Практическое руководство по лечению детей и подростков с сахарным диабетом

Полный вариант книги «Практическое руководство по лечению детей и подростков с сахарным диабетом» Бирте С. Ольсена и Хенрика Мортенсена.

Бирте С. Ольсен, консультант-педиатр, Хенрик Мортенсен, главный врач, старший детскийэндокринолог, Отделение педиатрии, Госпиталь университета Глоструп, Копенгаген, Дания

Глава 1

Определение, этиология и эпидемиология сахарного диабета у детей

Определение и этиология сахарного диабета у детей

Более 90% детей с сахарным диабетом страдают от диабета I типа (ранее известного как инсулинзависимый сахарный диабет). Меньшая часть болеет особой формой сахарного диабета II типа (инсулиннезависимого) с необычным началом в молодом возрасте, который был назван, как диабет зрелого возраста у молодых (MODY). Еще реже встречаются другие редкие состояния. Сахарный диабет I типа характеризуется абсолютным или относительным дефицитом инсулина, вызванным аутоиммунным процессом, который приводит к прогрессирующему и селективному повреждению бета-клеток поджелудочной железы у предрасположенных лиц. Предполагают, что в развитии этого процесса имеют значение как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды. Генетическая предрасположенность к сахарному диабету I типа обусловлена многими различными генами, среди которых гены HLAсистемы играют наибольшую роль. HLA генотипы DR3 и DR4 связаны с повышенным риском развития сахарного диабета I типа, тогда как HLA-DR2 генотип защищает от развития заболевания. Кроме этого, считается, что различные факторы внешней среды вовлечены в патогенез сахарного диабета I типа. Большинство из этих факторов неизвестно. Однако вирусные инфекции (энтеровирус, вирус краснухи) и факторы питания (например, коровье молоко в раннем детском возрасте) предполагаются в качестве толчка, который может запускать аутоиммунный процесс у предрасположенных к этому лиц. Иммунологический процесс, приводящий в итоге к сахарному диабету I типа, начинается за годы до появления клинических симптомов заболевания. Во время этого преддиабетического периода в крови у пациентов можно обнаружить повышенные титры различных аутоантител к островковым клеткам (IСА) и инсулину (IАА), как и к белку, найденному в островковых клетках, к GAD (глютаматдекарбоксилазе). Было показано, что если уровень IСА значительно повышен (>20 JDF единиц), то риск развития сахарного диабета I типа в течение последующих 5-7 лет составляет 40-60%. В последние годы были внедрены несколько подходов, предотвращающих или замедляющих развитие сахарного диабета I типа у пациентов с «предиабетом».

Теоретически можно выделить три направления в профилактике данного заболевания:

•  Первичная профилактика, целью которой является снижение распространенности заболевания у предрасположенных к нему лиц и в популяции в целом. Выявление этиологических или других факторов риска, ассоциированных с заболеванием, а также специфические вмешательства по отношению к лицам с повышенным риском развития заболевания до момента появления клинических симптомов является основой данного направления.

•  Вторичная профилактика, целью которой является раннее выявление лиц с данным заболеванием и предупреждение или замедление последующего прогрессирования болезни.

•  Третичная профилактика, целью которой является предупреждение развития связанных с заболеванием осложнений.

Примером первичной профилактики сахарного диабета является исключение коровьего молока из пищевого рациона в раннем детстве. Белки коровьего молока (особенно, коровий альбумин иВ-казеин) могут быть вовлечены в патогенез сахарного диабета у детей, предрасположенных к заболеванию. В настоящее время в Финляндии проводится большое исследование, целью которого является сравнение частоты развития сахарного диабета I типа у детей, получающих пищевые формулы, не содержащие белков коровьего молока, с детьми, получающими молочное питание, содержащее данные белки.

В настоящее время разрабатываются несколько подходов к вторичной профилактике сахарного диабета. Проведенные исследования показали, что, возможно, никотинамид, являющийся предшественником никотинамид-аденин динуклиотида, может быть фактором, способствующими предупреждению развития заболевания у иммунологически предрасположенных к нему лиц. В настоящее время в Европе проводится двойное слепое проспективное исследование по применению никотинамида при диабете (ENDIT), оценивающее профилактическую эффективность никотинамида у иммунологически предрасположенных родственников первой степени родства детей, страдающих сахарным диабетом I типа.

Показано, что инсулинотерапия предотвращает развитие заболевания у мышей (нетучные мыши с диабетом), делая бета-клетки менее чувствительными к иммунным атакам. Предварительные исследования показали, что ежедневные инъекции инсулина могут замедлить манифестацию и прогрессирование диабета у им-мунологически предрасположенных к нему лиц. В других исследованиях, продолжающихся в насто-ящее время, оценивается эффект бациллы Calmette-Guerin (БЦЖ), линомида, витамина D в защите бета-клеток от полной деструкции.
Клинические симптомы сахарного диабета появляются после того, как разрушено около 80% бета-клеток поджелудочной железы. Вероятно, чем моложе пациент, тем быстрее протекает им-мунологический процесс и, соответственно, коро-че преддиабетическая фаза.
Эпидемиология сахарного диабета у де-тей
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или сахарный диабет I типа — это наиболее часто встречающаяся эндокринная патология у детей. Заболеваемость существенно варьирует в разных странах мира. Некоторые регионы харак-теризуются повышением заболеваемости детским диабетом. Самая высокая частота сахарного диа-бета у детей (в возрасте до 15 лет) обнаружена в Скандинавских странах (например, в Финляндии 40/100000 заболевших в год). В регионах с высо-ким риском развития заболевания частота новых случаев заболевания сахарным диабетом I типа выше среди лиц мужского пола по сравнению с женским. Кроме того, в этих же регионах зареги-стрированы сезонные колебания в частоте забо-левания. Наибольшая частота впервые выявлен-ных случаев сахарного диабета I типа приходится на зимние месяцы, что совпадает с максимальной заболеваемостью вирусными инфекциями. Выде-ляют два возрастных пика заболеваемости. Один пик наблюдается в возрасте 10-12 лет, и меньший возрастной пик приходится на 5-7 лет. В течение последних лет, особенно в регионах с повышен-ной заболеваемостью (Финляндия, Швеция, Да-ния), отмечена тенденция к более высокой частоте заболевания детей в очень раннем возрасте (0-5 лет). Среди вышеперечисленных стран высокого риска заболеваемость сахарным диабетом I типа приблизительно одинакова во всех возрастных группах: 0-5 лет, 6-10 лет, 10-15 лет. Причина сме-щения возрастных пиков заболевания не ясна. Тем не менее, вирусные инфекции и факторы питания могут играть важную роль.
Для сахарного диабета I типа ясно выявле-на тенденция к семейной ассоциации болезни. Тем не менее, отягощенный семейный анамнез имеет место только у 10% детей с впервые выявленным диабетом. Риск развития заболевания у однояйце-вых близнецов составляет 35%, а у сибсов 5-6%. Распространенность сахарного диабета I типа среди отцов больных детей в 2 раза выше распро-страненности заболевания среди матерей. Причи-на такого различия неизвестна.

Заболеваемость диабетом I типа у детей (Kurvonen et all., 1993).

Глава 2
Ребенок с впервые выявленным сахар-ным диабетом и управление этим заболеванием у детей
Ребенок с впервые выявленным сахар-ным диабетом
Нарастающие жажда, полидипсия и поли-урия являются классическими симптомами сахар-ного диабета I типа у ребенка в начале заболева-ния. Дети могут вставать ночью в туалет по не-скольку раз, или может иметь место энурез. В связи с осмотическим диурезом и распадом жиро-вой ткани ребенок худеет, отмечаются быстрая утомляемость и повышенная раздражительность. Другими жалобами могут быть боли в животе, ча-стые инфекции (в том числе грибковые), рвота, нарушение зрения. Кетоацидоз встречается у 25-40% детей с впервые выявленным сахарным диа-бетом, а диабетическая кома — у 5-10% детей.
Клинические симптомы диабетического ке-тоацидоза:
• Дегидратация (легкая, умеренная или выраженная)
• Рвота
• Потеря массы тела
• Дыхание Куссмауля
• Запах ацетона
• Снижение восприятия органами чувств
• Шок (частый пульс, низкое артери-альное давление, нарушение периферической цир-куляции).
Практически у всех детей с впервые выяв-ленным заболеванием имеют место те или другие из вышеперечисленных симптомов. Гипергликемия подтверждает диагноз сахарного диабета: уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак >7.0 ммоль/л, уровень глюкозы в плазме крови в тече-ние дня >11.1 ммоль/л. Кроме того, у большинства детей при установлении диагноза имеет место ке-тонурия. Проведение теста толерантности к глю-козе с целью установления диагноза сахарного диабета I типа нецелесообразно. Иногда у ребенка выявляют повышение глюкозы крови >8 ммоль/л при отсутствии симптомов заболевания. Если постпрандиальный уровень глюкозы крови (через 2 часа после еды) неоднократно >11.0 ммоль/л, диагноз сахарного диабета не вызывает сомнений и не требует проведения дополнительных иссле-дований. Если же уровень глюкозы крови натощак находится в пределах между 6.4 ммоль/л и 7.8 ммоль/л, а постпрандиальные цифры глюкозы ни-же 11.1 ммоль/л, то можно говорить о нарушении толерантности к глюкозе. Некоторые из этих детей в последующем будут страдать сахарным диабе-том, у других же может наблюдаться нормализа-ция толерантности к глюкозе. Детям с нарушенной толерантностью к глюкозе необходимо регулярно проверять уровень HbA1c и проводить тест толе-рантности к глюкозе. Определение титра аутоанти-тел может помочь в выявлении детей, находящих-ся в стадии предиабета. Несмотря на то, что симп-томы заболевания хорошо известны, часто имеет место запоздалая диагностика. У детей раннего возраста сложно оценить состояние как родите-лям, так и врачу, а кетоацидоз может развиться на более ранней стадии заболевания, чем у детей старшего возраста. Боли в животе у детей более старшего возраста могут быть ошибочно расцене-ны как проявления острого аппендицита, что мо-жет привести к ненужному оперативному вмеша-тельству. Частое и глубокое дыхание, наблюдае-мое при кетоацидозе, может быть ошибочно рас-ценено как пневмония, а полиурия — как проявле-ние инфекции мочевыводящих путей.
Управление сахарным диабетом у детей
Основные цели управления сахарным диа-бетом у детей:
• Обеспечить доступность инсулина для всех детей с сахарным диабетом
• Обеспечить необходимый уровень знаний и уверенности в себе для того, чтобы ре-бенок/подросток с сахарным диабетом мог само-стоятельно нести ответственность за управление заболеванием (самоконтроль)
• Обеспечить оптимальный гликеми-ческий контроль и профилактику поздних ослож-нений заболевания
• Обеспечить нормальный рост и развитие ребенка
• Обеспечить нормальный курс обу-чения в школе и дальнейшую карьеру
• Обеспечить хорошее качество жиз-ни ребенку и его семье.
Основой успешного управления сахарным диабетом у детей является хорошо организован-ная диабетологическая команда. Члены этой ко-манды должны проводить обучение ребенка и его семьи, а также обеспечивать выполнение вышепе-речисленных целей.
Глава 3
Диабетологическая команда
Лечение всех детей и подростков с сахар-ным диабетом должно осуществляться диабето-логической командой, члены которой имеют зна-ния и опыт в области диабетологии, роста и раз-вития детей. С момента установления диагноза команда должна давать советы, обеспечивать обучение и поддержку ребенку и его семье.
В идеале диабетическая команда должна иметь в своем составе следующих специалистов:
• Педиатра-эндокринолога, или педи-атра со сферой интересов в диабете
• Специально обученную медсест-ру/педагога
• Диетолога, специализированного по диабету
• Подиатра
• Детского социального работника
• Детского психолога.
Специалисты должны иметь возможность лабораторного обследования пациентов, а также госпитализации их при необходимости в эндокри-нологические отделения. Кроме этого, необходи-мо тесное сотрудничество с другими медицински-ми службами (например, психиатрической и оф-тальмологической).
Очень важны общая философия и подходы к лечению детей с сахарным диабетом. Поэтому вся диабетологическая команда должна собирать-ся регулярно для проведения дискуссий и обуче-ния, а также должна отвечать за развитие и поощ-рение научных исследований в области диабета у детей и подростков. Диабетологическая команда должна разрабатывать печатные материалы для пациентов и их семей по вопросам повседневной жизни и неотложной помощи, заботиться о при-влечении молодых и мотивированных специали-стов, активно вовлекать их в свою работу.
Глава 4
Школа диабета
Очень важным является начальное обуче-ние, которое должно быть проведено с пациентом и членами его семьи вскоре после установления диагноза сахарного диабета. Однако в этот пери-од многие семьи находятся в состоянии шока и не способны воспринять большой объем информа-ции. Поэтому начальное обучение должно вклю-чать только основную или необходимую для «вы-живания» информацию о сахарном диабете, инсу-линотерапии, технике инъекций, измерении и допу-стимом уровне глюкозы в крови, а также инфор-мацию о гипогликемии и гипергликемии.
В течение последующих месяцев и лет необходимо проведение более полных обучаю-щих программ. Занятия должны проводиться спе-циалистами в области обучения больных методам лечения сахарного диабета и диетологами в соот-ветствии с возрастом и степенью зрелости ребен-ка.

Обучение может проводиться индивиду-ально или в группах, дома или в поликлиниках. Обучение возможно также для членов семей, дру-зей и одноклассников.

