Практические аспекты терапии хронической боли в спине

Хронические болевые синдромы. Изучение распространенности боли в спине. Методы лечения хронической неспецифической боли в спине с различным уровнем доказательности.

Профессор А.П. Рачин¹, к.м.н. С.Н. Выговская¹, к.м.н. М.Б. Нувахова¹, А.А. Аверченкова^{2, 1} ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва, ² Смоленский центр кинезиотерапии Бубновского

Хронические болевые синдромы являются актуальной проблемой современной клинической медицины, а также одной из основных социально-экономических проблем во всем мире. Почти половина всего населения земли испытывает хронические или возобновляющиеся в виде рецидивов боли [1, 2].

Ощущение боли вызывает значительный дискомфорт, а часто и мучительные страдания у пациентов, и надо признать, что современные медицинские знания не дают четкого понимания механизмов хронической боли, и, как следствие, отсутствуют единые стандарты ведения этой категории больных.

Несмотря на постоянное увеличение арсенала анальгезирующих лекарственных средств, появление новых физиотерапевтических и психотерапевтических методов лечения, эффективность терапии пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, остается недостаточной.

Изучение распространенности боли в спине показывает, что представленность ее хронических вариантов у лиц трудоспособного возраста колеблется от 13,8% до 56,7%, а, по данным M. von Korff и соавт., у 8%  пациентов с поясничными болями отмечаются тяжелые медикаментозно-резистентные боли [1].

Хроническая боль в спине является серьезным экономическим бременем. К примеру, в Великобритании ежегодные расходы, связанные с данной проблемой, составляют примерно 251 млн фунтов стерлингов [3], в США – около 90 млрд долларов, а в Австралии – более 9 млрд долларов [4, 5].

Столь значительные материальные затраты, связанные с хроническими болями в спине, обусловлены как прямыми потерями, связанными с невыходом на работу, затратами на проведение лечебно-диагностических мероприятий, так и материальным ущербом из-за невозможности полноценного выполнения пациентом своих функциональных обязанностей.

Таким образом, хроническая боль является наиболее распространенным страданием миллионов людей во всем мире, а поиск адекватных методов терапии данного состояния представляет одну из важных задач [6].

Главная задача проводимого лечения хронической боли в спине – устранение болевого синдрома с целью расширения двигательного режима пациента, обеспечения его независимости в повседневном быту, а также повышения качества жизни. Важная роль принадлежит разъяснительной терапии, коррекции эмоциональных нарушений, формированию уверенности в доброкачественном характере заболевания и выздоровлении.

Необходимым условием является вовлечение пациента в лечебный процесс, повышение объема физической активности с применением адекватно подобранных физических упражнений. Методы лечения хронической неспецифической боли в спине с различным уровнем доказательности представлены в таблице 1.

При хронической боли без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения. Такая идентификация, в свою очередь, строится на основе знания клинических проявлений и анализа их связи с различными патофизиологическими механизмами, на которые можно воздействовать путем подбора патогенетически обоснованной терапии.

Фармакологические подходы в лечении хронической боли

Задачей первого этапа лечения является адекватное обезболивание для предотвращения развития хронизации боли. На этом этапе важна ранняя и активная фармакотерапия, подбор оптимальных лекарственных препаратов для эффективного купирования боли [7].

В настоящее время для лечения хронической боли применяется трехступенчатая схема, предложенная Всемирной организацией здравоохранения, которая изначально была разработана

Первая ступень: препараты, применяемые для лечения слабой боли, интенсивность которой обычно оценивается в 1–3 балла по 10-балльной шкале.

 Вторая ступень: препараты для лечения умеренной боли, интенсивность которой оценивается в 4–6 баллов.

Третья ступень: препараты для лечения сильной боли интенсивностью в 7–10 баллов.

Суть этой методики заключается в последовательном применении обезболивающих средств, начиная с ненаркотических анальгетиков, а затем, при их неэффективности, – слабых и сильных опиоидов.

На первой ступени с целью устранения источника боли и восстановления поврежденных тканей применяется воздействие на основные компоненты боли. Эффективными на данном этапе являются простые анальгетики (ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

В ряде фундаментальных исследований, проводившихся в течение последних десятилетий, установлено, что, несмотря на появление большого числа препаратов и современных методов лечения боли, до сих пор наиболее часто используемыми средствами являются НПВП.

