Предродовая недифференцированная профилактика септических осложнений

Инфекции нижних отделов половых путей. Группы риска.

С.Н. Занько

Витебский государственный медицинский университет

Инфекции нижних отделов половых путей вызываются     в      большинстве     случаев     условнопатогенными микроорганизмами (включая грибы) при появлении условий для превалирования ро- ста  одного  из  видов,  в  норме  колонизирующих слизистую влагалища. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении урогенитальных инфекций, они продолжают занимать первые ме- ста  в  структуре  акушерско-гинекологической  за- болеваемости  и  смертности,  кроме  того,  часто приводят к инфицированию плодного яйца, плода и новорожденного.

 Любое  нарушение  вагинального  микроценоза  с подавлением роста Lactobacillus или изменения, способствующие  подавлению  их  кислотообразу- ющей функции, могут привести к развитию неспе- цифического  или  кандидозного  кольпита,  бакте- риального вагиноза, общим и ведущим симптомом которых являются патологические бели.

Одним из основных барьеров на пути инфекции являются       микробные    ассоциации   нормальной микрофлоры человека. Их роль заключается в со- здании биологической защиты от патогенных мик- роорганизмов.  Нарушение  баланса  между пред- ставителями микробиоценозов приводит к возник- новению источника инфекции в самом организме. В  то  же  время  полное  подавление  нормальной микрофлоры резко снижает колонизационную ре- зистентность  микроэкологических  ниш  и  делает эти участки практически беззащитными перед лю- быми микроорганизмами.

Существование экосистемы влагалища предпола- гает наличие как в норме, так и при патологии не- скольких  видов  микроорганизмов,  представляю- щих его биотоп. Таким образом, классический по- стулат  «один  микроб  —  одно  заболевание»  не находит подтверждения даже при специфических инфекциях.  При  бактериологическом  исследова- нии     выявляются  полимикробные        ассоциации, включающие как бактерии, так и вирусы, меняю- щиеся на протяжении жизни женщины и при ин- фекционных  заболеваниях.  В  понимании  механизмов естественного барьера для инфекционных осложнений важен термин «колонизационная ре- зистентность  влагалищного  биотопа».  Это совокупность механизмов, поддерживающих стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормального микробиоценоза.

Одним из наиболее сложных аспектов диагности- ки и лечения инфекций нижних отделов половых путей  является полиморфизм возбудителей, ча- стое  наличие  микст-инфекций  и  их  вариабель- ность. В конце прошлого столетия в списке болез- ней, передаваемых половым путем, было свыше 20 наименований [1, 5].

В последние годы активно обсуждается вопрос о целесообразности недифференцированной тера- пии у больных с подозрением на заболевания, пе- редаваемые половым путем, о способах ее про- ведения, выборе препаратов и дозы. Представля- ется  рациональным  при  первом  же  обращении больных и взятии у них анализов назначать не- дифференцированную   терапию,   что   позволяет сократить сроки не только обследования, но и до- стижения  субъективного  и  клинического  выздо- ровления. Вместе с тем, на наш взгляд, не менее важным  является  вопрос  о  предродовой  недифференцированной терапии и профилакти- ке инфекционных осложнений у беременных.

Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, часто рециди- вируют, при необходимости выполнения диагно- стических процедур на фоне микст-инфекции ча- ще возникают различные осложнения. При сме- шанной инфекции, особенно при хронизации про- цесса,  добиться  стойкого  излечения  довольно сложно. У 80% женщин, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвоваги- нитов, цервицитов и уретритов, выявляется сме- шанная  бактериально-грибково-вирусная  инфек- ция. По различным данным [7], сочетание хлами- диоза и анаэробной контаминации встречается в 14 — 24%, хламидиоза и трихомониаза — в 5 —10% случаев. Микоплазменная инфекция в виде моноинфекции отмечается лишь в 12% случаев заболеваний, тогда как в ассоциации с вирусной и грибковой  флорой  — в  87  —  90%.  Ассоциация хламидиоза и герпетической инфекции достигает 18 — 20%. Вагинальный кандидоз нередко соче- тается с хламидиозом (13 — 15%).