Программа обучения
Программа обучения должна включать следующие вопросы:
• Этиология сахарного диабета (ана-томия и физиология)
• Типы инсулинов, действие инсули-нов, правила хранения
• Техника и методы инъекций
• Измерение глюкозы крови, глюко-метры
• Диета
• Изменение доз инсулина, связь между диетой, инсулином, физической нагрузкой и уровнем глюкозы крови
• Гипогликемия
• Гипергликемия
• Управление диабетом во время со-путствующих заболеваний
• Спорт
• Алкоголь
• Наркотики
• Путешествия
• Контрацептивы и будущая бере-менность
• Осложнения сахарного диабета
Необходимо регулярно проверять понима-ние родителями и ребенком своего заболевания, а также связанных с ним навыков. Если замечены ошибки или пробелы в знаниях, то необходимо повторение обучения.
Материалы и методы обучения
Как уже упоминалось выше, жизненно важ-но, чтобы процесс обучения проводился с учетом возраста и степени зрелости ребенка. Поэтому необходимо использовать ту терминологию, кото-рую ребенок знает и понимает. Программа обуче-ния должна проводиться в дружеской и спокойной атмосфере, чтобы ребенок и его родители чув-ствовали себя уютно и могли задавать вопросы.
Дети младшей возрастной группы (2-5 лет)
Старшим детям в этой возрастной группе можно объяснять строение и функции внутренних органов с помощью игрушек или плакатов. Детей нужно спрашивать о том, что они знают о желудке, кишечнике, сердце и легких. Детям необходимо рассказывать, где вырабатывается инсулин и как он действует. С помощью картинок можно объяс-нить значение здоровой пищи и как выглядит че-ловек во время гипогликемии. При демонстрации техники инъекций можно использовать куклу или мягкие игрушки, или делать инъекции родителям и преподавателям. Ребенка просят помочь при из-мерении уровня глюкозы преподавателю или ро-дителям.
Дети в препубертатном периоде (6-11 лет)
Дети этой возрастной группы способны иг-рать более активную роль во время процесса обучения. В качестве материалов для обучения можно использовать слайды, плакаты, книги с кар-тинками, видеофильмы, игры. В каждом случае необходимо, чтобы ребенок вместе с преподава-телем обсудил основную идею, изображенную на картинке. Важно, чтобы дети чувствовали себя свободно, задавали вопросы, могли обмениваться мыслями по обсуждаемым темам. Обучение прак-тическим навыкам, таким как техника инъекции и измерения глюкозы крови, можно проводить так же, как и в группе детей более младшего возраста.
Подростки (12-18 лет)
Подросткам, как и более младшим пациен-там, необходимо преподавать базовую информа-цию о заболевании. Кроме того, дополнительно обсуждаются «подростковые» вопросы (вечеринки, спорт, нарушения режима питания и распорядка дня и др.). Обучение можно проводить индивиду-ально или в группах. В качестве обучающего ма-териала можно использовать слайды, игры, в том числе и компьютерные, видеофильмы. Летний ла-герь может быть идеальной возможностью для обучения и проверки практических навыков по управлению диабетом.
Глава 5
Управление сахарным диабетом при установлении диагноза
Если сахарный диабет дебютирует в ста-дии диабетического кетоацидоза (например, при-сутствуют дегидратация, глюкозурия, ацетонурия, ацидоз, дыхание Куссмауля), необходимо немед-ленное внутривенное введение инсулина и жидко-стей. В случае отсутствия клиники кетоацидоза и дегидратации, лечение можно начинать с подкож-ного введения инсулина в соответствии с показа-телями глюкозы крови. Инсулинотерапия может осуществляться или в виде многократных инъек-ций инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи, или в виде сочетания двух инъек-ций инсулина (короткого и средней продолжитель-ности действия) при поступлении в клинику и пе-ред ужином. Вечерняя доза должна подбираться в соответствии со временем введения первой дозы. Первая инъекция должна составлять 2/3 от суточ-ной дозы инсулина, и каждая инъекция должна со-стоять из 2/3 инсулина продленного действия, а 1/3 — инсулин короткого действия. В течение пер-вых дней после установления диагноза у боль-шинства пациентов имеет место инсулинорези-стентность, в связи с чем потребность в инсулине может превышать 1.5-2 Ед./кг/24 часа. Дефицит калия возмещают препаратами калия хлорида (750 мг детям младше 12 лет и 1500 мг детям старше 12 лет), назначая его per os в два приема в течение первых 3-4 дней.
В течение последних лет стало широко распространенным амбулаторное ведение детей и подростков с впервые выявленным сахарным диа-бетом без кетоацидоза и дегидратации. В этом процессе основную роль играет хорошо органи-зованная работа диабетологической команды, члены которой должны обеспечить пациента и его семью основной информацией о сахарном диабе-те и управлении этим заболеванием перед выпис-кой из стационара. Кроме этого, необходимо 24-часовое функционирование «горячей линии», при помощи которой хорошо обученные члены диабе-тической команды могли бы дать совет и обеспе-чить поддержку семье в любое время суток.
Между тем, во многих странах лечение па-циентов в начале заболевания все еще проводится в условиях стационара. Прежде всего из-за огра-ниченного штата медицинского персонала и боль-ших расстояний между домом пациента и больни-цей.
Существуют, однако, определенные об-стоятельства, при которых ведение ребен-ка/подростка с впервые выявленным заболевани-ем должно проводиться только в стационарных условиях:
• Инфекция
• Психологические и социальные проблемы в семье
• Языковые и культурные сложности
• Дети младшего возраста
• Кетоацидоз
• Выраженная дегидратация
В целом, для ребенка лучше оставаться в домашних и привычных для него условиях. Поэто-му период госпитализации должен быть как можно короче. Однако в каждом отдельном случае нужно подходить к этому вопросу индивидуально, оце-нивая как пациента, так и ситуацию в семье в це-лом. В случае госпитализации ребенок должен находиться в специализированном по сахарному диабету педиатрическом отделении, и родители должны иметь право навещать ребенка и быть с ним в течение всех суток. Если ведение пациента осуществляется амбулаторно, частые визиты па-циента необходимы в течение первого времени после установления диагноза. Во время этих визи-тов корректируется доза инсулина в соответствии с показателями глюкозы крови, а также проводит-ся начальное обучение пациента и его родителей. Вскоре после установления диагноза «сахарный диабет» региональные работники здравоохранения должны обеспечить снабжение семьи инсулином, глюкометрами, тест-полосками на постоянной ос-нове. Многие семьи пребывают в состоянии шока после известия о диагнозе «сахарный диабет» у ребенка, и, возможно, некоторым из них необхо-дима помощь детского психолога. Если штат от-деления позволяет, посещения ребенка и его се-мьи на дому являются важными для более быст-рого возвращения ребенка к нормальной жизни.
Глава 6
Фаза частичной ремиссии сахарного диабета
У многих детей наблюдается снижение по-требности в инсулине через несколько дней или недель после начала терапии большими дозами инсулина. Пациенты вступают в так называемый «медовый месяц» или фазу ремиссии. Фаза ремис-сии может продлиться от нескольких недель до нескольких месяцев, но в любом случае, она все-гда временная, и длительность ее зависит от оста-точной секреции инсулина у ребенка. Для детей младшего возраста, а также детей с дебютом за-болевания в фазе кетоацидоза характерна очень короткая фаза ремиссии, обусловленная более массивной деструкцией бета-клеток. Существует простое правило определения того, находится ли ребенок в фазе ремиссии: суточная потребность в инсулине составляет меньше чем 0.5 Ед. инсулина на килограмм веса. Обычно фаза ремиссии харак-теризуется достаточно стабильным течением са-харного диабета, цифры глюкозы крови в этот пе-риод находятся в пределах от 4 до 8 ммоль/л, и какие-либо серьезные проблемы с управлением заболеванием возникают редко. Потребность в инсулине может быть совсем небольшой, а иногда нормогликемия сохраняется даже при отмене ин-сулинотерапии. Однако поддержание хорошего гликемического профиля легче при продолжении инсулинотерапии. Кроме того, было показано, что непрерывное лечение малыми дозами инсулина может продлить фазу ремиссии. Кроме инсулино-терапии в настоящее время не существует других методов продления фазы ремиссии. Ранее прове-денные исследования показали, что иммуносу-прессивная терапия (например, циклоспорином) может продлить эту фазу у детей и взрослых с впервые выявленным сахарным диабетом I типа. Однако эти лекарства обладают серьезными ток-сическими побочными эффектами, и «Междуна-родная группа по исследованию диабета у детей» запретила их использование для лечения сахарно-го диабета I типа у детей и подростков.
Глава 7
Длительное управление сахарным диабе-том
Прогрессирование фазы ремиссии в хро-ническую фазу заболевания, характеризующуюся абсолютным дефицитом инсулина, происходит постепенно, но может быть ускорено сопутствую-щими заболеваниями. Переходный период харак-теризуется увеличением потребности в инсулине, суточная доза инсулина начинает превышать 0.5 Ед./кг. Заместительная инсулинотерапия остается единственным терапевтическим подходом в лече-нии пациентов с сахарным диабетом I типа. Суточ-ная потребность в инсулине у детей препубертат-ного периода составляет 0.6-1.0 Ед./кг, и управле-ние заболеванием в этой возрастной группе обыч-но не представляет сложностей. Помимо психосо-циальных проблем, период пубертата характери-зуется инсулинорезистентностью, обусловленной многими физиологическими факторами. Поэтому в этот период потребность в инсулине повышается, достигая 1-2 Ед./кг/сутки. Существенное место в проблеме больших доз инсулина занимает возрас-тающая тенденция к избытку массы тела, особенно у девушек. Этот избыток массы тела в итоге может приводить к усилению инсулино-резистентности и дальнейшему увеличению дозы инсулина. После окончания фазы ремиссии дети и подростки долж-ны наблюдаться у детского диабетолога регуляр-но, по крайней мере, один раз в 3 месяца. Более частые посещения, возможно, необходимы для очень маленьких детей и подростков. Во время посещений дети и их семьи должны иметь возмож-ность встретиться со специально обученной мед-сестрой и педиатром, прошедшим обучение в об-ласти эндокринологии. Кроме этого, желательно, чтобы дети и их семьи имели возможность полу-чить консультации у диетолога. Гликемический контроль через HbA1c необходимо оценивать во время каждого визита. Цифры HbA1c вместе с по-казателями глюкозы крови, которые измерялись за прошедший период дома, являются основным по-водом для обсуждения и изменения дозы и схемы инсулинотерапии. При каждом визите необходимо проводить измерения веса и роста ребенка с зане-сением показателей в стандартную перцентильную карту роста. Для детей и подростков с плохим гликемическим контролем характерны задержка роста и прибавка массы тела, а также задержка полового созревания. Другие заболевания, такие как целиакия, гипо- или гипертиреоз должны быть исключены у ребенка/подростка с замедленным ростом и плохим метаболическим контролем. Важно осматривать места инъекций и при необхо-димости проводить полный физикальный осмотр.
При каждом визите необходимо обсуждать следующие вопросы:
• Тип используемого инсулина и его дозы
• Были ли тяжелые эпизоды гипо- или гипергликемии?
• Были ли интеркуррентные заболе-вания?
• Есть ли проблемы дома, в школе или детском саду?
• Есть ли проблемы с друзьями или близкими?
• Как проводится досуг?
Необходимо спрашивать подростков о ку-рении, употреблении алкоголя, использовании контрацептивов. По крайней мере, один раз в год рекомендуется проводить полный физикальный осмотр с оценкой полового созревания, измере-нием артериального давления, осмотром ног пoдиатром. В настоящее время существуют про-тиворечивые мнения о необходимости ежегодной оценки функции щитовидной железы, липидного профиля, маркеров целиакии. С пубертатного возраста необходим ежегодный скрининг на пред-мет микрососудистых осложнений сахарного диа-бета со стороны глаз, почек, нервной системы.
Глава 8
Инсулин
Для пациентов с сахарным диабетом I типа не существует альтернативы инсулинотерапии. Длительное лечение неадекватными дозами инсу-лина приводит к отставанию в росте, замедленно-му наступлению пубертата, микрососудистым осложнениям и повышенной смертности.
Типы и концентрации инсулина
Наиболее широко используемые в настоя-щее время инсулины — это человеческие рекомби-нантные инсулины. Эти инсулины обладают самой низкой иммуногенностью и поэтому должны быть рекомендованы для педиатрической практики. До разработки технологии рекомбинантной ДНК в ле-чении сахарного диабета использовались свиной и бычий инсулины. Бычий инсулин все еще исполь-зуется в некоторых странах, в том числе и в лече-нии детей. Различные типы инсулинов представле-ны ниже в таблице.
В Дании используется единая концентрация инсулина 100 Ед./мл, однако в других странах концентрации инсулинов могут быть различными. У очень маленьких детей используются дозы в 0.1 Ед., и поэтому может потребоваться разведение препаратов инсулина. Растворы для разведения инсулинов могут быть получены в местных филиа-лах фирм, производящих инсулин.

Человеческие рекомбинатные инсулины Актра-пид®НМ, Протафан®НМ и готовые смеси Микстард®НМ

Типы инсулинов и продолжительность их действия

Инсулин короткого действия
Инсулин короткого действия — это прозрач-ная и бесцветная жидкость. Этот инсулин исполь-зуется в целях повседневной заместительной те-рапии при сахарном диабете либо в комбинации с инсулином средней продолжительности действия в режиме двух-трех инъекций в день, либо перед каждым приемом пищи в режиме многократных инъекций. Инсулин короткого действия также ис-пользуется в лечении неотложных состояний при диабете и является единственным инсулином для внутривенного введения.

