Практические советы по лечению резистентной артериальной гипертонии в амбулаторной практике

Разбор клинического случая резистентной артериальной гипертонии. Диагностические подходы и основные причины неэффективности лечения артериальной гипертонии.

А.В. Сыров, к.м.н., заведующий кардиологическим отделением ГБУЗ «КДЦ №6 ДЗМ», г. Москва

Проведен разбор клинического случая резистентной артериальной гипертонии (РАГ). Обсуждены диагностические подходы и основные причины неэффективности лечения артериальной гипертонии (АГ). Важнейшими факторами лечения АГ остаются коррекция образа жизни пациента и приверженность к лечению. При отсутствии данных клинических исследований, сравнивающих эффективность конкретных схем лечения РАГ, разобран подбор гипотензивной терапии и предложена конкретная схема лечения на практическом примере.

Пациент В., 54 лет, направлен терапевтом на консультацию к кардиологу в связи с высоким артериальным давлением (АД). Жалоб не предъявляет. Обратился к терапевту по поводу вирусной инфекции. На приеме

зарегистрировано АД 240/120 мм рт. ст. Ранее к врачам не обращался. При редких, случайный измерениях АД говорили о повышенном АД, конкретных значений не помнит.

Терапевтом были назначены: лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг, амлодипин 10 мг, бисопролол 5 мг. АД снизилось до 200/100 мм рт. ст. Для обследования и коррекции лечения направлен к кардиологу.

При осмотре жалоб нет. Переносимость физических нагрузок хорошая. Диеты не придерживается, не курит. Состояние удовлетворительное. Физически развит. Отеков нет. ИМТ 26. ЧД 12 в 1 мин. В легких везикулярное

дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные ЧСС 64 в 1 мин. Шумов при аускультации сердца, сонных артерий нет. АД 200/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пульсация на артериях стоп отчетливая. 10-летний риск сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE высокий – 8%.

Поставлен предварительный диагноз. Гипертоническая болезнь 2, АГ 3 (резистентная АГ), Риск 3, высокий.

Диагноз РАГ(1) ставится в случае, если при адекватном изменении образа и жизни и лечении 3-я гипотензивными препаратами в максимально переносимых дозах, включая диуретик, сохраняется уровень АД 140/90 мм

рт. ст. или выше, или целевое АД достигнуто при применении 4 или более гипотензивных препаратов. Таким образом, у нашего пациента мы можем предположить РАГ.

Причинами псевдорезистентной АГ являются ошибки врача (недостаточное внимание к факторам риска, погрешности в гипотензивной терапии), низкая приверженность к лечению пациента (несоблюдение рекомендаций

врача по коррекции образа жизни и приему гипотензивной терапии) или вторичный характер АГ. Исследования показывают, что 5–10% случаев не контролируемой АГ имеют вторичную причину, т.е. причиной являются симптоматическая АГ (1, 3).

Для постановки диагноза РАГ необходимо убедиться в том, что пациент принимает назначенные препараты и проверить соблюдении правил измерения АД. Важно исключить «гипертонию белого халата», когда повышенное АД регистрируется на приеме у врача, а при домашнем измерении находится на целевом уровне. Ведение дневника АД и суточное мониторирование АД позволяет исключить «гипертонию белого халата» (1, 3).

В нашем случае при измерении в домашних условиях и на приеме у врача постоянно регистрируется АГ. На приеме пациенту была разъяснена необходимость в коррекции образа жизни (таблица 1). Рекомендованы

диета со строгим ограничением поваренной соли и циклические физические нагрузки (плавание, велосипед, бег трусцой). Запланировано посещение школы для пациентов с артериальной гипертонией. Предложено

пройти дополнительные обследования для исключения вторичных причин АГ (см. таблицу 2).

Проведено дообследование. Клинические анализы крови и мочи без отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови без существенных отклонений: креатинин 86 мкмоль/л., калий 4,1 ммоль/л., глюкоза крови 5,0 ммол/л, общий холестерина 6,1 ммоль/л, ЛПНП 4,1 ммоль/л, ЛПВП – 1,09 ммоль/л., триглицериды 1,4 ммоль/л. Билирубин, трансаминазы, КФК в норме.

На ЭКГ синусовый ритм. Блокада передней левой ветви пучка Гиса. Признаки гипертрофии л.ж.

ЭХО КГ: Гипертрофия левого желудочка (л.ж.): МЖП 13 мм., ЗСЛЖ 13 мм., камеры сердца не расширены. Клапанной патологии нет. Систолическая функция л.ж. не изменена, ФВ 67%.

УЗИ почек и надпочечников без патологии.

УЗДГ почечных и брахиоцефальных артерий стенозирования не выявило.

Сон не нарушен, не храпит.

Проведена нагрузочная проба – тредмил тест отрицательный, толерантность к физической нагрузке высокая.

