Эффективная послеродовая контрацепция

Аборт в послеродовом периоде и его опасность. Контрацепция в послеродовом периоде для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины. Методы послеродовой контрацепции.

Якушевская О.В., Михайлова О.И., Скрипниченко Ю.П.

После рождения ребенка организм женщины нуждается в восстановлении, потому что беременность и роды – это самая большая нагрузка, которую переносит женщина в течение своей жизни. Вместе с тем женщину после нормальных родов нельзя считать больной, и, несмотря на увеличившуюся занятость с ребенком, она может и должна возобновлять интимные отношения. По данным выборочных опросов, две трети жительниц России возобновляют сексуальные отношения к концу первого месяца и почти все (98%) – в течение 4–6 мес. после родов. Около 10% всех незапланированных беременностей приходится на 18–месячный период после родов. Беременность, наступившая в этот период, негативно влияет на здоровье новорожденных и матерей, повышая риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, раннюю неонатальную и младенческую смертность [2,8,10]. Согласно данным Е.Г. Матвеевой (2004), в первый год после оперативного родоразрешения 49,3% женщин прерывают нежелательную беременность, что обусловлено отсутствием контрацепции или применением малоэффективных методов [4].

Аборт в послеродовом периоде крайне опасен тем, что вызывает сложные и необратимые функциональные и органические изменения на всех уровнях репродуктивной системы женщины [1,5]. Так, прерывание беременности в течение первого года после кесарева сечения увеличивает риск несостоятельности рубца на матке в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты – в 2,3 раза и риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь – в несколько раз [2,4,6].

Согласно данным отечественных авторов, после оперативного родоразрешения 48% женщин планируют повторные роды, а 69% из них желают отсрочить беременность на 3 года после операции [6]. Обеспечить предупреждение незапланированной беременности, реабилитацию репродуктивной функции в послеродовом периоде и подготовку этих женщин к последующей беременности возможно при назначении им надежных и безопасных методов контрацепции.

В этой связи контрацепция в послеродовом периоде имеет первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины. Несмотря на очевидную пользу адекватной контрацепции в послеродовом периоде, ее применение в нашей стране находится на неудовлетворительном уровне. Если в США эффективными методамиконтрацепции после родоразрешения пользуются 77,9–89,9% женщин, то в России около 1/4 женщин в течение 1 года после родов обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности [8]. Исследования последних лет указывают на возможность использования в послеродовом периоде разных методов контрацепции, однако их эффективность, безопасность и приемлемость изучены недостаточно, что определяет необходимость дальнейшего изучения проблемы контрацепции после родов.

Несмотря на широкое распространение термина «послеродовая контрацепция» как в отечественной, так и в зарубежной литературе, точного определения срока послеродового периода пока нет. В практических рекомендациях ВОЗ по послеродовому уходу говорится, что, несмотря на отсутствие официального определения, в большинстве стран «послеродовый период» включает 6 нед., или 40 дней. Известно, что к 10–му дню после родов полностью восстанавливается цервикальный канал, на 3–4–й нед. закрывается наружный зев и к 8–й нед. заканчивается восстановление слизистой оболочки матки. Резкие изменения гормонального профиля, вызванные исчезновением плацентарных гормонов и началом лактации, постепенно стабилизируются. Тем не менее, полное восстановление организма женщины после спонтанных родов происходит через 1,5–2 года [1,3].

Как правило, в этот период риск возникновения нежелательной беременности минимальный и использования контрацепции не требуется. После родов возрастает риск развития анемии в связи с интенсификацией суточного эритропоэза и усилением гемолиза эритроцитов.

Внутриматочная контрацепция. Если внутриматочное средство (ВМС) не введено через 48 ч после родов, то необходимо выждать период не менее 2–3 мес. Соблюдение этого интервала позволяет значительно снизить частоту послеродовых воспалительных процессов. Для женщин после кесарева сечения этот период увеличивается вдвое с учетом того, что частота побочных реакций и осложнений достоверно ниже при введении ВМС через 6 мес. после операции по сравнению с 3 мес. [6].

Методы барьерной контрацепции в сочетании со спермицидами доступны, но менее эффективны в группе женщин после родов. Частота наступления беременности при применении презерватива составляет около 14%, спермицидов – около 25%.

