Прихильність до лікування хворих на артеріальну гіпертензію: сучасний стан проблеми

Узагальнення данних сучасних методичних підходів, які використовують для оцінки прихильності пацієнтів до лікування, та чинників, які на неї впливають. Аналіз основних принципів розробки, використання стандартизованих анкет в клінічній практиці, наукових публікацій з проблеми прихильності до лікування хворих на артеріальну гіпертензію. Розгляд заходів, які використовують для підвищення прихильності до лікування пацієнтів цієї категорії.

І.М. Гідзинська, канд. мед. наук, Г.З. Мороз, д-р мед. наук, Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами

В огляді літератури узагальнено дані щодо сучасних методичних підходів, які використовують для оцінки прихильності пацієнтів до лікування, та чинників, які на неї впливають. Проаналізовано основні принципи розробки та використання стандартизованих анкет в клінічній практиці. Проведено аналіз наукових публікацій з проблеми прихильності до лікування хворих на артеріальну гіпертензію. Розглянуто заходи, які використовують для підвищення прихильності до лікування пацієнтів цієї категорії.

Питання участі пацієнтів у процесі лікування активно обговорюються в медичній літературі упродовж останніх 30 років. Змінюються терміни, узагальнюються результати наукових досліджень, розробляються клінічні настанови, але проблем залишається багато [19, 28]. Наприкінці 70-х років минулого століття в англомовній літературі популярним був термін «сompliance». Сompliance (дотримання вимог), або індекс використання препарату, вказує, наскільки точно пацієнт дотримується рекомендованої схеми прийому медикаментів [1, 9]. Термін «комплаєнс» використовується в українських та російських наукових публікаціях і зараз. В англомовній літературі згодом було запропоновано інший термін — «аdherence» (прихильність), в якому, на противагу терміну «сompliance», акцент зроблено на активній участі пацієнта у процесі надання медичної допомоги та відповідальному ставленні до виконання рекомендацій медичного персоналу. Згідно з визначенням експертів ВООЗ, прихильність до лікування — поняття, яке характеризує, наскільки точно та послідовно пацієнт виконує надані лікарем рекомендації — щодо прийому препаратів, дотримання дієти та/або модифікації способу життя [5]. Іншими словами, прихильність — це ступінь відповідності поведінки пацієнта рекомендаціям, наданим лікарем, при цьому особливу увагу приділяють питанню активної участі пацієнта у процесі лікування. Цей термін зараз використовують в абсолютній більшості наукових англомовних робіт [5, 9, 12, 17].

Недостатня прихильність пацієнтів становить велику проблему при лікуванні хвороб, що мають хронічний перебіг і, зокрема, артеріальної гіпертензії (АГ) [12]. Вважається, що від 43 до 88% хворих на АГ не досягають цільового рівня артеріального тиску (АТ) внаслідок неналежного прийому антигіпертензивних препаратів [5]. В ідеалі пацієнт має приймати всі призначені йому лікарські засоби, але за будь-якого хронічного захворювання досягти такого практично неможливо. У випадку, коли індекс використання призначених препаратів перевищує 80%, можна очікувати позитивного результату від терапії [1, 27]. Для АГ це значення є орієнтовним, прийнятним буде такий показник використання ліків, який сприятиме досягненню та ефективному контролю цільового рівня АТ.

Позитивний зв’язок між прихильністю та контролем АТ встановлено в багатьох наукових дослідженнях [8, 14, 18, 22].

Так, анкетування пацієнтів, проведене у м. Квебек (Канада), показало, що серед осіб з контрольованою АГ відсоток прихильних становив 73%, за відсутності контролю АГ — 43% [14]. Аналогічний позитивний зв’язок між прихильністю та досягненням цільового АТ виявлено у дослідженні, проведеному під керівництвом D. Morisky у 2008 р. [22]. Обстеження більш як 25 тис. пацієнтів з АГ, проведене в Італії у 2000–2005 рр., показало, що у тих, хто мав високу прихильність до лікування, частота ускладнень була на 38% менше, ніж у групі пацієнтів з низькою прихильністю [18]. Результати метааналізу, опублікованого у 2008 р., свідчать, що адекватна антигіпертензивна терапія сприяє зниженню частоти серцево-судинних ускладнень у середньому на 30% [8].

Відсутність контролю АТ у пацієнта з АГ може бути зумовлена як неадекватно призначеною терапією та резистентністю до лікування, так і неналежним виконанням рекомендацій лікаря. Тому перед зміною дози та режиму прийому фармакологічних препаратів потрібно проаналізувати, як насправді лікується пацієнт.

У наукових дослідженнях використовують різні методики оцінки прихильності, які можна розділити на об’єктивні та суб’єктивні [19]. До об’єктивних методик належить визначення концентрації препарату або його метаболітів в організмі— в крові, сечі, слині тощо. Цей метод має певні недоліки, оскільки на концентрацію впливають доза препарату, інтервал між його прийомом та проведенням аналізу. Такий підхід використовують переважно для визначення прихильності під час прийому антиепілептичних препаратів та дигоксину.

У випадку, коли медична установа співпрацює з певним аптечним закладом, для оцінки прихильності використовують підрахунок рецептів, за якими пацієнти отримують ліки в ап теці [28]. На основі підрахунку обчислюють спеціальні індекси, наприклад, MPR (Medication Possession Ratio) — співвідношення між кількістю днів, на які розрахований рецепт, та днів між пред’явленням рецептів до аптеки. Інший показник — відсоток днів, упродовж яких пацієнт мав повний перелік призначених препаратів (PDC, Proportion of Days Covered). Більш інформативним вважається індекс CMG (Cumulative Medication Gap) — відношення днів, коли пацієнт не мав препарату, до днів між пред’явленням рецептів до аптеки. Об’єктивним такий під-хід буде лише у випадку, коли пацієнти не користуються іншими джерелами придбання медикаментів. Крім того, у разі дотримання такої схеми неможливо проконтролювати, чи дійсно пацієнт приймав отримані за рецептом ліки.

Оцінити прихильність можна за допомогою підрахунку препаратів, використовуючи спеціальні пристрої, що фіксують дату, час та кількість таблеток, вийнятих з упаковки. Для кожного препарату потрібно розробляти свій пристрій, системи підрахунку є занадто дорогими, аби їх можна було рекомендувати для широкого вжитку. Такий аналіз можна провести і вручну — попросити пацієнта принести упаковки ліків, які він приймає, та підрахувати залишок таблеток. Метод підрахунку також ґрунтується на припущенні, що пацієнт приймає ліки, які він вийняв з упаковки, але на практиці це не завжди відповідає дійсності [28]. Крім того, за ручного підрахунку препаратів неможливо оцінити, чи дотримується пацієнт рекомендованої схеми прийому.

При лікуванні АГ комбінація методу підрахунку рецептів та оцінки рівня досягнутого зниження АТ дозволяє найбільш об’єктивно оцінити прихильність пацієнтів до лікування [16].

Ці методики не знайшли широкого вжитку у повсякденній практиці, зважаючи на їх складність і високу вартість.

В реальній клінічній практиці лікар може або розпитати пацієнта, чи приймає він ліки, або оцінити ефект лікування — перебіг хвороби, клінічні параметри (АТ, рівень холестеролу тощо). Експерти ВООЗ вважають, що метод опитування дозволяє виявити приблизно 50% неприхильних пацієнтів, а його специфічність становить 87% [5]. Перевагами методу опитування є простота та дешевизна. Недоліком такого підходу вважають його суб’єктивність — пацієнти схильні перебільшувати свою прихильність, вони забувають деталі, намагаються догодити лікарю та уникнути можливого конфлікту. Але метод опитування має переваги, якого не мають об’єктивні методи, — він дозволяє виявити причини невиконання лікарських рекомендацій.

Для проведення опитування створено спеціальні анкети та шкали оцінки. Такі анкети містять запитання щодо дотримання режиму прийому ліків, виконання рекомендацій з немедикаментозної корекції, питання психологічного характеру, які дозволяють оцінити готовність пацієнта до взаємодії з лікарем. Застосування методу опитування у пацієнтів з відсутністю контролю АТ дозволяє з високою долею вірогідності виділити осіб з істинно резистентною АГ або з неадекватно призначеною антигіпертензивною терапією та тих, у кого існують проблеми з дотриманням режиму лікування.

Найвідомішою та найпоширенішою анкетою є опитувальник, запропонований Donald Morisky. Його використовують для визначення прихильності вже понад 20 років [21, 26]. Класичний варіант анкети містить чотири запитання, на які дається відповідь у форматі «так/ні» (табл. 1). Позитивна відповідь на будь-яке з них свідчить про наявність у пацієнта проблем з виконанням рекомендацій лікаря. Відповідь «ні» оцінюють у 0 балів, відповідь «так» — в 1 бал. Будь-яка сума балів, що перевищує «0» за традиційною анкетою Morisky, свідчить про відсутність прихильності.

Питання анкети розроблено таким чином, або виявити та оцінити перешкоди до виконання рекомендацій лікаря. Невиконання рекомендацій може бути несвідомим — внаслідок неуважності, несерйозного ставлення до лікування, або свідомим, наприклад, коли пацієнт приймає рішення про припинення прийому ліків у разі погіршення або покращання загального самопочуття. Аналіз відповідей пацієнта на питання анкети дає можливість це оцінити.

Існує декілька модифікацій класичної анкети D. Morisky. Організація, що має назву Case Management Society of America, у 2006 р. видала настанову — Case Management Adherence guidelines [9]. У цьому документі детально описано проблему прихильності та представлено комплексний практичний підхід до її корекції. Автори рекомендують проводити оцінку прихильності за допомогою модифікованої шкали D. Morisky, що містить 6 запитань (табл. 2). Запитання розділено на дві групи — для оцінки мотивації та поінформованості пацієнта.

Метод анкетування у різних модифікаціях (телефонне опитування, розсилка анкет поштою тощо) використовують і при проведенні наукових досліджень. Як правило, залежно від поставлених завдань дослідники розробляють та використовують свої анкети та шкали для оцінки різних аспектів прихильності — дотримання режиму прийому ліків і графіку обстежень та планових оглядів, проведення заходів щодо немедикаментозної корекції тощо [4, 20–23, 25, 29].

Так, у дослідженні МЕКАТ, яке проводилось в Україні під егідою Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска», використовували шкалу, запропоновану відділом профілактики серцево-судинних захворювань лікарні La Pitie Salpetriere у Парижі. Анкета містила 6 запитань. Позитивна відповідь на три з них свідчить про низьку прихильність і означає, що пацієнт приймає менше 50% призначених йому ліків, відсутність позитивних відповідей (0 балів) свідчить про високу прихильність та означає, що пацієнт приймає не менше 80% призначених ліків, помірна прихильність (1–2 бали) означає прийом від 50 до 79% призначених ліків [4, 23].

Результати проведених наукових досліджень показали, що те, наскільки точно та послідовно пацієнт виконує рекомендації лікаря, залежить в першу чергу від характеру захворювання. Найбільші проблеми виникають у випадку хронічного захворювання, яке потребує тривалого або пожиттєвого прийому препаратів, певних обмежень харчування та щоденної активності. Прихильність до медикаментозної терапії серед пацієнтів з хронічними захворюваннями не перевищує 50% [5, 9, 25]. Додаткові труднощі виникають у випадку, коли захворювання не супроводжується вираженими клінічними симптомами, а лікування призначають з метою уникнення ускладнень, як у випадку АГ.

Як правило, вища прихильність спостерігається при проведенні клінічних досліджень, а нижча — в загальній амбулаторній практиці.

У рапорті ВООЗ 2003 р., присвяченому проблемам прихильності до лікування, зазначено, що упродовж року приблизно від 5–10 до 50% пацієнтів, яким призначено антигіпертензивні препарати, перестають їх приймати. Навіть для тих, хто приймає препарати тривалий час, пропуск прийому чергової дози є досить частим явищем. Лише 50% пацієнтів продовжують приймати антигіпертензивні препарати через рік після їх призначення, з них не більше 50% приймають 80% призначеної кількості [5]. Аналогічні значення показали результати клінічних досліджень. Так, G. Mazzaglia та співавтори [18] виявили, що упродовж 6 міс після призначеного лікування антигіпертензивні препарати перестають приймати від 50 до 60% пацієнтів.

Дослідження, проведене в Канаді, результати якого опубліковані у 2002 р., показало, що приблизно 49% пацієнтів, у яких під час первинного (скринінгового) огляду виявлено АГ, не приходять на наступний прийом до лікаря [15]. З тих, хто починає лікування та обстеження, приблизно 1/3 «зникають» упродовж перших місяців. З тих, хто приймає призначені препарати, переважна більшість приймає лише 50% того, що призначив лікар. Виконують рекомендації зі зменшення маси тіла та відмовляються від паління не більше 10% [15].

Дослідження, проведене у Франції, результати якого опубліковано у 2003 р. [27], показало, що контролю АТ досягають лише у 44,9±2% пацієнтів з АГ ІІІ ст.

За даними епідеміологічного дослідження РЕЛИФ, проведеного у Центральному та Північнозахідних округах Росії, результати якого опубліковані у 2007 р., 58,2% опитаних пацієнтів з АГ приймають антигіпертензивні препарати лише у разі підвищення АТ, 63,6% не застосовують препарати щоденно, 39,7% перестають вживати ліки після нормалізації АТ, 32,9% пропускають прийом препаратів внаслідок неуважності і лише 3,3% приймають препарати щоденно, без перерв [2]. «Портрет» середньостатистичного російського пацієнта з АГ, що має низьку прихильність до терапії: це — чоловік молодого віку, який працює, не перебуває у шлюбі, має високий рівень стресу, палить, не дотримується засад здорового харчування, вживає алкоголь у кількості, що перевищує рекомендовану дозу, або зовсім не п’є, рідко вимірює АТ, в нього діагностовано ізольовану АГ без ускладнень та супутньої патології [2].

В Україні за підсумками виконання Державної програми профілактики і лікування АГ виявлено, що серед пацієнтів, які знали про наявність у них АГ, антигіпертензивні препарати, за даними опитування 2000 р., приймали 28,9%, 2005 р. — 48%, 2010 р. — 37,5% [3].

Усе вищевикладене обґрунтовує доцільність оцінки прихильності до лікування пацієнта з АГ. Але на практиці лікарі рідко звертають на це увагу. Аналіз лікарських призначень у пацієнтів з АГ, проведений у США у 2005 р., показав, що лікарі первинної ланки проводили корекцію терапії тільки в 30% випадків неадекватного контролю АТ, не беручи до уваги при цьому рівень прихильності пацієнта [16].

Узагальнюючи дослідження з вивчення прихильності, ВООЗ у своєму рапорті 2003 р. наводить перелік чинників, які впливають на цей показник: вік, рівень освіти, стан системи охорони здоров’я, обсяг обізнаності пацієнта щодо своєї хвороби, характер відносин між пацієнтом та медичним персоналом, складність рекомендованої схеми лікування, тривалість лікування. Загальновизнаними чинниками, що знижують прихильність до лікування, є неграмотність, відсутність постійної роботи, низький соціально-економічний статус, відсутність інформації щодо своєї хвороби та її негативного впливу на стан здоров’я, відсутність активної участі пацієнта у визначенні режиму лікування [5].

Усі ці чинники можна умовно розділити на три групи [6, 24]: соціально-економічні проблеми, проблеми, пов’язані з наданням інформації, та проблеми, пов’язані з недостатньою мотивацією пацієнта. Виділяють також проблеми, зумовлені складними рекомендаціями щодо прийому препаратів [24].

Соціально-економічні проблеми — це ті, які можуть і мають бути вирішеними на державному рівні. Найчастіше вони пов’язані з організаційними питаннями надання медичної допомоги, недостатнім фінансуванням з боку держави, відсутністю медичної страховки та інших соціальних виплат, низьким рівнем заробітної плати, безробіттям тощо. Недоліки системи охорони здоров’я призводять до того, що пацієнт позбавлений доступу до кваліфікованої медичної допомоги та не має можливості отримати препарати, необхідні для свого лікування.

Друга та третя група проблем (щодо надання інформації та недостатньої мотивації пацієнта), як правило, здебільшого залежить від лікаря та пацієнта і меншою мірою — від державних заходів, спрямованих на пропаганду здорового способу життя.

Прихильність пацієнта значною мірою визначається особливостями його характеру. Частою причиною невиконання рекомендацій є неорганізованість або неуважність [24]. Низький рівень прихильності, як правило, виявляють серед осіб молодого віку, пацієнтів з депресією, зниженням інтелекту внаслідок психічного захворювання або зловживання алкоголем чи наркотиками. Іноді буває складно знайти підхід до пацієнтів старших вікових груп. У більшості досліджень встановлено, що пацієнти старших вікових груп, які здебільшого хворіють тривалий час, мають комплексну патологію та ускладнення, схильні більш відповідально ставитись до виконання рекомендацій лікаря. Проблеми можливі у пацієнтів з віковими змінами особистості, зниженням слуху, зору та в одиноких осіб [1, 2, 5, 8].

Відносини між лікарем та пацієнтом відіграють провідну роль у дотриманні режиму лікування. Причини порушення взаємовідносин «лікар– пацієнт» багатопланові і не досліджені в достатній мірі. Найвагомішими з них є брак часу на спілкування, нестача у медичного персоналу належних знань, відсутність зворотного зв’язку між пацієнтом та лікарем [5]. Важливу роль відіграють невідповідність оцінки стану здоров’я хворого лікарем та самим пацієнтом і відсутність періодичного підсилення мотивації з боку лікаря [9].

Відсутність мотивації у пацієнта виникає з різних причин. Пацієнти можуть не розуміти серйозності свого стану та пов’язаних з цим проб лем, зокрема того, що відмова від лікування призведе до виникнення ускладнень, не мати інформації щодо позитивного ефекту лікування. Пацієнт може концентруватись на побічній дії препаратів або просто не вірити в успіх традиційної медицини [5, 11, 26].

Результати проведених загальнонаціональних досліджень, зокрема в Італії, показали, що пацієнти, як правило, налаштовані на прийом ліків, що мають швидкий та виражений ефект [6]. Окрім знеболювальних препаратів та антибіотиків, більшість лікарських засобів не виявляють такої дії. Препарати для лікування кардіоваскулярної патології мають перш за все профілактичну спрямованість, яку пацієнтові важко оцінити, — прийом антигіпертензивних препаратів, статинів та антиагрегантів не зумовлює швидке покращання загального самопочуття.

Пацієнти можуть не виконувати рекомендації лікаря як свідомо, так і несвідомо [26]. Лікарі здебільшого схильні підозрювати несвідомі причини, наприклад неуважність або відсутність самодисципліни, забуваючи про те, що деякі пацієнти відмовляються від прийому препаратів цілком свідомо. Таке дуже часто зустрічається у хворих на АГ — причиною відмови від лікування є те, що загальне самопочуття на початку розвитку захворювання у них не страждає. Враховуючи відсутність клінічних симптомів, пацієнтові важко змиритись з виникненням побічних ефектів або обмеженнями, яких потребує лікування.

Американські дослідники проаналізували публікації з вивчення прихильності у пацієнтів — жителів США за період з 1998 по 2009 р. [11], яке проводилось за допомогою анкетування або опитування, у тому числі телефонного. Автори описують 5 потенційних перешкод до виконання рекомендацій лікаря. На першому місці в 33 публікаціях названо депресію. У пацієнтів з депресією існує висока імовірність невиконання всіх рекомендацій з лікування — пов’язаних як з модифікацією стилю життя, так і з прийомом фармакологічних препаратів. Другий за частотою чинник — ставлення пацієнта до необхідності тривалого прийому фармакологічних препаратів та очікуваної побічної дії (24 публікації), причому в 21 публікації виявлено зв’язок між цими двома показниками. На третьому місці (20 публікацій) знаходиться кількість призначень. Цей показник аналізували окремо від режиму прийому препаратів. У 14 публікаціях виявлено зв’язок між прихильністю та кількістю призначених препаратів, причому в 50% випадків цей зв’язок був позитивним. На четвертому та п’ятому місцях (17 публікацій) причиною названо підтримку близького оточення та ставлення пацієнта до свого захворювання. Позитивний зв’язок між цими параметрами виявлено в 6 дослідженнях. Крім того, негативний вплив на прихильність мають такі чинники, як складність режиму прийому препаратів та їхня ціна, взаємовідносини «лікар–пацієнт», довіра до лікаря, поінформованість щодо захворювання та його лікування, побічна дія лікарських засобів [11].

Вважається, що самоконтроль АТ відіграє важливу роль у проведенні успішного лікування та знижує частоту «гіпертензії білого халату». Однак результати опублікованих досліджень неоднозначні. Дослідження, проведене у Великій Британії, не виявило зв’язку між самоконтролем АТ в домашніх умовах та прихильністю до лікування [13]. У цьому дослідженні отримано позитивну кореляцію прихильності з віком — середній вік прихильних складав 60,2 року, неприхильних — 53,7 року (р=0,02), та з національністю — серед корінних британців прихильними було 60,2% обстежених, серед пацієнтів інших національностей — всього 32,9% (р<0,001) [13].

Інші дослідники з Великої Британії провели опитування 514 пацієнтів з АГ [26]. Виявлено, що пацієнти, які вірять у позитивний ефект лікування та в те, що вони здатні контролювати перебіг захворювання, є більш прихильними до терапії. Крім того, нижчу прихильність виявлено у тих хворих, які емоційно ставились до свого стану, тобто або не вірили в наявність захворювання та необхідність лікування, або такі, для яких висновок лікаря став причиною розвитку тривоги та/або депресії. Пацієнти, які мали власне уявлення щодо механізмів розвитку свого захворювання, що відрізнялось від загальноприйнятої точки зору, також мали більш високі значення систолічного АТ та меншу прихильність до лікування.

Дослідження, проведене у США, результати якого опубліковано у 2003 р. [10], показало, що 20% пацієнтів з АГ не приймають препарати згідно з рекомендаціями лікаря. Причини цього: забувають — 46%, вважають, що контролюють АТ — 40%, не люблять пити ліки — 33%, побічна дія — 30%, використовують інші шляхи для контролю АТ — 28%, ціна лікування — 16% [10]. Інше аналогічне дослідження показало, що серед 600 пацієнтів з АГ 80% не приймають ліки в повному обсязі, а 66% з них зазначили, що бажають знижувати АТ без застосування фармакологічних препаратів [7].

Дослідження, проведені у Канаді, Нідерландах та Великій Британії, показали, що найбільше прихильність знижується упродовж першого року лікування, залишаючись після цього досить стабільною упродовж тривалого часу. Госпіталізація призводить до відновлення призначених раніше антигіпертензивних лікарських засобів, які пацієнт до госпіталізації не приймав [18].

Таким чином, причини неприхильності мають різноплановий характер, тому і підхід до корекції має бути комплексним. Але в будь-якому випадку потрібно з повагою ставитись до права пацієнта відмовитись від запропонованої терапії за умови, що він усвідомлює наслідки такої відмови [5, 26].

Незважаючи на велику увагу до проблеми прихильності, яку обговорюють уже понад 30 років, на даний час не розроблено достатньо ефективних засобів з її підвищення. Тактика підвищення прихильності має бути комплексною, враховувати різноманітні чинники. Урахування індивідуальних особливостей пацієнта, його потреб, сподівань та причин недотримання рекомендацій дозволяють лікареві виважено поставитись до створення плану заходів з посилення мотивації та підвищення прихильності [9].

Плануючи заходи з підвищення прихильності пацієнта, слід приділяти увагу двом аспектам. По-перше, зважаючи на те, що готовність до дотримання рекомендацій лікаря залежить від мотивації хворого, потрібно цілеспрямовано працювати в цьому напрямку [1]. Провідну роль відіграє встановлення відносин довіри між пацієнтом та лікарем. Важливо залучати пацієнта до активного обговорення плану лікування, оскільки без його участі та бажання лікуватись важко досягти основної мети — допомогти пацієнтові у дотриманні режиму лікування. Згадане вище дослідження з анкетування осіб з АГ, які перебувають під спостереженням сімейних лікарів у м. Квебек (Канада), показало, що пацієнти, які мають хороший контакт зі своїм лікарем, перебувають під його наглядом та регулярно спілкуються з ним, більш схильні до виконання медичних рекомендацій [14]. Потрібно надавати рекомендації у формі порад, уникаючи повчального тону, та раціонально ставитись до вибору препаратів для антигіпертензивної терапії: призначати лікування відповідно до засад доказової медицини та існуючих рекомендацій, уникаючи препаратів з недоведеною ефективністю, вибирати доступні медикаменти, спрямовувати зусилля на покращання якості життя пацієнта. Друга сторона питання — спрощення режиму прийому препаратів та застосування спеціальних заходів, які допоможуть пацієнтові не забути про прийом чергової дози. Підвищення прихильності до тривалого прийому препаратів є складним завданням. Як правило, такі пацієнти потребують моніторингу, періодичного контролю та підсилення мотивації. Не слід забувати про те, що успіх лікування значною мірою залежить від того, чи вдасться пацієнтові подо лати свій страх перед хворобою.

Проводячи роботу з підвищення поінформованості пацієнта, потрібно навчити його основам самоконтролю АТ та самооцінки прихильності. Важливо, аби він розумів необхідність контролю АТ та знав, що робити в таких ситуаціях, як пропуск чергової дози препарату, виникнення ускладнень тощо.

Важливу роль у досягненні контролю АТ і підвищенні прихильності до лікування відіграють організаційні заходи: розробка та впровадження на державному рівні цільових програм, підвищення обізнаності пацієнта через засоби масової інформації (пресу, телебачення), надання друкованих матеріалів, оптимізація системи освіти, підвищення кваліфікації та заохочення лікарів. Досвід Російської Федерації свідчить про ефективність такої форми освіти пацієнтів, як «Школа здоров’я для пацієнтів з АГ» або «Коронарний клуб», яких у цій країні налічується близько 200. У США та країнах ЄС набули широкого розповсюдження освітні програми в мережі Інтернет.

У рапорті ВООЗ 2003 р. наводиться перелік заходів, які можуть бути застосовані для підвищення прихильності пацієнтів з АГ [5]. Серед них — навчання пацієнтів, розробка та підтримка режиму, спрямованого на заохочення постійного прийому препаратів. Вважаються доцільними розробка та використання системи нагадувань, встановлення зв’язку між прийомом чергової дози препарату та повсякденною активністю, залучення до процесу лікування оточення пацієнта.

Рекомендовані нижче заходи можна застосовувати у різних комбінаціях [19]:

• Надання інформації щодо захворювання, його впливу на якість життя та основних засад терапії.
• Максимально можливий простий режим прийому ліків.
• Надання роз’яснень щодо схеми прийому препаратів, їх ефекту та побічної дії.
• Періодичне підсилення мотивації.
• Встановлення системи нагадувань — як прийому ліків, так і періодичності консультацій та обстежень.
• Встановлення зв’язку між прийомом ліків та повсякденними подіями.
• Обговорення з пацієнтом застосування можливих систем самоконтролю.
• Підтримка сім’ї та близьких.

Проведене в Україні у рамках виконання державної програми «Артеріальна гіпертензія» дослідження «МЕКАТ — Можливості Ефективного Контролю АТ за допомогою комбінованого лікування препаратами українського виробника» показало, що за умови правильно спланованої тактики надання медичної допомоги зростає ефективність лікування — наприкінці періоду дослідження цільового АТ досягнуто у 58,9% пацієнтів (середньостатистичне значення в Україні не перевищує 18%), у тому числі у 60% пацієнтів на тлі супутнього цукрового діабету [3, 4]. При цьому на кінець дослідження відсоток пацієнтів з високою прихильністю збільшився із 23 до 32,1, а з низькою прихильністю — зменшився із 43,3 до 28,7. У дослідженні брали участь лікарі первинної ланки — терапевти та кардіологи, які використовували переважно препарати вітчизняного виробництва, але акцент було зроблено на досягненні цільового АТ за рахунок призначення комбінованих препаратів, простих схем прийому та підвищення поінформованості пацієнтів [4]. Основний висновок дослідження полягає в тому, що навіть незначні зміни у діяльності лікарів — роз’яснення пацієнтові важливості проходження планового обстеження, надання рекомендацій стосовно заходів немедикаментозної корекції, використання друкованих матеріалів та пам’яток — сприяє покращанню контролю АТ. Це дослідження показало, що, незважаючи на різницю в організації систем охорони здоров’я, досягнення в Україні рівня контролю АТ, що відповідає такому в провідних країнах світу, є цілком реальним завданням.

