Применение дёгтя берёзового в дерматологии

 проф. Альбанова В.И.

Издавна  применяемый  в  дерматологии  березовый   деготь  обладает  многими полезными свойствами: восстанавливает ороговение, оказывает противомикробное, про- тивопаразитарное, подсушивающее,   сосудосуживающее, обезболивающее   действие, уменьшает покраснение и успокаивает  зуд. При хронической экземе, псориазе и других инфильтративных  процессах  в  коже  оказывает  рассасывающее  действие  (Альбанова В.И., 2002). Березовый деготь используется как в чистом виде, так и в составе готовых лекарственных препаратов (серно-дегтярная мазь, мазь Вишневского, мазь Вилькинсона, мазь Ям и др.) и лекарственных прописей для лечения многих кожных болезней. Березо- вый деготь изготовляют из бересты – наружного слоя березовой коры. Как и другие веще- ства растительного происхождения, деготь имеет сложный состав, он содержит фенолы (до 15%), органические кислоты (до 5%), эфиры органических кислот (до 10%), органичес- кие основания и другие вещества (альдегиды, кетоны, спирты, гетероциклические соеди- нения и т.п.). Березовый деготь представляет собой маслянистую жидкость черного цвета со специфическим запахом. Применение дегтя при хронических дерматозах ограничивае- тся – его не наносят на обширные участки поражения и практически не назначают детям. Разработанный на ЗАО « Ретиноиды»  способ очистки березового дегтя от  полицикличес- ких ароматических углеводородов, алломеланинов, скипидара, воды с  соавт. позволяет резко снизить содержание в нем указанных веществ, что уменьшает вероятность возник- новения побочных эффектов (Архапчев Ю.П. с соавт., 2004; Архапчев Ю.П., Хромых Н.Н.,2005).

Основным недостатком дегтярных препаратов является их резкий запах и коричне- вый цвет, в который окрашивается белье при смазывании кожи, а также плохая впитыва- емость препаратов кожей, в связи с чем кожа выглядит неопрятной. Отмеченные недо- статки могут быть преодолены нанесением препаратов дегтя на кожу на краткий срок, по- сле чего они с кожи смываются (по аналогии с препаратами каменноугольного дегтя).

С целью установить, что при очистке дегтя его лечебные свойства не утрачиваются, а также что краткосрочное нанесение дегтя эффективно и хорошо переносится, проведе- но сравнительное исследование воздействия очищенного и Фармакопейного дегтя при кожных заболеваниях.

Исследование проведено двойным слепым методом на базе Научного дерматологи- ческого центра «Ретиноиды».

Характеристика препарата: Фармакопейный и очищенный дегти представляют собой однородную массу сметанообразной консистенции черного цвета с характерным запахом дегтя.

Фасовка: стеклянные флаконы по 20 г, маркированные одним или двумя нулями.

В исследование включены взрослые больные обоего пола, без ограничения возрас- та с клинически установленным диагнозом. Исключались женщины в период беременнос- ти и кормления грудью, больные детского возраста, больные с индивидуальной чувствительностью к дегтярным препаратам, больные пиодермиями, с псориатической эритродермией, пустулезным псориазом и изолированным поражением волосистой части головы, заболеваниями печени и почек (с нарушением их функции), а также серьезными сопутст- вующими заболеваниями, которые требуют лечения в период клинического изучения и могут помешать его завершению.

 Деготь наносили на пораженные участки на 15–30 минут в зависимости от субъективных ощущений (появление жжения в месте нанесения и проч.) 1 раз в день. Через 15–30 минут его смывали с кожи теплой водой под душем с применением мыла или геля для душа. Сухость кожи или ощущение стягивания устранялись применением индифферентных кремов или мазей (5% мазь с мочевиной, мазевая основа). При обширном поражении кожи,  протекающем с  нарушением  общего  состояния  и  выраженными  субъективными ощущениями, назначалась комбинированная терапия. Она включала антигистаминные, десенсибилизирующие, седативные средства, витамины, дезинтоксикационную терапию.

Из комбинации с  дегтем  исключали фотосенсибилизирующие и мочегонные средства.

Заполнение индивидуальной карты больного осуществлялось врачом. Больному объясняли методику применения лечебного средства, обращая внимание на точность ее выполнения, а также сообщали о возможных побочных эффектах.

Схема посещения больным Центра и проводимые мероприятия приведены в таблице 55.