Добровольная хирургическая стерилизация показана по желанию супругов, но предпочтительнее в возрасте старше 40 лет, при наличии не менее 3 живых детей.

Сопоставимой с МЛА эффективностью обладают пероральные гормональные контрацептивы, содержащие только прогестины.

Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) были созданы в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, обусловливающий в первую очередь угрожающие жизни тромбоэмболические состояния. Благодаря отсутствию эстрогенов в своем составе, ЧПК имеют меньшее системное влияние и возможность применения во время лактации [7].

Впервые контрацептивный эффект орального прогестагена норэтинодрела был описан еще в 1950–е гг. Однако в клинической практике прогестагенные контрацептивы, содержащие гестагены 1–го и 2–го поколения – норэтистерон и левоноргестрел – появились только спустя 20 лет. Эти контрацептивы, к сожалению, не стали полноценной заменой эстроген–гестагенным препаратам, т.к. не способны были вызывать стойкое и полноценное подавление овуляции, что значительно снижало их контрацептивную эффективность. К негативным моментам этой группы контрацептивов были отнесены дозозависимый андрогенный эффект и ациклические кровянистые выделения в течение первых месяцев приема препаратов, возникающие в результате особенностей их влияния на эндометрий [7,8].

Под влиянием ЧПК уменьшается количество шеечной слизи, повышается ее вязкость, что обеспечивает снижение пенетрирующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде (шеечный фактор); происходят изменения в эндометрии, препятствующие имплантации (маточный фактор); замедляется миграция яйцеклетки по маточной трубе (трубный фактор); у 50% пациенток происходит подавление овуляции (центральный фактор).

Контрацептивная эффективность ЧПК составляет 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин/год. Таблетки дали возможность применять их у кормящих женщин.

К негативным эффектам этой группы контрацептивов относятся: дозозависимый андрогенный эффект и ациклические кровянистые выделения в течение первых месяцев приема препаратов, возникающие в результате особенностей влияния препаратов на эндометрий.

Дезогестрел (13–этил–11метил–18,19–динор– 17–а–прегнан–4ен–20–ин–17–ол) – это один из новых прогестагенов 3–го поколения. Впервые он был синтезирован в 1973 г. Дезогестрел, как и все прогестагены 3–го поколения, является производным левоноргестрела. Результаты биологического изучения на животных и людях показали, что этот прогестаген с высокой прогестагенной активностью при пероральном введении обладает также и высокой селективностью. При приеме внутрь дезогестрел всасывается быстро и путем гидроксилирования и дегидрогенизации метаболизируется в этоногестрел – биологически активный метаболит дезогестрела. Средняя максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1,8 ч (Tmax) после приема 1 таблетки. Стабильная концентрация устанавливается на протяжении 4–5 дней. Биодоступность этоногестрела – 70%. Этоногестрел в 95,5–99,0% случаев связывается с белками плазмы крови, в основном с альбумином и в меньшей степени с глобулином, связывающим половые гормоны. Незначительное количество метаболита (0,01–0,05 мкг этоногестрела в пересчете на 1 кг массы тела ребенка при количестве потребляемого молока 150 мг/кг/сут.) выделяется с материнским молоком. Имеющиеся на сегодня результаты свидетельствуют об отсутствии риска для ребенка, который находится на грудном вскармливании. Чтобы получить дозу гормона, содержащуюся в одной таблетке, ребенку нужно находиться на грудном вскармливании три года (если мама при этом непрерывно принимает контрацептив). На количестве молока и продолжительности лактации прием ЧПК не отражается. Тем не менее, необходимо тщательное динамическое наблюдение за развитием и ростом ребенка при грудном вскармливании, если женщина с целью контрацепции использует ЧПК с дезогестрелом. Этоногестрел и его метаболиты выводятся с мочой и калом (в соотношении 1,5:1) в виде свободных стероидов и конъюгатов.

ЧПК имеют преимущества перед КОК благодаря отсутствию эстрогензависимых осложнений и побочных эффектов. Дезогестрел эффективно подавляет пролиферативные изменения в эндометрии. У 40% женщин при приеме контрацептива эндометрий находится в неактивной фазе или наблюдается его атрофия. При длительной безэстрогенной контрацепции нет перерывов в приеме препарата, не происходит резкого снижения уровня гормона и, соответственно, нет регулярных циклических кровотечений. В связи с этим тип кровотечений менее предсказуем, чем для КОК. Однако только 25% женщин прекращают прием только прогестагенсодержащих контрацептивов по причине нерегулярных кровянистых выделений [9,13].

