Акушерство и гинекология

Предродовая недифференцированная профилактика септических осложнений

Инфекции нижних отделов половых путей. Группы риска.

С.Н. Занько

Витебский государственный медицинский университет

Инфекции нижних отделов половых путей вызываются     в      большинстве     случаев     условнопатогенными микроорганизмами (включая грибы) при появлении условий для превалирования ро- ста  одного  из  видов,  в  норме  колонизирующих слизистую влагалища. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении урогенитальных инфекций, они продолжают занимать первые ме- ста  в  структуре  акушерско-гинекологической  за- болеваемости  и  смертности,  кроме  того,  часто приводят к инфицированию плодного яйца, плода и новорожденного.

 Любое  нарушение  вагинального  микроценоза  с подавлением роста Lactobacillus или изменения, способствующие  подавлению  их  кислотообразу- ющей функции, могут привести к развитию неспе- цифического  или  кандидозного  кольпита,  бакте- риального вагиноза, общим и ведущим симптомом которых являются патологические бели.

Одним из основных барьеров на пути инфекции являются       микробные    ассоциации   нормальной микрофлоры человека. Их роль заключается в со- здании биологической защиты от патогенных мик- роорганизмов.  Нарушение  баланса  между пред- ставителями микробиоценозов приводит к возник- новению источника инфекции в самом организме. В  то  же  время  полное  подавление  нормальной микрофлоры резко снижает колонизационную ре- зистентность  микроэкологических  ниш  и  делает эти участки практически беззащитными перед лю- быми микроорганизмами.

Существование экосистемы влагалища предпола- гает наличие как в норме, так и при патологии не- скольких  видов  микроорганизмов,  представляю- щих его биотоп. Таким образом, классический по- стулат  «один  микроб  —  одно  заболевание»  не находит подтверждения даже при специфических инфекциях.  При  бактериологическом  исследова- нии     выявляются  полимикробные        ассоциации, включающие как бактерии, так и вирусы, меняю- щиеся на протяжении жизни женщины и при ин- фекционных  заболеваниях.  В  понимании  механизмов естественного барьера для инфекционных осложнений важен термин «колонизационная ре- зистентность  влагалищного  биотопа».  Это совокупность механизмов, поддерживающих стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормального микробиоценоза.

Одним из наиболее сложных аспектов диагности- ки и лечения инфекций нижних отделов половых путей  является полиморфизм возбудителей, ча- стое  наличие  микст-инфекций  и  их  вариабель- ность. В конце прошлого столетия в списке болез- ней, передаваемых половым путем, было свыше 20 наименований [1, 5].

В последние годы активно обсуждается вопрос о целесообразности недифференцированной тера- пии у больных с подозрением на заболевания, пе- редаваемые половым путем, о способах ее про- ведения, выборе препаратов и дозы. Представля- ется  рациональным  при  первом  же  обращении больных и взятии у них анализов назначать не- дифференцированную   терапию,   что   позволяет сократить сроки не только обследования, но и до- стижения  субъективного  и  клинического  выздо- ровления. Вместе с тем, на наш взгляд, не менее важным  является  вопрос  о  предродовой  недифференцированной терапии и профилакти- ке инфекционных осложнений у беременных.

Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, часто рециди- вируют, при необходимости выполнения диагно- стических процедур на фоне микст-инфекции ча- ще возникают различные осложнения. При сме- шанной инфекции, особенно при хронизации про- цесса,  добиться  стойкого  излечения  довольно сложно. У 80% женщин, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвоваги- нитов, цервицитов и уретритов, выявляется сме- шанная  бактериально-грибково-вирусная  инфек- ция. По различным данным [7], сочетание хлами- диоза и анаэробной контаминации встречается в 14 — 24%, хламидиоза и трихомониаза — в 5 —10% случаев. Микоплазменная инфекция в виде моноинфекции отмечается лишь в 12% случаев заболеваний, тогда как в ассоциации с вирусной и грибковой  флорой  — в  87  —  90%.  Ассоциация хламидиоза и герпетической инфекции достигает 18 — 20%. Вагинальный кандидоз нередко соче- тается с хламидиозом (13 — 15%).

