Применение радиоволновой хирургии в оториноларингологии

Применение электрохирургии в современной оториноларингологии: преимущества. Описание применения электрохирургии и конкретные примеры ее использования.

Свистушкин В.М., Синьков Э.В.

Электрохирургия – метод, основанный на применении высокочастотного электрического тока в отношении биологических тканей для разрезания, коагуляции, диссекции и фульгурации. Основное преимущество данного метода заключается в возможности выполнения точного разреза биологических тканей с минимальной кровопотерей. Электрохирургические аппараты часто используются во время проведения самых разнообразных хирургических вмешательств как в стационарах, так и в амбулаторной практике.

При выполнении хирургических вмешательств с использованием электрохирургических приборов происходит нагревание биологических тканей, указанные приборы могут применяться для прижигания тканей. Термин «электрохирургия» используется для обозначения методики, отличающейся от электрокаутеризации, во время проведения которой происходит непосредственное нагревание наконечника прибора постоянным электрическим током.

Механизм взаимодействия радиоволны с биологической тканью принципиально иной и заключается в том, что радиоволна высокой энергии, исходя из генератора через активный электрод, направляется к пассивному электроду (называемому «антенной»), встречает сопротивление клеток и мгновенно их разогревает. В результате этого внутриклеточная жидкость вскипает и разрывает клеточную мембрану. При вскипании образуются мелкие пузырьки пара, которые раздвигают ткани перед радиоволной. Отметим характерную особенность радиоволны, которая уже при приближении к поверхности ткани начинает свое воздействие.

Большое значение для верного понимания механизма воздействия радиоволнового инструмента имеет тот факт, что во время операции активный электрод остается холодным, что выгодно отличает его от лазерного луча и электрохирургического скальпеля, поскольку не вызывает заметного ожога окружающих тканей и способствует быстрому заживлению раны с меньшим рубцеванием.

В современных радиоволновых хирургических приборах имеется возможность генерирования 4-х видов волн:

1. «Cut» (разрез) (3,8–4,0 МГц). В этом режиме аппарат генерирует полностью выпрямленную и фильтрованную форму радиоволны, которая представляет собой непрерывный поток высокочастотных колебаний, производящий тончайший, идеально ровный разрез. Такая волна обеспечивает наименьшие поперечный нагрев и разрушение ткани. 90% радиоволновой энергии расходуется на разрез, 10% – на коагуляцию. В режиме «Cut» выполняются чистые микроскопически ровные разрезы с незначительной коагуляцией: косметические разрезы кожи, взятие биопсии, вскрытие абсцессов, удаление кератом, формирование кожных лоскутов, устранение косметических дефектов и другие манипуляции на коже и мягких тканях, не требующие усиленного гемостаза.
2. «Cut/Coag» (разрез/коагуляция) (3,8–4,0 МГц). Полностью выпрямленная форма волны представляет собой радиоволну слабой пульсации, производящую разрез с легкой поверхностной коагуляцией (без обугливания) – так называемой «коагуляционной пленкой» на разрезах тканей. Такая коагуляция эффективно останавливает кровотечение и запаивает нервные волокна, что позволяет выполнять «сухие разрезы» и снижает болезненность в послеоперационном периоде. 50% радиоволновой энергии расходуется на разрез, 50% – на коагуляцию. В данном режиме рассечение ткани происходит одновременно с поверхностной коагуляцией. В этом режиме выполняется большинство хирургических манипуляций на всех подкожных тканях, слизистых оболочках и внутренних органах, удаляются новообразования: фиброзные полипы, папилломы, бородавки, базально-клеточные карциномы, невусы, фистулы, эпителиомы, кисты и др.
3. «Coag/Hemo» (коагуляция/гемостаз) (3,8–4,0 МГц). Частично выпрямленная форма волны представляет собой пульсирующий поток высокочастотных колебаний. 90% радиоволновой энергии расходуется на коагуляцию, 10% – на разрез. Радиоволновая коагуляция отличается от электрокоагуляции отсутствием обугливания тканей и не образует ожоговый струп.
4. Волна искрового промежутка, которая обозначается как «фульгурация» (от лат. fulgur – «молния») и используется в различных электрохирургических приборах для остановки кровотечений.