Дезогестрел является высокоселективным прогестагеном последнего поколения с низкой андрогенной активностью. Изучение влияния различных доз дезогестрела на подавление овуляции позволило рекомендовать применение в клинической практике максимально эффективной и безопасной дозы, равной 0,075 мг, которая составляет основу контрацептивного препарата Лактинет.

Изучение взаимоотношения препарата Лактинет с другими лекарственными препаратами выявило снижение активности этоногестрела под влиянием индукторов микросомальных ферментов печени, барбитуратов, примидона, карбамазепина, рифампицина. Снижение активности препарата возможно при приеме ряда антибиотиков.

Преимуществом прогестагенного контрацептива Лактинет является возможность его назначения уже через 6 нед. после родов или операции кесарева сечения.

В настоящее время предложено несколько схем назначения Лактинета. Стандартная контрацептивная схема: препарат назначается в непрерывном режиме с 1–го дня менструального цикла по 1 таблетке в сут. в одно и то же время без перерыва во время менструации. У кормящих матерей в послеродовом периоде препарат рекомендуется назначать через 6 нед. после родов. Нелактирующим женщинам препарат можно рекомендовать уже через 21–28 дней после родов. Если менструальный цикл на фоне приема Лактинета не восстановился и имели место половые акты, у этой женщины прием препарата прекращается и рекомендуется обследования для исключения беременности. Контрацептивный эффект Лактинета проявляется через 36 ч у 99% женщин. Однако при первичном назначении препарата или при переходе с других видов контрацептивов на прогестагенную контрацепцию в течение первых 7 дней желательно использовать барьерные методы контрацепции [13,14].

Если по каким–либо причинам интервал между приемами составил более 24 ч, таблетку нужно принять как можно быстрее, но не позднее чем через 12 ч. Если прием препарата задержан менее чем на 12 ч, это не влияет на контрацептивный эффект Лактинета, и прием препарата продолжается в обычном режиме. Если интервал между приемами – более 36 ч, то в дальнейшем требуются дополнительные (барьерные) методы предохранения от беременности.

Показателем эффективности методов контрацепции является индекс Перля: частота наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года непрерывного применения контрацептивного средства. В результате проведенных исследований установлено, что индекс Перля для препарата Лактинет составил 0,4 и сопоставим с аналогичным показателем, характеризующим комбинированные эстроген–гестагенные контрацептивы.

Приемлемость препаратов, как правило, оценивается особенностями изменения менструального цикла, характером и степенью выраженности побочных эффектов и влиянием на изменение массы тела на фоне их приема.

Наиболее частым побочным эффектом при приеме Лактинета является нарушение менструального цикла, что проявляется в виде ациклических кровянистых выделений. У 20–30% женщин менструации становятся более частыми, а у 20% менструальный цикл удлиняется. Считают, что прием прогестагенов в пролонгированном режиме не должен вызывать резкого снижения уровня гормонов, что обеспечивает отсутствие кровотечения отмены и нежелательные побочные эффекты. Тем не менее, нарушения менструального цикла на фоне приема Лактинета могут наблюдаться, но, как правило, прекращаются в течение первых 2–3 циклов приема препарата.

В исследованиях В.Н. Прилепской и соавт. (2004, 2006 г.), изучавших характер кровянистых выделений на фоне приема препаратов, содержащих дезогестрел, была использована предложенная Всемирной организацией здравоохранения методика «стандартного временного интервала». Показано, что в первом стандартном интервале (1–90 дней) редкие кровянистые выделения (1–2 эпизода) отмечаются у 35% женщин, 3–5 эпизодов – у 52%. Это считается нормальным, т.к. за период в 90 дней у женщины бывает от 3 до 5 менструаций [7,8]. Таким образом, характер и частота нарушений менструального цикла на фоне приема контрацептивного препарата Лактинет не превышают аналогичные показатели при применении других прогестагенных контрацептивов.

К другим побочным реакциям при приеме Лактинета относятся: тошнота, изменение настроения, болезненность молочных желез, головная боль и изменение массы тела. Редко отмечаются такие явления, как покраснение кожи, сыпь, крапивница [9,12].