Актрапид® Инсулин короткого дей-ствия (раствори-мый человеческий инсулин).

Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 1-3 часа.
Продолжитель-ность действия: 8 часов.
Инсулин средней продолжительности действия
Инсулин средней продолжительности дей-ствия существует в виде мутной суспензии. Этот инсулин используется в целях повседневной заме-стительной терапии при сахарном диабете в ре-жиме двух, трех или многократных инъекций. Для обеспечения однородной концентрации инсулина суспензия должна быть тщательно перемешена перед инъекцией.

Протафан® Инсулин средней продол-жительности дей-ствия (человече-ский изофан-инсулин, НПХ).
Начало действия: через 1.5 часа.
Максимальный эффект: 4-12 ча-сов.
Продолжи-тельность дей-ствия: 24 часа.
Готовые смеси инсулина
Готовые смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия существуют в различных соотношениях.
В связи с меняющейся потребностью в со-отношениях двух типов инсулинов, использование готовых смесей инсулина у детей и подростков не рекомендуется «Международным обществом по диабету у детей и подростков» (ISPAD). Однако готовые смеси инсулинов удобны (уменьшается количество инъекций и упрощается процедура набора инсулина) и часто используются в период препубертата. Недавно проведенные исследова-ния показали, что гликемический контроль у детей в препубертатном возрасте на фоне терапии гото-выми смесями инсулинов был эквивалентным гли-кемическому контролю у детей на комбинирован-ном режиме инсулинотерапии. Однако использо-вание готовых смесей у подростков сопровожда-лось худшей компенсацией диабета. Таким обра-зом, использование готовых смесей инсулина в режиме двукратного введения кажется отличным терапевтическим подходом для детей в препубер-татном периоде, которые часто боятся дополни-тельных инъекций.
В настоящее время доступны следующие готовые смеси инсулинов:
Смесь инсулина 10/90:

Содер-жит: 10% раство-римого и 90% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 ча-сов.
Продол-жительность действия: 24 ча-са.
Смесь инсулина 20/80:

Микстард®20 Содер-жит: 20% раство-римого и 80% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 ча-сов.
Продол-жительность действия: 24 ча-са.
Смесь инсулина 30/70:

Микстард®30 Содержит: 30% растворимо-го и 70% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 ча-сов.
Продол-жительность дей-ствия: 24 часа.
Смесь инсулина 40/60:

Микстард®40 Содержит: 40% растворимо-го и 60% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 ча-сов.
Продол-жительность дей-ствия: 24 часа.
Смесь инсулина 50/50:

Микстард®50 Содержит: 50% растворимо-го и 50% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 ча-сов.
Продол-жительность дей-ствия: 24 часа.
Быстродействующий аналог инсулина
В последние годы были разработаны но-вые быстродействующие инсулины. В больших концентрациях человеческий растворимый инсулин (короткодействующий инсулин) имеет тенденцию к агрегации в димеры и гексамеры, уменьшая тем самым скорость абсорбции и биодоступность ин-сулина. В обсуждаемых аналогах инсулина амино-кислотная последовательность человеческого ин-сулина была слегка изменена. Например, новый инсулин Аспарт (В28 Asp) является аналогом че-ловеческого инсулина, в котором была изменена последовательность аминокислот в бета-цепи, а именно аминокислота пролин в 28-й позиции была заменена на аминокислоту аспарагин. Такая замена способствует диссоциации гексамерных инсулино-вых комплексов, что, в свою очередь, ускоряет абсорбцию инсулина.
Вследствие этого инсулин Аспарт имеет более быстрое начало действия по сравнению с человеческим растворимым инсулином (макси-мальная концентрация инсулина в сыворотке кро-ви детей и подростков достигается в течение часа после введения). В результате этого достигается лучший контроль постпрандиальной гликемии, да-же когда инсулин Аспарт вводится непосредствен-но перед приемом пищи. Более того, фармакоки-нетический профиль этого инсулинового аналога наиболее близко иммитирует физиологическую реакцию инсулина у здоровых людей.
Дети и подростки могут получить преиму-щество от такого фармакокинетического профиля инсулинового аналога. Быстрое начало и короткое действие инсулиновых аналогов могут быть ис-пользованы во время заболеваний, сопровожда-ющихся повышением температуры, для предот-вращения развития кетоацидоза. У очень малень-ких детей, которые отказываются принимать пищу в запланированное время, инсулиновый аналог может быть введен непосредственно перед (или после) приемом пищи с соответственной коррек-тировкой дозы.
Более того, инсулиновые аналоги могут быть полезны как вспомогательное средство для предупреждения поздних гипогликемий при интен-сивных физических нагрузках. В связи с этим под-ростки могут предпочесть инсулиновый аналог растворимому человеческому инсулину, так как с этим препаратом возможно индивидуализировать режим инсулинотерапии, предлагая большую сво-боду образа жизни.
Кроме того, было показано, что инсулин Аспарт обеспечивает существенно лучший глике-мический контроль у взрослых пациентов по срав-нению с человеческим инсулином. В настоящее время такое сравнительное исследование прово-дится у детей.
Правила хранения инсулина
Инсулин стабилен при комнатной темпера-туре, по крайней мере, 4 недели, если температу-ра не достигает экстремальных значений (ниже 0°С или выше 25°С). Неиспользованные флаконы инсу-лина, картриджи и заполненные для инъекций шприцы должны храниться в холодильнике при температуре 2°-8°С. Нельзя подвергать инсулин воздействию прямых солнечных лучей или замо-раживанию.
Устройства для инъекций инсулина

Шприц-ручки Ново-Пен® 3
С 1980-х годов стали доступны новые устройства для инъекций инсулина, такие как шприц-ручки и предварительно заполненные инсу-лином шприцы. Эти средства для введения инсу-лина обеспечивают большую точность дозировки и упрощают саму процедуру инъекции. Шприц-ручки и предварительно заполненные инсулином шприцы выпускаются для инсулинов короткого действия, средней продолжительности действия и готовых инсулиновых смесей с объемом картри-джей 1.5 мл или 3 мл.

Иглы НовоФайн® 30G (8 мм) и 28G (12 мм)
С вышеперечисленными устройствами ис-пользуются одноразовые иглы длиной 8 и 12 мм.
В большинстве европейских стран тради-ционные одноразовые инсулиновые шприцы рас-считаны на концентрацию инсулина 100 Ед. в 1 мл и имеют различную величину: 25, 30, 50, 100 Ед. инсулина (0.25-1.0 мл). В России традиционно ис-пользуются одноразовые шприцы, рассчитанные на концентрацию инсулина 40 Ед. в 1 мл. Исполь-зованные иглы и шприцы должны выбрасываться в специальные контейнеры.
Техника инъекций
В идеале инсулин короткого действия должен вводиться за 30 минут до приема пищи для того, чтобы повышение глюкозы крови через час после еды совпадало с высоким уровнем ин-сулина в крови. На практике, однако, детям с вы-соким уровнем глюкозы крови перед едой можно рекомендовать выдерживать больший промежуток времени после инъекции инсулина, тогда как дети с более низким уровнем сахара крови перед едой могут есть раньше.

• Инъекции инсулина короткого дей-ствия рекомендуется делать в подкожную клетчат-ку живота, вводя иглу под углом 45 градусов. У худых пациентов в целях избежания попадания инсулина в мышцу необходимо использовать иглы длиной 8 мм
• Инъекции инсулина средней про-должительности действия или готовых смесей ин-сулина рекомендуется делать в подкожную клет-чатку передней части бедер или ягодиц, вводя иг-лу также под углом 45 градусов
Не рекомендуется протирать места инъек-ций спиртом. Места инъекций необходимо менять так, как показано на рисунке. Детям необходимо напоминать, что нельзя делать инъекции в места с инфильтрацией или липогипертрофиями, из кото-рых всасывание инсулина непредсказуемо.
Факторы, влияющие на всасывание ин-сулина
Ежедневные профили гликемии у ребенка с сахарным диабетом I типа значительно варьируют. В большей степени это происходит из-за выражен-ных различий во всасывании инсулина у одного и того же пациента и между различными пациентами. Различия в абсорбции более выражены у инсули-нов средней продолжительности и длительного действия, чем у инсулина короткого действия. Од-на из причин такого различия во всасывании за-ключается в недостаточно тщательном перемеши-вании суспензии перед инъекцией. Другая причина, возможно, заключается в том, что инсулин, вво-димый в виде кристаллической суспензии, может застревать в тканевых порах и подвергаться де-градации с течением времени.
Другие факторы, влияющие на действие инсулина:
• Место инъекций (более быстрое всасывание из живота, чем с бедер и ягодиц)

• Глубина инъекций (при глубоких инъекциях возможно попадание в мышечную ткань, всасывание при этом будет ускорено)
• Доза инсулина (небольшие дозы инсулина всасываются быстрее)
• Физическая активность (ускоряет всасывание)
• Температура кожи (высокая темпе-ратура усиливает всасывание, тогда как низкая температура замедляет)
Потребность в инсулине
Суточная потребность в инсулине изменя-ется с течением времени и стадией полового раз-вития:
• Во время фазы ремиссии суточная доза инсулина обычно менее 0.5 Ед./кг/24 часа
• Во время препубертата суточная доза инсулина составляет 0.6-1.0 Ед./кг/24 часа
• Во время пубертата суточная доза инсулина составляет 1.0-2.0 Ед./кг/24 часа
• После пубертатного скачка в росте потребность в инсулине обычно снижается и соот-ветствует потребности в период препубертата
Режимы инсулинотерапии
Режим инсулинотерапии должен подби-раться индивидуально. Предпочтение отдается наиболее простому режиму, обеспечивающему приемлемый метаболический контроль. Появление более свободного режима дня с течением времени влечет за собой необходимость соответствующих изменений в режиме инсулинотерапии.
Наиболее широко используются следую-щие режимы инсулинотерапии:
• Две инъекции инсулина в день: пе-ред завтраком и перед ужином — сочетание инсу-лина короткого действия и инсулина средней про-должительности действия
• Три инъекции инсулина в течение дня — комбинация инсулина короткого действия и средней продолжительности действия перед зав-траком, инъекция инсулина короткого действия перед ужином и инъекция инсулина средней про-должительности действия перед сном
• Базис-болюсная инсулинотерапия (называемая также терапия многократными инъек-циями) — инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инъекция ин-сулина средней продолжительности действия пе-ред сном
Во время фазы частичной ремиссии для управления сахарным диабетом многим детям до-статочно одной инъекции инсулина средней про-должительности действия или готовой инсулино-вой смеси. Однако после окончания этого периода отсутствие симптомов гипергликемии и хорошее самочувствие в целом не могут быть достигнуты на фоне одной инъекции инсулина в день. Таким образом, в последующем необходимо переходить на режим инсулинотерапии, состоящий из двух или трех инъекций инсулина в день. Поскольку стиль жизни и питание значительно изменяются в период пубертата, в это время целесообразно назначение дополнительных инъекции инсулина для обеспече-ния более свободного режима дня.
Исследование по контролю сахарного диабета и его осложнений (DCCT) показало, что интенсивное управление сахарным диабетом улучшает метаболический контроль и предотвра-щает развитие микрососудистых осложнений за-болевания. Однако интенсивное управление забо-леванием подразумевает не только большее коли-чество инъекций в день. Сегодня не существует доказательств того, что дети, получающие много-кратные инъекции инсулина в день, достигают лучшего метаболического контроля по сравнению с детьми, получающими две инъекции инсулина в день. Поэтому предполагается участие целого ря-да дополнительных факторов, таких как психосо-циальных, фактора обучения и самоконтроля в поддержании адекватного метаболического кон-троля. Таким образом, необходимо тщательно подбирать пациентов для перевода на интенсив-ную инсулинотерапию. Очень важно, чтобы моло-дые люди были хорошо мотивированы и отлично обучены.
Другими важными факторами являются поддержка семьи и отсутствие страха перед инъ-екциями. Кроме этого, пациент должен быть моти-вирован:
• Делать инъекции по нескольку раз в день, в том числе и в школе
• Измерять сахар крови несколько раз в день и самостоятельно изменять дозу инсу-лина в соответствии с едой и физической активно-стью
Таким образом, плохой метаболический контроль сам по себе не является показанием к переводу на режим интенсивной инсулинотерапии, так как это может привести к еще более высоким цифрам HbA1c у пациентов, не мотивированных к выполнению вышеперечисленных требований.
Распределение суточной дозы инсулина
Распределение суточной дозы инсулина в течение дня должно быть индивидуальным, однако рекомендуется придерживаться следующих ос-новных правил:
Пациенты на 2-х инъекциях инсулина
Должны делать 2/3 суточной дозы инсули-на перед завтраком и 1/3 — перед вечерней едой. Кроме этого, 1/3 дозы каждой инъекции должен составлять инсулин короткого действия, а 2/3 — инсулин средней продолжительности действия.
Пациенты на 3-х инъекциях инсулина
40-50% суточной дозы инсулина вводится перед завтраком: 2/3 составляет инсулин средней продолжительности действия, а 1/3 — инсулин ко-роткого действия. 10-15% суточной дозы прихо-дится на инъекцию инсулина короткого действия перед ужином, и 40% суточной дозы приходится на инъекцию инсулина средней продолжительно-сти действия перед сном.
Пациенты на базис-болюсной терапии
30-40% суточной дозы приходится на инсу-лин средней продолжительности действия, кото-рый вводится перед сном. Остальная суточная доза инсулина распределяется в виде инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой.
Изменения доз инсулина
Изменение доз инсулина должно быть ос-новано на показателях глюкозы крови в течение последних 3-7 дней. Изменение дозы должно быть постепенным, только один инсулин за один раз, до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уро-вень гликемического контроля. Поначалу специа-листы по диабету помогают изменять дозы инсу-лина, однако с опытом пациенты/члены семьи ча-сто способны самостоятельно делать изменения в инсулинотерапии.
Ниже приведены примеры, в которых пока-зано, как изменять дозы инсулина в соответствии с уровнем сахара в крови при различных режимах инсулинотерапии:
Две инъекции инсулина в день
Изменение доз инсулина у детей, получа-ющих две инъекции инсулина в день (комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия или готовой смеси этих инсулинов перед завтраком и ужином).