Названные режимы могут применяться последовательно в ходе одного вмешательства или использоваться как самостоятельные методы хирургии.

Говоря о применении в хирургии радиоволновых приборов, следует отметить легкую обучаемость врача работе с ними, простоту манипуляций, сокращение времени вмешательства, отсутствие необходимости в специальном оборудовании операционной, высокую безопасность их использования как для больного, так и для медицинского персонала.

Накоплен большой опыт хирургического лечения ряда заболеваний ЛОР-органов с использованием радиоволнового метода. Активно используется радиоволна при хирургическом лечении больных с различными хроническими заболеваниями полости носа (биполярная каутеризация нижних носовых раковин); подслизистой увулопалатопластике для лечения храпа и синдрома апноэ сна; микрохирургических операциях на голосовых складках; лакунотомии при лечении хронического тонзиллита; функциональной эндоскопической риносинусхирургии и во многих других случаях, когда требуется выполнить точный и бескровный разрез биологических тканей.

Проведен ряд экспериментальных и клинических исследований, доказывающих высокую эффективность использования радиоволны при проведении миринготомии. В частности, при лечении больных с экссудативным средним отитом необходимо эвакуировать патологическое содержимое и восстановить нормальную функцию слуховой трубы для хорошей аэрации полостей среднего уха. При лечении данной патологии в мире широко используется шунтирование барабанной полости. В специализированной литературе описаны многочисленные осложнения от применения данного вида лечения, связанные в основном с длительным нахождением инородного тела (шунта) в барабанной перепонке и барабанной полости. Радиоволновая миринготомия проста в исполнении и позволяет обойтись без тимпаностомической трубки. Закрытие тимпаностомы в короткие сроки позволяет устранить причины дисфункции слуховой трубы. В нашей клинике было доказано, что восстановленные слои барабанной перепонки после радиоволновой миринготомии не отличаются от таковых после лазерного воздействия и приближаются по строению к неизмененной перепонке, в то время как после традиционного шунтирования имеются их значительные изменения (рис. 1–3).

Радиоволновая техника активно используется нами при хирургическом лечении новообразований слизистых оболочек, таких как папилломы, ангиомы, кровоточащие полипы. Вмешательство проводится под местной аппликационной или инфильтрационной анестезией. Операция выполняется одномоментно и практически бескровно. Чаще мы используем режим разреза и коагуляции. Послеоперационный период протекает без выраженных реактивных явлений со стороны окружающих тканей.

Лечение больных с рецидивирующими носовыми кровотечениями в ряде случаев требует проведения коагуляции сосудов. В 90% случаев источник носовых кровотечений находится в передних отделах перегородки носа. Радиоволновую технику в различных режимах можно использовать при продолжающемся носовом кровотечении либо после его прекращения. При умеренных кровотечениях используется электрод в виде шарика в режиме коагуляции, при обильных – режим фульгурации и биполярная коагуляция.

Радиоволновую хирургическую аппаратуру мы применяем и при проведении тонзиллэктомии. Разрез по краю передней небной дужки игольчатым электродом позволяет уменьшить кровоточивость и улучшить обзор капсулы небной миндалины. Благодаря использованию специальной петли, подсоединенной к радиохирургическому аппарату для отсечения небной миндалины у нижнего полюса, коагулируются сосуды и уменьшается риск интра- и послеоперационных кровотечений. Помимо этого, использование радиоволновой техники уменьшает послеоперационный реактивный отек в глотке, способствует более раннему очищению раны от фибринозного налета.

При хирургическом лечении пациентов с гипертрофическим фарингитом мы также с успехом используем радиохирургическую аппаратуру. Для редукции гранул и боковых валиков глотки применяются игольчатый или шариковый электроды в режиме коагуляции. Операция проводится под местной аппликационной анестезией.

Таким образом, даже далеко не полный перечень хирургических вмешательств, при которых с успехом можно использовать радиоволновую технику, позволяет сделать вывод о том, что это инструмент, с помощью которого можно минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации больных.