Изучение особенностей обмена веществ на фоне Лактинета позволило сделать вывод о минимальном влиянии препарата на липидный спектр: незначительное снижение липопротеидов высокой плотности, общего холестерина, триглицеридов и липопротеина. Однако данные изменения не оказывают существенного влияния на риск развития сердечно–сосудистой патологии. Препарат практически не оказывает значимого влияния на углеводный обмен.

Учитывая особенности влияния препарата Лактинет на основные функциональные системы организма и высокую контрацептивную активность, приоритетными показаниями к назначению препарата являются:

• послеродовой период, особенно после операции кесарева сечения, период лактации;

• противопоказания для назначения комбинированных оральных контрацептивов;

• экстрагенитальная патология (пороки сердца, сахарный диабет, варикозное расширение вен, мигрень);

Известно, что применение эстроген–гестагенных препаратов у лактирующих женщин противопоказано, т.к. эстрогены уменьшают количество молока и негативно влияют на его состав. При приеме Лактинета не выявлено отрицательного влияния на количество и качество материнского молока. Так, суточный объем молока у женщин, принимающих Лактинет, до назначения препарата составил 791 мл, а через 4 мес. – 772 мл. Не выявлено также отрицательного влияния Лактинета на качество материнского молока (содержание жира составило до назначения препарата 1,51 г на 100 мл, а через 4 мес. приема – 1,2 г на 100 мл). Эти результаты сравнимы с показателями количества и качества молока у кормящих матерей, применяющих для контрацепции ВМС. Наблюдение за детьми, матери которых принимали прогестагенные контрацептивы после родов до 2,5 года, не выявило отрицательного влияния на их рост и развитие. В связи с этим прогестагенные контрацептивы, в частности Лактинет, рекомендуются с целью обеспечения надежной контрацепции уже через 6 нед. после родов у лактирующих женщин, особенно у перенесших операцию кесарева сечения. Количество противопоказаний к применению препарата Лактинет значительно меньше, чем для эстроген– гестагенных препаратов:

• наличие в настоящее время или в анамнезе венозной тромбоэмболии;

• тяжелые заболевания печени и/или нарушение ее функции;

• злокачественные опухоли любой локализации или подозрение на них;

• гинекологические кровотечения неуточненного генеза;

• установленная или предполагаемая беременность;

• повышенная чувствительность к дезогестрелу;

• длительная иммобилизация, в том числе связанная с операцией или заболеванием (риск венозной тромбоэмболии.

Анализ данных литературы свидетельствует о высокой контрацептивной эффективности препарата Лактинет, которая практически не отличается от эффективности комбинированных эстроген–гестагенных препаратов. В то же время более широкие показания для назначения препарата и незначительный процент побочных реакций и осложнений, что связано с отсутствием влияния эстрогенного компонента, расширяют возможности использования данного вида контрацепции в послеродовом периоде, и особенно после оперативного родоразрешения.

Литература

1. Бабюк И.А., Мирович Д.Ю. Современная контрацепция: контрацепция в послеродовом периоде, неотложная контрацепция для подростков. – М.: АСТ, 2004.

2. Вихляева Е.М., Николаева Е.И. Возможность выбора и приемлемость различных методов контрацепции после родов // Акуш. и гинекол. – 2003. – № 6. – С. 20–24.

3. Кулаков В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии // Consilium Medicum. –2007. – № 1. – С. 5–7.

4. Матвеева Е.Г. Оптимизация методов контрацепции у женщин после кесарева сечения: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Казань, 2004.

5. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. и др. Контрацептивные и лечебные аспекты современных методов контрацепции: клинич. лекции. – М: МЕДпресс–информ, 2006.

6. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Бостанджян Л.Л. Гормональная контрацепция. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2011. – С. 24–46.

7. Прилепская В.Н., Острейкова Л.И. Эволюция прогестагенов и прогресс современной контрацепции // Гинекология. – 2004. – № 6 (3). – С. 111–113.

8. Руководство по контрацепции / Под ред. В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпресс, 2006. – С. 110–180.

9. Серова О.Ф. Особенности послеродовой контрацепции // Consilium Medicum. – 2005. – № 5 (6). – С. 292–293.

10. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период: руководство. – М.: Гэотар–Медиа,2006.