 Возбудителем  инфекционно-воспалительных  за- болеваний мочеполовых органов является боль- шая группа бактерий и вирусов. Кроме агентов, входящих в состав инфекций, передаваемых по- ловым   путем,   наиболее   значимыми   являются условно-патогенные микроорганизмы. Такие стро- гие   анаэробы,   как   бактероиды,   фузобактерии, пептострептококки,   эубактерии,   вейлонеллы,   в подавляющем большинстве случаев встречаются в         ассоциациях с          факультативно-анаэробными микроорганизмами,               микроаэрофилами       (корине- бактериями, клебсиеллами, другими энтеробакте- риями, кампилобактериями). Микробные ассоциа- ции  являются  поливалентными  этиологическими агентами. В зависимости от количества и состава возбудителей,  их доли среди других микроорга- низмов,  симбиотически-антагонистических  отно- шений между различными представителями мик- рофлоры,  факторов  вирулентности  значительно варьируют патогенность, клинические проявления и чувствительность к антибиотикам каждого кон- кретного набора возбудителей.

При  этом  нередко  обнаруживается  сочетанная инфекция  нижних  отделов  половых  путей,  осо- бенно у беременных женщин. Они очень уязвимы в плане проникновения и активации возбудителей хронической  внутриматочной  инфекции,  так  как при беременности отмечается тенденция к акти- вации резидентных микроорганизмов из-за сдвига баланса половых гормонов. В результате измене- ния иммунного и гормонального статусов у бере- менных во влагалище создаются благоприятные условия для роста бактериальной флоры. При бе- ременности  наблюдается  снижение  активности фагоцитов, Т-клеток, снижение содержания анти- тел (IgA) в цервикальном канале, что приводит к нарушению системы защиты от персистирующего высокого обсеменения бактериальной микрофло- рой. Изменяется значение рН (>4,5), повышается содержание  гликогена,  накапливается  в  свобод- ном виде глюкоза. Все эти факторы способствуют тому, что у беременных в 2—4 раза чаще, чем у небеременных, развиваются вульвовагиниты [2].

Если родоразрешение происходит на фоне вульвовагинита, то отечные, воспаленные ткани про- межности и влагалища плохо поддаются растяже- нию  —  наблюдается  высокая  частота  их  травм (включая  профилактические  разрезы  промежно- сти:  эпизио-  и  перинеотомии).  В  послеродовом периоде    нередки          инфекционные                  осложнения: нагноение,  расхождение,  вторичное  заживление травм влагалища и промежности. Таким образом, лечение вульвовагинитов у беременных является важным  фактором  профилактики  инфекционных осложнений травм промежности.

Своевременная санация беременной предотвра- щает инфицирование плода, его патологические состояния. Терапия должна проводиться с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату,     фармакокинетики       применяемых средств, срока беременности на момент лечения.

Используемые при плановом обследовании бере- менных  и  госпитализации  для  родоразрешения бактериоскопические методы изучения характера флоры  цервикального  канала  не  всегда  дают адекватную информацию.

Нами выполнен сравнительный анализ результа- тов   частоты   инфекционных   и   травматических осложнений  после  родов  у  120  женщин.  Перед родоразрешением проводилось традиционное об- следование пациенток, дополнительно определя- лась степень чистоты влагалища.

При микроскопическом исследовании отделяемо- го половых путей только у 74 (62%) женщин в сро- ке  беременности  37—39  недель  с  «хорошими» мазками  была  выявлена  I—II  степень  чистоты влагалищного секрета. Высокая частота выявля- емости III степени чистоты влагалищной флоры (IV степень определялась относительно редко: 6 случаев) связана, на наш взгляд, с выраженной частотой хронических воспалительных процессов половых  органов.  При  таком  характере  течения воспаления число лейкоцитов оказалось невысо- ким, и результаты бактериоскопического исследо- вания были отнесены к «хорошим» мазкам. Высо- кая частота выявляемости грибковой флоры под- тверждает тенденцию к  щелочной среде у этих пациенток.

