Как организовать скрининг ультразвуковой пренатальной диагностики

Обзор правил скрининга

В предыдущих главах мы уже рассматривали правила организации скрининговых исследований и упоминали о том, что в пренатальной диагностике в некоторых случаях скрининговые и диагностические методы пересекаются. Очевидно, что с помощью самого популярного исследования — эхографии, — при обследовании беременных в режиме «просеивания» (то есть при массовых или безвыборочных исследованиях) можно как диагностировать ВПР у плода, так и сформировать груп- пу риска. Таким образом, ультразвуковые исследования помогают врачу выполнять две важные задачи. Во-первых, при выявлении пороков развития — наметить дальнейшую тактику ведения беременности. Во-вторых, при обнаружении определенных эхографических отклонений — сформировать среди пациенток группу риска по рождению детей с врожденной и наследственной патологией (ВИЗ) с целью расширения дальнейшего пренатального обследования для уточнения диагноза.

Правила скрининга

Это организация массовых исследований. Однако большой процент охвата (не менее 85%) скринируемой группы (в данном случае беременных) конкретным исследо- ванием (эхографическим) не означает абсолютного успеха.

Например, по данным российского мультицентрового исследования (РМЦИ), проведенного в 2000 г. по результатам организации ультразвукового скрининга в 29 регионах России, только в 3 из них однократное ультразвуковое исследование было проведено менее чем у 85% беременных, вставших на учет. Следует отметить, что в последующие три года и в этих регионах был достигнут заветный рубеж. Однако средний показатель выявления ВПР в этом исследовании, подлежащих дородовой диагностике, непревысил 55%, то есть45 ВПР из каждых 100 были пропущены.

Очевидно, что понятие «массовый охват исследованием» не является тождеством понятия «ка- чество исследования», поэтому пришло время рассмотреть вопрос о реальном вкладе скрининговых ультразвуковых исследований при беременности в борьбу с ВНЗ и о правилах организации эхографического скрининга.

История мониторинга

В течение очень долгого времени мы по крупицам собирали результаты отдельных публикаций, выходящих в разных странах и посвященных этой теме, чтобы в конце концов попытаться представить единую картину, оценить реальные возможности скрининга и проанализировать наиболее типичные ошибки в его организации.

Самый первый и самый очевидный вывод, которьй можно сделать, глядя на итоговую строчку таб- лицы, — средняя частота ВПР среди всех плодов, обследованных с помощью эхографии, не пре- вышает 2%. Другими словами, из 100 беременных лишь у 2 мы можем ожидать выявление тех или иных пороков развития плода. Чем же объясняются такие существенные отличия впоказателях (от0,5 до 3,2%), полученных в ходе исследований разных диагностических центров?

Данные российского мультицентрового исследования (2000 г.)

Самый простой ответ, который напрашивается сам собой: исследования проведены в разных странах с разной экологической обстановкой и уровнем жизни населения и, соответственно, разным «здоровьем нации», поэтому частота ВПР отличается. Однако это предположение не выдерживает критики, так как в данном случае приходится сравнивать страны близкие по уровню жизни, напри- мер, Данию и Бельгию. Следовательно, причины отличий в показателях более глубоки и лежат не в социально-экономической плоскости, а в медицинской и организационной. Каковы же они?

Очевидно, что максимальное количество ВПР в условиях скрининга должно быть выявлено в той клинике, где уровень обследования и квалификация врачей выше, а ультразвуковое оборудование отвечает требованиям сегодняшнего дня. Однако при анализе результатов скрининговых исследо- ваний следует помнить, что больше не означает «лучше». При безвыборочном исследовании (то есть в отсутствии у большинства пациенток факторов риска по ВНЗ) частота выявленных пороков не может превышать 20-25/1000 (или 2,0—2,5%), поскольку в основном природа дарует человеку здоровых детей и частота ВИЗ, как уже указывалось в предыдущих главах, невелика.

Существенное увеличение этого показателя, в первую очередь, свидетельствует о том, что в данном диагностическом центре проводятся не скрининговые (безвыборочные), а селективные исс- ледования (то есть исследования пациенток, относящихся к группе риска по ВНЗ, в которой частота встречаемости ВПР существенно выше, чем в скрининговой). Анализируя собственные данные, мы убедились в значительной разнице показателей в скрининговом и селективном потоках. Частота ВПР при обследовании беременных, относящихся к скрининговой группе, в течение последних 5 лет варьировала в пределах 1,2—1,7%, а в селективной группе — 2,3-3,3%.