Эти лекарственные препараты различаются по селективности к изоформам циклооксигеназы (ЦОГ) и, следовательно, по возможному потенциалу возникновения нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Поскольку простагландины (ПГ), которые защищают желудок и способствуют агрегации тромбоцитов, являются производными действия ЦОГ-1, НПВП, активные в отношении этой изоформы, могут вызывать различные НЛР вследствие блокады физиологического действия простациклина, простагландина Е2 (PGE2) и тромбоксана.

Следствием этого могут стать эрозии слизистой желудочно-кишечного тракта и кровотечения, функциональные расстройства почек и нарушение свертываемости крови.

В последние годы разрабатываются препараты, ингибирующие как ЦОГ-2, так и липооксигеназу. Предполагается, что двойной механизм действия будет способствовать уменьшению риска развития НПВП-индуцированной гастропатии.

Альтернативным подходом является применение NO-ассоциированных НПВП – инновационного класса соединений, являющихся производными от обычных НПВП, которые были изменены путем добавления к ним молекулы оксида азота. К препаратам данной группы относится амтолметин гуацил (Найзилат), эффективность и безопасность которого доказана в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях [8–17].

Амтолметин гуацил является предшественником толметина. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, десенсибилизирующее действие, обладает гастропротективным эффектом. Подавляет провоспалительные факторы, снижает агрегацию тромбоцитов; угнетает ЦОГ-1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает образование ПГ (в т. ч. в очаге воспаления), подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления.

Уменьшает проницаемость капилляров; стабилизирует лизосомальные мембраны; тормозит синтез или инактивирует медиаторы воспаления (ПГ, гистамин, брадикинины, цитокины, факторы комплемента). Блокирует

взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления.

Влияет на таламические центры болевой чувствительности; снижает концентрацию биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами; увеличивает порог болевой чувствительности рецепторного аппарата.

Устраняет или смягчает интенсивность болевого синдрома, уменьшает утреннюю скованность и отеки, увеличивает объем движений в пораженных суставах через 4 дня лечения.

Защитное действие амтолметин гуацила на слизистую оболочку желудка реализуется путем стимуляции рецепторов капсаицина (также их называют ваниллоидными рецепторами), присутствующих в стенках ЖКТ. Вследствие того, что в составе амтолметин гуацила присутствует ванилиновая группа, он может стимулировать капсаициновые рецепторы, что в свою очередь вызывает высвобождение пептида, кодируемого геном кальцитонина, и последующее увеличение продукции оксида азота (NO). Оба этих действия создают противовес отрицательному эффекту, вызываемому снижением количества ПГ из-за ингибирования ЦОГ.

При выборе анальгетика следует руководствоваться биодоступностью препарата, фармакокинетикой, соотношением обезболивающего и побочных эффектов, быстротой наступления, продолжительностью и степенью

обезболивающего действия.

Необходимо придерживаться правила, что анальгетики на второй ступени лечения назначаются строго по схеме, а не по требованию. Принцип «по часам» означает, что лекарственные средства должны приниматься регулярно с учетом времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости, т. к. дозы, предотвращающие появление боли, гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения. В качестве коанальгетиков применяются неопиоидные анальгетики центрального действия и миорелаксанты.

В трудных клинических случаях, при опиоидрезистентной хронической боли целесообразно использовать такие методы лечения, как продленная регионарная анестезия, центральная электронейростимуляция, консервативные (радиочастотный нейролизис) или хирургические (хордотомия, ризотомия) методы денервации, имеющие свои преимущества и недостатки [18].

Психофизические подходы в лечении хронической боли

Значение психологических и социальных факторов, лежащих в основе переживания и потенцирования хронической боли, трудно переоценить. Пациенты с хронической болью обращаются к врачам разных специальностей, становятся постоянными посетителями лечебных учреждений и нередко испытывают разочарование и недовольство, т. к. их ожидания, связанные с медицинской помощью, не оправдываются, и лечение оказывается неэффективным. В то же время рост расходов пациента, ограничение физических возможностей вызывают чувство безнадежности и беспомощности. Жизнь с постоянной болью, страх перед движением, тревога по поводу того, что в будущем боль может стать сильнее и приведет к инвалидности, становятся причиной дополнительного стресса, способного инициировать психологический дистресс или вызвать обострение латентных психических заболеваний. Таким образом, пациентам с хронической болью в первую очередь необходимо раскрыть взаимосвязь между имеющимися повреждениями, нарушением функции и болью, чтобы способствовать лучшей адаптации и повышению эффективности лечения. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги [19].

