Хирургия и травматология

Применение низкотемпературного воздействия в лапароскопичской хирургии гепатобилиарной системы

Лапароскопичская хирургия гепатобилиарной системы

Результаты экспериментальных исследований: опыт выполнения 101 лапароскопической операции на органах гепатобилиарной системы с применением низкотемпературного воздействия. Криоаппликатор собственной конструкции для криовоздействия. Анализ полученных результатов.

С.А. Бычков, Р.Н. Гринёв, Л.Н. Душик Харкьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, Украина

Резюме

Авторами после проведенных экспериментальных исследований представлен опыт выполнения 101 лапароскопической операции на органах гепатобилиарной системы с применением низкотемпературного воздействия. Для криовоздействия использовался криоаппликатор собственной конструкции. Анализ полученных результатов позволяет рекомендовать более широко использовать низкие температуры при лапароскопических операциях.

Последнее десятилетие в гепатобилиарной хирургии отмечено дальнейшим развитием новых прогрессивных малоинвазивных технологий, особенно лапароскопических. Прогресс в области эндоскопических технологий гепатобилиарной хирургии способствовал тому, что данный метод стал альтернативным открытому хирургическому вмешательству и радикально изменил принципы лечения заболеваний гепатобилиарной зоны.

Вместе с растущей популярностью лапароскопических технологий ключевыми факторами в выполнении этих хирургических вмешательств является безопасность используемой энергии для адекватного гемостаза в стадии диссекции. Высокочастотная электрокоагуляция остается основным методом диссекции тканей, гемостаза и холестаза при лапароскопических операциях. В публикациях поднимаются вопросы безопасного использования электрокоагуляции с целью гемо-и холестаза в лапароскопической хирургии. Используемые моно-и биполярные электроды вызывают грубые повреждения паренхимы печени, что приводит к образованию коагуляционных некрозов и возможности отторжения некротизированной ткани с развитием вторичного кровотечения и желчеистечения.[1, 2].

Работа выполнена в соответствии с комплексной научно-исследовательской работой кафедры хирургических болезней Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина «Разработка малоинвазивных оперативных вмешательств с использованием низких температур в лечении больных желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», номер госрегистрации 0100U005308.

Ряд авторов [3, 6, 7] в экспериментальных исследованиях доказали неблагоприятное воздействие электрокоагуляции на паренхиму печени. В своих исследованиях они доказали, что в зоне воздействия наблюдаются выраженные деструктивные изменения паренхимы печени, приводящие к нарушению нормального клеточного строения печени, замедлению процессов регенерации поврежденной печеночной ткани и формированию грубого соединительнотканного рубца.

Чрезмерная агрессивность электрокоагуляции и отсутствие в настоящее время других доступных и надежных методов остановки кровотечения и желчеистечения требует поиска новых решений этой проблемы. В последние годы широкое применение в медицине находят низкие температуры. В отличие от электрокоагуляции, вызывающей во время операции локальный нагрев тканей с обширными очагами коагуляционного некроза, криовоздействие не приводит к гибели печеночной паренхимы, а наоборот, стимулирует местные иммунологические реакции, способствующие ускорению регенерации. Действие низких температур на ткани приводит к спазму сосудов и образованию в них тромбов, тем самым обеспечивая надежный гемостаз [4, 5, 6]. Имеющиеся сведения об успешном использовании криовоздействия с гемостатической целью при открытых операциях на печени требуют научного обоснования его применения при лапароскопических операциях.

Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы. Нами не найдено работ, посвященных исследованию возможностей использования низких температур при лапароскопических операциях у больных с патологией гепатобилиарной системы.

Целью настоящего исследования явилось изучение в эксперименте гистоморфологических и ультраструктурных изменений печени при воздействии монополярной электрокоагуляции и низких температур и разработка новых лапароскопических методов лечения заболеваний гепатобилиарной системы с использованием низких температур.

Материалы и методы

Экспериментальное исследование выполнено на 60 кроликах самцах породы Шиншилла массой 3-3,5 кг. Задачей эксперимента являлось изучение в сравнительном аспекте повреждающего действия на печень монополярной электрокоагуляции и криовоздействия на ложе и заднюю стенку желчного пузыря после холецистэктомии. Животным выполнялась холецистэктомия с помощью монополярного электрокрючка. В зависимости от способа холецистэктомии и метода обработки ложа и задней стенки желчного пузыря животные были разделены на четыре группы по 15 кроликов в каждой. В I группе после удаления желчного пузыря животным проводился гемостаз в ложе желчного пузыря при помощи монополярной электрокоагуляционной пуговки. Во II группе после холецистэктомии животным проводился гемостаз криогенной обработкой ложа желчного пузыря при помощи лапароскопического криоаппликатора собственной конструкции. В III группе животных холецистэктомия проводилась с оставлением задней стенки желчного пузыря с последующей мукоклазией оставшейся части желчного пузыря монополярной электрокоагуляционной пуговкой. В IV группе животных холецистэктомия проводилась с оставлением задней стенки желчного пузыря с последующей мукоклазией оставшейся части желчного пузыря при помощи криоаппликатора.