Три инъекции инсулина в день:

Изменение доз инсулина у детей, получа-ющих три инъекции инсулина в день (инсулин ко-роткого действия и средней продолжительности действия или готовую смесь инсулина перед зав-траком, инсулин короткого действия перед ужи-ном, инсулин средней продолжительности дей-ствия перед сном).

Четыре инъекции инсулина в день

Изменение доз инсулина у детей, получа-ющих четыре инъекции инсулина в день (инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином и инсулин средней продолжительности действия перед сном).

Глава 9

Диета
Основная цель диетотерапии у детей с са-харным диабетом заключается в обеспечении ре-бенка необходимыми энергией, белками, жирами, минералами, микроэлементами и витаминами для адекватного роста и развития, но в то же время в предотвращении ожирения. Кроме этого, пища должна обеспечивать относительно стабильный гликемический профиль в течение дня и способ-ствовать хорошему метаболическому контролю.
В целом, дети/подростки, страдающие са-харным диабетом, должны есть те же продукты питания, которые рекомендуются здоровым лю-дям.
Следующие рекомендации касаются всех, в том числе и детей/подростков с сахарным диабе-том:
• Употребляйте разнообразные пи-щевые продукты
• Употребляйте достаточно хлеба, изделий из зерна грубого помола, овощей и фрук-тов
• Употребляйте только небольшое количество сахара
• Диета с низким содержанием жиров не рекомендована маленьким детям
• Для более старших детей и под-ростков питание с низким содержанием жира яв-ляется предпочтительным
• Употребляйте продукты с малым содержанием соли
• Желательно кормление новорож-денных грудным молоком, хотя бы в течение пер-вых 6 месяцев
В самом начале заболевания диетолог, яв-ляющийся важным членом диабетологической ко-манды, должен составить план питания для ребен-ка/подростка. План питания помогает управлять сахарным диабетом у детей и должен быть разра-ботан в соответствии с режимом питания и пище-выми привычками пациента, существовавшими до заболевания. Диетолог должен регулярно оцени-вать пищевой рацион, несколько чаще у маленьких детей, подростков и детей с плохим метаболиче-ским контролем. Употребление сладостей очень важно для некоторых детей, отказывающихся со-блюдать диету при чрезмерно строгих диетиче-ских рекомендациях. Таким детям важно дать по-нять, что они могут съедать небольшое количе-ство сладостей ежедневно, которые при желании могут быть заменены порцией фруктов. Ребенок может съедать что-нибудь сладкое при низком сахаре крови или перед физическими упражнения-ми. Кроме этого, можно делать небольшую до-полнительную подколку инсулина короткого дей-ствия перед праздничной едой.
Основные компоненты пищи:
• Углеводы
• Белки
• Жиры
• Витамины
• Минералы
• Клетчатка
• Вода
Углеводы
Углеводы — это единственные питательные вещества, влияющие на уровень сахара в крови. При сахарном диабете количество съедаемых уг-леводов должно соответствовать количеству вво-димого инсулина. Для обеспечения хорошего гли-кемического профиля диета детей и подростков должна содержать приблизительно одинаковое количество углеводов каждый день.
Разные виды углеводов оказывают различ-ный эффект на уровень постпрандиальной глике-мии в зависимости от скорости их всасывания в желудочно-кишечном тракте:
• Простые углеводы (быстро всасы-ваемые) приводят к быстрому подъему уровня гликемии
• Сложные углеводы приводят к бо-лее медленному и более продолжительному по-вышению уровня глюкозы в крови
Простые углеводы должны быть ограниче-ны у детей и подростков с сахарным диабетом, тогда как употребление сложных углеводов необ-ходимо расширить
Количество приемов пищи
Количество приемов пищи в день должно соответствовать возрасту ребенка, его физиче-ской активности и режиму инсулинотерапии. Обычно у ребенка/подростка должно быть шесть приемов пищи в день: 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 3 перекуса (второй завтрак, полдник и перекус перед сном). Детям младшего возраста, может быть, необходимо более частое и дробное питание. Более частые перекусы также необходимо делать физически очень активным детям. Особенно важно соблюдение режима пита-ния (времени основных приемов пищи и перекусов) для детей, находящихся на 2-разовом режиме ин-сулинотерапии, для предупреждения гипоглике-мий, тогда как количество приемов пищи у детей на базис-болюсной терапии, может быть уменьше-но.

Энергетические потребности и распреде-ление калорий в течение дня
Основные энергетические потребности для детей и подростков должны быть подсчитаны ин-дивидуально, однако можно пользоваться следу-ющей формулой: 1000 ккал (4180 КДж) + 100 ккал на каждый год жизни. Углеводы должны состав-лять 50-55% от суточной энергетической потреб-ности, жиры — 30%, белки — 15-20%.
Простые углеводы должны быть исключе-ны настолько, насколько это возможно, предпо-чтение необходимо отдавать сложным углеводам с высоким содержанием грубоволокнистой клет-чатки. Для детей более старшего возраста реко-мендуется соблюдение диеты с низким содержа-нием насыщенных и полиненасыщенных жиров, но с высоким содержанием мононенасыщенных жи-ров (<10% энергии должно быть получено от насыщенных жиров, <10% от полиненасыщенных и до 15% от мононенасыщенных). Маленьким же де-тям (дошкольного возраста) необходимо употреб-ление незаменимых жирных кислот для роста и адекватной миелинизации центральной нервной системы. Поэтому употребление насыщенных жи-ров не должно быть ограничено в этой возрастной группе.
Специальные «диабетические» продукты за-частую очень дороги, содержат большое количе-ство калорий и не должны быть рекомендованы детям/подросткам с сахарным диабетом. Предпо-чтение отдается сахарозаменителям бескалорий-ным или с низким содержанием калорий по срав-нению с высококалорийными сахарозаменителями, такими как малтит, сорбит, ксилит и фруктоза, ко-торые сами по себе достаточно энергоемки, а также могут быть причиной диареи.
Гликемический индекс
Гликемический индекс (ГИ) позволяет клас-сифицировать богатую углеводами пищу на осно-вании повышения уровня глюкозы крови после ее употребления по сравнению с глюкозой или белым хлебом. Пища с низким гликемическим индексом приводит к медленному и более продолжительно-му повышению уровня глюкозы в крови по сравне-нию с пищей с высоким гликемическим индексом. Продукты с высоким гликемическим индексом при-водят к быстрому подъему глюкозы крови и долж-ны быть использованы для купирования гипогли-кемии. Примеры продуктов с высоким ГИ: белый или серый хлеб, конфеты, кукурузные хлопья, мед. Примеры продуктов с низким ГИ: макароны, рис и ржаной хлеб.
Система замены углеводов
По крайней мере половину ежедневного потребления энергии должны составлять углево-ды, и, соответственно, каждый прием пищи должен содержать определенное количество углеводов. Для того, чтобы упростить эту задачу, пациенты могут быть обучены системе замены углеводных единиц, с помощью которой можно легко подсчи-тывать количество углеводов. Одна углеводная единица содержит 12-15 граммов углеводов. С по-мощью системы углеводных единиц пациенту лег-ко подсчитать аналогичное по содержанию угле-водов количество тех или иных продуктов. Други-ми словами, основой замены является не вес, а содержание углеводов в пище.
Примеры 1 углеводной единицы:
• Одно яблоко
• Один небольшой банан
• Один кусочек хлеба
• Два печенья
• 250 мл молока
Система замены углеводных единиц позво-ляет пациенту употреблять одинаковое количе-ство углеводов каждый день, используя разнооб-разные продукты питания в соответствии с жела-ниями ребенка/подростка.
Ниже приведен пример замены углеводных единиц при планировании питания.

«Свободная» пища

Между основными приемами пищи и пере-кусами детям можно разрешать съедать так назы-ваемую «свободную» пищу. «Свободная» пища со-держит минимальное количество углеводов и не оказывает влияния на гликемический профиль при употреблении в умеренных количествах. Большое количество такой пищи может, однако, повысить уровень сахара крови. «Свободная» пища также содержит очень мало калорий и поэтому не спо-собствует увеличению массы тела.
«Свободная» пища — это:
• Овощи: все овощи, кроме карто-феля, кукурузы, таро, пастернака, маниоки, батата
• Фрукты: клубника, лимон, неболь-шое количество киви
• Напитки: чай, кофе без сахара, низ-кокалорийные/диетические напитки (ограничивайте употребление диетических напитков до 2-3 стака-нов в день)
Глава 10
Физические упражнения
Необходимо мотивировать детей зани-маться спортом. Физические упражнения повыша-ют чувствительность к инсулину и снижают сахар крови путем усиления всасывания инсулина из мест инъекций.
Регулярное выполнение физических упражнений способствует лучшему физическому состоянию и снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипер-тензии в будущем. Однако физические упражнения не приводят к улучшению контроля гликемии (HbA1c), возможно, из-за употребления дополни-тельных калорий во время и после занятий.
Риск гипогликемий повышается в течение 12-40 часов после периода длительных тяжелых физических нагрузок. Эпизодов гипогликемии можно избежать, увеличивая прием пищи и снижая дозу инсулина. В идеале за 2-3 часа до физиче-ских упражнений необходимо съесть пищу, со-держащую сложные углеводы (макароны, рис, картофель, ржаной хлеб).
Необходимо употребление дополнитель-ных углеводов до, во время и после физических занятий в соответствии со следующими рекомен-дациями:

Возможно, стоит подумать о снижении до-зы инсулина до и после занятий спортом. Важно измерять глюкозу крови до, во время и после за-нятий спортом для того, чтобы определить насколько должна быть уменьшена доза инсулина короткого действия, а также, может быть, и инсу-лина средней продолжительности действия. Кро-ме этого, важно измерить глюкозу крови перед сном. Если уровень гликемии ниже 10-12 ммоль, то необходимо съесть богатую углеводами пищу (хлеб, овощи).

Дети и подростки не должны быть ограни-чены в выборе вида физической активности. Одна-ко существуют некоторые виды спорта (плане-ризм, погружение в воду с аквалангом), которые в силу большой опасности противопоказаны пациен-там с сахарным диабетом I типа. В каждом от-дельном случае важно, чтобы дети/подростки знали реакцию своего организма на интенсивную физическую нагрузку и всегда помнили о риске тяжелых гипогликемий.
Глава 11
Гипогликемия
Гипогликемия — это наиболее частая из всех неотложных ситуаций при сахарном диабете I типа. Наиболее частыми причинами гипогликемий являются интенсивные физические занятия, про-пущенная еда, ошибки при введении инсулина. Ги-погликемия обычно соответствует уровню глюко-зы крови менее 2.5-3 ммоль/л и может быть симп-томной или бессимптомной.
Симптомная гипогликемия может быть:
• Легкая (1-я степень): пациент может купировать эпизод самостоятельно
• Средней тяжести (2-я степень): ги-погликемия купируется введением глюкозы через рот, но с помощью посторонних лиц
• Тяжелая (3-я степень): пациент находится в бессознательном состоянии или у не-го судороги; не может быть купирована введением глюкозы через рот
Легкие гипогликемии случаются достаточно часто у пациентов с сахарным диабетом I типа и являются ценой, которой пациент расплачивается за хороший метаболический контроль и интенсив-ное лечение диабета. Очень маленькие дети не могут сами помочь себе, поэтому у детей младше 5-6 лет нет гипогликемий, которые можно бы было расценивать как легкие. В исследовании DCCT в группе подростков, получающих интенсивную ин-сулинотерапию, частота тяжелых гипогликемий составила 27 эпизодов на 100 пациенто-лет, тогда как в группе подростков, получающих традицион-ную инсулинотерапию, их частота была 10 эпизо-дов на 100 пациенто-лет. Кроме этого, у подрост-ков риск гипогликемий был выше по сравнению с группой взрослых пациентов, несмотря на более высокие цифры HbA1c, вероятно, в связи с нере-гулярным питанием и физической активностью. Тяжелые гипогликемии (с потерей сознания и ко-мой) всегда приводят к беспокойству, страху и разочарованиям у пациентов и членов их семей. Кроме этого, большое количество тяжелых гипо-гликемий приводят к повреждению развивающего-ся головного мозга, особенно у маленьких детей (младше 5 лет). Поэтому необходимо стараться при любых обстоятельствах избегать тяжелых ги-погликемий.
Симптомы и лечение
Симптомы гипогликемии могут проявляться по-разному у различных пациентов и изменяются с возрастом. Симптомы гипогликемии можно разде-лить на:
• Нейрогенные: потливость, чувство голода, тремор, волнение, бледность
• Нейрогликопенические: слабость, головная боль, изменение поведения, утомляе-мость, нарушение зрения и речи, головокружение, вялость, сопор, судороги и потеря сознания
Через 4-5 минут после тяжелой гипоглике-мии необходимо измерить уровень глюкозы в кро-ви, а также несколько раз произвести измерения в течение последующих часов. Глюкоза крови должна быть в пределах 10-15 ммоль/л. После того, как ребенок пришел в сознание, ему нужно предложить простые углеводы (в виде белого хлеба). Отсутствие сознания через полчаса после нормализации гликемии свидетельствует об отеке мозга, который требует соответствующего лече-ния.

