Предменструальный синдром: патогенез, клинические проявления, лечение

Предменструальный синдром – описание. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

Пересада О.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования

Предменструальный синдром (ПМС) многофакторный клинический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетососудистыми и обменно­эндокринными нарушениями. Частота предменструального синдрома колеблется в пределах 25-90%, причем у каждой женщины симптомы индивидуальны, встречаются в разных сочетаниях, у 10% ярко выражены и снижают качество жизни.

Преморбидным фоном предменструального синдрома являются патологически протекающие беремен­ность и роды, аборты и гинекологические операции, перенесенные инфекционные заболевания, сомати­ческая патология (сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, желудочно-кишечный тракт), стрессы, наследственная предрасположенность, несбалансированное питание, недостаточная физиче­ская активность, интенсивная интеллектуальная деятельность, отсутствие рационального режима труда и отдыха.

Патогенез

Патогенез предменструального синдрома сложен и окончательно не изучен. Существует множество теорий, пытающихся объяснить происхождение данного патологического состояния. Взгляды на причины и механизм его развития менялись с рас­ширением знаний о физиологии и патологии менст­руального цикла.

Согласно нейроэндокринной теории, в центральной нервной системе женщины с предменструальным синдромом происходят колебания уровня таких значимых нейромедиаторов, как серотонин и ГАМК, что оказывает влияние на ход периферических нейроэндокринных процессов. Так, с изменениями уровня серотонина связывают проявления суици­дальных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде, а также задержку жидкости в организме. В последнее время уделяет­ся много внимания меланостимулирующему гормо­ну средней доли гипофиза, который, взаимодейст­вуя с р-эндорфином, может влиять на настроение, повышать аппетит и жажду.

С вышеупомянутой теорией тесно связана еще од­на теория «водной интоксикации». Она объясняет возникновение отеков вовлечением в процесс РААС. Существует отрицательная обратная связь между уровнями серотонина и дофамина с одной стороны и активностью РААС с другой. При сни­жении уровня названных медиаторов стимулирует­ся образование альдостерона, что приводит к за­держке натрия и воды в организме. Тошнотой, бо­лью и вздутием живота может проявляется локаль­ный ангионевротический отек кишечника. Имеются сведения о том, что головная боль при предменст­руальном синдроме также результат гипергидрата­ции.

Однако точный механизм возникновения отеков не известен, и объяснить все симптомы заболева­ния только теорией «водной интоксикации» нельзя, тем более что некоторые исследователи не обнаружили значительного повышения уровня альдостерона в лютеиновую фазу цикла, а также снижения прогестерона.

Практически каждое нарушение метаболизма сте­роидных гормонов, эндорфинов и РААС может вы­звать тот или иной симптом предменструального синдрома. Гиперэстрогения обусловливает задерж­ку натрия и жидкости. Нарушение обмена эндор­финов и серотонина может приводить к возникно­вению психоневрологических расстройств, а избы­ток прогестерона может сопровождаться депресси­ей.

Согласно психосоматической теории, изменения гормонального статуса вызывают определенные биохимические сдвиги, а те ведут к изменению в психической сфере.

Некоторые работы указывают на связь возникнове­ния симптомов предменструального синдрома с недостаточностью витамина В₆ в лютеиновую фазу (теория циклического авитаминоза). Выявлено, что избыток эстрогенов может привести к недостатку этого витамина, который является коферментом в заключительной стадии образования дофамина и серотонина. Витамин В₆ способствует уменьшению симптомов предменструальный синдрома. Вита­мин А также оказывает положительное действие на организм женщины при предменструальном син­дроме, обладая гипотиреоидным, антиэстрогенным и диуретическим эффектами.

Причиной недостаточности дофамина в мозге мо­жет быть дефицит магния, который вызывает ги­пертрофию гломерулярной зоны коры надпочечни­ков, секретирующей альдостерон, что ведет к задержке жидкости. Однако не исключено, что предменструальный синдром может быть одним из первых проявлений недостатка кальция. Эстро­гены могут влиять на уровень дофамина путем ин­гибирования моноаминооксидазы типа А (дезакти­вирует норадреналин, адреналин, серотонин, до­фамин) и стимуляции активности моноаминооксидазы типа В (дезактивирует дофамин). Вследствие этого повышается уровень норадреналина, адре­налина, серотонина, снижается уровень дофамина, вызывая плаксивость, раздражительность, нервное напряжение.