Необходимо  отметить,  что  подавляющее  боль- шинство осложнений имело место у женщин с III степенью чистоты влагалищной флоры при «хороших» мазках. Это свидетельствует о том, что используемые  в  повседневной  практике  методы обследования           пациенток      перед  проведением внутриматочных  манипуляций  различного  рода недостаточно  информативны.  Детальное  обсле- дование на весь спектр инфекций, передаваемых половым путем, стоит достаточно дорого и требу- ет времени. Перед родами этого времени просто нет.  В  силу  вышеперечисленных  обстоятельств недифференцированная  профилактика  экономи- чески обоснована как для пациентки, так и для бюджета в целом (если осложнения требуют ле- чения в условиях стационара).

 Таким образом, к различным группам риска по развитию  инфекционных  осложнений  после родов  относятся  около  40  %  беременных женщин в сроке 37—39 недель гестации.

Проблема выбора метода лечения очень актуаль- на.  Продолжается  поиск  наиболее  клинически эффективных и безопасных средств для профи- лактики  и  терапии  инфекционных  заболеваний половых путей у беременных. Следует подчерк- нуть, что своевременная профилактика и лечение нарушений микроценоза влагалища и кишечника способствуют формированию нормальной микро- флоры новорожденного и снижению в 2,5—4 раза частоты инфекционно-воспалительных заболева- ний у детей в первые месяцы жизни.

Выбор  «идеального»  противомикробного  препа- рата,   рекомендуемого   для   лечения   инфекций нижних отделов урогенитального тракта у бере- менных, базируется на ряде требований: препа- рат  должен  обладать  широким  спектром  дей- ствия; не должен нарушать функциональную ак- тивность лактобацилл и подавлять их биологиче- ский цикл; в состав препарата не должны входить антибиотики,   вызывающие   системный   эффект; применение препарата должно быть возможно в различные   сроки   беременности   без   побочных эффектов для матери и плода; препарат должен отличаться хорошей переносимостью.

При невозможности проведения полного комплек- са диагностики и лечения необходима экстренная профилактика  инфекционных  осложнений  перед родоразрешением в амбулаторных условиях.

Преобладание у женщин при воспалительных за- болеваниях во влагалище микст-инфекции (сме- шанной флоры) предполагает применение препаратов  широкого  спектра  действия.  Безусловно, предпочтительным  при  решении  проблемы  про- филактики   восходящих   вагинальных   инфекций является местный или локальный путь использо- вания санационных препаратов. Такой путь вве- дения позволяет не только уменьшить фармако- логическую нагрузку на организм женщины, но и избежать возникновения явлений непереносимо- сти, в том числе аллергических реакций. Местное применение антисептических препаратов, эффек- тивно деконтаминирующих слизистые, необходи- мо также при невозможности быстро верифици- ровать возбудителя воспалительного процесса.

Спектр микроорганизмов, выделенных из церви- кального канала, соответствовал бактериальному спектру  влагалища  у  каждой  женщины  [2].  Все бактерии  относились  как  к  патогенным,  так  и  к условно-патогенным  микроорганизмам.  Подавля- ющее большинство бактерий выделено из нижней трети  цервикального  канала.  Бактериальная об- семененность канала шейки матки резко снижа- лась  по направлению к  ее полости.  Это свиде- тельствует о необходимости санации влагалища как источника возможного восходящего инфици- рования при родоразрешении.

Нами был проведен анализ эффективности про- филактики  инфекционных осложнений  средства- ми местной терапии перед родами. Для этих це- лей мы применяли препарат «Бетадин».