ГлюкаГен®ГипоКит — биосинтетический че-ловеческий глюкагон
После эпизода тяжелой гипогликемии необходимо разобраться в причине случившегося и, по возможности, ее устранить. Предупреждение тяжелых эпизодов гипогликемии заключается в тщательном соответствии дозы инсулина, диеты и физических занятий. У ребенка всегда должны быть с собой простые углеводы в форме таблеток глюкозы, а также идентификационный амулет с указанием, что он/она болеет сахарным диабетом.
Лечение зависит от степени тяжести гипо-гликемии, как показано в нижеследующей таблице:

Ночная гипогликемия

Ночная гипогликемия у детей встречается относительно часто и обычно возникает около 4 часов ночи. Учитывая ее повреждающее действие на головной мозг, необходимо стараться избегать этих гипогликемий. Пациенту должно быть реко-мендовано измерять глюкозу крови перед сном. Если цифры < 6 ммоль/л — ребенок должен допол-нительно съесть пищу, содержащую сложные уг-леводы. Более высокие цифры сахара крови пе-ред сном желательно иметь детям, у которых ве-чером или днем в этот день была интенсивная фи-зическая нагрузка. Рекомендуемые цифры в этих случаях могут отличаться у разных детей, однако они не должны быть меньше 10 ммоль/л. Ночная гипогликемия (гипогликемия между полуночью и 8-мью часами утра) и феномен зари (повышение уровня глюкозы в крови между 4-мя и 8-мью часами утра) достаточно распространены у детей с длительностью заболевания несколько лет, которые стремятся добиться оптимального гликемического контроля с помощью двухкратно-го режима введения инсулина. Одной из причин этой проблемы является сниженная потребность в инсулине с часа до трех ночи по сравнению с пе-риодом времени от шести до восьми утра. Жела-ние возместить потребность в ночном инсулине с помощью введения НПХ инсулина в 5-6 часов ве-чера с целью иметь хорошие показатели гликемии в 6-8 часов утра ведет к развитию гипогликемии с 1 до 3-х ночи. У детей и подростков, находящихся на режиме двухкратных инъекций инсулина в день, ночная гипогликемия достаточно редко ведет к гипергликемии в 6-8 часов утра, кроме случаев избыточного введения углеводов при лечении ночной гипогликемии. Следовательно, регулиро-вание ночного профиля инсулина должно осу-ществляться с помощью измерения глюкозы крови с 1 до 3-х часов ночи и перед завтраком. Иногда бывает необходимо сместить вечернюю подколку НПХ инсулина с 5-6 часов вечера на более позд-ние часы, увеличивая при этом число инъекций с двух до трех, но уменьшая проблему, связанную со слишком высоким уровнем инсулина с 1 до 3-х часов ночи и слишком низким уровнем инсулина на рассвете.

Снижение способности распознавать гипогли-кемические состояния

Через несколько лет от начала заболева-ния контррегуляторный ответ на гипогликемию снижается. Поэтому у пациентов с длительным анамнезом заболевания чувствительность к гипо-гликемиям может быть утрачена, и симптомы мо-гут не распознаваться больным вплоть до тяжелой стадии. Тот же самый феномен может наблюдаться у совсем маленьких детей в связи с незрелостью контррегуляторной системы. Нечувствительность к гипогликемии может быть вызвана частыми, недиагносцированными гипогликемическими случаями, которые ведут к автономной нейропатии. Тщательное предупре-ждение таких случаев гипогликемии может восста-новить чувствительность к низкому сахару крови. В связи с этим важно знать, что случаи скрытых гипогликемий часто происходят в ночное время.

Глава 12

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это со-стояние абсолютного дефицита инсулина, сопро-вождающееся повышенным уровнем контррегуля-торных гормонов (в первую очередь, глюкагона и катехоламинов, а также кортизола и гормона ро-ста). ДКА может развиться у детей с впервые вы-явленным сахарным диабетом, а также у давно страдающих сахарным диабетом в случае инфек-ции или пропуска инъекции инсулина. У подрост-ков ДКА может быть спровоцирован нарушением диеты и избыточным употреблением алкоголя. ДКА — это тяжелое состояние, которое до сих пор является основной причиной смерти детей с са-харным диабетом. Поэтому лечение ДКА должно осуществляться в педиатрических центрах, специ-ализированных в области детского диабета.

Диагноз

Верификация диагноза ДКА основывается на клиническом состоянии ребенка, наличии ги-пергликемии (>13 ммоль/л), умеренной или выра-женной кетонурии или кетонемии и уровне бикар-боната плазмы менее 22 ммоль/л.
В зависимости от уровня бикарбоната плазмы обычно выделяют 3 степени тяжести ДКА:
• Легкая степень — бикарбонат 16-22 ммоль/л
• Средняя степень — бикарбонат 10-16 ммоль/л
• Тяжелая степень — бикарбонат < 10 ммоль/л
В каждом случае ДКА необходимо выяв-лять и лечить возможный провоцирующий фактор (инфекцию). Как только поставлен диагноз ДКА, необходимо начинать лечение и тщательно сле-дить за состоянием ребенка.

Мониторинг
При поступлении в стационар должны быть оценены следующие параметры:
• Клинический статус и степень де-гидратации
• Масса тела
• Артериальное давление
• Пульс
• Температура тела
• Глюкоза крови, мочевина плазмы, калий, натрий, газовый состав крови, рН и уровень кетоновых тел в моче
• Посев крови, рентгенография груд-ной клетки, посев из зева или общий анализ мочи, по показаниям
Артериальное давление, пульс, частота дыхания, глюкоза крови должны контролировать-ся ежечасно. Уровень электролитов крови должен измеряться каждые 3-4 часа до стабилизации со-стояния. Вся моча должна проверяться на наличие кетоновых тел до получения отрицательных пока-зателей.
Лечение
Лечение ДКА у ребенка должно быть нача-то немедленно. Наиболее важные компоненты ле-чения составляют жидкости, инсулин, электроли-ты. Венозный доступ должен быть обеспечен сра-зу же после поступления в стационар. Если ребе-нок находится в состоянии шока (гипотония, сни-жение периферического кровоснабжения, преко-ма), неотложные мероприятия надо начинать с бо-люсного введения 0.9% изотонического раствора NaCl 10-15 мл/кг вместе с 5% раствором челове-ческого альбумина. Введение данных растворов повторяют до нормализации гемодинамики.
• Если легочная вентиляция неадек-ватна, то необходимо обсудить вопрос о необхо-димости вспомогательной или искусственной ле-гочной вентиляции
• Если ребенок находится в бессо-знательном состоянии, или имеет место повторная рвота, необходимо введение назогастрального зонда
• Если ребенок в бессознательном состоянии и пальпируется увеличенный мочевой пузырь, или ребенок не мочился в течение 3-4 ча-сов, необходима катетеризация мочевого пузыря
ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия. Уровень натрия может быть нормальным или низким из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Во время коррекции выраженной гипергликемии уровень натрия дол-жен повышаться на 1.6 ммоль/л на каждые 5.6 ммоль/л снижения глюкозы крови.
Жидкости
Дети с тяжелым ДКА часто теряют 10-15% от исходной массы тела и таким образом могут быть значительно дегидратированы. Поэтому чрезвычайно важным терапевтическим мероприя-тием является своевременное восполнение жид-костей. Оно должно проводиться под тщательным контролем, особенно у маленьких детей, посколь-ку для них даже небольшой объем может состав-лять значительный процент от общего количества жидкости в организме. В связи с этим необходима точная оценка баланса жидкости в динамике, ко-торая должна проводиться с интервалом в не-сколько часов. Объем вводимой жидкости осно-вывается на степени дегидратации и физиологиче-ской потребности ребенка. У пациентов с легкой степенью тяжести ДКА обычно потеря жидкости возмещается через рот, а инсулинотерапию про-водят в виде подкожных инъекций. Однако в слу-чае ДКА средней и тяжелой степеней, введение жидкостей и инсулина должно осуществляться внутривенно. Из-за риска перегрузки объемом и возникновения отека головного мозга введение жидкостей в течение первых 24-36 часов должно осуществляться осторожно, как показано ниже.

Введение жидкостей приводит к снижению глюкозы в крови даже без введения инсулина, и при уровне глюкозы в крови около 12 ммоль/л внутривенно вводимый физиологический раствор должен быть заменен на 5-10% раствор глюкозы. Из-за риска гипергидратации максимальное коли-чество жидкости, вводимое в течение первых 24 часов не должно превышать 4л/кв.м.

Инсулин
Малые дозы короткодействующего инсу-лина должны вводиться внутривенно либо в виде постоянной инфузии, либо болюсно ежечасно. Инсулин не должен смешиваться с вводимыми жидкостями, а вводиться отдельно со скоростью 0.1 Ед./кг/ч. Целью является снижение глюкозы в крови не больше чем на 4-5 ммоль/л в час, по-скольку более быстрое снижение влечет за собой развитие отека головного мозга. В связи с тем, что коррекция ацидоза занимает больше времени, чем коррекция гипергликемии, лечение необходимо продолжать до нормализации показателей бикар-боната плазмы. В это время инсулин и жидкости должны вводиться в соотношении, поддерживаю-щем глюкозу крови в пределах 5-15 ммол/л. После коррекции ацидоза и нормализации состояния больного можно разрешить больному прием пищи и сделать первую инъекцию инсулина подкожно за 30 минут до еды (вводится инсулин короткого дей-ствия или смесь инсулинов короткого и средней продолжительности действия). Внутривенная ин-фузия инсулина должна быть постепенно прекра-щена в течение последующего часа. В послед-ствии может быть выбран любой из упомянутых выше режимов инсулинотерапии.
Калий
ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия, даже когда уровень калия в плазме нормальный или даже повышен. В связи с этим, внутривенное возмещение калия должно быть начато немедленно. Вначале добавляйте по 20 ммоль КСl к каждым 500 мл жидкости, а затем корректируйте количество вводимого калия в за-висимости от уровня калия плазмы, как это пока-зано ниже.