В научной литературе все чаще встречается такое понятие, как self-efficacy – самоэффективность, т. е. убежденность пациента в том, что он может управлять своим поведением так, чтобы оно позволяло добиться

намеченного результата. С учетом высокой мотивации больного на участие в какой-либо деятельности именно самоэффективность детерминирует характер его действий, количество усилий и их продолжительность для

преодоления возникших трудностей и неблагоприятных обстоятельств. Ряд исследований показал, что у людей с более выраженным катастрофическим мышлением интенсивность боли выше, чем у тех, у которых тенденция к катастрофизации отсутствует [20].

Стратегии преодоления боли, таким образом, направлены на изменение восприятия пациентом интенсивности боли и улучшение способности справляться с ней и продолжать повседневную активность. Coping style – стратегии совладания или психологического преодоления жизненных проблем и стресса, адаптивное совладающее поведение. Исследования показывают, что применение активных копинг-стратегий (стремление сохранять активность, несмотря на боль, или попытки отвлечения от боли) способствует лучшей адаптации, в то время как пассивные копинг-стратегии (поиск помощи от других людей, избегание физической активности из-за страха боли и повреждения) сопровождаются более сильной болью и депрессивными расстройствами. Обучение пациентов с хронической болью адаптивному поведению снижает ее интенсивность и увеличивает ее переносимость [20].

Кинезиотерапия в лечении хронической боли И все же попытки облегчить боль всевозможными методами – от фармакологических до психологических – не всегда приводят к стойкому избавлению от хронической боли, особенно если они не сопровождаются восстановлением мобильности опорно-двигательного аппарата и нарушенной функции. Детренированность и ограничение подвижности в суставах вследствие бездеятельности приводят к уменьшению длины структур мягких тканей. В результате ограничивается объем движений и нарушается нормальная биомеханика тела. Подобные изменения сами по себе могут способствовать ноцицепции и повышать риск дальнейшего повреждения [21]. Поэтому в лечении хронической боли в нижней части спины используют массаж, активную и пассивную мобилизацию суставов, манипуляции и физические упражнения.

Так, несмотря на достижения фармакологии, самыми оправданными и эффективными остаются мануальная терапия и лечебная физкультура.

Основной целью лечебной физкультуры является снижение выраженности боли. При этом все упражнения направлены на уменьшение механической нагрузки на структуры позвоночника, растяжение напряженного связочного аппарата и мышц, снятие спазма, укрепление ослабленных мышц, стабилизацию гипермобильных сегментов, повышение общего физического тонуса и улучшение осанки. Ключевой целью выполнения упражнений является то, что они позволяют пациенту самостоятельно и активно участвовать в лечебном процессе, контролировать свое состояние, заменяя пассивную, неадаптивную стратегию на активную позицию по отношению к боли. Именно в этом заключается самый мощный компонент воздействия по управлению болью с помощью физических упражнений [21].

Существует много различных подходов к лечебной физкультуре. Однако до настоящего времени не проводилось углубленных исследований каких-либо техник ЛФК. Поэтому врач, назначая те или иные упражнения, может основываться лишь на их теоретической пользе.

Больше всего разногласий вызывает применение упражнений при боли в нижней части спины. Обсуждается использование как щадящих упражнений на сгибание и разгибание, так и силовых тренировок, изометрических и изокинетических упражнений, изотонических упражнений с возрастающим сопротивлением, упражнений на тренажерах, аэробных упражнений и других методов.

В задачи лечебной физкультуры также входит воспитание у пациента чувства ответственности, повышение мотивации и функционального резерва, преодоление детренированности, чтобы реализовать программу активных физических упражнений, направленных на вторичную профилактику.