Еще одной причиной увеличения частоты выявляемости ВПР при скрининговом ультразвуковом обследовании является постановка ложноположительных диагнозов, не подтвержденных после ро- ждения. Разговор об учете вьывленной при эхографии патологии впереди, однако уже сейчас хоте- лось бы отметить важность соблюдения правил оценки анатомических структур плода и методичес- ких основ ультразвукового исследования, несоблюдение которых приводит к неправильному диаг- нозу и нередко к необоснованным прерываниям беременности по медицинским показаниям. Снижение частоты встречаемости ВПР плода менее 20/1000 в группе пациенток, обследованных в режиме скрининга, может свидетельствовать о невысоком качестве ультразвуковой диагностики и значительном количестве пропущенных ВПР.

Не менее важным показателем эффективности ультразвукового скрининга является его чувст- вительность, то есть доля выявленных в дородовом периоде ВПР в общей структуре ВПР уплодов и новорожденных, Согласно опубликованным результатам, чувствительность эхографии в прената- льной диагностике ВПР в 80—90-е гг. варьировала от 22,1 до 80,8%. Другими словами, в одних клиниках специалистам ультразвуковой диагностики удавалось выявить не более 1/5 всех ВПР, в других — доля диагностированных ВПР превышала 4/5. Очевидно, что последний показатель значите- льно лучше. Однако, чувствительность эхографии — понятие очень коварное.

Во  многих работах, сообщающих о  высокой (более  70%)  чувствительности ультразвукового скрининга, частота ВПР, выявленных среди всех обследованных плодов, была самой низкой (око- ло 1%). Как объяснить такое несоответствие? Почему одновременно показатели свидетельствова- ли о великолепной работе клиники (выявлено 70 из каждых 100 ВПР!) и о явно недостаточном каче- стве диагностики (частота встречаемости ВПР в общем потоке обследованных плодов в 2—3 раза ниже ожидаемой!)? Дело в том, что корректная оценка чувствительности скрининга подразумевает очень тщательный сбор результатов «обратной связи», то есть сведений об исходах беременнос- тей у всех пациенток, прошедших эхографическое исследование в конкретном центре. В том слу- чае, когда информации такого рода не существует или она имеется в неполном объеме, показатель чувствительности скрининга резко повышается за счет отсутствия сведении о пропущенных ВПР и, соответственно, уменьшения общего числа ВПР.

С целью объективизации данных о чувствительности ультразвукового скрининга представлен- ные в таблице показатели были приведены к «общему знаменателю» и введено понятие «стандар- тизованной чувствительности», которое подразумевает перерасчет показателя чувствительности при условии, что частота ВПР при скри-нинговом ультразвуковом исследовании в среднем состав- ляет 2%. Другими словами, стандартизованная чувствительность дает ответ на следующий вопрос:

«Какова была бы чувствительность скрининга в конкретной клинике, если бы ее специалистам уда- лось выявить не 0,5-1,5% ВПР, как заявлено, а 2%?»

Процент охвата беременных эхографическими исследованиями и средний показатель чувстви- тельности ультразвукового скрининга по выявлению ВПР (данные российского мулыицентрово- го исследования, 2000 г.).

Стандартизованные показатели позволили более объективно сравнить работу различных диаг- ностических центров. Оказалось, что эти показатели варьируют в еще более широких пределах — от 13,3 до 89,8%. В чем причина таких различий?

По нашему мнению, можно выделить несколько факторов, влияющих на качество ультразву- кового скрининга и точность диагноза. Однако анализ этих факторов нам бы хотелось предварить демонстрацией результатов РМЦИ, поскольку ошибки и просчеты в организации скрининга — закономерное явление, характерное как для зарубежной службы пренатальной диагностики, так и для российских специалистов.

В РМЦИ приняли участие пренатальные центры из 29 регионов, однако, в анализ эффективности ультразвукового скрининга были включены данные 17 клиник, предоставивпгих полные сведения на все вопросы специальной анкеты. Частота выявления ВПР в среднем составила 20,4/1000, что соответствовало популяционным данным, но различия этого показателя были невероятными: от 2,2 (!) до 34,5 (!!)/1000 (0,22-3,45%).