Таблица 55. Схема посещения Центра пациентами

Во время каждого посещения регистрировались в баллах или количественно симптомы заболевания) – количество папул и бляшек, инфильтрация, экссудация, шелуше- ние, эритема, пигментация, трещины кожи, зуд. Клиническая оценка проводилась по че- тырехбалльной системе: 0 – отсутствие симптома, 1 – мягко, 2 – умеренно, 3 – сильно выраженный симптом. При наличии папул и бляшек в таблице регистрировалось их количество и размеры в см.

 Окончательные результаты также оценивались в баллах: 1 балл – клиническое из- лечение; 2 – значительное улучшение; 3 – улучшение; 4 – отсутствие эффекта; 5 – ухудшение.

Лабораторное обследование, включавшее клинические анализы крови и мочи, про- водилось до начала лечения и после его окончания.

Оценка потребительских качеств. Больному предлагалось ответить на следующие вопросы:

1.       Удобен ли деготь в применении?

2.       Возникали ли во время лечения трудности с его дозированием?

3.       Как Вы относитесь к комфортности применения данного лечебного средства (запах, цвет, пачкает ли одежду, белье, легко ли удаляется)?

Предшествующее и параллельное лечение (местное и системное с указанием на- званий препаратов и их лекарственной формы) отмечались в индивидуальной карте. В карту вносили незапланированные посещения больного (без вызова врача) и изменения в терапевтической схеме.

При применении  дегтярных  препаратов  возможны следующие побочные  эффекты: индивидуальная непереносимость; эритема в очагах поражения, пигментация  на разрешившихся участках и вокруг очагов, появление фолликулярных пустул при  нанесении препарата на зону роста волос.

Переносимость дегтя оценивали по наличию медикаментозной аллергии, острого раздражения, зуда и жжения в местах нанесения. В случае появления таких осложнений, а также пустул лечение прекращали. При эритеме снижали время аппликации дегтя, раз- витие пигментации не требовало изменений в лечебной тактике.

При пользовании дегтем нежелательно его длительное нанесение на большие поверхности кожи.

В исследовании участвовало 16 больных (11 женщин и 5 мужчин). Выбыло из иссле- дования 3 больных (все женщины), прекративших участие в нем по причинам, не связан- ным с эффективностью лечения. В дальнейшем приводятся данные о 13-и больных (8 женщин и 5 мужчин), закончивших лечение. Возраст больных – от 17-и до 52-х лет (сред- ний возраст – 32,5 года). Деготь, маркированный одним нулем, получали 7 человек (пер- вая группа), двумя нулями – 6 (вторая группа). Шести больным, имевшим обширное по- ражение кожи, назначалась комбинированная терапия. Она включала РП в дозе 100000 –300000 МЕ у 3-х больных, полифепан, липоевую кислоту, ново-пассит – у одного больно- го, эссенциале-форте, ксантинола никотинат, глюконат кальция, РП в дозе 300000 МЕ у одного больного, полифепан, глюконат кальция, фенкарол, ксантинола никотинат – у одного больного.

 В таблице 56 приведена клиническая характеристика заболевания в обеих группах. Окончательные результаты в баллах приведены в таблице 57.

Таблица 56. Характеристика заболевания

Таблица 57. Оценка результатов лечения пациентов дегтем в сравниваемых группах

Как видно из приведенной таблицы, результаты лечения были лучше в первой группе (один нуль).

Динамика отдельных признаков заболевания в процессе лечения приведена в таблице 58.

Уменьшение количества и инфильтрации бляшек происходило быстрее и было бо- лее выраженным в первой группе. В отношении экссудативных изменений, разрешения эритемы и уменьшения шелушения существенной разницы в группах не отмечено.

Таблица 58. Результаты наблюдения динамики отдельных признаков заболевания в процессе лечения пациентов дегтем

В начале лечения  дегте м  у 3-х больных наблюдалась реакция обострения (1 – из первой группы, 2 – из второй) – эритема становилась ярче, появлялись трещины кожи, резкая сухость, усиление шелушения и гиперкератоза. Особенно заметно это было при наличии высыпаний на ладонях и пальцах кистей. В дальнейшем реакция стихала и от- мечалась стойкая тенденция к улучшению – исчезали мелкие папулы, в бляшках появля- лись участки просветления, и сами бляшки распадались на мелкие фрагменты, шелуше- ние становилось меньше, исчезал зуд. Необходимо отметить, что вопреки ожиданию пиг- ментация при новом способе применения была у одного человека. Несмотря на положи- тельную динамику, в течение месяца удалось достигнуть излечения только у одного бо- льного (высыпания без выраженной инфильтрации и экссудации располагались на лице и волосистой части головы) всего за 17 дней. У других больных положительная динамика несколько замедлялась к концу месяца.