 Возбудителем  инфекционно-воспалительных  за- болеваний мочеполовых органов является боль- шая группа бактерий и вирусов. Кроме агентов, входящих в состав инфекций, передаваемых по- ловым   путем,   наиболее   значимыми   являются условно-патогенные микроорганизмы. Такие стро- гие   анаэробы,   как   бактероиды,   фузобактерии, пептострептококки,   эубактерии,   вейлонеллы,   в подавляющем большинстве случаев встречаются в         ассоциациях с          факультативно-анаэробными микроорганизмами,               микроаэрофилами       (корине- бактериями, клебсиеллами, другими энтеробакте- риями, кампилобактериями). Микробные ассоциа- ции  являются  поливалентными  этиологическими агентами. В зависимости от количества и состава возбудителей,  их доли среди других микроорга- низмов,  симбиотически-антагонистических  отно- шений между различными представителями мик- рофлоры,  факторов  вирулентности  значительно варьируют патогенность, клинические проявления и чувствительность к антибиотикам каждого кон- кретного набора возбудителей.

При  этом  нередко  обнаруживается  сочетанная инфекция  нижних  отделов  половых  путей,  осо- бенно у беременных женщин. Они очень уязвимы в плане проникновения и активации возбудителей хронической  внутриматочной  инфекции,  так  как при беременности отмечается тенденция к акти- вации резидентных микроорганизмов из-за сдвига баланса половых гормонов. В результате измене- ния иммунного и гормонального статусов у бере- менных во влагалище создаются благоприятные условия для роста бактериальной флоры. При бе- ременности  наблюдается  снижение  активности фагоцитов, Т-клеток, снижение содержания анти- тел (IgA) в цервикальном канале, что приводит к нарушению системы защиты от персистирующего высокого обсеменения бактериальной микрофло- рой. Изменяется значение рН (>4,5), повышается содержание  гликогена,  накапливается  в  свобод- ном виде глюкоза. Все эти факторы способствуют тому, что у беременных в 2—4 раза чаще, чем у небеременных, развиваются вульвовагиниты [2].

Если родоразрешение происходит на фоне вульвовагинита, то отечные, воспаленные ткани про- межности и влагалища плохо поддаются растяже- нию  —  наблюдается  высокая  частота  их  травм (включая  профилактические  разрезы  промежно- сти:  эпизио-  и  перинеотомии).  В  послеродовом периоде    нередки          инфекционные                  осложнения: нагноение,  расхождение,  вторичное  заживление травм влагалища и промежности. Таким образом, лечение вульвовагинитов у беременных является важным  фактором  профилактики  инфекционных осложнений травм промежности.

Своевременная санация беременной предотвра- щает инфицирование плода, его патологические состояния. Терапия должна проводиться с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату,     фармакокинетики       применяемых средств, срока беременности на момент лечения.

Используемые при плановом обследовании бере- менных  и  госпитализации  для  родоразрешения бактериоскопические методы изучения характера флоры  цервикального  канала  не  всегда  дают адекватную информацию.

Нами выполнен сравнительный анализ результа- тов   частоты   инфекционных   и   травматических осложнений  после  родов  у  120  женщин.  Перед родоразрешением проводилось традиционное об- следование пациенток, дополнительно определя- лась степень чистоты влагалища.

При микроскопическом исследовании отделяемо- го половых путей только у 74 (62%) женщин в сро- ке  беременности  37—39  недель  с  «хорошими» мазками  была  выявлена  I—II  степень  чистоты влагалищного секрета. Высокая частота выявля- емости III степени чистоты влагалищной флоры (IV степень определялась относительно редко: 6 случаев) связана, на наш взгляд, с выраженной частотой хронических воспалительных процессов половых  органов.  При  таком  характере  течения воспаления число лейкоцитов оказалось невысо- ким, и результаты бактериоскопического исследо- вания были отнесены к «хорошим» мазкам. Высо- кая частота выявляемости грибковой флоры под- тверждает тенденцию к  щелочной среде у этих пациенток.

Необходимо  отметить,  что  подавляющее  боль- шинство осложнений имело место у женщин с III степенью чистоты влагалищной флоры при «хороших» мазках. Это свидетельствует о том, что используемые  в  повседневной  практике  методы обследования           пациенток      перед  проведением внутриматочных  манипуляций  различного  рода недостаточно  информативны.  Детальное  обсле- дование на весь спектр инфекций, передаваемых половым путем, стоит достаточно дорого и требу- ет времени. Перед родами этого времени просто нет.  В  силу  вышеперечисленных  обстоятельств недифференцированная  профилактика  экономи- чески обоснована как для пациентки, так и для бюджета в целом (если осложнения требуют ле- чения в условиях стационара).

