Принципы организации скрининга. Количество параметров при проведении скринингового исследования

Можно ли использовать несколько скрининговых параметров для повышения точности исследования? Можно ли сочетать биохимический скрининг на СД со скринингом по возрасту матери? Можно ли рассчитать индивидуальный совокупный риск?

При подробном изучении принципов организации скрининга невольно возникают несколько вопросов. Во-первых, можно ли использовать несколько скрининговых параметров для повышения точности исследования? Можно ли сочетать биохимический скрининг на СД со скринингом по возрас- ту матери? Другими словами, можно ли рассчитать индивидуальный совокупный риск? Попытаемся получить ответы, используя уже упомянутые исследования американских авторов.

Ситуация с подсчетом индивидуальных рисков по данным биохимического скрининга с исполь- зованием только АФП остается абсолютно ясной до того момента, когда мы зададим нашим пацие- нткам скрининговый вопрос: «Сколько Вам лет?». Изменится ли индивидуальный риск, если пациентке Т. 25 лет, а пациентке Н. 40 лет? Как уже упоминалось выше, возраст не влияет на уровни АФП, поэтому у исследователей и практических врачей есть возможность рассчитать индивидуаль- ный совокупный риск с учетом этих двух параметров. Расчет индивидуального риска по возрасту проводится так же, как расчет по АФП, но с использованием кривых распределения рождений детей с СД и здоровых детей в зависимости от возраста матери. При возрасте пациентки Т. 25 лет отно- шение отрезков перпендикуляров, восстановленных из точки «25 лет», составит 0,6, а индивидуа- льный риск по возрасту — соответственно 1/1380 (830 : 0,6 = 1383). Совокупный коэффициент ве- роятности можно посчитать, перемножив коэффициент по АФП (2,6) и коэффициент по возрасту (0,6). Исходя из полученного значения 1,56, легко рассчитать индивидуальный совокупный риск по АФП и возрасту для пациентки Т. Он составит 1/ 530 (830:1,56 = 532), что значительно отличается от риска по возрасту (1/1380) и риска по АФП (1/320).

Если аналогичные расчеты провести для пациентки Н. 40 лет, у которой значения АФП соответс- твуют 1,8 МоМ, то риск по АФП составит 1/2770, риск по возрасту -1/110 (830:7,4 = 112), а совокуп- ный риск -1/380 [830: (7,4 х 0,3) = 377]. В таблице приведены значения индивидуального совокупно- го риска по рождению ребенка с СД, рассчитанные J. Haddow и G. Palomaki на основании возраста беременных и уровней АФП. Следует подчеркнуть, что популяционная частота СД в разных странах различается, уровни АФП зависят от многих факторов, в том числе от национального состава попу- ляции, поэтому использование данных американских авторов в других регионах не совсем корректно.

Для практического здравоохранения особенно важное значение приобретают сведения о чувствительности биохимического и, в частности, АФП-теста. Только эти данные позволяют в итоге судить об эффективности и экономической целесообразности применения скрининга. Многочисленные ис- следования свидетельствуют о том, что использование изолированного АФП-теста в режиме скри- нинга при установлении границы риска 0,5 МоМ позволяет выявить только треть всех плодов с СД при уровне ложноположительных результатов около 5%. Например, в масштабных исследованиях, проведенных Н. Cuckle и соавт. в 1984 г, было установлено, что чувствительность АФП-теста сос- тавляет 35% при частоте ложноположительных результатов 5,5%.

  Количество нормальных родов и родов с синдромом Дауна в зависимости от возраста матери.

Таким образом, чувствительность изолированного АФП-теста невысока и не превышает чувст- вительности скрининга по возрасту. Как уже указывалось выше, в среднем чувствительность скри- нинга по возрасту составляет около 30% при 7,5% ложноположительных результатов. При исполь- зовании двух независимых скрининговых тестов общая чувствительность несколько повышается (33%), а частота ложноположительных результатов остается на уровне 5,1%. По данным Н. Cuckle и соавт, при смещении границы риска до уровня 6,8% ложноположительных результатов показа- тель чувствительности может достигать 40%. Однако даже при таких условиях большая часть слу- чаев СД (60%) остается недиагностированной.

Примером применения скрининга на синдром Дауна в практическом здравоохранении является мультицентровое исследование, проведенное в США в 1986-1987 гг. По условиям исследования в 8 крупных центрах у всех беременных в возрасте до 35 лет в сроки от 15 до 22 нед определяли уро- вень АФП. Беременным старшей возрастной группы исследование крови на АФП не проводилось, поскольку они сразу включались в группу риска и при желании проходили пренатальное кариотипи- рование. Границей риска по АФП было выбрано отношение 1/270, поскольку в этом случае ожидае- мый показатель выявляемости СД должен был составить 20% при 5% ложноположительных ре- зультатов. У всех беременных рассчитывался индивидуальный совокупный риск по уровню АФП с учетом корректировки по возрасту. Пациенткам, попавшим в группу риска в связи с превышением границы 1/270, проводилось ультразвуковое исследование с целью уточнения срока беременности. В результате этого в первичную группу риска попали 4,7% обследованных, из которых 41% паци- енток были исключены после ультразвукового исследования и уточнения срока беременности. Та- ким образом, только 2,7% от всех обследованных были отнесены в истинную группу риска. Всем пациенткам был предложен амниоцентез, но только 75% из группы риска согласились на прената- льное кариотипирование, что составило 2,1% от общего количества обследованных. После прове- дения пренатального кариотипирования выяснилось, что для выявления 1 случая СД потребова- лось проведение 90 амнио-центезов. В группе отказавшихся отинва-зивной диагностики этот пока- затель был оценен ретроспективно и составил 1 СД на 89 амниоцентезов.