Если, несмотря на введение калия, сохра-няется выраженная гипокалиемия ( Натрий
Измеренный уровень натрия в сыворотке обычно низкий из-за эффекта разведения в ре-зультате гипергликемии. Истинный уровень натрия может быть подсчитан с помощью следующей формулы:
Истинный натрий = натрии сыворотки x [ 1.6 x (глюкоза крови — 5.5) / 5.5 ] ммоль/л
Обычно коррекция гипонатриемии не тре-буется. Однако, если истинные цифры натрия вы-ше 160 ммоль/л или ниже 120 ммоль/л, то можно говорить о гипер/гипонатриемии. Для предотвра-щения развития отека головного мозга необходи-мы тщательная оценка количества вводимых жид-костей и более медленный период регидратации (48-72 часов).
Бикарбонаты
Введение бикарбонатов при ДКА является спорным вопросом и обычно не рекомендуется. У детей с тяжелой степенью ДКА (при рН < 7.0) осторожное введение бикарбоната возможно.
Рекомендуемые дозы бикарбоната натрия (167 ммоль/л) составляют 1-2 ммоль/кг. Половина дозы должна быть введена медленно в течение 30 минут, а остальная половина — в течение последу-ющих 1-2 часов. Введение бикарбоната натрия можно повторять с интервалом в 3-4 часа, пока рН не станет выше 7.1. Возможный риск терапии бикарбонатом натрия при ДКА заключается в уси-лении гипокалиемии, парадоксальном нарастании ацидоза в ЦНС и развитии отека головного мозга. Введение бикарбоната должно осуществляться одновременно с введением хлорида натрия (как показано в таблице выше).
Осложнения ДКА
Метаболических осложнений ДКА, таких как гипогликемия, гипокалиемия и гипернатриемия, можно избежать при правильном введении жидко-стей и инсулина. Наиболее тяжелым и опасным осложнением ДКА является отек головного мозга, приводящий к вклиниванию ствола головного моз-га и мозжечка в большое отверстие черепа. Этио-логия и патогенез церебрального отека изучены плохо, однако наиболее вероятной причиной яв-ляется слишком быстрая коррекция дефицита жидкостей и гипергликемии. В течение последних лет с помощью компьютерной томографии было показано, что субклиническое набухание головно-го мозга имеет место у многих детей с ДКА, одна-ко клинически значимый церебральный отек разви-вается только у некоторых.
Симптомами церебрального отека являют-ся головная боль, нарушение сознания, редкий пульс и высокое артериальное давление, которые появляются и нарастают очень быстро. В настоя-щее время общепринятых рекомендаций по лече-нию отека мозга нет, однако ограничение введения жидкостей, искусственная вентиляция легких, ин-фузия маннитола 1-2 г/кг в течение 20-30 минут мо-гут снизить внутричерепное давление. Прогноз при церебральном отеке плохой, и необходимо при-ложить все усилия к его профилактике.
В каждом случае ДКА необходимо выявить его причину и при возможности ее устранить. Недо-статочное обучение пациента и его семьи часто лежит в основе ДКА. Поэтому важно оценивать представления и знания ребенка и его семьи о диабете и при необходимости повторять курс обучения.
Глава 13
Управление сахарным диабетом во время со-путствующих заболеваний и операций
Управление диабетом во время сопутствующих заболеваний
Основными причинами диабетического ке-тоацидоза у детей и подростков являются вирус-ные и бактериальные инфекции. Обычно дети и подростки, имеющие хорошую компенсацию са-харного диабета, подвержены инфекциям не более чем другие дети. Существуют определенные пра-вила, которые необходимо выполнять при появле-нии сопутствующего заболевания у пациента с са-харным диабетом I типа.
Различные заболевания по-разному влияют на течение сахарного диабета. В целом, заболева-ния, протекающие с высокой температурой, при-водят к инсулино-резистентности и повышению потребности в инсулине, тогда как заболевания, протекающие с рвотой и низкой температурой, могут приводить к снижению потребности в инсу-лине. Потребность в инсулине при наличии лихо-радки изменяется у всех по-разному, однако, в среднем, она увеличивается на 25% на каждый градус выше 37.5°С.
Основным правилом при лечении сопут-ствующих заболеваний дома является частое из-мерение (каждые 2-4 часа) глюкозы крови и кето-новых тел в моче, а также тесная связь с медицин-ским персоналом и возможность обращения за необходимыми советами.
Кетоновые тела могут появляться как при высокой, так и низкой гликемии. При первой из пе-речисленных ситуаций имеет место выраженный дефицит инсулина и существует риск развития диабетического кетоацидоза, если инсулин не вводить дополнительно. При второй ситуации ке-тоновые тела связаны с «голоданием» и их наличие часто сопровождается низким уровнем гликемии.
При любой ситуации инъекции инсулина не должны быть пропущены, даже если ребенок не может есть.
Лечение дома заболеваний с высокой температу-рой, высокой гликемией и кетонурией
• Частой причиной заболеваний яв-ляются бактериальные инфекции, в связи с чем необходимы выявление возбудителя и адекватное лечение инфекции. Дополнительное количество инсулина должно вводиться на основании показа-телей глюкозы крови и степени кетонурии. Вводи-мый дополнительно инсулин должен быть инсули-ном короткого действия и вводиться подкожно в живот или внутримышечно каждые 2-4 часа
• Если имеет место гипергликемия выше 15 ммоль/л и выраженная кетонурия, доза дополнительно вводимого инсулина должна со-ставлять 20% от суточной потребности в инсулине
• Если глюкоза крови меньше 10 ммоль/л, а кетоновые тела все еще присутствуют в моче, доза дополнительно вводимого инсулина должна быть снижена до 10% от суточной дозы и вводиться до тех пор, пока не исчезнут кетоновые тела в моче
• Для поддержания желаемого уров-ня глюкозы крови (5-10 ммоль/л), возможно, по-требуются напитки и продукты, содержащие глю-козу (соки, молоко, хлеб, подслащенные напитки, фрукты, йогурт, сладости)
• В каждом случае необходимо обильное питье с целью предупреждения дегидра-тации, связанной с лихорадкой и гипергликемией
Лечение дома заболеваний с невысокой темпера-турой (<38°С), низкой гликемией и кетонурией
Такие состояния чаще встречаются у ма-леньких детей в возрасте от 0 до 6 лет, они обыч-но связаны с анорексией, рвотой, диареей, и при-чиной их являются вирусные инфекции. Очень важным является предупреждение гипогликемий, в связи с чем суточная доза инсулина должна быть снижена, однако инсулинотерапия не должна пре-рываться.
• Если схема инсулинотерапии пред-ставлена двумя инъекциями инсулина — сочетанием инсулина короткого действия и средней продол-жительности действия, — доза инсулина короткого действия должна быть снижена значительно или совсем отменена. Возможно, доза инсулина сред-ней продолжительности действия также должна быть снижена. При изменении доз необходимо ориентироваться на показатели глюкозы крови
• Если ребенок/подросток находится на базис-болюсной схеме инсулинотерапии, доза инсулина короткого действия, возможно, должна быть снижена на 20-50%, а инсулина средней про-должительности действия — на 10-20%
• В то же самое время необходимо давать ребенку небольшое количество сладких жидкостей (100-200 мл) каждый час
В большинстве случаев лечение ребенка может адекватно проводиться дома после кон-сультации специалистов.
Однако существуют определенные ситуа-ции, когда необходима госпитализация ребенка для лечения и последующего наблюдения:
• Неукротимая рвота
• Нарастание кетонурии, несмотря на адекватно проводимое лечение
• Ухудшение состояния ребенка
• Боли в животе
• Несоблюдение предписанной тера-пии и/или психосоциальные проблемы в семье
• Языковой барьер и национальные особенности семьи, маленький возраст ребенка (<2 лет)

Очень важным является обучение семьи тому, как правильно вести себя в случае сопутствующего заболевания, и диабетическая команда должна обеспечить семью письменными инструкциями по лечению на фоне сопутствующих заболеваний дома.

Хирургические операции

Хирургические операции детям с сахарным диабетом должны проводиться в педиатрических стационарах, специализированных в области диабетологии. Плановые операций желательно отсрочить до достижения приемлемого метаболического контроля (отсутствие кетонурии и близкие к идеальным показатели НЬА1с для этого возраста).

Идеальным является проведение операции рано утром, и уровень гликемии должен быть в пределах 8-15 ммоль/л. Если гликемия выше 20 ммоль/л, небольшая доза инсулина короткого действия должна быть введена немедленно перед операцией.

Режим введения инсулина и жидкостей во время и после операции зависит от ее длительности, как это показано ниже:

Небольшие операции (длительность менее 3 часов)

Накануне операции схема инсулинотерапии остается без изменений. Утром в день операции рекомендуется ввести:

• Инсулина средней продолжительности действия (1/2-2/3 от суточной дозы инсулина)
• 5% раствор глюкозы внутривенно (см. рекомендуемый объем ниже)

Рекомендуется проверять глюкозу крови каждые 1-2 часа, при этом цифры должны быть в пределах от 11 до 14 ммоль/л. Если уровень глю-козы крови высокий (>15 ммоль/л), необходимо вводить небольшие дозы инсулина короткого дей-ствия в течение дня.
Вечером в день операции должна быть сделана подкожная инъекция инсулина средней продолжительности действия в дозе, соответ-ствующей 1/3 от суточной дозы инсулина.
Большие операции (длительность более 3-х часов)
Накануне операции схема инсулинотерапии остается без изменений. Утром в день операции рекомендуется:
• Инфузия раствора, содержащего 5% глюкозу, 20 ммоль КСl и 25 ммоль NaCl на 1 литр раствора (рекомендуемые объемы см. выше)
• Инфузия инсулина короткого дей-ствия (50 Ед. инсулина в 500 мл 0.9% раствора NaCl отдельная капельная инфузия) со скоростью 0.5 мл/кг/ч, что соответствует 0.05 Ед/кг/ч
Уровень глюкозы в крови должен быть в пределах 6-14 ммоль/л. При уровне < 5 ммоль/л скорость инфузии следует уменьшить. Измерение глюкозы в крови следует проводить, как минимум, ежечасно во время операции и каждые 2-4 часа в течение последующих 24 часов. Необходимо про-должать инфузионную терапию до тех пор, пока пациенту не будет разрешено есть и в течение 30 минут после первой подкожной инъекции инсули-на.
Глава 14
Контроль гликемии
Мониторирование глюкозы крови и HbA1c являются важными средствами достижения хоро-шего гликемического контроля у детей и подрост-ков с сахарным диабетом I типа. Поэтому кон-троль глюкозы крови должен лежать в основе обучения пациентов, a HbA1c необходимо изме-рять регулярно после установления диагноза са-харного диабета. При каждом визите в поликлини-ку должны оцениваться показатели гликемии и те-кущий уровень HbA1c (измеряется во время визи-та), что является основой для подбора терапевти-ческого режима.
Контроль глюкозы крови в домашних условиях
Частота мониторирования глюкозы крови дома должна соответствовать схеме инсулиноте-рапии, возрасту и толерантности ребенка к проко-лам пальцев.
• В идеале глюкоза крови должна измерять-ся перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. При подозрении на ночную гипогликемию, а также при увеличении вечерней дозы инсулина рекомен-дуется проверять глюкозу крови ночью. Однако такие рекомендации часто не принимаются ребен-ком/подростком, и возникает необходимость идти на компромисс
• Вместо измерения глюкозы крови 4-5 раз в день ребенок/подросток может согласиться изме-рять глюкозу крови 3-4 дня каждые две недели (чтобы получить гликемический профиль)
• Кроме этого, необходимо измерять глюко-зу крови в следующих ситуациях:
 Перед, во время и после занятий спортом и перед сном после интенсивной физиче-ской нагрузки
 Во время сопутствующих заболеваний
 При подозрении на гипо- или гиперглике-мию
 После гипогликемии<  После изменений дозы инсулина

Средства для самоконтроля

Все дети должны быть обеспечены глюко-метром и бесплатными полосками для измерения глюкозы крови. В настоящее время существует много различных видов глюкометров. Однако же-лательно рекомендовать пациентам глюкометры, с которыми знакома и работает диабетическая ко-манда. Диабетическая команда должна быть от-ветственна за то, чтобы пациенты и их семьи были правильно обучены технике измерения глюкозы крови, правильному использованию тест-полосок, интерпретации измерений гликемии. Многие глю-кометры обладают памятью, где хранится опреде-ленное количество последних измерений глюкозы крови. Однако, чтобы получить более полную кар-тину колебаний глюкозы в течение дня, пациент должен записывать измерения в дневнике. Дата, время дня, доза инсулина, наличие интеркуррент-ных заболеваний, эпизоды гипогликемии и другие параметры, влияющие на показатели глюкозы кро-ви, должны быть также указаны в дневнике. Паци-ент должен приходить на визит к врачу обязатель-но с дневником самоконтроля, который является основой для обсуждения текущего метаболиче-ского статуса и изменений в инсулинотерапии. HbA1c Гликированный гемоглобин (HbA1c) и до-машний мониторинг гликемии являются важными средствами для долгосрочной оценки гликемиче-ского контроля. HbA1c — это фракция HbA1, уро-вень которой представляет результат взаимодей-ствия глюкозы крови и гемоглобина и отражает гликемический контроль за последние 4-6 недель. Методы измерения и стандартные значения HbA1c сильно отличаются между лабораториями, в связи с чем каждая лаборатория должна установить свои собственные критерии HbA1c. HbA1c должен определяться у каждого пациента, и результаты должны быть доступными при каждом визите к врачу.

Тестирование мочи

Определение глюкозы в моче у детей и подростков является устаревшим методом оценки компенсации сахарного диабета. Положительные результаты указывают только на то, что глюкоза в крови превышает 10 ммоль/л (почечный порог для глюкозурии). Таким образом, метод не является точным и не дает никакой информации о гипогли-кемии. Определение кетоновых тел в моче (кетур-тест) является, однако, очень важным и обяза-тельным при лихорадке или наличии постоянно высоких показателей глюкозы в крови (>15 ммоль/л).