 Таким образом, к различным группам риска по развитию  инфекционных  осложнений  после родов  относятся  около  40  %  беременных женщин в сроке 37—39 недель гестации.

Проблема выбора метода лечения очень актуаль- на.  Продолжается  поиск  наиболее  клинически эффективных и безопасных средств для профи- лактики  и  терапии  инфекционных  заболеваний половых путей у беременных. Следует подчерк- нуть, что своевременная профилактика и лечение нарушений микроценоза влагалища и кишечника способствуют формированию нормальной микро- флоры новорожденного и снижению в 2,5—4 раза частоты инфекционно-воспалительных заболева- ний у детей в первые месяцы жизни.

Выбор  «идеального»  противомикробного  препа- рата,   рекомендуемого   для   лечения   инфекций нижних отделов урогенитального тракта у бере- менных, базируется на ряде требований: препа- рат  должен  обладать  широким  спектром  дей- ствия; не должен нарушать функциональную ак- тивность лактобацилл и подавлять их биологиче- ский цикл; в состав препарата не должны входить антибиотики,   вызывающие   системный   эффект; применение препарата должно быть возможно в различные   сроки   беременности   без   побочных эффектов для матери и плода; препарат должен отличаться хорошей переносимостью.

При невозможности проведения полного комплек- са диагностики и лечения необходима экстренная профилактика  инфекционных  осложнений  перед родоразрешением в амбулаторных условиях.

Преобладание у женщин при воспалительных за- болеваниях во влагалище микст-инфекции (сме- шанной флоры) предполагает применение препаратов  широкого  спектра  действия.  Безусловно, предпочтительным  при  решении  проблемы  про- филактики   восходящих   вагинальных   инфекций является местный или локальный путь использо- вания санационных препаратов. Такой путь вве- дения позволяет не только уменьшить фармако- логическую нагрузку на организм женщины, но и избежать возникновения явлений непереносимо- сти, в том числе аллергических реакций. Местное применение антисептических препаратов, эффек- тивно деконтаминирующих слизистые, необходи- мо также при невозможности быстро верифици- ровать возбудителя воспалительного процесса.

Спектр микроорганизмов, выделенных из церви- кального канала, соответствовал бактериальному спектру  влагалища  у  каждой  женщины  [2].  Все бактерии  относились  как  к  патогенным,  так  и  к условно-патогенным  микроорганизмам.  Подавля- ющее большинство бактерий выделено из нижней трети  цервикального  канала.  Бактериальная об- семененность канала шейки матки резко снижа- лась  по направлению к  ее полости.  Это свиде- тельствует о необходимости санации влагалища как источника возможного восходящего инфици- рования при родоразрешении.

Нами был проведен анализ эффективности про- филактики  инфекционных осложнений  средства- ми местной терапии перед родами. Для этих це- лей мы применяли препарат «Бетадин».

Бетадин представляет собой антисептик, который является комплексным соединением йода и поли- винилпирролидона  —  инертного  синтетического полимера,   выполняющего   роль   носителя.   Все фармакологические свойства препарата связаны с  действием  йода.  Достигая  клеточной  стенки, комплекс повидон-йода высвобождает свободный йод, бактерицидное действие которого на прока- риоты  развивается  в  течение  10—60  с  [9,  13]. Пролонгированный эффект бетадина хорошо кон- тролируется клинически, так как образовавшийся на тканях тонкий окрашенный слой сохраняется до тех пор, пока из соединения не высвободится весь йод. Бактерицидный, фунгицидный и прочие механизмы его действия основываются на высо- кой окислительной способности свободного иони- зированного йода. Интрацеллюлярно йод блоки- рует систему транспорта электронов в цитоплаз- матической мембране бактерий. Ферментативная активность бактериальных белков теряется в ре- зультате изменения их структуры после взаимодействия йода с аминокислотами, содержащими сульфгидрильные и гидроксигруппы.

 История применения йодофоров насчитывает бо- лее 100 лет. В отличие от спиртовой настойки йо- да, которая может вызвать ожог, раствор повидон- йода отличается хорошей переносимостью и не характеризуется  аллергизацией  даже  при  дли- тельном  приеме  [10,  14],  не  вызывает  отека  и раздражающего действия. Комплексная молекула повидон-йода  имеет  большой  размер,  поэтому плохо  проникает  через  биологические  барьеры. Благодаря этому системные эффекты йода прак- тически не проявляются.