Разрешение мелких папул, не обрабатываемых препаратом (исчезли у 2-х из 6-и бо- льных и уменьшилось количество у 3-х больных первой группы, исчезли у 2-х и стало ме- ньше у 2-х из 4-х больных, имевших папулы до лечения, во второй группе), свидетельст- вует об общем действии препарата или действии на некотором расстоянии от смазывае- мых участков.

Неблагоприятные клинические симптомы в первой группе (один нуль) включали: су- хость кожи в месте применения у 2-х пациентов; резко болезненные трещины кожи кистей через 4 дня применения у одного, чувство стягивания кожи у одного; во второй группе (два нуля): усиление образования трещин на кончиках пальцев и на бляшках у двух; рез- кую сухость кожи, не снимаемую применением смягчающих средств у одного. Отсутствие различий в двух группах позволяет связать эти симптомы с подсушивающим действием дегтя на кожу, что требует коррекции в процессе лечения. Другие неблагоприятные симп- томы включали ухудшение клинической картины в связи с ОРВИ у одной больной, кратко- временную потерю сознания при первом нанесении  де гтя  в одном случае (больная вооб- ще плохо переносила запахи), фолликулиты в последнюю неделю лечения  внутри  разрешившихся бляшек у 1-го пациента, жжение в местах нанесения дегтя примерно в тече- ние 5-и минут весь период лечения у 1-го больного.

Новый способ применения комфортнее по сравнению со старым (смазывание очагов с оставлением лечебного средства на длительное время под повязкой). Преимущество – не пачкает одежду и постельное белье, не оставляет резкого неприятного запаха. Недо- статок – запах в период аппликации, а при использовании для лечения волосистой части головы – остается запах от волос.

 Результаты исследования показали, что обе разновидности  дегтя  обладают  выраженной терапевтической активностью при псориазе. Терапевтическая эффективность то- лько местной терапии дегтем недостаточна для достижения полного регресса высыпаний. Клиническая эффективность средства, обозначенного одним нулем (первая группа), была выше по сравнению со средством, обозначенным двумя нулями. Побочных эффектов от- мечалось больше во второй группе больных, получавшей  деготь, обозначенный двумя нулями. Серьезным недостатком дегтя является развитие  сухости и трещин кожи, что требует дополнительного применения смягчающих и увлажняющих кожу средств. Новый метод применения дегтя (краткосрочное нанесение)  является более приемлемым для больных по сравнению со старым (двукратное в течение дня нанесение дегтя на кожу). При расшифровке обозначений на этикетках  оказалось, что одним нулем помечен очи- щенный деготь, двумя – фармакопейный.

После получения вышеописанных результатов группу пациентов, получавших очи- щенный деготь березовый, расширили. Дополнительно пролечено 63 пациента с хрони- ческими дерматозами в возрасте от 15-и до 60-и лет, как мужчины, так и женщины (табл.59) (Лукина О.Г. с соавт., 2002).

Таблица 59. Нозологический состав больных

 Положительный эффект отмечен в 98,4% случаев. В одном случае эффект от про- водимой терапии отсутствовал. У 80% пациентов в первые 2 дня лечения отмечалось усиление кожного зуда. Зуд продолжался только в период аппликации и исчезал после удаления дегтя. Через 3-5 дней зуд прекращался. Отмены лечебного средства и приме- нения дополнительных средств не требовалось.

Таблица 60. Результаты лечения дегтем пациентов с различными заболеваниями кожи

У 20,6% пациентов (пациенты с экземой и нейродермитом) на 4–5 день применения ДБО отмечалось обострение кожного процесса – появлялось мокнутие и микровезикулы на фоне инфильтрации и гиперемии. Обострение локального характера ограничивалось местом  аппликации.  Для  купирования  обострения  увеличивали  дозу  антигистаминных средств, в 3 случаях экземы дополнительно назначали инъекции кортикостероидных пре- паратов (кеналог 40 внутримышечно по 1,0, однократно), местно примочки с растворами борной кислоты 1% или этакридина лактата 1:1000 и Элоком в виде крема или раствора. На период обострения очищенный деготь березовый отменяли на 2–3 дня, затем возобновляли применение.