Бетадин представляет собой антисептик, который является комплексным соединением йода и поли- винилпирролидона  —  инертного  синтетического полимера,   выполняющего   роль   носителя.   Все фармакологические свойства препарата связаны с  действием  йода.  Достигая  клеточной  стенки, комплекс повидон-йода высвобождает свободный йод, бактерицидное действие которого на прока- риоты  развивается  в  течение  10—60  с  [9,  13]. Пролонгированный эффект бетадина хорошо кон- тролируется клинически, так как образовавшийся на тканях тонкий окрашенный слой сохраняется до тех пор, пока из соединения не высвободится весь йод. Бактерицидный, фунгицидный и прочие механизмы его действия основываются на высо- кой окислительной способности свободного иони- зированного йода. Интрацеллюлярно йод блоки- рует систему транспорта электронов в цитоплаз- матической мембране бактерий. Ферментативная активность бактериальных белков теряется в ре- зультате изменения их структуры после взаимодействия йода с аминокислотами, содержащими сульфгидрильные и гидроксигруппы.

 История применения йодофоров насчитывает бо- лее 100 лет. В отличие от спиртовой настойки йо- да, которая может вызвать ожог, раствор повидон- йода отличается хорошей переносимостью и не характеризуется  аллергизацией  даже  при  дли- тельном  приеме  [10,  14],  не  вызывает  отека  и раздражающего действия. Комплексная молекула повидон-йода  имеет  большой  размер,  поэтому плохо  проникает  через  биологические  барьеры. Благодаря этому системные эффекты йода прак- тически не проявляются.

Бетадин вызывает асептический эффект даже при очень  больших  разведениях,  в  частности  1:256 (рис. 1). Поэтому его концентрации при применении могут варьировать в зависимости от чувстви- тельности пораженных тканей. Без разведения, в виде   оффицинального   10%   раствора   бетадин применяется для обработки кожи и слизистых пе- ред инвазивными вмешательствами, родами; для обработки мелких ссадин, ожогов, пупочной ранки новорожденных с экспозицией 2 мин; при лечении гнойничковых  заболеваний  кожи;  при  асептиче- ском ведении или лечении инфицированных ран в разведении 1:2 (5% раствор). Для местного лече- ния вирусных поражений применяется концентри- рованный 10 % раствор, слизистых оболочек глаз – по 2—3 капли в разведении 1:2 —1:4 (2,5 — 5% раствор).

 Рис. 1. Влияние разведения на эффективность различных антисептиков [14]. CFU — Colony Forming Unit (колониеобразующие единицы)

 Рис. 2. Влияние разведения и 5% альбумина на эффективность различных антисептиков [14]

Физико-химические условия в ране и очаге воспаления (pH, белок, кровь, ферменты) мало влияют на действие бетадина (рис. 2).

Противомикробная  активность  бетадина  охваты- вает весь значимый при генитальных инфекциях спектр микроорганизмов: грамотрицательные бактерии,  включая  Neisseria  gonorroeae,  кишечную палочку, грамположительные аэробные и многие анаэробные  бактерии,  микобактерии,  различные виды  грибов  (вызывает  спороцидный  эффект), вирусы, трихомонады и Treponema pallidum (табл. 1). При этом бетадин не оказывает супрессивного влияния на лактобациллы [6, 14].

Спектр действия бетадина

Доказана   высокая   эффективность   бетадина   в местной терапии герпетических поражений слизи- стых  оболочек  [16].  Исследования  в  отношении папилломавируса, являющегося во многих случа- ях  причиной  дисплазии  и  неопластических  про- цессов  шейки  матки,  показали  высокую  актив- ность повидон-йода в профилактике передачи ви- русной инфекции половому партнеру [17]. Широ- кий спектр действия препарата, включающий эн- теро- и аденовирусы, вирусы герпеса, грибы рода кандида,  трихомонады,  позволяет  использовать его  в  акушерско-гинекологической  практике  при микстинфекциях.

 В течение многих лет различные формы бетадина используются в стационарной гинекологии. За это время накоплен большой опыт его клинического применения (рис. 3). Бетадин используют для мо- нотерапии, как правило, в виде вагинальных суп- позиториев 1 раз в сутки на протяжении 5—7 дней или проводят санацию влагалища 10% раствором.

Результаты многочисленных исследований во всем мире доказывают, что применение бетадина у жен- щин эффективно не только при амбулаторном лече- нии инфекционной патологии влагалища, но и при предоперационной  профилактике   осложнений   ин- фекционного генеза. Препарат достоверно снижает риск        развития                        послеоперационных            осложнений, успешно помогает справляться с немотивированной гипертермией в послеоперационном периоде [11].

Опыт использования антисептиков, в частности бе- тадина, накоплен и в нашей стране. Опубликованы результаты масштабного исследования в рамках ре- гиональной программы профилактики инфекционных осложнений  при  внутриматочных  вмешательствах. Показана   высокая   эффективность   бетадина   для предманипуляционной подготовки при внутриматочных вмешательствах лечебного и диагностического характера [3].

 Рис. 3. Результаты бактериологического исследования больных до и после лечения вагинальными суппозиториями бетадина [4]

Белорусские исследователи [8] сообщают об убедительных результатах применения бетадина для лечения смешанных вагинальных инфекций у беременных в I триместре. Оценка эффективности терапии проводилась через 7—8 суток. Критерия- ми излеченности считались субъективная оценка пациентки, уменьшение влагалищных выделений и   нормализация   бактериоскопической   картины при  контрольном  исследовании  мазка.  В  группе беременных, у которых применяли бетадин, кли- ническая излеченность смешанных инфекций до- стигала 91%, что совпадает с данными литерату- ры [3, 6, 9, 12].

 Авторами делается вывод о том, что топическое применение бетадина — эффективный и безопас- ный метод лечения вагинальных инфекций у бе- ременных в I триместре. Санация бетадином при- водит  к  эффективной  эрадикации  гарднерелл, кандид,  сопровождается  ликвидацией  воспали- тельной  реакции.  Широкий  спектр  антибактери- альной,  антивирусной,  антифунгальной  активно- сти в сочетании с отсутствием побочного влияния на эмбрион позволяет считать бетадин препаратом выбора в лечении вагинальных инфекций в I триместре беременности.

G. Gimes et al. [12] доказали отсутствие влияния повидон-йода  на  функцию  щитовидной  железы плода  в  I  триместре  и  относительную  безопас- ность местного применения в другие сроки, за ис- ключением  случаев  преждевременных  родов.  В своем исследовании авторы убедительно показа- ли эффективность суппозиториев бетадина в ле- чении бактериального вагиноза и грибковых ин- фекций влагалища у беременных.

Правомерен  вопрос:  может  ли  йод,  абсорбиро- вавшийся  со  слизистой  влагалища,  влиять  на функцию  щитовидной  железы  плода?  80  бере- менных  женщин  с  кольпитом  получали  лечение суппозиториями бетадина в течение 7 дней в сро- ке 37—40 гестационных недель с превосходным терапевтическим  результатом.  Уровни  тиреоид- ных гормонов были измерены в сыворотке новорожденных спустя 4—5 дней после рождения, никаких отрицательных отклонений не обнаружено.

 Авторы рекомендовали 7-дневное интравагиналь- ное      назначение    суппозиториев          бетадина                для профилактики  внутриматочных  инфекций,  лече- ния смешанных (бактериальных, грибковых) вла- галищных инфекций и восстановления нормаль- ного биоценоза влагалища, так как риск гипоти- реоза у зрелых новорожденных мал. В случае не- доношенности   гипотиреоз              встречается  чаще (независимо от лечения йодсодержащими препа- ратами),  поэтому         у         таких           новорожденных контроль уровня гормонов щитовидной желе- зы рекомендуется в любом случае.

В эти же сроки беременности для профилактики септических осложнений после операции кесаре- во сечение бетадин использовали интравагиналь- но. Наряду с хорошими результатами по сниже- нию  послеоперационных  осложнений  различной локализации           отмечено       отсутствие    каких-либо осложнений,  связанных  с  использованием  этого препарата, как для матери, так и для плода и но- ворожденного [15].

Анализ  родового  травматизма  у  женщин,  полу- чавших предродовую санацию, позволил устано- вить, что в основной группе родовой травматизм наблюдался у 14 (17,5±4,2%) пациенток: разрывы промежности I степени — в 6 (7,5±2,9%) случаях, разрывы промежности II степени — в 2 (2,5±1,7%), разрывы влагалища  —  в  6 (7,5±2,9%).  В то же время в группе сравнения (без предродовой сана- ции влагалища) родовой травматизм наблюдался в 16 (53,3±9,1%) случаях: разрывы промежности I степени  —  у  7  (23,3±7,7%),  II  степени  —  у  3 (10,0±5,5%),    разрывы        влагалища     —        у                          6 (20,0±7,3%) женщин.

Темпы и характер заживления ран в послеродо- вом периоде также различались в обследованных группах.  Среди  родильниц  основной  группы  с травмой промежности заживление ран первичным натяжением произошло у всех 8 пациенток, в то время как в группе сравнения у 4 женщин наблю- дали инфильтрацию, гиперемию раны промежно- сти, у 2 — частичное расхождение раны, у 2 — полное расхождение раны и заживление вторич- ным натяжением.

Проведенные исследования подтверждают высо- кую частоту травм промежности и инфекционных осложнений при заживлении ран промежности у несанированных  беременных,  что  диктует  необ- ходимость профилактики этой патологии до родо- разрешения. Бетадин оказался высокоэффектив- ным  препаратом.  Отсутствие  влияния  на  нор- мальную  микрофлору влагалища  позволяет ши- роко  использовать  данное  лекарственное  сред- ство  для  подготовки  к  инвазивным  вмешатель- ствам в акушерстве и гинекологии без риска воз- никновения дисмикробиоценоза вагинальной мик- рофлоры.

На основании проведенного исследования сфор- мулируем следующие выводы:

1.  Бетадин  безопасен  и  не  противопоказан  к применению у беременных и родильниц.

2.  Вагинальные суппозитории бетадина практи- чески не вызывают побочных эффектов и ал- лергических реакций.

3.  Высокая  эффективность  бетадина  и  отсут- ствие резистентности к препарату позволяет широко     применять      его      в      акушерскогинекологической практике для профилактики и  лечения  инфекционно-воспалительных  заболеваний влагалища у беременных женщин и  для  неспецифической  профилактики  при проведении внутриматочных вмешательств.

4.  Применение  этого  препарата  является  эффективным способом профилактики септиче- ских  осложнений  после  родов  через  есте- ственные родовые пути, а также после опера- тивного родоразрешения.

5.  Предродовая профилактика снижает частоту возникновения  в  родах  травматического  повреждения тканей родового канала и улучшает    результаты   заживления    послеродовых травм.

6.  Бетадин доступен по цене, является экономически обоснованным как препарат выбора для предродовой санации в амбулаторных усло- виях и в акушерских стационарах за счет сни- жения  последующих  затрат  на  лечение  по- слеродовых     или      послеманипуляционных осложнений.

Литература

1.  Адаскевич  В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. – Витебск, 1997.

2.  Грищенко О.В., Яковлева Т.А., Сторчак А.В. //Репродуктивное  здоровье  женщины.  —2005.—№ 2 (22). — С. 72—74.

3.  Занько С.Н. // Мед. новости. —2005. — № 3. –С.52—59.