Температура активного наконечника криоаппликатора составляла -89°С, источником хладагента являлась закись азота. Криоаппликацию печеночной паренхимы в области ложа желчного пузыря проводили с экспозицией 2-3 минуты. Температура ткани печени, подвергшейся криообработке, была не ниже порога криоустойчивости гепатоцитов и составляла -39±1°С в центре криовоздействия. Криовоздействие на слизистую оболочку задней стенки желчного пузыря проводили с экспозицией 5 минут, что соответствовало снижению температуры тканей до -56±1°С и вызывало деструкцию слизистой оболочки желчного пузыря.

Гистологическое и электронномикроскопическое исследования ткани печени из ложа желчного пузыря проводились непосредственно после операции, на 1, 3, 7, 14 и 21 сутки после операции.

Нами выполнено 58 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) в комплексе с низкотемпературной обработкой ложа желчного пузыря (патент Украины №28882А от 16.10.2000). У всех больных имел место перивезикальный инфильтрат воспалительного генеза, что обусловливало технические трудности и повышенную кровоточивость тканей при мобилизации желчного пузыря.

Для криообработки ложа желчного пузыря применяли криоаппликатор собственной конструкции, который вводили в брюшную полость через троакар диаметром 10 мм. В качестве хладагента использовали закись азота. Температура на рабочей поверхности аппликатора составляла -89С, время достижения рабочей температуры не более 10 сек., конструкцией аппарата предусмотрен электроотогрев наконечника криоаппликатора в течение 10- 20 сек. Криообработку печеночной паренхимы производили после отделения желчного пузыря от ложа в 5-7 точках с экспозицией 2-3 минуты до побеления тканей печени и кратковременного образования в них льда, что соответствовало снижению температуры тканей до -39±1°С. После оттаивания проводили контроль гемостастаза.

Субтотальная холецистэктомия по разработанной нами технологии лапароскопического удаления желчного пузыря с сохранением подслизисто-мышечного слоя в фиксированной к печени стенки желчного пузыря (патент Украины №5893 от 15.03.2005) выполнена у 28 больных с острым гангренозным холециститом и у 14 больных со сморщенным желчным пузырем.

Методика выполнялась в тех случаях, когда задняя стенка желчного пузыря без значительного повреждения паренхимы печени из-за рубцовых изменений не могла быть отделена от ложа.

Сущность метода состоит в следующем. Если после выделения, клипирования и пересечения пузырного протока и артерии убеждались в невозможности отделения желчного пузыря от ложа без значительного повреждения паренхимы печени, то передняя и часть задней стенок желчного пузыря иссекались с помощью электрохирургического крючка или ножниц в режиме резания и коагуляции как можно ближе к интимно сращенной с тканью печени части задней стенки желчного пузыря. Иссеченная часть желчного пузыря вместе с его содержимым помещалась в контейнер. Далее производили мукоклазию оставшейся части желчного пузыря. Мукоклазия проводилась шаровидным электродом в режиме коагуляции (12 больных) и криоаппликатором (30 больных).

У 17 больных лапароскопические операции выполнены по поводу непаразитарных кист печени.

Лапароскопическая методика лечения кист печени заключалась в иссечении свободных оболочек с деэпителизация оставшейся части кисты диатермокоагуляционной пуговкой (4 больных) и криоаппликатором (13 больных). Операцию заканчивали дренированием оставшейся полости кисты.

Результаты и обсуждение

Экспериментальные исследования показали, что использование при холецистэктомии монополярной электрокоагуляции с целью гемо-и желчестаза приводит к выраженным некротическим изменениям паренхимы печени в пределах 5-6 печеночных долек вглубь со значительным разрушением ее капсулы в области ложа желчного пузыря с образованием грубого соединительнотканного рубца к 21 суткам эксперимента. Криогенная обработка ложа желчного пузыря вызывает повреждение только поверхностных слоев печени (в пределах 34 печеночных долек) с разрушением ее капсулы, в значительной степени снижает деструктивное воздействие электрокоагуляции, способствует уменьшению сроков восстановления клеточной структуры печени, ускоренному завершению фазы регенерации и формированию нежного соединительнотканного рубца к 14 суткам эксперимента. При холецистэктомии с оставлением задней стенки желчного пузыря использование электродеструкции слизистой оболочки вызывает некротические и дистрофические изменения паренхимы печени в пределах 2-3 печеночных долек с разрушением капсулы печени и образование грубого соединительнотканного рубца на оставшейся части желчного пузыря к 21 суткам эксперимента, тогда как криогенная деструкция слизистой оболочки вызывает минимальные дистрофические изменения паренхимы печени (в пределах 1-2 печеночных долек) с более коротким сроком их восстановления и приводит к формированию нежного соединительнотканного рубца к 14 суткам эксперимента.

