Принципы нейропротекции при сердечно-легочно-церебральной реанимации на догоспитальном этапе

Балатанова Е.А., Токарь Е.М.

Луганская станция скорой и неотложной медицинской помощи

Резюме

На основании многолетнего собственного опыта предложены варианты фармакологической коррек­ции нарушений деятельности организма вследствие сердечно-легочной реанимации.

Введение

Динамичное развитие медицины способствует тому, что больные или пострадавшие, ранее безусловно относившиеся к разряду некурабельных, сегодня благодаря современным методам реанимации и ин­тенсивной терапии возвращаются не только к актив­ной биологической, но и к социальной жизни.

По имеющимся сведениям, в развитых странах ко­личество коронарной смерти (КС) из-за остановки сердечной деятельности или внезапного прекраще­ния дыхания достигает 350 тысяч человек в год. При этом количество случаев успешного оживления со­ставляет лишь 40 % реанимируемых, а долговре­менное выживание после КС — 5 %.

Основными причинами внезапной смерти людей яв­ляются внезапная коронарная смерть (до 10 % от всех причин) и тяжелая черепно-мозговая патология (травмы и нетравматические мозговые поражения), от которой в мире 1,5 млн человек погибают и 2,4 млн становятся инвалидами.

По имеющимся сведениям, количество больных с тяжелой сосудистой патологией составляет 47,8 % населения Украины, из них: 32,1 % — с ишемической болезнью сердца, 12,7 % — с цереброваскулярной патологией. Летальность от этих болезней достигает 62,5 % от всех смертей.

С пациентами, находящимися в критическом или терминальном состоянии, чаще сталкиваются меди­цинские работники скорой помощи и специализиро­ванных отделений больниц.

Во всех случаях залогом оживления человека явля­ются успешно проведенные реанимационные меро­приятия, их своевременное начало и правильно вы­полненный порядок действий.

При подготовке материала учтены рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC) 2000 года с дополнениями в 2001 г., а также совместные дора­ботки реаниматологов, кардиологов 2005 года.

Методы сердечно-легочно-церебральной реанима­ции постоянно совершенствуются, поэтому медицин­ские работники всех специальностей, учащиеся высших и средних медицинских учебных заведений, врачи-интерны и слушатели циклов последипломно­го образования должны получать непрерывную ин­формацию о новых взглядах и достижениях в этой области.

Принципы нейропротекции

Нейропротекция — защита нейронов от повреждаю­щего действия ишемии, гипоксии и их последствий на клеточном и молекулярном уровнях.

Поскольку в условиях работы догоспитального этапа зачастую невозможны (неосуществимы) некоторые эффективные методы защиты мозга (например, ги­потермия), наиболее перспективными оказываются фармакологические методы удлинения времени переживаемости мозговой ткани в критических состоя­ниях (ишемия, геморрагия, гипоксия, отек-набухание мозга, дислокация мозговых структур и т.п.) путем применения лекарственных препаратов нейропротекторной группы.

Клиническим и догоспитальным применением ней­ропротекторов доказана особая важность фактора времени применения этих препаратов. В частности, при тяжелой ЧМТ или другом церебральном сосуди­стом кризисе — безусловно незыблемым является принцип применения нейропротекции «своевремен­ное введение — сохраненный мозг».

Отсюда обязательной задачей предупреждения или ресуститации поврежденного мозга является приме­нение нейропротекторов уже на догоспитальном этапе (в первые 1-3 часа) при возникновении тяже­лого терминального состояния.

В случаях возникновения острого кризиса крово­обращения при тяжелом инфаркте миокарда или другой сосудистой патологии, безусловно, помимо системной гемодинамики, в процесс вовлекается це­ребральное кровоснабжение с угрозой повышения внутричерепного давления, отека мозга, дисрегуляции дыхания и газообмена.

Поэтому применение нейропротекторных препара­тов в подобных ситуациях обязательно для под­держки адекватного гомеостаза и предупреждения витальных осложнений любого критического (терми­нального) состояния. При этом нейропротекция на догоспитальном этапе показана без уточнения ха­рактера патологии и должна быть начата в острый период кризиса или в период так называемого тера­певтического окна (у постели больного или на других этапах скорой медицинской помощи).

Раннее применение нейропротекторов позволяет значительно уменьшить количество инсультов и транзиторных ишемических атак, а также размеры инфаркта мозга при инсультах; удлинить период те­рапевтического окна, увеличивая возможности про­ведения тромболизиса (реперфузионной терапии) или другой «агрессивной» интенсивной терапии.

Поскольку следствием дисрегуляции кровообраще­ния являются тяжелая гипоксия, гипоксемия, гиперг­ликемия, водно-электролитный дисбаланс, гемодинамическая нестабильность, гемостатическая акти­вация без предварительной интенсивной терапии этих расстройств значительно снижается.