Література

1. Морозова, Т.Е. Современная стратегия улучшения приверженности лечению больных артериальной гипертонией: фиксированные комбинации лекарственных средств // Т.Е. Морозова, И.Ю. Юдина // Consilium Medicum. – 2010. – № 12 (1). – С. 22–25.
2. Оганов, Р.Г. РЕЛИФ — регулярное лечение и профилактика — ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования. Часть І. / Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова, И.Е. Колтунов // Кардиология. – 2007. – № 5. – С. 58–66.
3.  Свіщенко, Є.П. Виявлення та лікування артеріальної гіпертензії в Україні: реальність та перспективи / Є.П. Свіщенко // Український кардіологічний журнал. 2010. – Додаток 1. – С. 13–16.
4. Сіренко, Ю.М. Результати 3місячного спостереження за лікуванням пацієнтів з артеріальною гіпертензією лікарями загальної практики в Україні / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, І.М. Марцовенко // Артериальная гипертензия. – 2009. – № 4. – С. 7–23.
5. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Geneva, WHO, 2003. – 198 p.
6. Baroletti S., Dell’Orfano H. Medication Adherence in cardiovascular disease. Circulation. 2010; 121: 1455–1458.
7. Benson J, Britten N. Patients› views about taking antihypertensive drugs: questionnaire study. BMJ. 2003; 326: 1314–1315
8. Blood pressure lowering treatment trialist’s collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2008; 336: 1121–1123.
9. Case Management Adherence guidelines. Guidelines from the Case Management Society of America for improving patient adherence to medication therapies. – 2006. – 212 p.
10. Egan B.H., Lackland D.T., Cutler N.E. Awareness, knowledge and attitudes of older Americans about high blood pressure. Arch Intern Med. 2003; 163: 681–687.
11. Gellad W., Grenard G., McGlyn E. A review of barrier to medical adherence: a framework for driving policy options. Santa Monica: RAND Corporation, 2009. – 68 p.
12. Gladman G. Pharmacists paid to improve drug compliance, persistency. Payment Strategies Pharm.Care. 1997; October: 4–8.
13. Gohar F., Greenfield S.M., Beevers D.G. et al. Self-care and adherence to medication: a survey in the hypertension outpatient clinic. BMC complementary and alternative medicine. 2008; 8: 4–  Gregoire J.P., Guibert R., Archambault A. et al. Compliance in a family practice. Can. Fam.Physician. 1992; 38: 2333–2337.
14.  Haynes R.B., McDonald H.P., Garg A.X. Helping patients follow prescribed treatment. JAMA. 2002; 288: 2880–2883.
15. Heisler M., Hogan M.M., Hofer T.P. When more is not better. Treatment intensification among hypertensive patients with poor medical adherence. Circulation. 2008; 117: 2884–2892.
16. Ho P.M., Bryson C.L., Rumsfeld J.S. Medication adherence. Its importance in cardiovascular outcomes. Circulation. 2009; 119: 3028–3035.
17. Mazzaglia G., Ambrosioni E., Alacqua M. et al. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients. Circulation. 2009; 120: 1598–1605.
18. McDonald H.P., Garg A.X., Haynes R.B. Interventions to enhance patient adherence to medication prescription. JAMA. 2002; 288: 2868– 2879.
19. Miller N.H., Hill M.N., Kottke T. et al. The multilevel compliance challenge: Recommendations for a call to action. American Heart Association. Circulation. 1997; 95: 1085-1090.
20. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self reported measure of medication adherence. Med. Care 1986; 24: 67–74.
21. Morisky D.E., Ang A., Krousel-Wood M., Ward H.J. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J.Clin.Hypertension. 2008; 10: 348–54.
22. Mulazzi I., Cambou J.P., Girerd X., et al. Six-item self-administrated questionnaires in the waiting room: an aid to explain uncontrolled hypertension in high-risk patients seen in general practice. J.Am.Soc.Hypertens. 2009; 3: 221–227.
23.  Nichols-English G., Poirier S. Optimizing Adherence to Pharmaceutical Care plans. J.Am.Pharm.Assoc. 2000; 40; № 4: 38–42.
24. Rigby D. Adherence assessment tools: drugs don’t work when they’re not taken. Austr.J.Pharm. 2007; 88: 32–33.
25. Ross S., Walker A., MacLeod M.J. Patient compliance in hypertension: role of illness perception and treatment beliefs. H.Hum Hyp. 2004; 18: 607–613.
26.  Sarradon-Eck A., Egrot M., Blanc M., Faure M. Anthropological approach to adherence factor for antihypertensive drug therapy. Healthcare policy. 2010; 5; №4: e157–e175.
27. Schoberberger R., Janda M., Pescota W., Sonnek G. The COMpliance PraxiS Survey (COMPASS): a multidimansional instrument to monitir compliance for patients on antihypertensive medication. J.Hum.Hyp. 2002; 16: 779–787.
28. Sweileh W.M., Aker O., Hamooz S. Rate of compliance among patients with diabetes mellitus and hypertension. An-Najah Univ.Res. 2005; 19: 1–12.