Особенностью ЛХЭ при выраженном перивезикальном инфильтрате являлось затрудненное из-за воспалительного процесса и рубцовоинфильтративных изменений отделение желчного пузыря от его ложа, что диктует необходимость более интенсивно использовать электрокоагуляцию, которая нередко приводит к значительным повреждениям ткани печени. При длительном выделении желчного пузыря, а так же при непопадании в „слой” образуется значительная раневая поверхность, требующая дополнительного гемо-и желчестаза с использованием электрокоагуляции. При увеличении длительности электротермического воздействия на ткань печени соответственно увеличивается глубина и площадь коагуляционного некроза.

Этим часто обусловливается выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, вследствие наличия обширной некротической поверхности, иногда -кровотечение и желчеистечение из печеночной паренхимы.

У всех больных, которым проводился гемостаз криогенной обработкой ложа желчного пузыря при помощи лапароскопического криоаппликатора, отмечалось значительное снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, не отмечалась гипертермия, не было случаев кровоточивости и желчеистечения по дренажу. Послеоперационных осложнений не было.

После электрокоагуляционной деструкции слизистой оболочки оставшийся участок части задней стенки желчного пузыря представлял собой сплошной участок коагуляционного некроза. Особенностью течения послеоперационного периода у больных, которым мукоклазия проводилась электрокоагуляционным методом, являлось повышение температуры вечером до 37,8- 38,3°С и значительное раневое отделяемое по дренажу в течение 4-х первых послеоперационных дней.

В последующем для исключения неблагоприятных последствий высокотемпературного воздействия после экспериментального обоснования нами у 30 больных была применена криодеструкция слизистой оболочки оставшейся части желчного пузыря. К оставшейся части задней стенки желчного пузыря подводился криоаппликатор собственной конструкции. Криовоздействие проводили в течение 5 минут, что соответствовало снижению температуры тканей до -56±1°С и приводило к деструкции слизистой оболочки. При больших размерах оставшейся части задней стенки желчного пузыря криовоздействие повторяли.

У больных после криодеструкции слизистой оболочки оставшегося участка желчного пузыря течение послеоперационного периода значительно отличалось по сравнению с больными, рационных дней.

Мы связывали гипертермию в первые послеоперационные дни с электротермической деструкцией ткани печени, подобные явления мы встречали у некоторых больных после ЛХЭ при длительном электротермическом выделении «трудных» желчных пузырей.

В последующем для исключения неблагоприятных последствий высокотемпературного воздействия на ткань печени, нами у 13 больных была применена криогенная обработка оставшейся части кисты (патент Украины № 6589 от 16.05.2005).

В полость кисты устанавливали криоаппликатор собственной конструкции. Криовоздействие проводили в течение 5-7 минут с быстрым последующим оттаиванием. При больших размерах полости кисты криовоздействие повторяли. Убедившись в отсутствии признаков кровотечения и желчеистечения, операцию завершали подведением к зоне вмешательства дренажной трубки. Ни у одного из больных, которым была проведена криогенная обработка полости кисты, в послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений.

Результаты лечения прослежены в сроки от 8 мес. до 2 лет под контролем УЗИ. Рецидивов и остаточных полостей не выявлено.

Выводы

    • Метод лапароскопического дозированного криовоздействия на ложе желчного пузыря является надежным способом остановки желчеистечения и кровотечения, способствует стимуляции репаративных процессов при значительной электрокоагуляционной травматизации печеночной паренхимы при ЛХЭ.
    • Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия с криодеструкцией слизистой оболочки оставшейся части задней стенки желчного пузыря расширяет возможности ЛХЭ при осложненных формах ЖКБ и выполняется когда из-за рубцовых изменений возникают технические трудности отделения задней стенки желчного пузыря от ложа.
    • Лапароскопическая фенестрация кисты печени с последующей криообработкой оставшейся ее части является эффективным методом лечения солитарных кист печени.

Перспективы развития исследований в данной области хирургии состоят в использовании современных технологий щадящего воздействия на ткани, совершенствовании инструментария, применяемого при лапароскопических операциях, что позволит улучшить результаты хирургического лечения больных.

Литература

    1. Аммосов А.Б., Дмитриев В.В., Гужва А.В. // Эндоскопическая хирургия. — 2003. — №1. -С. 20 22.
    1. Кригер А.Г., Горский В.А., Шуркалин Б.К. // Хирургия. — 2002.-№11.-С. 44-46.
    1. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию / А.В. Малоштан, В.В. Бойко, А.М. Тищенко, И.А. Криворучко. -Харьков: СИМ. — 2005. — 367 с.
    1. Литвиненко А.А. // Клінічна хірургія. -1994. -№10. -С. 51-54.
    1. Парамонова Л.М. Криохирургия печени в эксперименте // Достижения криомедицины. -СанктПетербург. — 2001. -С. 47-50.
    1. Черкова Н.В. // Вісник Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. Серія «Медицина». — 2004. — №614. -Вип. 7. — С. 9-13.
    1. Saliken J.C., McKinnor G., Gray R.R. et al. // Can. Assoc. Radiol. J. — 1999. — Vol.50. — №5. — P. 295297.__

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное