Минушкина Лариса Олеговна, проф. каф. терапии, кардиологии и функциональной диагностики
ФГБУ ДПО УНМЦ
Проблема назначения ацетилсалициловой кислоты (АСК) с целью первичной профилактики в настоящее время активно дискутируется в медицинской литературе. Существующие рекомендации по-разному трактуют показания к ее назначению, что связано с наличием противоречивых результатов исследований. В настоящее время рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества по гипертонии предусматривают назначение АСК больным артериальной гипертензией (АГ) с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также при снижении функции почек при условии хорошего контроля за артериальным давлением (АД). Выделение именно этих групп больных базируется на результатах субанализа исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment), данные которого показали наиболее значимую эффективность применения АСК у больных с уровнем креатинина выше 1,3 мг/дл, АД выше 180/107 мм рт. ст. и пациентов с высоким и очень высоким риском. В этих группах польза от назначения АСК существенно превышала риск, связанный с геморрагическими осложнениями. Для оценки риска у больных АГ обычно используется шкала SCORE, которая учитывает лишь ограниченный набор факторов риска. В частности, много вопросов вызывает трактовка обнаруженных признаков нестенозирующего атеросклероза разной локализации. В качестве примера – данные конкретного клинического случая.
Клинический случай
Больной Г. 55 лет наблюдался амбулаторно с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1-й степени, умеренный риск сердечно-сосудистых осложнений. Известно, что больной не предъявлял жалоб. При проведении профилактического осмотра было выявлено повышение АД до 140/95 мм рт. ст. Пациент был обследован.
Электрокардиография (ЭКГ): ритм синуновый, нормальное положение электрической оси сердца. ЭКГ в пределах нормы.
Эхокардиография: индекс массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) – 110 г/м2 при норме до 115. Глобальная сократительная функция ЛЖ сохранена. Нарушение диастолической функции ЛЖ 1-го типа. Локальная сократимость не нарушена. Диаметр восходящего отдела аорты – 3,4 см, дуги аорты – 3,0 см (норма). Умеренное уплотнение стенок аорты, фиброзного кольца и створок аортального клапана. Раскрытие створок достаточное. Аортальная регургитация не определяется. Уплотнение фиброзного кольца и створок митрального клапана.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: в течение всего исследования регистрировался синусовый ритм среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС) 75 уд/мин, максимальной ЧСС – 117 уд/мин (ходьба), минимальной ЧСС – 56 уд/мин. Вариабельность сердечного ритма резко снижена. Зарегистрированы 4 суправентрикулярные и 2 полиморфные правожелудочковые экстрасистолы. Нарушения атриовентрикулярной проводимости, паузы не регистрировались. Отмечены короткие эпизоды удлинения корригированного интервала QT. Диагностически значимое смещение сегмента ST по ишемическому типу отсутствовало.
Биохимический анализ крови: глюкоза сыворотки крови – 5,4 ммоль/л, креатинин – 104 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза – 29 Е/л, аланинаминотрансфераза – 41 Е/л, общий холестерин – 5,79 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности – 1,1 ммоль/л, триглицериды – 1,83 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности – 3,7 ммоль/л.
Исследование брахиоцефальных артерий: исследованы общие, внутренние и наружные сонные артерии. Комплекс интима–медиа (КИМ) общих сонных артерий утолщен: справа – 1,0 мм, слева – до 1,3 мм, в области каротидной бифуркации справа по задней стенке – 1,5 мм, интима уплотнена. С-образная извитость внутренней сонной артерии слева (градиент скорости кровотока – 48–98 см/с). В области каротидной бифуркации слева лоцируется циркулярная гипоэхогенная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет сосуда на 45–50%. Прироста линейной скорости кровотока в зоне стенозирования не регистрируется. В области каротидной бифуркации справа до переднебоковой стенке лоцируется атеросклеротическая бляшка средней эхоплотности, стенозирующая просвет сосуда на 20%.
Оценка риска коронарных событий по шкале SCORE для данного больного составила 4% в течение 10 лет, что соответствует умеренному риску.
Для коррекции АД пациенту была назначена антигипертензивная терапия периндоприлом 5 мг и амлодипином 5 мг/сут.
Через 2 мес после обследования у пациента была констатирована внезапная смерть дома. При секции обнаружены множественные поперечные разрывы кардиомиоцитов (фибрилляция желудочков). Атеросклероз артерий сердца (III стадия, 2-я степень, стеноз 30%, тромбоз и кровоизлияние в бляшку передней межжелудочковой артерии).
Анализируя представленный случай, можно сказать, что единственным из выявленных при обследовании фактором, говорящим о высоком риске сердечно-сосудистых событий, было наличие атеросклероза сонных артерий. По-видимому, риск этого больного был недооценен, что привело к неназначению гиполипидемической и антитромбоцитарной терапии. Для пациента, не имеющего клинических проявлений значимых сердечно-сосудистых заболеваний, была использована шкала риска SCORE. Наличие доклинического атеросклероза не входит в стандартные шкалы риска, однако на сегодняшний день существует ряд доказательств о более высоком риске как церебральных, так и коронарных осложнений у больных с субклиническим атеросклерозом разных локализаций.
Субклинический атеросклероз: распространенность и риск осложнений
Асимптомный атеросклероз выявляется достаточно часто. Клинически значимым стенозированием сонных артерий, увеличивающим риск сердечно-сосудистых осложнений и инсультов, является стеноз более 50%. Частота выявления такого стеноза – 0,2% у мужчин старше 50 лет и 7,5% у лиц старше 80 лет. Частота выявления нестенозирующего атеросклероза сонных артерий у лиц старше 55 лет составляет 25–55% [3]. В исследовании EAS (Edinburgh Artery Study) было показано, что у больных среди лиц в возрасте 55–74 года распространенность клинически значимого симптоматического периферического атеросклероза составляет 4,5%, а асимптомного – 24,6%. Наиболее простым тестом, позволяющим диагностировать асимптомный атеросклероз сосудов нижних конечностей, является лодыжечно-плечевой индекс, который введен как рекомендуемое исследование для больных АГ. Снижение индекса менее 0,9 говорит о наличии асимптомного поражения периферических артерий.
Ассоциация увеличения толщины КИМ сонных артерий с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов была показана в нескольких исследованиях. Прогностическую значимость измерения толщины КИМ сонных артерий и обнаружения в них атеросклеротических бляшек изучили в когортном исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities). Были проанализированы данные наблюдения за 12 576 лицами в течение 15 лет. За это время было зарегистрировано 1721 неблагоприятных исходов. Прогностические модели включали традиционные факторы риска, толщину КИМ сонных артерий, наличие бляшек и измерение толщины КИМ по сегментам. Добавление в диагностическую модель наличия бляшек и толщины КИМ существенно увеличивало предсказующую ценность модели, особенно у женщин. В исследовании, проведенном исследовательской группой Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group, и в роттердамском исследовании показана ассоциация толщины КИМ с риском инсульта [6, 7]. При анализе данных роттердамской когорты также было показано, что наличие бляшек сонных артерий увеличивает риск инфаркта миокарда в 1,83 раза. Утолщение КИМ более 1,12 мм увеличивало коронарный риск в 1,94 раза. В исследовании Cardiovascular Health Study в группе из 5020 лиц в возрасте старше 65 и толщина КИМ, и наличие бляшек в сонных артериях увеличивали риск неблагоприятных исходов, в том числе сердечно-сосудистой и общей смертности.
В мультиэтническом исследовании атеросклероза (Multiethnic Study of Atherosclerosis) были изучены факторы риска атеросклероза у 6814 лиц без серьезных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, в качестве маркеров атеросклероза были изучены, в частности, индекс коронарного кальция и толщина КИМ. У больных с отягощенным семейным анамнезом низкий уровень коронарного кальция был достоверным предиктором хорошего прогноза и низкой эффективности профилактического назначения АСК и статинов. При увеличении индекса коронарного кальция риск неблагоприятных событий и эффективность профилактики увеличивались. Выраженность каротидного атеросклероза с прогнозом больных достоверно не ассоциировалась.
Таким образом, наличие самых разных маркеров субклинического атеросклероза говорит об утяжелении сердечно-сосудистого риска больных. Следующим практическим вопросом для пациентов с выявленными признаками субклинического атеросклероза является вопрос о необходимости назначения этим лицам антитромботической терапии.
Антитромботическая терапия у больных с субклиническим атеросклерозом
Разные источники дают различные ответы на этот вопрос. Так, например, в Руководстве Европейского общества кардиологов по профилактической кардиологии обращается внимание на то, что ряд исследований, включавших больных с асимптомным атеросклерозом, не продемонстрировали доказательств пользы назначения АСК (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial). В клинической практике вопросы о необходимости назначения АСК возникают часто.
Наиболее четкие рекомендации по назначению антитромботической терапии у больных с разными проявлениями атеросклероза дают рекомендации Американского колледжа грудных врачей 2012 г. В них указано, что больные с периферическим атеросклерозом, в том числе и бессимптомным, а также больные с каротидным атеросклерозом должны получать АСК в дозе 75–150 мг/сут.
Эти рекомендации базируются на результатах нескольких наиболее полных метаанализов эффективности АСК в первичной профилактике. Так, по данным метаанализа 2009 г., назначение АСК у больных без подтвержденных сердечно-сосудистых заболеваний снижало риск любых сердечно-сосудистых осложнений на 12%, а нефатального инфаркта миокарда – на 23%.
Рандомизированных клинических исследований, в которых изучалась эффективность назначения АСК у больных с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий, почти нет. Чаще всего в исследованиях АСК назначали больным, подвергавшимся разным вмешательствам на сонных артериях. В отношении каротидного атеросклероза в настоящее время рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия – для асимптомных больных со стенозированием менее 70% и симптомных больных со стенозированием – менее 50%. Оптимальной считается терапия, которая включает контроль за основными факторами риска (снижение АД, лечение сахарного диабета и дислипидемии), а также назначение низких доз АСК, которые должны составлять при этом 75–150 мг/сут. Такая терапия может влиять на прогрессирование каротидного атеросклероза.
Это было показано в проспективном когортном исследовании у больных при умеренном каротидном атеросклерозе (стенозирование сонных артерий на 50–75%). Под оптимальной терапией понимали назначение АСК в низких дозах и статинов со снижением липопротеидов низкой плотности ниже 100 мг/дл. Всего в анализ были включены 794 больных, средний возраст которых составил 72,5 года, 77,.2% из них страдали АГ, 59,6% – ишемической болезнью сердца. У 241 больного терапия была расценена как оптимальная. Пятилетняя выживаемость составила 81,9%. Характер терапии не оказывал существенного влияния на выживаемость. Отсутствие прогрессирования атеросклероза было отмечено у 61% больных. При многофакторном анализе на отсутствие прогрессирования достоверно влияли терапия антагонистами кальция и низкими дозами АСК.
Терапия АСК может быть полезна и в период подготовки больных к вмешательствам на сонных артериях.
У пациентов с тяжелым асимптомным или умеренным симптомным каротидным стенозом лечение АСК до эндартерэктомии улучшало исходы вмешательства (уменьшало количество неврологических и кардиологических осложнений). При этом не отмечено роста геморрагических осложнений. Это было показано в нерандомизированном исследовании, проводимом двумя европейскими сосудистыми центрами на группе из 540 больных.
Безопасность назначения АСК
Широкое применение АСК делает особенно актуальными задачу оценки риска осложнений антитромбоцитарной терапии и поиск возможных путей профилактики этих осложнений.
В большинстве имеющихся руководств рекомендуется назначение АСК в дозе 75–100 мг. Прием любых дозировок АСК сопровождается ростом риска поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), однако с увеличением дозы препарата риск появления поражений ЖКТ возрастает. При анализе частоты кровотечений у больных, получавших 75, 150 и 300 мг АСК, было показано, что риск осложнений возрастал в 2,3, 3,3 и 3,9 раза соответственно. Кровотечения чаще развивались в начале приема АСК. Существенное увеличение риска отмечалось при комбинировании данного препарата с другими нестероидными противовоспалительными препаратами. При анализе безопасности приема разных доз АСК у 12 562 больных было показано, что только применение дозировок 75–81 мг/сут является более безопасным, чем применение более высоких доз. При этом основной антиагрегантный эффект мало зависит от применяемой дозы АСК. При исследовании агрегации тромбоцитов у больных со стабильной ишемической болезнью сердца на фоне терапии разными дозами АСК оказалось, что антиагрегантный эффект достоверно не отличается после приемов малых доз препарата (75–100 мг) и АСК в дозе более 100 мг. Не выявлено и существенных различий в продукции тромбоксана А2.
К основным факторам риска развития поражений ЖКТ при терапии АСК относятся: наличие пептических язв и кровотечений в анамнезе, возраст больных старше 65 лет, одновременное употребление алкоголя и табака, сопутствующее применение кортикостероидов, антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов и антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, а также инфекция Helicobacter pylori. Более эффективны и широко используются, особенно у больных с высоким риском кровотечений, препараты из группы ингибиторов протонной помпы. В большом когортном исследовании, проведенном в Японии, было показано, что увеличение частоты использования ингибиторов протонной помпы у больных, получающих нестероидные противовоспалительные препараты и низкие дозы АСК, приводит к снижению частоты кровотечений из ЖКТ со 160 до 23,2 на 100 тыс. населения в год.
Комментировать