Таким образом, данных за вторичную АГ не получено, подтвержден диагноз РАГ.

Проведена коррекция лечения. Препаратами 1-го ряда для лечения АГ являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики и блокаторы кальциевых каналов (2,4–6,7). Выбор иАПФ или БРА остается за врачом, однако необходимо помнить, что при наличии хронической сердечной недостаточности возможно использование любого иАПФ и только 3-х рекомендованных БРА: вальсартана, лозартана или телмисартана. Совместное применение иАПФ и БРА не рекомендуется (1–4). В отличие от американских, европейские и российские национальные рекомендации,

включают бета-адреноблокаторы в список препаратов 1-го ряда для речения АГ (1, 3). В национальных рекомендациях также указано на отсутствие преимущества тиазидных диуретиков, в частности гидрохлортиазида, перед индапамидом и рекомендаций по выбору конкретного диуретического препарата нет (1). Рекомендованные максимальные дозы препаратов для лечения АГ по данным инструкций к препаратам, информации РЛС и FDA (RXlist) представлены в таблицах 3–6.

Если целевой уровень АД не достигнут при использовании вышеуказанных препаратов, рекомендовано использование низкой дозы спиронолактона (25–50 мг) в качестве дополнительного гипотензивногот препарата.

Повышение уровня калия плазмы ≥ 4,5 ммоль/л и снижение рСКФ меньще 30 мл/мин/1,73кв.м, являются противопоказаниями для назначения препарата. В этой ситуации рекомендуется усиление диуретической терапии (1–4, 7, 9, 10).

При неэффективности проводимой медикаментозной терапии показано использование других групп гипотензивных препаратов: альфа-адреноблокаторов, блокаторов имидазолиновых рецепторов. Однако, в действующих рекомендациях по лечению АГ нет данных по сравнению эффективности различных схем гипотензивной терапии при лечении РАГ. Таким образом, выбор конкретной схемы лечения остается за врачом.

Способы повышения эффективности лечения АГ представлены в таблице 7.

В нашем случае, ограничений по назначению препаратов у пациента нет. Назначено лечение: рамиприл 10 мг+амлодипин 10 мг 1 раз утром, индапамид 2,5 мг 1 раз утром, спиронолактон 25 мг 1 раз утром и оставлен

назначенный ранее бисопролол в дозе 5 мг 1 раз утром.

В связи с высоким риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE – 8%, назначен аторвастатин в дозе 10 мг.

При повторном осмотре через месяц самочувствие пациента хорошее. АД в домашних условиях на уровне 155–140/85–90 мм рт. ст. Пульс около 60 в 1 мин. На приеме АД на 145/90 мм рт. ст. Пульс 62 в 1 мин. Принято

решение продолжить прежнюю терапию. Рекомендован повторный прием через 2 месяца для решения вопроса о коррекции лечения.

Заключение

РАГ определяется как высокое артериальное давление (АД ≥ 140/90 мм. рт. ст.), которое остается неконтролируемым, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик, в максимально

переносимых дозах. Распространенность РАГ составляет 5–30% от общего количества случаев АГ. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений напрямую связан со степенью повышения АД (1). Для постановки диагноза РАГ необходимо убедиться в том, что пациент следует рекомендациям по коррекции образа жизни, принимает назначенные препараты и соблюдает правила измерения АД.

Важнейшими факторами лечения АГ остаются коррекция образа жизни пациента и приверженность к лечению. Отсутствуют данные клинических исследований, сравнивающих эффективность конкретных схем лечения для лечения РАГ.

Препаратами 1-го ряда для лечение АГ являются иАПФ или БРА, диуретики, блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы. При недостаточной эффективности комбинации вышеназванных препаратов рекомендовано дополнительное использование низкой дозы спиронолактона и/или усиление диуретической терапии. При неэффективности проводимой медикаментозной терапии показано использование других групп гипотензивных препаратов.

Литература

1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, ВНОК. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии, 2010; 3: 5–26, http://www.scardio.ru.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). Hypertension. 2003; 42:1206-1252.
3. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Hypertension 2013, 31:1281–1357.
4. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.
5. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. NICE Clinical Guidelines (CG127). August 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg127.
6. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A sсientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 51:1403.
7. Moser M, Setaro F. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med 2006; 355:389-92.
8. Myat A, Qureshi AC, Williams B. Resistant hypertension. Clinical Review. BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi. org/10.1136/bmj.e7473.
9. Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA. Efficacy of low-dose spironolactone in subjects with resistant hypertension. Am J Hypertens. 2003;16:925-930.
10. A. Viera. Resistant Hypertension, J Am Board Fam Med July-August 2012 vol. 25 no. 4 487-495.
11. Vongpatanasin W. Resistant hypertension: a review of diagnosis and management. JAMA 2014; 311:2216.