Бетадин вызывает асептический эффект даже при очень  больших  разведениях,  в  частности  1:256 (рис. 1). Поэтому его концентрации при применении могут варьировать в зависимости от чувстви- тельности пораженных тканей. Без разведения, в виде   оффицинального   10%   раствора   бетадин применяется для обработки кожи и слизистых пе- ред инвазивными вмешательствами, родами; для обработки мелких ссадин, ожогов, пупочной ранки новорожденных с экспозицией 2 мин; при лечении гнойничковых  заболеваний  кожи;  при  асептиче- ском ведении или лечении инфицированных ран в разведении 1:2 (5% раствор). Для местного лече- ния вирусных поражений применяется концентри- рованный 10 % раствор, слизистых оболочек глаз – по 2—3 капли в разведении 1:2 —1:4 (2,5 — 5% раствор).

5

 

 Рис. 1. Влияние разведения на эффективность различных антисептиков [14]. CFU — Colony Forming Unit (колониеобразующие единицы)

6 

 Рис. 2. Влияние разведения и 5% альбумина на эффективность различных антисептиков [14]

Физико-химические условия в ране и очаге воспаления (pH, белок, кровь, ферменты) мало влияют на действие бетадина (рис. 2).

Противомикробная  активность  бетадина  охваты- вает весь значимый при генитальных инфекциях спектр микроорганизмов: грамотрицательные бактерии,  включая  Neisseria  gonorroeae,  кишечную палочку, грамположительные аэробные и многие анаэробные  бактерии,  микобактерии,  различные виды  грибов  (вызывает  спороцидный  эффект), вирусы, трихомонады и Treponema pallidum (табл. 1). При этом бетадин не оказывает супрессивного влияния на лактобациллы [6, 14].

Спектр действия бетадина

Бактериальные микроорганизмыНебактериальные микроорганизмы
Грамотрицательные бактерии

Грибы

Aerobacter aerogenes Bacteroides spp. Citrobacter spp. Edvardsiella spp. Esсherichia spp. Haemophilus coli Herellea spp. Klebsiella spp.Mimea polymorphaAspergillusCandidaCryptococcus neoformans Epidermophyton floccosum Microsporon audouni NocardiaPenicillum Pityrosporon ovale Saccharomyces carlsbergensis
Neisseria gonorrhoeae Proteus spp. Pseudomonas spp. Salmonella spp. Serratia spp.Shigella spp.Trichophyton
Грамположительные бактерии

Вирусы

Bacillus Clostridium Corinebacterium Diplococcus pneumoniae DiphteroidesMicrococcus flavus Sarcina lutea Staphylococcus StreptococcusAdenoviridae Paramyxovirus Rotavirus Papoviridae Coxsackie virus Poliovirus Rhinovirus HerpesviridaeRubivirus InfluenzaevirusHTLV III HIV
Кислоторезистентные бактерии

Простейшие

MycobacteriumEntamoeba histolyticaTrichomonas vaginalis
Трепонемы
Treponema pallidum

Доказана   высокая   эффективность   бетадина   в местной терапии герпетических поражений слизи- стых  оболочек  [16].  Исследования  в  отношении папилломавируса, являющегося во многих случа- ях  причиной  дисплазии  и  неопластических  про- цессов  шейки  матки,  показали  высокую  актив- ность повидон-йода в профилактике передачи ви- русной инфекции половому партнеру [17]. Широ- кий спектр действия препарата, включающий эн- теро- и аденовирусы, вирусы герпеса, грибы рода кандида,  трихомонады,  позволяет  использовать его  в  акушерско-гинекологической  практике  при микстинфекциях.

 В течение многих лет различные формы бетадина используются в стационарной гинекологии. За это время накоплен большой опыт его клинического применения (рис. 3). Бетадин используют для мо- нотерапии, как правило, в виде вагинальных суп- позиториев 1 раз в сутки на протяжении 5—7 дней или проводят санацию влагалища 10% раствором.

Результаты многочисленных исследований во всем мире доказывают, что применение бетадина у жен- щин эффективно не только при амбулаторном лече- нии инфекционной патологии влагалища, но и при предоперационной  профилактике   осложнений   ин- фекционного генеза. Препарат достоверно снижает риск        развития                        послеоперационных            осложнений, успешно помогает справляться с немотивированной гипертермией в послеоперационном периоде [11].