Цели контроля гликемии
Результаты исследования по контролю диабета и его осложнений (DCCT) показали, что улучшение гликемического контроля при интен-сивном управлении диабетом приводит к значи-тельному уменьшению частоты микрососудистых осложнений со стороны глаз, почек, нервной си-стемы у подростков и взрослых с сахарным диа-бетом I типа. Не существует такого показателя HbA1c, который бы гарантировал отсутствие риска осложнений сахарного диабета, однако, было по-казано, что любое улучшение показателей HbA1c приводит к снижению риска осложнений. Группа подростков, участвовавших в исследовании DCCT, имела значительно более высокие цифры HbA1c и больше тяжелых эпизодов гипогликемии, чем группа взрослых пациентов. Другими словами, строгий гликемический контроль сложнее достига-ется у детей и подростков и сопровождается уве-личением частоты и тяжести гипогликемий. Необ-ходимо помнить об этом при определении целей компенсации сахарного диабета в этой группе па-циентов. Дополнительные факторы, такие как не-чувствительность к гипогликемии, лабильное тече-ния диабета, сопутствующие заболевания, психо-социальные проблемы, также необходимо прини-мать во внимание.
Критерии хорошей компенсации сахарного диабета у детей и подростков:
• Нормальный рост и развитие
• Цифры HbA1c между 7-9% (для ма-леньких детей — показатели ближе к верхним зна-чениям)
• Низкая частота эпизодов тяжелых гипогликемий или диабетического кетоацитоза (ме-нее 10-20/100 пациенто/лет)
Для достижения этих целей необходимы частые ежедневные измерения глюкозы крови. Ре-комендуемые показатели глюкозы крови:
• Постпрандиальный (2 часа после еды) уровень глюкозы крови должен быть ниже 10-12 ммоль/л (более высокие цифры — для малень-ких детей)
• Уровень глюкозы крови перед едой должен быть в пределах 4-8 ммоль/л (более высо-кие цифры — для маленьких детей)
Из-за более выраженных колебаний в ре-жиме питания, физических нагрузок, сопутствую-щих инфекционных заболеваний, высокой чувстви-тельности к инсулину, очень маленькие дети (0-5 лет) более подвержены тяжелым эпизодам гипо-гликемии, чем дети старшего возраста. Также по-казано, что тяжелые гипогликемии в раннем дет-стве оказывают выраженное повреждающее дей-ствие на развивающийся головной мозг. Поэтому цели гликемического контроля для детей до-школьного возраста должны быть менее жесткими, чем для более старших детей.
В связи с физиологическими и психологи-ческими особенностями подростки характеризу-ются плохим соблюдением правил терапии, соот-ветственно плохим метаболическим контролем. Цели гликемического контроля в пубертате долж-ны быть индивидуализированы и реалистичны. Та-ким образом, важно определить реалистичные цели лечения, с которыми подросток захочет со-гласиться.
Глава 15
Микрососудистые осложнения
Во время проведения обучения пациент и его семья должны постепенно быть ознакомлены с поздними осложнениями диабета. Информация должна быть дана правильно и в нужное время. Необходимо подчеркнуть, что длительный хоро-ший гликемический контроль предотвращает раз-витие поздних осложнений, и даже небольшое снижение цифр HbA1c снижает риск их развития. Клинические симптомы микрососудистых ослож-нений со стороны почек, глаз, нервной системы редко появляются до периода полового созрева-ния, однако субклинические изменения уже могут быть зарегистрированы в это время. Доказано, что наступление пубертата ускоряет развитие микро-сосудистых осложнений, однако влияют или нет годы до пубертата на развитие осложнений — во-прос спорный. Недавние исследования показали, что годы до пубертата вносят свой вклад, хотя и в меньшей степени, чем годы после пубертата, в развитие микрососудистых осложнений диабета. В течение последних лет стало очевидным, что вы-явление и правильное лечение ранних проявлений микроангиопатий может предотвратить или замед-лить их последующее прогрессирование.
Развитие микрососудистых осложнений диабета связано с:
• Длительным анамнезом заболева-ния
• Плохим метаболическим контролем
• Высокими цифрами артериального давления
• Генетической предрасположенно-стью
Поэтому очень важным является достиже-ние максимально возможно лучшего гликемиче-ского контроля с детства и осуществление регу-лярного скрининга осложнений диабета.
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия является ран-ним осложнением диабета и ведущей причиной снижения зрения и слепоты среди людей трудо-способного возраста на Западе. Распространен-ность диабетической ретинопатии у детей и под-ростков варьирует от 10 до 80% по данным раз-личных исследований в зависимости от выбранной популяции и методов скрининга. Диабетическую ретинопатию обычно подразделяют на начальную и пролиферативную ретинопатию.
Начальная ретинопатия
Начальная ретинопатия не угрожает остро-те зрения и может находиться в стабильном со-стоянии в течение лет. Многие исследования пока-зали, что распространенность начальной ретино-патии через 20 лет заболевания составляет от 80 до 90%.
Начальная ретинопатия характеризуется:
• Микроаневризмами
• Кровоизлияниями
• Мягкими экссудатами
• Твердыми экссудатами
• Интраретинальными микрососуди-стыми аномалиями
Пролиферативная ретинопатия
Начальная ретинопатия может прогресси-ровать до угрожающей зрению пролиферативной ретинопатии, характеризующейся образованием новых сосудов. Разрывы этих сосудов могут при-водить к кровотечению в глаз и отслойке сетчатки. Пролиферативная ретинопатия крайне редко встречается в детском и подростковом возрасте. Однако распространенность ее у пациентов, стра-дающих сахарным диабетом с детства, спустя 30 лет от манифестации заболевания составляет до 70%.
К факторам, наиболее часто ассоцииро-ванным с ретинопатией, относятся длительный анамнез заболевания, плохой метаболический контроль, повышенные цифры артериального дав-ления и генетическую предрасположенность.
Осмотр глазного дна должен проводиться офтальмологом с помощью офтальмоскопии, стереофотографии глазного дна или флуорес-центной ангиографии. Наименее полезным являет-ся метод офтальмоскопии, так как с его помощью можно пропустить начальные признаки диабетиче-ской ретинопатии, кроме того отрицательным ка-чеством этого метода является невозможность воспроизведения результатов.
Осмотр глазного дна должен быть начат и проводиться ежегодно после:
• 5-летнего анамнеза заболевания у детей допубертатного возраста
• 2-летнего анамнеза заболевания у пациентов пубертатного и постпубертатного воз-раста
Исследование DCCT продемонстрировало связь между хорошим метаболическим контролем и существенным снижением частоты и замедлени-ем прогрессирования диабетической ретинопатии. Хотя улучшение метаболического контроля часто первоначально приводит к ухудшению течения ре-тинопатии, его положительный эффект становится очевидным и может быть оценен через 3 года хо-рошего гликемического контроля.
Катаракта
Катаракта может присутствовать у детей с достаточно коротким анамнезом диабета. Об этом необходимо помнить врачу, проводящему оф-тальмологический осмотр.
Нарушения рефракции
Нарушения рефракции могут иметь место во время длительных периодов гипергликемии. В этих случаях рекомендуется повторить осмотр через 2-3 месяца перед тем, как выписывать ре-цепт на очки.
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия является ве-дущей причиной заболеваемости и летальности пациентов с сахарным диабетом I типа. Клинически выраженной стадии диабетической нефропатии всегда предшествуют годы транзиторной или по-стоянной микроальбуминурии (скорость экскреции альбумина (СЭА) > 20-200 мкг/мин). Микроальбу-минурия может быть транзиторной и необязатель-но приводить к развитию диабетической нефропа-тии, однако ее наличие указывает на высокий риск развития нефропатии. Распространенность мик-роальбуминурии у детей и подростков варьирует от 5 до 20% в зависимости от исследуемой группы и методов скрининга. Микроальбуминурия практи-чески не определяется у детей препубертатногo возраста, однако регистрируется вскоре после наступления пубертата вне зависимости от дли-тельности заболевания. Исследование DCCT, как и многие другие, показали тесную связь микроаль-буминурии с длительным гликемическим контро-лем.
Другие факторы риска развития микроаль-буминурии:
• Большая длительность заболева-ния
• Повышенное артериальное давле-ние
• Генетическая предрасположенность
Поскольку микроальбуминурия тесно свя-зана с развитием клинически выраженной диабети-ческой нефропатии, скрининг скорости экскреции альбумина должен осуществляться ежегодно:
• После 5 лет существования диабе-та у детей препубертатного возраста
• Через 2 года существования диабе-та у подростков
С целью определения СЭА необходим сбор мочи в течение определенного временного промежутка. Альтернативой является определение соотношения альбумин/креатинин в утренней мо-че. Некоторые центры предпочитают сбор 24-часовой мочи, однако погрешностей при сборе мочи в этом методе больше. Наиболее удобным и часто используемым методом определения мик-роальбуминурии у детей является сбор ночной мочи, при котором исключаются влияния физиче-ских нагрузок, ортостаза, значительных колебаний артериального давления. Микроальбуминурия определяется, когда СЭА при сборе ночной пор-ции мочи составляет от 15 до 150 мкг/мин, что со-ответствует 20-200 мкг/мин при 24-часовом сборе мочи. Диагноз постоянной микроальбуминурии или начальной диабетической нефропатии ставится в тех случаях, когда микроальбуминурия регистри-руется по крайней мере в 2-х из 3-х образцов мо-чи, собранных в течение 1-6 месяцев.
Необходимо, однако, помнить, что суще-ствует целый ряд факторов, приводящих к ложно-положительному диагнозу микроальбуминурии:
• Гломерулонефрит
• Инфекция мочевыводящих путей
• Интенсивные физические нагрузки
• Менструальные кровотечения
• Выделения из влагалища
Артериальная гипертензия ускоряет про-грессирование диабетической нефропатии, и рано начатая гипотензивная терапия значительно улуч-шает прогноз течения диабетической нефропатии у взрослых пациентов. Предполагается, что мик-роальбуминурия появляется за 2-3 года до повы-шения артериального давления, поэтому очень важным является регулярное измерение артери-ального давления, особенно после наступления пубертата.
Лечение
Детям с микроальбуминурией рекоменду-ется улучшение гликемического контроля в тече-ние 6 месяцев и подросткам полный отказ от куре-ния. Артериальное давление и СЭА должны мони-торироваться, по крайней мере 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с нормальными цифрами артериаль-ного давления назначение ингибиторов АПФ сни-жает СЭА и замедляет прогрессирование мик-роальбуминурии до клинически выраженной ста-дии диабетической нефропатии. Поэтому, если микроальбуминурия остается постоянной или про-грессирует, несмотря на улучшение гликемическо-го контроля и отсутствие артериальной гипертен-зии, необходимо назначать ингибиторы АПФ. Ин-гибиторы АПФ селективно снижают давление в эфферентной артериоле и поэтому имеют тера-певтическое преимущество перед другими клас-сами гипотензивных препаратов. Однако необхо-димы длительные исследования для оценки нефропротективной роли ингибиторов АПФ у де-тей.
Снижение потребления белка, показанное взрослым больным с нефропатией, детям и под-росткам не рекомендуется.
Диабетическая нейропатия
Клинически значимая нейропатия с вовле-чением периферической и автономной нервной системы у детей и подростков встречается редко. Субклинические формы нейропатии, однако, ши-роко распространены в этой группе пациентов и могут быть выявлены с помощью следующих ме-тодов: биотезиометрии, определения температур-ной чувствительности, определения скорости про-ведения импульса по нерву, оценки вызванных по-тенциалов или оценки вариабельности сердечного ритма. В настоящее время имеются противоречи-вые данные в отношении того, являются ли эти субклинические изменения вескими предвестника-ми развития клинически значимой нейропатии в более поздние сроки или нет; для ответа на этот вопрос необходимы длительные наблюдения.
Было показано, что отклонения в тестах оценки функции нервов коррелируют со следую-щими факторами:
• Старший возраст
• Более зрелая стадия пубертата (по Таннеру)
• Мужской пол
• Длительный анамнез заболевания
• Плохой метаболический контроль
Очень важным является интерпретация ре-зультатов тестов оценки функции нервов в соот-ветствии с нормальными значениями с учетом возраста и пола.
С начала пубертата клиническая оценка периферической нервной системы, включая нали-чие онемения, болевых ощущений и парестезий, должна проводиться ежегодно.
Необходимо оценивать также следующее:
• Ахиллов рефлекс
• Чувствительность
• Неинвазивные тесты выявления субклинических нарушений функции нервов
Для избежания проблем со стопой в по-следующем, молодые пациенты должны прохо-дить осмотр подиатра, по крайней мере, один раз в год. Определение вибрационного порога чув-ствительности (ВПЧ) с помощью биотезиометра — это простой и воспроизводимый метод раннего выявления периферической нейропатии. ВПЧ ре-гистрируется на большом пальце правой стопы в покое в горизонтальном положении пациента и определяется как величина напряжения, при кото-ром ребенок может чувствовать вибрацию.
В настоящее время улучшение гликемиче-ского контроля является единственным терапевти-ческим подходом в лечении ранних проявлений диабетической нейропатии у детей и подростков.
Другие осложнения
Липогипертрофии
Причиной липогипертрофии являются ча-стые инъекции инсулина в одни и те же места. Ли-погипертрофии приводят к нарушению всасывания инсулина.
Профилактикой липогипертрофии является частая смена мест инъекций.
Липоидный некробиоз (Necrobiosis lipoidica diabeticorum)
Липоидный некробиоз представляет собой округлые, слегка приподнимающиеся поражения кожи розового цвета, наиболее часто возникаю-щие на нижних конечностях. Они редко встречают-ся у детей и подростков, и этиология их не извест-на.
Ограниченная подвижность суставов
У молодых пациентов с сахарным диабе-том I типа часто имеет место ограничение подвиж-ности суставов (ОПС) и тугоподвижность кистей и пальцев. ОПС может быть продемонстрировано при соединенных вместе ладонях в «положении молящегося». ОПС связано с плохим метаболиче-ским контролем и может предвещать раннее раз-витие микрососудистых осложнений диабета. В настоящее время терапевтических подходов в от-ношении ОПС не существует.
Глава 16
Подростковый период
Подростковый период, как правило, доста-точно сложный: происходит половое созревание, и молодые люди постепенно становятся более независимыми от своих родителей. У подростков с сахарным диабетом эти изменения особенно зна-чимы и вносят определенный вклад в ухудшение метаболического контроля, часто наблюдающееся с начала пубертата. Ухудшение метаболического контроля частично связано с относительной инсу-линорезистентностью, которая, в основном, обу-словлена повышенной концентрацией гормона ро-ста в результате форсированной стимуляции по механизму обратной связи из-за пониженной кон-центрации инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1). Инсулинорезистентность, в свою оче-редь, приводит к повышению потребности в инсу-лине в этот период. Период полового созревания характеризуется повышенной критикой и конфрон-тацией подростков с родителями и другими авто-ритетами. У подростков, страдающих сахарным диабетом, которые подвержены дополнительным стрессам, такое поведение часто приводит к отри-цанию своего заболевания и пренебрежительному отношению к лечению. В этот период молодые люди начинают значительно больше времени про-водить со своими друзьями, а не с членами семьи, и для большинства из них очень важно не отли-чаться от сверстников. Поэтому подростки с диа-бетом стремятся приспособить свое заболевание к стилю жизни своих сверстников, что в опреде-ленной степени невозможно. Иногда они даже пы-таются вовсе игнорировать факт наличия у них сахарного диабета.
Многие молодые пациенты с диабетом в этот период переживают за свой внешний вид, а многие девочки-подростки с диабетом имеют из-быточный вес. Нарушения пищевого поведения, пропуск инъекций инсулина, злоупотребление мо-чегонными и слабительными, часто имеют место в этот период, особенно у девочек-подростков с сахарным диабетом, что повышает риск поздних микрососудистых осложнений заболевания. Де-прессия и низкая самооценка также характерны для молодых пациентов с плохой компенсацией сахарного диабета; часто они ассоциированы с нарушенным пищевым поведением и отказом от инсулина. Необходимо помнить об этом молодым пациентам с плохим гликемическим контролем и, так называемым, лабильным диабетом.
Подростки с сахарным диабетом — это особая группа пациентов, с которыми сложно до-стичь взаимопонимания и которые требуют, веро-ятно, особого терапевтического подхода. Обще-ние с пациентами должно проходить в неугрожа-ющей, дружеской и непредвзятой атмосфере, «языком», понятным молодым людям. Возможно, лучше организовать для них более свободный график посещения врача. Вторая половина дня может быть более удобной для посещения врача подростками, чтобы не пропускать школу. Прием пациентов можно организовывать таким образом, чтобы выделять определенные часы только на визиты подростков, чтобы они имели возможность пообщаться со своими сверстниками. Обычно пе-ревод подростков во взрослую поликлинику про-исходит в возрасте 16-18 лет. Для того, чтобы этот перевод не был неожиданным и болезненным, некоторые центры организовали специальное под-разделение для молодых людей, страдающих диабетом, где педиатры работают вместе с диабе-тологами. В любом случае необходимо планиро-вание перевода пациента во взрослую диабетиче-скую службу с передачей всей медицинской доку-ментации и переводного эпикриза новому лечаще-му врачу. Плохо организованная передача боль-ного может привести к недостаточному наблюде-нию, плохому управлению диабетом и ускоренно-му развитию поздних микрососудистых осложне-ний заболевания.
Важно понимать, что идеальные цели не всегда достижимы в этот период жизни, и необхо-димо терпение, чтобы помочь подросткам спра-виться с заболеванием. Поэтому, чтобы достичь идеальных целей компенсации диабета позже, врач должен уметь идти на компромиссы и ставить реальные цели лечения. Нужно уважать мнение подростка. Важно, чтобы родители пациента оста-вались вовлеченными в лечение диабета, в то время как ответственность за свое состояние по-степенно переносится на самого подростка. Если родители не посещают врача вместе с подрост-ком, очень важно информировать их о состоянии здоровья ребенка и данных ему рекомендациях. Поддержка и положительный настрой родителей и медицинского персонала приводят к лучшим ре-зультатам лечения. Исследование DCCT показало, что интенсивное лечение диабета приводит к улучшению метаболического контроля у подрост-ков, так же как и у взрослых пациентов с сахарным диабетом I типа. Интенсивное управление диабе-том, однако, заключается не только в количестве инъекций инсулина в день; режим многократных инъекций инсулина подходит не для всех подрост-ков с диабетом. Для подростков, пренебрежи-тельно относящихся к своему лечению, режим ин-сулинотерапии должен быть настолько прост, насколько это возможно. Режим двух инъекций инсулина в день может быть значительно лучшим выбором, чем режим его многократных инъекций, поскольку риск нарушения режима при первом значительно меньше.
Для всех подростков в период полового созревания, включая и подростков, больных са-харным диабетом, характерно раскованное пове-дение. Это включает употребление алкоголя, ку-рение и иногда — эксперименты с наркотиками. Очень важно затрагивать эти темы в беседах с подростками-диабетиками. Врач должен объяс-нять, как алкоголь, курение и использование наркотиков влияют на течение диабета, особенно важно подчеркивать при этом повышенный риск гипогликемии.
Алкоголь
Алкоголь нарушает глюконеогенез и может приводить к возникновению тяжелых гипогликеми-ческих состояний. Употребление алкоголя связано с приемом дополнительных калорий и может по-этому приводить к прибавке веса.
Ниже в таблице указаны энергетическая ценность и содержание углеводов в некоторых алкогольных напитках:

В идеале подросткам не рекомендуется употреблять алкогольные напитки. Однако это за-частую нереально, и поэтому важно объяснить молодым людям как предотвращать гипогликемию и гипергликемию при употреблении алкоголя.

Следующие советы должны быть даны:
• Употребляйте алкоголь в умерен-ных количествах
• Регулярно измеряйте глюкозу кро-ви
• Ешьте сложные углеводы при упо-треблении алкоголя
• Измеряйте уровень гликемии перед сном, цифры должны быть >12 ммоль/л
• Если нет возможности проверить глюкозу крови вечером, всегда съеште что-нибудь дополнительно перед сном
• Помните, что Ваши друзья должны знать о Вашем заболевании в случае необходимо-сти оказания медицинской помощи. Рекомендуется ношение идентификационного амулета (напр. браслета), на котором было бы указано, что Вы болеете сахарным диабетом
Тенденция к снижению сахара крови сохра-няется в течение 24-48 часов после употребления алкоголя. Поэтому очень важно измерять глюкозу крови в эти дни регулярно и не пропускать приемы пищи.
Курение
Большинство подростков курят изо дня в день, и подростки, страдающие диабетом, не со-ставляют исключения. Курение не рекомендовано пациентам с сахарным диабетом. Необходимо подчеркивать, что:
• Курение вредит здоровью всех лю-дей
• Курение связано с повышенным риском развития микрососудистых осложнений
• Курение дорого, и к нему развива-ется привыкание
Наркотики
Необходимо помнить о возможности упо-требления наркотиков молодыми людьми с пло-хим метаболическим контролем и другими про-блемами в поведении.
Менструации
У некоторых девушек может иметь место тенденция к гипергликемии перед и во время мен-струальных кровотечений, тогда как у других от-мечается повышение чувствительности к инсулину и снижение потребности в инсулине. Плохой гли-кемический контроль может влиять на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и приводить к нарушениям менструального цикла или аменоррее. Улучшение компенсации диабета приводит к нормализации менструального цикла.
Незапланированная беременность у паци-енток с плохой компенсацией диабета представля-ет повышенный риск как для будущей матери, так и для ребенка. В связи с этим очень важны раннее использование контрацептивов среди подростков с диабетом и обязательное планирование бере-менности. Подросткам часто нелегко рассказывать о своей сексуальной жизни. Поэтому врач не дол-жен забывать спрашивать о наступлении менстру-ации, регулярности менструального цикла, о по-ловой жизни и виде используемых контрацептивов.
Пероральные контрацептивы с низкой дозой эст-рогенов и прогестероном
Пероральные контрацептивы с низкой до-зой эстрогенов в сочетании с прогестероном без-опасны для большинства подростков с сахарным диабетом I типа. Во время употребления препара-тов, содержащих эстрогены потребность в инсу-лине может повыситься, однако это не влияет на частоту микрососудистых диабетических ослож-нений. Девочкам, страдающим повышенным арте-риальным давлением или другими сосудистыми заболеваниями, тем не менее, рекомендуется при-менение альтернативных средств контрацепции.
Презервативы
Использование презервативов рекоменду-ется не только в качестве относительно надежного средства контрацепции, но и для профилактики заболеваний, передающихся половым путем, даже в случаях использования других контрацептивов.
Глава 17
Лагерь, школа и путешествия
Лагерь для детей больных диабетом
Для многих детей, больных диабетом, пре-бывание в лагере — это прекрасная возможность повысить самооценку путем получения и знаний о своем заболевании, и практических навыков. Ос-новная цель таких лагерей — это обеспечение при-ятного отдыха детям / подросткам одновременно с возможностью оказания адекватной медицинской помощи в случае необходимости. Подростки име-ют возможность общаться со своими сверстника-ми, делиться опытом и знаниями, что помогает им чувствовать себя менее изолированными и одино-кими. В свою очередь, родители имеют возмож-ность передохнуть от забот и постоянного чувства ответственности за больного ребенка.
Школьные проблемы
Все дети, как здоровые, так и больные са-харным диабетом должны посещать школу. Тре-бования к ребенку, страдающему диабетом, должны быть точно такими же, как и к другим де-тям. Желательно, чтобы больной диабетом ребе-нок участвовал во всех школьных мероприятиях, в том числе и спортивных. Такие дети, конечно, имеют свои особые проблемы, поэтому учителя и школьные медсестры должны быть информирова-ны о состоянии здоровья ребенка и проблемах, связанных с заболеванием. Вскоре после уста-новления диагноза «сахарный диабет», ответствен-ный за обучение должен посетить школу и прове-сти беседу о диабете с учителями и одноклассни-ками.
Информация о диабете должна включать:
• Общее представление о заболева-нии
• Ребенок с сахарным диабетом ни-чем не отличается от здоровых сверстников
• Ребенку необходимо разрешить поесть во время занятий в случае гипогликемии
• Ребенку на фоне гипергликемии нужно разрешить выйти в туалет во время занятий
• Как предупредить, распознать и ку-пировать гипогликемию
• После эпизода гипогликемии мыс-лительные функции ребенка могут быть нарушены в течение нескольких часов
Необходимо обеспечить школьный коллек-тив письменными материалами о сахарном диабе-те и, особенно, о возможных неотложных ситуаци-ях и методах их купирования. Также очень важно, чтобы учителя информировали родителей об эпи-зодах гипогликемии или других проблемах ребен-ка в школе, а родители, в свою очередь, делились соответствующими проблемами, существующими дома.
Путешествия
Ребенок или подросток должен посетить врача по крайней мере за 4-6 недель до планируе-мого отъезда. Необходимо оценить метаболиче-ский контроль и дать советы по его улучшению, если это необходимо. Медицинский персонал должен быть уверен, что семья знает, как купиро-вать эпизоды гипо- и гипергликемии и как управ-лять диабетом во время сопутствующих заболе-ваний. Семья также должна позаботиться о нали-чии медицинской страховки на время путешествия.
При путешествии ребенок/семья должны иметь с собой:
1. Документ, в котором говорится о том, что ребенок
• Страдает сахарным диабетом и по-лучает инсулинотерапию;
• Имеет с собой шприц-ручки, шпри-цы, инсулин и другое медицинское оснащение;
• Имеет соответствующую страховку на время путешествия
В документе также должны быть указаны телефоны, факсы и адреса диабетических служб в регионе проживания пациента и в регионе, который он собирается посетить.
2. Достаточное количество инсулина, игл, тест-полосок для крови и мочи, глюкагон:
• Все это необходимо разделить и хранить в двух разных сумках во избежание пол-ной потери во время путешествия
• Инсулин необходимо хранить в специальных контейнерах с целью предохранения от экстремальных температур
3. Глюкометр и запасные батарейки к нему
4. Дополнительное количество продуктов и напитков в случае длительных поездок или не-предсказуемых задержек во время путешествия.
Управление диабетом во время длительных пе-релетов
Оптимальный режим отличается у разных пациентов. Многие предпочитают не переводить часы в соответствии с временной зоной и сохра-нять привычный временной распорядок во время полета. После прилета доза инсулина должна быть скорректирована в соответствии с местным временем.
Альтернативой этому является переход на инъекции инсулина короткого действия, которые необходимо делать каждые 6 часов на протяжении полета.
Глава 18
Психологические и социальные проблемы
Сахарный диабет — это хроническое забо-левание, которое предъявляет большие требова-ния к ребенку/подростку, а также ко всей его се-мье. Лечение сахарного диабета требует каждо-дневных инъекций инсулина, неоднократного из-мерения глюкозы крови в день, планирования ре-жима питания, физических занятий и регулярных посещений врача. Наличие проблем роста и раз-вития, поведенческих проблем, а также проблем социального окружения у ребенка и в семье может вести к пренебрежительному отношению к лече-нию и ухудшению контроля за заболеванием. Врач должен выявлять эти проблемы с момента начала заболевания и при необходимости вовремя вме-шиваться в их разрешение. При выявлении сахар-ного диабета многие родители пребывают в со-стоянии шока, и в данной ситуации больше пользы может принести профессиональная помощь пси-холога или социального работника.
По мере развития ребенка рекомендуется оценивать его психологическое состояние, как и психологическое состояние его семьи в различные возрастные периоды. Разные типы психологиче-ских проблем возникают в определенные периоды жизни. У маленьких детей родители ответственны за управление заболеванием, и успех зависит от их исполнительности, знаний и навыков. Часто ро-дители испытывают вину за то, что генетически передали детям это заболевание, или страх перед гипогликемическими состояниями и поздними осложнениями диабета. Семьи, в которых малень-кие дети болеют диабетом, часто сталкиваются с такими проблемами, как отказ ребенка от еды по-сле того, как уже сделана инъекция инсулина. Большой проблемой может стать страх перед инъекциями.
Подростки более независимы от своих ро-дителей, и роль родителей в управлении заболе-ванием становится значительно меньше. Незави-симость в поведении в сочетании с характерными проблемами этого возраста может отрицательно влиять на компенсацию диабета, и помощь психо-лога может стать жизненно необходимой.
Многие проблемы являются не столь зна-чительными и могут быть разрешены с помощью практического совета, сочувствия и понимания со стороны медицинского персонала. Другие про-блемы, однако, являются более серьезными, вли-яют на жизнь и благополучие семьи и требуют ре-гулярной помощи психологов. Психологические и психиатрические расстройства достаточно широко распространены среди больных сахарным диабе-том, включая детей и подростков, в связи с чем в некоторых случаях требуется официальное психи-атрическое лечение и/или психотерапия с привле-чением членов семьи больного. Поэтому очень важно вовлечение детских психологов и социаль-ных работников в диабетологическую службу, а также тесное сотрудничество с детской психиат-рической службой.