При этом крайне редко бывает такое, чтобы больной хоть в небольшой степени не повысил свои физические возможности, и даже небольшое улучшение можно использовать для его мотивации. Пациенты наблюдают свой собственный вклад в лечение и свои достижения, прогресс других пациентов в группе, что становится крайне важным как с физической, так и с психологической точки зрения, а также мощным фактором изменения поведения, необходимого для управления болью.

Литература

1. Gureje O., Simon G.E., Von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care // Pain. 2001. Vol. 92(1–2). Р.195–200.
2. Mantyselka P., Kumpusalo E., Ahonen R. et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finish primary health care // Ibid. 1997. Vol. 89. P.175–180.
3. Norlund A.I., Waddell G. Cost of back pain in some OECD countries // Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. 1st edition / Ed. by A.L. Nachemson, E. Jonsson. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. P. 421–425.
4. Luo X., Pietrobon R., Sun S.X. et al. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States // Spine. 2004. Vol. 29. P. 79–86.
5. Waddell G. The Back Pain Revolution / Ed. G. Waddell. 2-nd ed. Edinburgh, 2004. P. 221–239.
6. Болевой синдром: диагностика, клиника, лечение / Под. ред. Н.Н. Яхно. М.: ИМАПресс, 2011. 79 с.
7. Вахнина Н.В. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2010. № 3. С. 30–34.
8. Marcolongo R., Frediani B., Biasi G. et al. Metanalysis of the tolerability of amtolmetin guacyl, a new, efficacious, non-steroidal anti-inflammatory drug, compared with traditional NSAIDs // Clin. Drug Invest. 1999. Vol. 17. P. 89–96.
9. Tubaro E., Belogi L., Mezzadri C.M. et al. Studies on the gastric tolerability of the new nonsteroidal anti-inflammatory drug amtolmetin guacyl // Arzneimittel Forschung. 1995. Vol. 45 (II), 12. P. 1298–1302.
10. Bertaccini G., Coruzzi G. Amtolmetin guacyl: a new antiinflammatory drug devoid of gastrolesive properties // Naunyn-Schmiedeberg’s Arch. Pharmacol. 1998. Vol. 358 (Suppl. 1). P. 366.
11. Tubaro E., Belogi L., Mezzadri C.M. et al. The mechanism of action of amtolmetin guacyl, a new gastroprotective nonsteroidal anti-inflammatory drug // Eur J. Pharmacol. 2000. Vol. 387. P. 233–244.
12. Bianchi P.G., Montrone F., Lazzaroni M. et al. Clinical and gastroscopic evaluation of amtolmetin guacyl versus diclofenac in patients with rheumatoid arthritis // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. Vol. 3. P. 378–385.
13. Tavella G., Ursini G. Studio clinico sull’attivita antinfiammatoria e sulla tollerabilita gastroenterica di amtolmetin guacil, un nuovo FANS, in confronto a diclofenac, su pazienti anziani con patologie osteoarticolari // Clin. Ther. 1997. Vol. 148. P. 543–548.
14. Montrone F., Santandrea S., Caruso I. et al. Amtolmetin guacyl versus piroxicam in patients with osteoarthritis // J. Int. Med. Res. 2000. Vol. 28. P. 91–100.
15. De Pretis G., Tasini E. Tollerabilita gastrica dell’antiinfiammatorio Amtolmetina Guacil: meta-analisi dei trials terapeutici // Med. Therapia. 2002.
16. Pisano C., Grandi D., Morini G. et al. Gastrosparing effect of new antiinflammatory drug amtolmetin guacyl in the rat. Involvement of nitric oxide // Dig. Dis. Sci. 1999. Vol. 44. P. 713–724.
17. Jajic Z., Malaise M., Nekam K. et al. Scarpignato Gastrointestinal safety of amtolmetin guacyl in comparison with celecoxib in patients with rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumat. 2005. Vol. 23. P. 809–818.
18. Баринов А.Н. Лечение хронической боли // Лечащий врач. 2005. № 6. С. 41–43.
19. McCaul K.D., Malott J.M. Distraction and coping with pain // Psychol. Bull. 1984. Vol. 95. P. 516–533.
20. Von Roenn J., Judith A. Paice, Michael E. Preodor. Current diagnosis&treatment of pain. Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Pub. Division, 2006. P.364.
21. Данилов А.Б., Голубев В.Л. О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую // РМЖ. 2009. Болевой синдром.