Опыт использования антисептиков, в частности бе- тадина, накоплен и в нашей стране. Опубликованы результаты масштабного исследования в рамках ре- гиональной программы профилактики инфекционных осложнений  при  внутриматочных  вмешательствах. Показана   высокая   эффективность   бетадина   для предманипуляционной подготовки при внутриматочных вмешательствах лечебного и диагностического характера [3].

 7 

 Рис. 3. Результаты бактериологического исследования больных до и после лечения вагинальными суппозиториями бетадина [4]

Белорусские исследователи [8] сообщают об убедительных результатах применения бетадина для лечения смешанных вагинальных инфекций у беременных в I триместре. Оценка эффективности терапии проводилась через 7—8 суток. Критерия- ми излеченности считались субъективная оценка пациентки, уменьшение влагалищных выделений и   нормализация   бактериоскопической   картины при  контрольном  исследовании  мазка.  В  группе беременных, у которых применяли бетадин, кли- ническая излеченность смешанных инфекций до- стигала 91%, что совпадает с данными литерату- ры [3, 6, 9, 12].

 Авторами делается вывод о том, что топическое применение бетадина — эффективный и безопас- ный метод лечения вагинальных инфекций у бе- ременных в I триместре. Санация бетадином при- водит  к  эффективной  эрадикации  гарднерелл, кандид,  сопровождается  ликвидацией  воспали- тельной  реакции.  Широкий  спектр  антибактери- альной,  антивирусной,  антифунгальной  активно- сти в сочетании с отсутствием побочного влияния на эмбрион позволяет считать бетадин препаратом выбора в лечении вагинальных инфекций в I триместре беременности.

G. Gimes et al. [12] доказали отсутствие влияния повидон-йода  на  функцию  щитовидной  железы плода  в  I  триместре  и  относительную  безопас- ность местного применения в другие сроки, за ис- ключением  случаев  преждевременных  родов.  В своем исследовании авторы убедительно показа- ли эффективность суппозиториев бетадина в ле- чении бактериального вагиноза и грибковых ин- фекций влагалища у беременных.

Правомерен  вопрос:  может  ли  йод,  абсорбиро- вавшийся  со  слизистой  влагалища,  влиять  на функцию  щитовидной  железы  плода?  80  бере- менных  женщин  с  кольпитом  получали  лечение суппозиториями бетадина в течение 7 дней в сро- ке 37—40 гестационных недель с превосходным терапевтическим  результатом.  Уровни  тиреоид- ных гормонов были измерены в сыворотке новорожденных спустя 4—5 дней после рождения, никаких отрицательных отклонений не обнаружено.

 Авторы рекомендовали 7-дневное интравагиналь- ное      назначение    суппозиториев          бетадина                для профилактики  внутриматочных  инфекций,  лече- ния смешанных (бактериальных, грибковых) вла- галищных инфекций и восстановления нормаль- ного биоценоза влагалища, так как риск гипоти- реоза у зрелых новорожденных мал. В случае не- доношенности   гипотиреоз              встречается  чаще (независимо от лечения йодсодержащими препа- ратами),  поэтому         у         таких           новорожденных контроль уровня гормонов щитовидной желе- зы рекомендуется в любом случае.

В эти же сроки беременности для профилактики септических осложнений после операции кесаре- во сечение бетадин использовали интравагиналь- но. Наряду с хорошими результатами по сниже- нию  послеоперационных  осложнений  различной локализации           отмечено       отсутствие    каких-либо осложнений,  связанных  с  использованием  этого препарата, как для матери, так и для плода и но- ворожденного [15].

Анализ  родового  травматизма  у  женщин,  полу- чавших предродовую санацию, позволил устано- вить, что в основной группе родовой травматизм наблюдался у 14 (17,5±4,2%) пациенток: разрывы промежности I степени — в 6 (7,5±2,9%) случаях, разрывы промежности II степени — в 2 (2,5±1,7%), разрывы влагалища  —  в  6 (7,5±2,9%).  В то же время в группе сравнения (без предродовой сана- ции влагалища) родовой травматизм наблюдался в 16 (53,3±9,1%) случаях: разрывы промежности I степени  —  у  7  (23,3±7,7%),  II  степени  —  у  3 (10,0±5,5%),    разрывы        влагалища     —        у                          6 (20,0±7,3%) женщин.

Темпы и характер заживления ран в послеродо- вом периоде также различались в обследованных группах.  Среди  родильниц  основной  группы  с травмой промежности заживление ран первичным натяжением произошло у всех 8 пациенток, в то время как в группе сравнения у 4 женщин наблю- дали инфильтрацию, гиперемию раны промежно- сти, у 2 — частичное расхождение раны, у 2 — полное расхождение раны и заживление вторич- ным натяжением.