В патогенезе развития отека любой локализации ве­дущая роль принадлежит нарушениям газообмена, расстройствам системной и региональной гемоди­намики и ликворотока, повышению проницаемости сосудистых и клеточных мембран, нарушениям рав­новесия между клеточным и внеклеточным водным секторами, метаболическим и воспалительным про­цессами.

Комплексная нейропротективная терапия на догос­питальном этапе при терминальных состояниях должна быть строго патогенетически обоснована, выбор нейропротектора зависит от ведущих меха­низмов каждой конкретной патологии у каждого кон­кретного пациента. Анализ причин неэффективности применения нейропротекторов подтверждает этот тезис.

Препаратами выбора для медикаментозной нейро­протекции (цитопротекции) на догоспитальном этапе являются следующие лекарственные вещества:

1. Цераксон (цитиколин, цитидин-5-дифосфохолин, ЦДФ-холин) является аналогом эндогенного цитиколина, присутствующего во всех клетках организма, предшественником холина в синтезе ацетилхолина и метаболитом в биосинтезе фосфолипидов — основ­ных компонентов клеточных мембран.

Цераксон — уникальный нейропротектор, который можно вводить до верификации диагноза.

Цераксон подтвердил свою эффективность как при ишемическом, так и при геморрагическом инсультах, это подтверждается множеством исследований, од­ним из которых является двойное слепое рандоми­зированное плацебо-контролируемое многоцентро­вое исследование RICH.

Экзогенно введенный цитиколин (цераксон) оказы­вает нейропротекторное и холинергическое дейст­вие; путем воздействия на нейромедиаторы препа­рат увеличивает синтез ацетилхолина и допамина, снижает синаптическое поглощение допамина, уве­личивает содержание норэпинефрина.

Показания к применению:

• острая фаза нарушений мозгового кровообра­щения;
• последствия и осложнения нарушений мозгового кровообращения;
• черепно-мозговая травма и ее осложнения;
• когнитивные, сенситивные, моторные и другие неврологические нарушения, вызванные дегене­ративной или сосудистой церебральной патоло­гией.

Способ применения:

• при экстренных и неотложных состояниях мак­симальный эффект развивается при применении цераксона в первые 24 часа возникновения па­тологии;
• 1 ампула по 4 мл раствора содержит 500 мг или 1000 мг цитиколина натрия: первая доза — 500-1000 мг внутривенно мед­ленно (в течение 5 мин) или капельно (40-60 кап. в 1 мин) в зависимости от тяжести состоя­ния;
• внутримышечно препарат вводится по 500-1000 мг 2 раза в сутки;
• перорально назначается по 200 мг 3 раза в су­тки;
• детям с момента рождения цераксон назначает­ся по 100 мг (1 мл) 2-3 раза в сутки.
• максимальная суточная доза цитиколина — 2000 мг.

Противопоказания: не рекомендуется назначать больным с высоким тонусом парасимпатического от­дела нервной системы.

Побочное действие наблюдается редко, может сти­мулировать парасимпатическую систему (чувство дискомфорта со стороны пищеварительной системы, временное беспокойство), а также оказывать кратко­временное гипотензивное действие.

Цитиколин не является ксенобиотиком, безопасен и хорошо переносится пациентами, поэтому применя­ется как препарат выбора в составе комбинирован­ной терапии острой сосудистой патологии.

Актовегин — один из высокоактивных антиокси­дантов, способствующих активации церебральных и мультиорганных ресуститационных механизмов. Магний входит в препарат как компонент нейропептидных фрагментов, являясь их катализатором. В 1 мл препарата содержится 40 мг депротеинизированного гемодеривата крови, актовегин содержит только физиологически активные вещества с молекулярной массой менее 5000 Да.

Актовегин способствует ускорению процессов утили­зации кислорода (повышает устойчивость к гипоксии) и глюкозы, тем самым обеспечивая повышение энергетического метаболизма, особенно в условиях гипоксии и ишемии.

Преимуществами актовегина являются:

• универсальный механизм антигипоксического действия;
• различные формы выпуска для применения;
• практическое отсутствие противопоказаний и по­бочных эффектов.

Показания к применению:

• метаболические и циркуляторные нарушения ЦНС (транзиторная ишемическая изотоническая атака, ишемический инсульт, остаточные явле­ния геморрагического инсульта, черепно­мозговые травмы, энцефалопатии различного генеза, смешанный или неуточненный по клини­ке инсульт);
• нарушения периферического артериального или венозного кровообращения, ангиопатия, в том числе и диабетическая;
• ожоги 1-111 степени любого генеза, различные раны и язвы, радиационные поражения кожи и слизистых.

Способ применения:

• применяется внутривенно струйно и капельно по 5-20 мл в сутки медленно, внутримышечно вво­дят медленно не более 5 мл в сутки;
• первая доза — раствор актовегина 10 мл (400 мг) внутривенно струйно;
• затем при необходимости 10% раствор актовегина вводится инфузионно капельно в 250,0 мл
• 9% раствора натрия хлорида;
• новорожденным назначают в дозе 0,4-0,5 мл/кг 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно, детям в возрасте 1-3 года — 0,4-0,5 мл/кг, 3-6 лет — 0,25-0,4 мл/кг.

Противопоказание: повышенная чувствительность к препарату.

Особые указания: внутримышечно вводится не бо­лее 5 мл раствора, так как он является гипертензивным; в период беременности допускается примене­ние актовегина только по жизненным показаниям; не рекомендуется смешивать с другими препаратами; случаи передозировки неизвестны.

Ь-лизина эсцинат — отечественный лекарствен­ный препарат. L-лизина эсцинат предназначен для оказания медицинской помощи и профилактики ост­рых посттравматических отеков тканей, отека мозга при поражениях головного и спинного мозга, в слу­чаях тяжелых нарушений венозного кровообраще­ния, а также в ряде других случаев, связанных с по­вышенными экссудативными и воспалительными процессами.

Показания к применению:

• черепно-спинальная травма любой степени тя­жести;
• постреанимационные и критические состояния с угрозой гипоксической энцефалопатии, отеканабухания мозга или других витальных катаст­роф;
• острая кардиальная патология — инфаркт мио­карда, полная блокада левой ножки пучка Гиса, АВ-блокада третьей степени;
• постгипоксические состояния респираторного и гемического происхождения.

Способ применения: стандартная схема применения 1_-лизина эсцината на догоспитальном этапе заклю­чается в инъекциях ампульного 0,1% раствора на­триевой соли препарата по 5 мл в ампуле, содержа­щих 4,4 мг эсцина (0,88 мг в 1 мл).

Методика применения:

• вводят строго внутривенно медленно или капельно (подкожно, внутримышечно или внутриартериально не вводить);
• однократная разовая доза взрослым составляет 5-10 мл 0,1% раствора L-лизина эсцината, для инфузии развести в 150 мл изотонического рас­твора натрия хлорида, вводить внутривенно капельно или для внутривенной инъекции в 10 мл раствора натрия хлорида медленно; высшая су­точная доза для взрослых составляет 25 мл;
• однократная возрастная разовая детская доза составляет: 1 год — 0,22 мг/кг массы тела; 5 лет — 0,18 мг/кг; 10 лет — 0,15 мг/кг; старше 14 лет — 0,12 мг/кг с изотоническим раствором на­трия хлорида внутривенно капельно или внутри­венно струйно медленно.

Противопоказания:

• угроза возникновения массивных кровотечений;
• тяжелые заболевания печени и почек;
• первый триместр беременности;
• повышенная индивидуальная чувствительность к препарату.

Заключение

Проблема острой церебральной недостаточности на догоспитальном этапе вследствие широкой распро­страненности сердечно-сосудистых заболеваний, травматических повреждений, массивной кровопотери, асфиксии и т.п. остается чрезвычайно актуаль­ной во всем мире.

При оказании экстренной медицинской помощи и ин­тенсивной терапии большинства терминальных и критических состояний, а также профилактики их не­избежных фатальных осложнений решающее значе­ние имеет последовательное и точное выполнение действий по восстановлению эффективного крово­обращения, нормализации газообмена и сохранению мозга, т.е. то, что объединено понятием «сердечно­легочная и церебральная реанимация».

Данный материал посвящен активной нейропротек­ции и может служить практическим руководством к успешным действиям по оказанию медицинской по­мощи на догоспитальном этапе.

Ключевые слова

сердечно-легочная реанимация, нейропротекция, догоспитальный этап.

Литература

1. Амосова Е.Н. и др. Руководство по тромболитической терапии. — Киев, 1998. — 163 с.
2. Багненко С.Ф. Руководство по скорой меди­цинской помощи. — М., 2007. — 816 с.
3. Виничук С.М. и др. Острый ишемический ин­сульт. — Киев, 2006. — 285 с.
4. Ганджа Т.И. и др. Неотложная кардиологиче­ская помощь на догоспитальном этапе. — Киев, 2005. — 30 с.
5. Гроер К. и др. Сердечно-легочная реанима­ция. — М., 1996. — 120 с.
6. Гусев Е.И. и др. Ишемия головного мозга. — М., 2000. — 328 с.
7. Малышев Д.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. — М., 2000. — 457 с.4
8. Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. — М., 1998. — 639 с.
9. Неговский В.А. и др. Постреанимационная болезнь. — М., 1979. — 384 с.
10. Никонов В.В. Медицина неотложных состоя­ний. Избранные клинические лекции. — Харь­ков, 2007. — Т. 1-2.
11. Сафар П. и др. Сердечно-легочная и цереб­ральная реанимация: Пер. с англ. — М., 1997. — 552 с.