Гормональная теория наиболее распространенная на сегодняшний день. Согласно ей, в организме женщины с предменструальным синдромом имеет­ся дисбаланс содержания эстрогенов и гестагенов в сторону увеличения первых и снижения вторых. Эстрогены способны вызывать задержку натрия (возможно, путем увеличения продукции альдостерона), а следовательно, и жидкости в тканях, меж­клеточном пространстве, что способствует разви­тию отеков. Прогестерон, наоборот, обладает оп­ределенной натрийдиуретической активностью. Не­которые авторы предполагают, что имеет место сенсибилизация женщины к эндогенному прогесте­рону (аллергическая теория).

Однако не во всех работах было установлено по­вышение уровня эстрогенов и снижение прогесте­рона во 2-ю фазу, поэтому рандомизированные эпидемиологические исследования продолжаются. Так, на основании отсутствия различий уровней эс­трогенов и прогестерона у женщин с предменстру­альным синдромомо и без него многие исследова­тели считают, что гормональная теория не главная в патогенезе возникновения предменструальный синдром. Установлено, что введение антипрогестина RU 486 подавляет симптомы предменструально­го синдрома. Также показано, что половые стеро­идные гормоны оказывают воздействие на цен­тральную нервную систему в результате геномного механизма (взаимодействие с цитоплазматически­ми рецепторами) и негеномного (прямое влияние на мембранную функцию нейронов и синаптогенез). При этом эстрогены оказывают возбуждающее воз­действие путем потенцирования серотонинергической, норадреналини опиатергической активности лимбической системы. Прогестерон обусловливает развитие депрессивного состояния у части женщин в результате воздействия на ГАМК-ергические ме­ханизмы.

Некоторые авторы отмечают наследственный ха­рактер заболевания.

Таким образом, можно сказать, что предменстру­альный синдром полиэтиологичное и мультифакториальное патологическое состояние, в генезе ко­торого участвуют нарушения функций различных систем организма. Возникновение различных форм предменструального синдрома обусловлено вовле­чением в процесс гипоталамуса, лимбической сис­темы, гипофиза, половых желез, почек.

Наиболее вероятно, что ПМС формируется в результате взаимодействия циклически изме­няющихся концентраций эстрогенов и прогестерона и центральными нейротрансмиттерами вегетатив­ной нервной системы. Клинические проявления за­болевания наблюдаются у женщин с неблагоприят­ным преморбидным фоном вследствие воздейст­вия патологических факторов внешней среды. При этом роль пускового толчка принадлежит измене­нию уровня половых гормонов.

Некоторые исследователи считают, что большую роль в патогенезе предменструальный синдром иг­рает пролактин, повышенный уровень которого вы­явлен у части больных. Полагают, что пролактин способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина.

Простагландиновая одна из ведущих теорий, объясняющих возникновение ПМС. Простагландины (ПГ) универсальные тканевые гормоны, обра­зующиеся практически во всех органах и тканях.

Нарушение их синтеза и метаболизма может обу­словливать множество симптомов: раздражитель­ность, нервозность, депрессию, аффективные рас­стройства, масталгию, боли внизу живота, метео­ризм, повышение температуры тела.

Дефицит факторов питания (недостаточность маг­ния и пиридоксина, цинка, витамина С, ненасыщен­ных жирных кислот) приводит к нарушению синтеза ПГ Е1.Снижение уровня ПГ Е1 приводит к повыше­нию чувствительности центральной нервной систе­мы к нормальному уровню эндогенного пролактина, в результате чего развиваются психические нару­шения по типу ПМС. Влиянием ПГ Е2 можно объ­яснить мигрень. Обусловленное эндорфинами по­вышение уровня пролактина и вазопрессина вызы­вает задержку жидкости, нагрубание молочных же­лез и вздутие живота.

Из простагландиновой теории возникновения предменструального синдрома, формирующей уча­стие пролактина в патогенезе пМс, вытекает необ­ходимость использования препарата, влияющего на уровень пролактина. Как патогенетический пре­парат, прежде всего снижающий уровень пролактина, может быть использован фитопрепарат «Мастодинон» («Бионорика АГ», Германия).

Мастодинон широко применяется в нашей практике для лечения предменструального синдрома. Пре­парат содержит в числе растительных средств прутняк (агнус кастус), в том числе в гомеопатиче­ском разведении.

Мастодинон. Растительный препарат без синтети­ческих гормонов. Состав: прутняк, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, грудошник горький, касатик разноцветный, тигровая лилия. Нормализует повышенный уровень пролактина. Назначается по 30 капель 2 раза в сутки или по 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь ежедневно. Лечение проводится циклами 3-6 месяцев с перерывом 6 месяцев. Мастодинон уникальное патогенетиче­ское средство терапии предменструального син­дрома, показан также при мастодинии и мастопа­тии, эндометриозе, дисфункции яичников. Препа­рат входит в реабилитационную терапию после абортов, гинекологических операций (внематочная беременность) у подростков и молодых женщин для нормализации системы гипоталамус гипофиз яичники матка.

Компоненты экстрактов прутняка связываются с рекомбинантными D2-рецепторами человека.

В гипофизе D2-рецепторы присутствуют на лактотрофных клетках, и активация этих рецеп­торов допамином снижает выделение пролактина. Таким образом, взаимодействие компонентов экс­трактов прутняка с D2-рецепторами в гипофизе рассматривается как основа их ингибирующего воздействия на пролактин.

Поэтому вполне логично, что действие мастодинона может быть эффективно как при нормальном, так и при повышенном уровне пролактина, наблю­даемых при ПМС. Клинический эффект мастодинона обусловлен ингибирующим воздействием на пролактин экстрактов прутняка. Препарат может быть использован также в качестве альтернативной терапии у пациенток при невозможности использо­вания гормональных препаратов.

Клиника

Клиника ПМС отличается большой вариабельно­стью. Среди психологических расстройств выделя­ют частую смену настроения, повышенную возбу­димость, ослабление памяти, снижение концентра­ции внимания, враждебность и агрессивность, ус­талость, изменение либидо. Неврологические сим­птомы: головные боли, головокружение, гипересте­зия, учащение припадков эпилепсии. Дерматологи­ческие проявления: угри, крапивница, зуд, пигмен­тация на лице и туловище, сухость или повышение жирности кожи. Расстройства опорно-двига­тельного аппарата: боли в костях и суставах, сни­жение мышечной силы и боли в мышцах. Симпто­мы нарушения желудочно-кишечного тракта: повы­шение или снижение аппетита, изменение вкуса, тошнота или рвота, вздутие живота. Основной по­чечный симптом: задержка жидкости вследствие изменения функции почек.

Наиболее характерные симптомы предменструаль­ного синдрома: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, измене­ния поведения (плаксивость, раздражительность, агрессивность), вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушения сна и координации, отечность конечностей, увеличение массы тела, боли в спине и области таза.

Существует множество отечественных и зарубеж­ных классификаций, «расставляющих по полочкам» формы и симптомы предменструального синдрома, основываясь на тех или иных принципах. Некото­рые из них приведены ниже.

Выделяют 3 группы симптомов у женщин с ПМС:

1. Являющиеся результатом нервно-психических нарушений. Раздражительность, плаксивость, агрессивность, депрессия, чувство усталости, нарушения сна, либидо, пищевого поведения.
2. Отражающие вегетососудистые нарушения. Цефалгии, головокружение, тошнота, рвота, абдомиалгии, кардиалгии, тахикардия, гипер­тензия, фибромиалгии, миофасциальный бо­левой синдром (судороги и болезненность в области спины, шеи, стоп и т. д.).
3. Характерные для обменных и нейроэндокрин­ных нарушений. Нагрубание молочных желез, метеоризм, зуд кожи, отеки, познабливание, снижение памяти, зрения, слуха, гипертермия, одышка, жажда и т. д.

В современных медицинских классификациях вы­деляется 4 варианта предменструального син­дрома в зависимости от ведущего этиопатогенетического звена в развитии синдрома. Учитывая взаимосвязь различных патогенетических звеньев предменструального синдрома, выделение этих вариантов условно:

1. С высоким уровнем эстрогенов и низким уров­нем прогестерона. На первый план выступают нарушения настроения, повышенная раздражи­тельность, беспокойство и тревога.
2. С нарастанием простагландинов. Характеризу­ется увеличением аппетита, головными боля­ми, утомляемостью, головокружением, желу­дочно-кишечными нарушениями.
3. С повышением уровня андрогенов. Проявляет­ся слезливостью, забывчивостью, бессонницей, устойчиво сниженным настроением.
4. С усиленным выделением альдостерона. На­блюдаются тошнота, увеличение массы тела, отечность, неприятные ощущения в молочных железах.

Помимо этого существуют 4 основные клиниче­ские формы ПМС:

1. Нервно-психическая форма. Преобладают раз­дражительность, депрессия, слабость, плакси­вость, агрессивность. Часто отмечаются повы­шенная чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молоч­ных желез. Если у молодых женщин преобла­дает депрессия, то в переходном возрасте от­мечается агрессивность.
2. Отечная форма. Резко выражены нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота. Почти у всех женщин с этой формой предмен­струального синдрома наблюдается задержка жидкости во вторую фазу цикла до 500-700 мл, причем у 20% женщин диурез остается поло­жительным. Раздражительность, слабость и потливость при этой форме выражены значи­тельно слабее.
3. Цефалгическая форма. Преобладают головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, по­вышенная чувствительность к запахам и зву­кам, головокружение. Более чем у трети боль­ных отмечаются депрессия, боль в области сердца, потливость. Головная боль дергающая, локализуется в височной области, может иррадиировать в глазное яблоко, сопровождаться тошнотой и рвотой без повышения АД. У 75% больных на рентгенограмме турецкого седла отмечается обызвествление шишковидного те­ла и твердой мозговой оболочки, не связанное с изменениями уровня кальция в организме женщины.
4. Кризовая форма. Проявляется симпатоадреналовыми кризами. Они начинаются с повышения АД, иногда незначительного (на 10-20 мм рт. ст.). Появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство страха смерти, отмечают­ся похолодание и онемение конечностей, тахи­кардия без изменений ЭКГ. Кризы заканчива­ются повышенным мочеотделением. Обычно они возникают вечером или ночью, часто у женщин с нелеченными вышеописанными формами ПМС. Кризы могут быть спровоциро­ваны инфекционным заболеванием, устало­стью, стрессами.

Помимо 4 основных форм выделяют атипичные: вегетативно-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая, «циклические» аллер­гические реакции, циклическая бронхиальная аст­ма, неукротимая рвота, иридоциклит и др. Наи­большая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм наблюдается в переходном периоде жизни; в 16-19 лет и в 25-34 года отмечается наи­большая частота нервно-психической формы; в 20­24 года отечной.

Предменструальный синдром разделяют на 3 стадии:

1. Компенсированная. Симптомы не прогресси­руют с годами, появляются во вторую фазу цикла и прекращаются с началом менструаций.
2. Субкомпенсированная. Тяжесть синдрома с го­дами усугубляется, симптомы исчезают в пер­вые дни после начала менструаций.
3. Декомпенсированная. Симптомы продолжают­ся в течение нескольких дней после начала менструаций, причем могут сохраняться после окончания менструального кровотечения. «Светлые промежутки» между симптомами по­степенно сокращаются, выраженность симпто­матики возрастает.

Выделяют 3 степени тяжести предменструаль­ного синдрома в зависимости от влияния на семейную, производственную жизнь и трудо­способность женщины:

1. Легкая степень. Наличие незначительного чис­ла симптомов, которые не влияют на деятель­ность.
2. Средней тяжести. Симптомы оказывают влия­ние на семейную и производственную жизнь, но трудоспособность сохраняется.
3. Тяжелая степень. Симптомы вызывают потерю трудоспособности.

Некоторые авторы выделяют только легкую и тя­желую формы предменструального синдрома. На легкую форму указывают 3-4 симптома, возникаю­щие за 2-10 дней до менструации. Тяжелая форма характеризуется наличием 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем большая часть сим­птомов или даже все симптомы имеют выраженные клинические проявления.

Наиболее характерные симптомы ПМС: повы­шенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, изменение поведения (частая смена настроения, плаксивость, раздражитель­ность, агрессивность), вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушение сна и координации, отеч­ность конечностей, увеличение массы тела, боли в спине и в нижних отделах живота.

Лечение в амбулаторных условиях

Целесообразно начинать лечение предменстру­ального синдрома с проведения психотерапии, применяя приемы психоэмоциональной релаксации и корректировки поведенческих реакций. Возможно обучить пациентку приемам аутотренинга. Обяза­тельны нормализация режима труда и отдыха, про­гулки перед сном, достижение гармонии в супруже­ской жизни, в том числе сексуальной.

Диета.Рекомендуется пища с высоким содержа­нием клетчатки, ограничение жиров, отдельных ви­дов говядины (содержит эстрогены). Целесообраз­но употребление травяных чаев, соков (морковного, лимонного). Необходимо ограничить потребление кофеина, отказаться от алкоголя, пряностей, шоко­лада. Пищевой рацион должен содержать доста­точное количество витаминов группы В.

Хорошие результаты дает применение преформированных физических факторов и ЛФК.При этом оптимальными являются лечебная аэробика, гидротерапия, бег, занятия на велотренажере.

Учитывая, что предменструальный синдром харак­терен для женщин с циклическими изменениями гормонального и биохимического гомеостаза, ос­новными направлениями медикаментозной терапии следует считать подавление овуляции и купирова­ние наиболее выраженных симптомов заболева­ния.

Подавление циклических гормональных и биохими­ческих процессов достигается назначением гор­монотерапии(агонисты гонадолиберина, антиго­надотропины, комбинированные оральные контра­цептивы, гестагены).

Даназолприменяют по 200-400-600 мг в сутки в течение 6 месяцев.

Аналоги гонадолиберина используются в виде инъ­екций 1 раз в 28 суток (3-6 инъекций). Возможно использование бусерелина эндоназально в виде спрея. Следует помнить, что при длительной тера­пии возможно развитие побочных эффектов (адре­нергические, умеренно выраженные андрогенные и менопаузальные симптомы).

Для лечения ПМС широко используются КОК, со­держащие высокоселективные гестагены третьего поколения. Возможно назначение препаратов (регулон, новинет, линдинет) в непрерывном режиме в течение 3-4 месяцев без перерыва на менструаль­ноподобное кровотечение. Комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны в слу­чае возникновения симптомов предменструального синдрома у женщин, принимавших эти препараты с контрацептивной целью.

В связи с наличием абсолютной или относительной гиперэстрогении при данном состоянии показана терапия гестагенами (норколут, дюфастон), кото­рые способствуют нормализации психоэмоцио­нальных нарушений и уменьшению задержки жид­кости в организме и назначаются после исследова­ния гормонального фона пациентки.

В связи с возможным повышением уровня серото­нина и гистамина у больных назначают антигистаминные препараты(тавегил, диазолин, супрастин на ночь) ежедневно за 2 дня до ожидаемого ухудшения состояния, включая первый день менст­руации.

Для патогенетической терапии нервно-психической формы заболевания (особенно средней и тяжелой степени) применяют серотонинергические анти­депрессанты: сертралин (50 мг), флуоксетин (20 мг) в первоначальной дозе 1/4 таблетки 1 раз в сутки, а через 7 дней дозу постепенно увеличи­вают до 4 таблеток в сутки. Доза подбирается ин­дивидуально до достижения клинической ремиссии. Курс лечения продолжается 4-6 месяцев. В ком­плекс терапии эмоциональной лабильности можно включить грандаксин, ксанакс.

В целях улучшения кровоснабжения и энергетиче­ских процессов мозга, показано применение ноотропила, аминалона с 1-го дня цикла в течение 2-3 недель 2-3 цикла.

Эффективным может быть применение в ком­плексной терапии кавинтона по 1 таблетке 2-3 раза в день курсом 2-3 месяца.

Учитывая повышение уровня альдостерона у боль­ных с отечной формой предменструального син­дрома, в качестве диуретических средств можно рекомендовать антагонист альдостеронаверошпирон, диуретический эффект которого уме­ренно выражен и проявляется на 2-5-й день лече­ния. Назначают препарат за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. При использовании других диурети­ков должны добавляться препараты калия.

При лечении предменструального синдромп назна­чают препараты, снижающие синтез ПГ:напросин по 240 мг 2 раза в день за 2-3 дня до начала менструации, раптен рапид по 1 таблетке 3 раза в день.

Широко применяется Мастодинон.

При эмоциональной лабильности показаны психо­тропные средства: нейролептики (сонапакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Хорошо за­рекомендовал себя дневной (небензодиазепиновый) транквилизатор адаптол в дозе 300 или 500 мг 2-3 раза в день в зависимости от выраженности симптомов курсом 2-3 месяца.

В качестве компонента сочетанного лечения ис­пользуются комплексные гомеопатические пре­параты,например дисменорм. Препарат содержит прутовник обыкновенный, розмарин лекарствен­ный, прострел обыкновенный, яд медоносной пче­лы в гомеопатических разведениях. Дисменорм ре­комендуется принимать по 1 таблетке 3 раза в день курсом 2-3 месяца.

Используется витаминотерапия:витамины А, Е, В₆ (эффективен при назначении с препаратами магния).

Эффективен препарат Магне-В₆ внутрь за 2 недели до менструации, предпочтительно курсом 2-3 ме­сяца при ежедневном приеме.

Лечение целесообразно проводить циклами по 3-6 месяцев с перерывом 3 месяца. Начинают циклы с психотерапевтического воздействия, диетотера­пии и витаминотерапии. При следующих циклах на­значают диуретики, препараты, действующие на центральную нервную систему, гормоны, парлодел.

Принимая во внимание недостаточную изученность патогенеза предменструального синдрома и отсут­ствие препарата, эффективного в отношении всех симптомов заболевания одновременно, при разно­образии применяемой циклической терапии поло­жительный результат лечения будет зависеть от терпения врача и настойчивости пациентки.

Данная статья взята из журнала «Медицинские но­вости», № 8, 2010.