Проведенные исследования подтверждают высо- кую частоту травм промежности и инфекционных осложнений при заживлении ран промежности у несанированных  беременных,  что  диктует  необ- ходимость профилактики этой патологии до родо- разрешения. Бетадин оказался высокоэффектив- ным  препаратом.  Отсутствие  влияния  на  нор- мальную  микрофлору влагалища  позволяет ши- роко  использовать  данное  лекарственное  сред- ство  для  подготовки  к  инвазивным  вмешатель- ствам в акушерстве и гинекологии без риска воз- никновения дисмикробиоценоза вагинальной мик- рофлоры.

На основании проведенного исследования сфор- мулируем следующие выводы:

1.  Бетадин  безопасен  и  не  противопоказан  к применению у беременных и родильниц.

2.  Вагинальные суппозитории бетадина практи- чески не вызывают побочных эффектов и ал- лергических реакций.

3.  Высокая  эффективность  бетадина  и  отсут- ствие резистентности к препарату позволяет широко     применять      его      в      акушерскогинекологической практике для профилактики и  лечения  инфекционно-воспалительных  заболеваний влагалища у беременных женщин и  для  неспецифической  профилактики  при проведении внутриматочных вмешательств.

4.  Применение  этого  препарата  является  эффективным способом профилактики септиче- ских  осложнений  после  родов  через  есте- ственные родовые пути, а также после опера- тивного родоразрешения.

5.  Предродовая профилактика снижает частоту возникновения  в  родах  травматического  повреждения тканей родового канала и улучшает    результаты   заживления    послеродовых травм.

6.  Бетадин доступен по цене, является экономически обоснованным как препарат выбора для предродовой санации в амбулаторных усло- виях и в акушерских стационарах за счет сни- жения  последующих  затрат  на  лечение  по- слеродовых     или      послеманипуляционных осложнений.

Литература

1.  Адаскевич  В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. – Витебск, 1997.

2.  Грищенко О.В., Яковлева Т.А., Сторчак А.В. //Репродуктивное  здоровье  женщины.  —2005.—№ 2 (22). — С. 72—74.

3.  Занько С.Н. // Мед. новости. —2005. — № 3. –С.52—59.

4.  Захарова Ю.В. и др. // Актуальные вопросы современной медицины. – 1997. – Т.1. — С.406.

5.  Панкратов В.Г. // Рецепт. — 2004. —№ 5. — С. 119—127.

6.  Потапов  В.А.,  Сирокваша  Е.А.,  Рубан  Н.К.,Гринченко  Т.Н.  //  Репродуктивное  здоровье женщины.— 2005. — № 1. — С.219—222.

7.  Радзинский  В.Е.,  Пиддубный  М.И.,  Багаева Т.В. и др. // Гинекология. — 2002. — Т.4, № 2.— С.1—3.

8.  Сафина М.Р., Солошкина Д.А. // Мед. новости.— 2006. — № 7. – С. 74—76.

9.  Тютюник  В.Л.  //  Фарматека.  — 2005.  — №2.—С.20—24.

10. Bercelman R.L., Holland B.W., Anderson R.L. // J. of Clin. Microbiology. —1982.—N 4. —P.635—39.

11. Eason  А.  et  al.  //  Amer.  J.  of  Obstetr.  and Gynecol. —1997.—V.176. —P.1011—1016.

12. Gimes   G.,    Peter    F. //    Acta    pharmaceutica Hungarica: A Magyar Gyogyszereszeti Tarsasag folyoirata. — 1997.—V. 67, evf. 6. — P. 249—253.

13. Lacey  R.W.,  Catto  A.  //  Postgrad.  Med.  J.  —1993.—V.69. — P.78—83.

14. Michel D., Zach G.A. // Dermatology. — 1997. —V.195 (Suppl. 2). — P.36—41.

15. Rossali   V.   S.,   Zurawski   J.   //   Оbstetrics   & Gynecology.  —2005.  —V.  105.  —P.  1024—1029.

16. Simmons A. // Dermatology. —1997. —V. 195, Suppl. l2. —P.85—88.

17. Socal  D.S.,  Hermonat  P.L.  //  Sex.  Transmis. Diseases. —1995. —V.22 (1). — P.22—24.

Медицинские новости. – 2007. – №13.

Источник:  www.mednovosti.by

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти