакшееву, инфузионно-трансфузионная терапия. При неэффективности лечения прибегают к релапаротомии и удалению матки, реже -к перевязке внутренних подвздошных артерий. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 2,1%. У 1,5% женщин с кровотечением удаётся справиться консервативными мероприятиями и у 0,6% больных приходится производить экстирпацию матки без придатков. В 0,3% случаев производится перевязка подвздошных сосудов [2].

Нагноение и расхождение шва передней брюшной стенки наблюдается в 1,8% случаев. Субинволюция матки и лохиометра диагностируются в 4% случаев. Чаще всего это осложнение возникает при плановом КС. В этих случаях производят вакуумаспирацию, реже выскабливание полости матки. В связи с наличием частого спаечноro процесса в брюшной полости, при повторном чревосечении в послеоперационном периоде наблюдается более высокое расположение матки, чем у женщин, оперированных в первый раз [2].

Женщины после КС должны быть отнесены к группе высокого риска. Такие пациентки нуждаются в более тщательном наблюдении в условиях женской консультации и подлежат госпитализации в акушерский стационар в сроке 37-38 недель беременности. При обследовании и выборе метода родоразрешения основную роль играет оценка состоятельности рубца на матке и широкое использование ультразвукового исследования. При наличии состоятельного рубца на матке и отсутствии другой акушерской и экстрагенитальной патологии возможны роды через естественные родовые пути под тщательным наблюдением и мониторным контролем. Однако, к сожалению, в нашей стране высказывание [24] о том, что «однажды КС -это всегда кесарево сечение», оказывает до сих пор свое влияние при выборе метода родоразрешения, когда основным показанием повторной операции является опасность разрыва матки [2].

30% пациенток после КС планируют иметь детей. Приводимые в современной литературе сообщения о характере течения беременности и ее исходах у женщин с рубцом на матке нередко противоречивы. Указывается на значительную частоту внутриутробного страдания плода и увеличенные цифры перинатальных потерь. Возникновение этих осложнений связывают с неудовлетворительным состоянием рубца на матке и расположением плаценты на ее передней стенке, что приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения [14, 15, 27].

Беременные с рубцом на матке составляют группу риска по возникновению акушерской и перинатальной патологии. С увеличением временного промежутка после перенесенного КС, миометрий зоны ранее произведенного поперечного разреза в нижнем сегменте не подвергается прогрессирующим процессам склероза и дезорганизации; это указывает на целесообразность вскрытия матки именно в этом месте. Не оказывая выраженного отрицательного влияния на маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, несостоятельный рубец, тем не менее, является фактором риска возникновения гипотрофии плода и новорожденного [21].

Одним из факторов снижения перинатальной заболеваемости и смертности у детей от матерей с рубцом на матке является выполнение повторного элективного КС в срок, близкий к родам (39-40 недель). Новорожденные, извлеченные при повторной операции, ввиду снижения своих адаптационных возможностей должны составлять группу риска по возникновению осложнений в неонатальном периоде. Рациональное ведение беременных с рубцом на матке, правильный выбор метода и срока родоразрешения позволяют обеспечить снижение риска акушерской и перинатальной патологии. Данные, других работ [1, 18, 22, 26] не подтверждают выше сказанного.

Несмотря на относительно высокий процент оперативной активности в акушерстве, до настоящего времени отсутствуют объективные критерии оценки заживления раны на матке [11, 16]. Существующие методики определяют наличие или отсутствие воспаления эндо-и миометрия и косвенно указывают на вторичность заживления рассеченной мышцы матки. Введение дополнительных прогностических критериев позволило бы более объективно оценивать процесс заживления раны на матке и определить возможности родоразрешения через естественные родовые пути при повторной беременности.

Разработан морфологический индекс (МИ), включающий 4 критерия: наличие периваскулярной лейкоцитарной инфильтрации, степень отека ткани, развитие капиллярной сети, степень пролиферации эндотелия капилляров [6]. Расчет МИ проводится по формуле МИ = А + В + С + D, где А -количество капилляров в 3 полях зрения при увеличении 100; В

-степень пролиферации эндотелия при увеличении 400; С -наличие и выраженность отека миометрия в 3 полях зрения при увеличении 400; D — наличие воспалительной инфильтрации при увеличении 400. Далее, в зависимости от суммы балов полученных в результате гистологического исследования проводится прогноз заживления раны на матке. Другие исследования [6] ставят под сомнение выше приведенные критерии оценки заживления раны на матке после КС.

Таким образом, одним из самых противоречивых вопросов в акушерстве является вопрос -«Делать или не делать повторное КС женщине с рубцом на матке?». А если делать, то в каких случаях? Каковы критерии, по которым можно принять решение -родоразрешать женщину оперативно или консервативно?

На сегодняшний день нет ясности и в понимании этого вопроса, как теоретиками, так и врачами-практиками. Неуверенность относительно правильности выбранного пути родоразрешения, отсутствие возможности адекватной оценки состояния рубца на матке и, как следствие этого, нежелание брать ответственность за возможные осложнения при консервативном родоразрешении, приводит к тому, что подавляющее большинство КС проводятся повторно у пациенток с рубцом в анамнезе, хотя не всегда оправданно. Учитывая недостаточное изучение этой проблемы целесообразно продолжать исследования в этом направлении

Литература

1. Алипов В.И., Абрамченко В.В. Оптимизация тактики ведения родов и операция кесарева сечения в современном акушерстве. -М., 1988. -С. 76-81.
2. Ананьев В.А., Побединский Н.М. Повторное кесарево сечение в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. — 2003. -№ 3. — С. 61-63.
3. Введенский Д.М. Ведение беременности и родов у женщин, перенёсших кесарево сечение с поперечным разрезом матки: автореф дис…. канд. мед. наук. -Минск, 1990.
4. ВоронiнК.В., Потапов В.О., Черненко Д.В., Колобова О.В. Прогноз природного розродження у вагiтних iз рубцем на матцi пiсля кесарева розтину // Медичнi перспективи — 2003. — Т.8. №2. -С. 80-84.
5. Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А., Клименко П.А., Караганова Е.Я. Кесарево сечение в анамнезе. Выбор метода родоразрешения // Акушерство и гинекология — 2002. -№5. -С. 56-57.
6.  Крамарский В.А., Раевская Л.Ю., Дудакова В.Н. Морфологический индекс как прогностический критерий заживления раны на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология -2002. -№5. -С. 56-57.
7. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. // Акушерство и гинекология — 1999. -№7. -С. 11-14.
8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. // Акушерство и гинекология — 2000. -№ 5. -С. 12-17.
9. Кузьмина Т.А. Комплексная оценка состояния плода и акушерская тактика у беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения: Автореф. Дис. … канд. мед. наук. -М., 2002.
10. Кулаков В.И. и др. Руководство по безопасному материнству. -М., 1998. -С. 140-165.
11. Лебедев В.А., Стрижаков А.Н., Железнов Б.И. // Акушерство и гинекология — 1991. — №8. -С. 44-49.
12.  Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве: профилактика материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. -М., 1999.
13. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения: Автореферат дис… д-ра мед. наук. -М., 1996.
14. Матуашвили И.С. // Акушерство и гинекология — 1985. — № 6. -С. 28.
15. Пасынков М.А. // Акушерство и гинекология — 1989. — № 3. -С. 39-42.
16. Погорелова А.Б. // Вопросы охраны материнства — 1989. — № 4. -С. 52-55.
17. Погорелова А.Б. Беременность и роды у женщин, перенёсших кесарево сечение в регионе высокого паритета: Дис…д-ра мед. наук. -Ташкент. 1990.
18. Ракуть В.С., Введенский Д.В. // Оптимизация тактики ведения родов и операции кесарева сечения в современном акушерстве. -М., 1988. с. 81-84.
19. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. // Акушерство и гинекология — 2000. — № 5. — С. 3-8.
20. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. -Л. // Медицина. — 1986. -с. 190.
21. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. -М., 1998. -с. 304.
22. Amir W., Jakobi P., Zimmer E. // Amer. J. Perinat. — 1987. — Vol. 4, № 4. -Р. 140-143.
23. Cunningham F.G. et al Williams Obstetrics. — New York, 2001.
24.  Cragin E.B. // N.Y. Med. J. — 1916. — Vol. 104. — P. 1-3
25.  Flamm B. L. Quilligan E. J. Cesarean Section. — New York, 1995.
26. Flamm B.L. Vaginal birth after cesarean section. Controversies old and new. // Clin. Obstet. Ginec. — 1985. — Vol. 28. — № 4. -Р. 735-744.
27. Flamm B. L. Quilligan E. J. Cesarean Section. — New York, 1995.
28.  Heritage C. K., Cunningham M.D. // Amer. J. Obstet. Gynec. — 1985. — 1985. — Vol. 152, № 6. — Р. 627-630.
29.  Nortson F.C. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 170. — P. 495-504.
30. Shipp T.D. et al // Obstet. And Gynecol. — 1999. — Vol. 94. — P. 735-740.